Elementos clave para reducir la mortalidad materna

Se investigan las circunstancias de las defunciones maternas en Indonesia

Por cada 100.000 nacidos vivos en Indonesia, se calcula que mueren hasta 400 mujeres. Se cree que en algunas regiones del país — incluida la provincia de Java Occidental — las tasas de mortalidad materna son incluso más elevadas.

¿Se puede reducir allí la mortalidad materna mediante el cambio de comportamiento individual? Si es posible ¿cómo se puede hacer? ¿Pueden los organismos públicos locales y los servicios de salud poner en práctica alguna política, capacitación o presupuestación, o cambiar los procedimientos para prevenir las defunciones maternas?

Para responder a esas preguntas, los investigadores del Centro de Investigaciones de Salud de la Universidad de Indonesia emplearon métodos de investigación cualitativa para entender mejor las experiencias de 63 mujeres procedentes de regiones geográficamente diversas de Java Occidental, que habían experimentado emergencias obstétricas — 53 de ellas mortales — en 1994 y 1995.¹ Mediante una técnica innovadora de recopilación de datos cualitativos llamada «Rashomon», los investigadores realizaron entrevistas a fondo con un promedio de seis testigos de las emergencias, entre ellos familiares, vecinos, funcionarios municipales, asistentes tradicionales de partos y personal de atención de salud. Los testigos compartieron sus observaciones e interpretaciones de las causas del resultado obstétrico. Luego, se compararon sus relatos detallados para hacer un resumen de las circunstancias en torno al acontecimiento. Por último, esos relatos se unieron a las pruebas; a saber, historiales clínicos, informes policiales, certificados de defunción y otros documentos. En base a toda esa información, los médicos e investigadores evaluaron el motivo de la muerte y cómo se podía evitar en el futuro una muerte de ese tipo.

Tres temas que surgieron de la investigación ayudaron a esclarecer los datos epidemiológicos, según los cuales las causas principales de defunción materna en Java Occidental se debían a hemorragia, infección y eclampsia:

1. Hemorragia. La percepción que tenían los testigos respecto a la pérdida de sangre era diversa e influía en su forma de actuar durante las emergencias. Si no se sabe apreciar debidamente lo que es una pérdida de sangre, se podría atrasar el manejo de la hemorragia de postparto. Pero la percepción exacta o exagerada de la pérdida de sangre podría causar temor o confusión que, a su vez, podría dar lugar a la acción o a que no se haga nada. La falta de suministros de sangre y la incapacidad de algunos profesionales de atención de salud de hacer una transfusión también contribuyeron a la muerte por hemorragia.

2. Infección. Las condiciones poco higiénicas en el momento del parto contribuyeron a la infección de postparto. Además, la cultura javanesa promueve varias prácticas de postparto que supuestamente benefician a la madre, pero que son sumamente peligrosas. Entre ellas, introducir hierbas en la vagina antes o después del parto; permitir que la curandera tradicional meta la mano en la vagina durante el nacimiento y en el útero después del nacimiento para extraer la placenta; y hacer que la madre se siente durante horas después del nacimiento con la espalda contra un poste con las piernas estiradas al frente, con pesas a cada lado de los pies para que no se mueva. La infección también se relacionaba comúnmente con el aborto, que dio lugar a cinco muertes en el estudio. Los métodos de aborto, en general realizados por curanderas tradicionales, consistían comúnmente en varias infusiones de hierbas para inducir las contracciones, el fuerte masaje del útero, o la inserción de objetos en la vagina para perforar la placenta.

3. Eclampsia. Si no se trata, la retención de fluidos y la hipertensión relacionada con la preeclamsia progresan hasta afectar al cerebro, produciendo dolores de cabeza, visión borrosa, vértigo y después convulsiones y coma. En muchos casos, los familiares y amigos de las enfermas observaban ciertos síntomas, pero no los consideraban peligrosos.

Entre otros temas que surgieron estaban el hallazgo sorprendente de que muchas mujeres habían muerto después de recibir atención por largo tiempo. Con frecuencia, se consideraba que los partos difíciles progresaban muy lentamente, mientras que, paradójicamente, los síntomas no se podían manejar porque se manifestaban con demasiada rapidez. Frecuentemente, la atención era inadecuada, porque la asistente del parto dudaba en actuar o quedarse con la paciente, o porque no había suministros vitales. Los investigadores opinaron: «Muchas mujeres mueren también porque sencillamente no reciben primeros auxilios, porque no se trata de salvar a la paciente en el camino entre un servicio y otro, y porque las curanderas tradicionales consideran que el tiempo puede ser un factor de curación y no de peligro en el manejo de casos». Trágicamente, en varias ocasiones, el estudio observó que las mujeres eran esencialmente «demasiado pobres para vivir». Los familiares habían reconocido la gravedad de la emergencia obstétrica, pero no actuaron porque temían que no tendrían cómo pagar los costos de atención para salvarle la vida.

Profesionales médicos modernos no prestaron servicios adecuados en muchas emergencias obstétricas. A veces ello se debió a una capacitación inadecuada. A veces se debió a falta de materiales, medicamentos y suministros de sangre. Los sistemas de remisión también planteaban problemas. A menudo las clínicas remitían rápidamente a una paciente a un hospital pero no estabilizaban su condición, no aplicaban primeros auxilios apropiados y no se cercioraban de que personas adecuadas y responsables acompañaran a la paciente. Las clínicas, los hospitales, los bancos de sangre y los organismos gubernamentales eran instituciones semi-dependientes que a menudo no se comunicaban bien entre sí ni lo hacían oportunamente. A veces, los errores o la negligencia deliberada de los practicantes exacerbaban dichas deficiencias del sistema.

Entre las recomendaciones formuladas como resultado del estudio cualitativo figuran las siguientes:

• Capacitación de los proveedores comunitarios en atención obstétrica esencial de emergencia. El gobierno debe proporcionar capacitación en atención obstétrica esencial de emergencia y técnicas para salvar vidas para las parteras de aldeas y parteras de centros de salud comunitarios y paramédicos que tienen probabilidades de atender partos. La atención obstétrica de emergencia debe incluir el tratamiento de síntomas de «choque», mediante aplicación de inyecciones (incluidos antibióticos y sedantes), y la extracción manual de la placenta y la realización de legrado sencillo. La capacitación en técnicas para salvar vidas debe incluir una evaluación de las aptitudes antes y después de la capacitación.

• Capacitación de los proveedores hospitalarios en técnicas para salvar vidas y en prestación de atención obstétrica integral esencial. Las parteras y enfermeras hospitalarias deben recibir capacitación para que realicen transfusiones de sangre y de productos de sangre, y presten otros servicios obstétricos integrales de emergencia sin demora. Los practicantes generales deben recibir capacitación en el manejo de la hemorragia de postparto y en operaciones quirúrgicas apropiadas. También deben recibir capacitación para tratar la preeclampsia o la eclampsia, y para manejar el parto prolongado, presentaciones anormales y emergencias neonatales.

• Capacitación de parteras y personal hospitalario para poner énfasis en la calidad de la atención. Estos trabajadores de salud deben recibir capacitación para mejorar la comunicación con los clientes y para que los informen acerca de los signos de peligro en el embarazo y el parto.

• Supervisión. Los supervisores deben apoyar, guiar, capacitar y ayudar al personal médico en la detección y solución de problemas. Entretanto, descripciones claras del trabajo deben acompañar listas de verificación para ayudar a los supervisores a monitorear el desempeño. La supervisión debe basarse más en la observación estrecha y directa de las actividades del personal. Las responsabilidades de supervisión deben incluir no sólo garantizar la atención de calidad, sino también poner a la disposición capacitación adecuada y materiales de información, educación y comunicación, así como suministros y equipo médicos.

• Aumento del nivel de preparación de la comunidad para las emergencias obstétricas. La labor comunitaria de información y educación debe poner especial interés en el riesgo potencial de complicaciones obstétricas en las mujeres, y la necesidad de que las personas y los familiares reconozcan los signos de peligro. Los investigadores señalaron: «Es obvio que la causa principal de la demora en la obtención de asistencia adecuada es la falta de reconocimiento de los signos de peligro, o la tendencia a buscar tratamiento de curanderos tradicionales cuyos métodos son poco eficaces o ineficaces, los cuales en muchos casos pueden empeorar una situación grave. La clave para superar esta situación es informar a la comunidad para que comprenda los riesgos y los signos de peligro del embarazo y el parto, y movilizarla para que obtenga atención apropiada rápidamente».

— Kim Best

Referencia

1. Iskandar M, Utomo B, Hull T, et al. Unraveling the Mysteries of Maternal Death in West Java: Reexamining the Witnesses. Depok, Indonesia: Center for Health Research, University of Indonesia, 1996.