Entre los años cuando la mujer tiene la edad en que hay más probabilidades de procrear y la menopausia, su fertilidad disminuye gradualmente, con lo cual se reduce el riesgo de un embarazo no planificado. Sin embargo, el riesgo sigue existiendo.
La anticoncepción no sólo es importante para una mujer de edad que tiene una vida sexual activa, puesto que el embarazo a una edad avanzada plantea mayores riesgos para la salud de ella y la del feto, sino que se debe prestar cuidadosa atención a proporcionarle un método anticonceptivo que sea apropiado para las necesidades cambiantes de su cuerpo. Además, las mujeres y los hombres de edad que tienen relaciones sexuales — como las personas más jóvenes — tal vez necesiten protegerse contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH. (Véanse los artículos El VIH/SIDA no perdona a las personas de edad y «Nadie piensa que las personas de edad corren riesgo»). A las personas que corren riesgo se debe aconsejar que usen condones sistemática y correctamente, y que reduzcan el número de compañeros sexuales.
La necesidad de anticoncepción para prevenir el embarazo termina sólo en la menopausia cuando la mujer deja de menstruar completamente, lo cual indica que los ovarios ya no están produciendo óvulos que pudieran ser fecundados. Se considera que la menopausia ha ocurrido sólo después de que la mujer no ha tenido la menstruación durante un año. Sin embargo, durante un período de aproximadamente cuatro años antes de la menopausia — durante la perimenopausia — es posible que los ovarios de la mujer produzcan óvulos intermitentemente, y ésta puede quedar embarazada si sigue teniendo relaciones sexuales y no usa anticoncepción. Así mismo, aproximadamente 50 por ciento de la vida reproductiva de la mujer ocurre entre el momento en que ha tenido el número de hijos deseado y el momento en que llega a la menopausia. Durante este período prolongado, una mujer que tiene relaciones sexuales necesita usar anticoncepción eficaz.1
Las características de uso de anticonceptivos varían de un lugar a otro en el mundo, pero las mujeres que tienen una vida sexual activa y son mayores de 35 años tienden particularmente a no usar la anticoncepción. Algunas creen erróneamente que no pueden quedar embarazadas a una edad tan avanzada en su vida. Muchas mujeres también dejan de usar la anticoncepción cuando se acercan a la menopausia porque creen erróneamente que el uso de la anticoncepción — particularmente de métodos hormonales — plantea más riesgos a medida que avanza la edad, incluso en las mujeres sanas.2
No obstante, las consecuencias de dejar de usar la anticoncepción antes de la menopausia pueden ser graves, si es que no ponen en peligro la vida de la mujer. En esta etapa de la vida reproductiva de la mujer, los riesgos de problemas de salud que plantea el embarazo para la madre y el niño alcanzan un nivel máximo, e incluyen hipertensión inducida por el embarazo, hemorragia, aumento del riesgo de muerte materna, aborto espontáneo, parto prematuro, anormalidades fetales y muerte fetal e infantil. Un embarazo no planificado a una edad avanzada puede causar estrés emocional e incluso puede ser inapropiado desde el punto de vista social en algunos entornos. Las mujeres mayores de 35 años también tienen muchas probabilidades de abortar en un embarazo no planificado y sufrir complicaciones y perder la vida a causa del aborto.3
Selección de un anticonceptivo apropiado
Se deben considerar varios factores cuando se ayuda a una mujer que se acerca a la menopausia a seleccionar un anticonceptivo apropiado. Su estado físico es singular en el sentido de que posiblemente esté experimentando síntomas de la menopausia y desee aliviarlos, o tal vez quiera protegerse contra la pérdida de densidad ósea y varios tipos de cáncer del aparato reproductor.4 Sus prioridades reproductivas y su comportamiento sexual también pueden ser diferentes de los de una mujer más joven. Posiblemente se preocupe menos por preservar la fertilidad. El divorcio, la separación o la viudez pueden haber puesto término a una relación estable con un compañero sexual, y tal vez tenga ahora un compañero sexual nuevo o incluso varios compañeros sexuales, lo cual la hace correr un riesgo mayor de contraer una ITS. Sin embargo, es también probable que tenga relaciones sexuales con menos frecuencia y, cuando las tiene, tal vez prevea lo que va a ocurrir y se prepare mejor para protegerse contra el embarazo y las ITS. (Véase Los beneficios de la experiencia.) Las probabilidades de quedar embarazada pueden reducirse más si su compañero sexual es un hombre de edad.5 Investigaciones recientes en las que participaron 782 parejas europeas sanas indican que la fertilidad masculina empieza a disminuir incluso a los 35 años de edad, lo cual resulta en un retraso de la concepción. (El estudio reveló, por ejemplo, que una mujer de 35 años con un compañero de 35 años de edad tenía 29 por ciento de probabilidades de quedar embarazada en un mes. Pero una mujer de 35 años con un compañero de 40 años sólo tenía 18 por ciento de probabilidades de quedar embarazada.)6
Poco se sabe acerca de las características del uso de anticonceptivos por parte de las mujeres de edad, especialmente de las de países en desarrollo. Pero, en general, la esterilización es la elección más común de los hombres y las mujeres de edad. Según datos estadounidenses de la Encuesta Nacional de Crecimiento Familiar de 1995, dos tercios de las mujeres y los hombres casados de 40 a 44 años de edad eligieron la esterilización como método anticonceptivo, comparados con un tercio de los casados de 30 a 34 años de edad y 7 por ciento de los casados de 20 a 24 años de edad.7 En un estudio realizado en Nueva Delhi, India, relativo al uso de anticonceptivos y el comportamiento sexual de 500 mujeres — la mitad de las cuales tenían 35 o más años — más de 40 por ciento de las mujeres de edad se habían esterilizado. En este entorno, donde es común casarse y tener hijos a una edad temprana, aparentemente muchas mujeres decidieron esterilizarse porque consideraban que su vida reproductiva había llegado a su fin. Sólo 1,2 por ciento de las mujeres de edad usaban anticonceptivos orales (AO), comparado con 10 por ciento de las mujeres más jóvenes. Y mientras que las mujeres más jóvenes y las mujeres de edad preferían el uso de un dispositivo intrauterino (DIU) en vez de AO, el uso del DIU bajó considerablemente de 23 a 5 por ciento después de cumplir 35 años.8
La esterilización femenina es un método anticonceptivo seguro y sumamente eficaz para las mujeres de edad sanas. Además, un número cada vez mayor de datos — incluido un amplio estudio prospectivo de cohortes — indica que ésta puede reducir el riesgo de cáncer ovárico.9 El doctor David Grimes, vicepresidente de asuntos biomédicos de FHI y autor de un editorial publicado acerca del tema, declara: «No se sabe cómo ocurre esta importante protección.10 Una posibilidad es que se modifique la irrigación sanguínea en el ovario. Otra es que la esterilización previene la entrada en el abdomen de sustancias que producen cáncer».
Sin embargo, es posible que algunas mujeres se sientan incómodas con la irreversibilidad del método,11 y tal vez estén más dispuestas a aceptar la esterilización reversible que proporciona el DIU. El doctor Grimes y el epidemiólogo principal de FHI, doctor David Hubacher, quien recientemente publicó una revisión sistemática de las pruebas de los beneficios para la salud no relacionados con la anticoncepción obtenidos con el uso del DIU, opinan: «Las mujeres de cualquier edad pueden usar el DIU sin peligro alguno.12 Si se inserta cuando la mujer tiene 40 años de edad, puede dejarse colocado a lo largo de toda la menopausia y así puede ser el último anticonceptivo que necesite una mujer». Además, los estudios de casos y controles ofrecen pruebas fehacientes de que los DIU de cobre y no medicados ofrecen el beneficio para la salud no relacionado con la anticoncepción de proteger contra el cáncer endometrial.13
Cuando el DIU T 380A de cobre se introdujo como otra opción en lugar de la esterilización femenina en Rajastán, India, los investigadores observaron que las mujeres de edad y las que ya tenían el número de hijos deseado, especialmente las mujeres tribales, preferían el DIU. Sólo se extrajeron 30 de los 216 DIU insertados a lo largo de tres años. El DIU proporcionó a las mujeres la libertad de cambiar de parecer acerca de tener más hijos, al tiempo que se reducía su dependencia de los médicos y del equipo costoso necesario para la esterilización femenina.14
Antes de colocarle un DIU a una mujer, los proveedores deben tener en cuenta las características de sangrado previas de ella. Si ya tiene sangrado uterino disfuncional, sangrado abundante o menstruación dolorosa, toda pérdida adicional de sangre menstrual o dolor asociado con el DIU pueden ser inaceptables.15 Dado que la mujer de edad tiene más probabilidades que una mujer más joven de que el canal cervicouterino sea estrecho, la inserción del DIU puede ser más difícil. El doctor Grimes recomienda: «Si se prevé que la inserción va a ser difícil, se le pueden administrar a la mujer 400 µg de misoprostol, medicamento ampliamente disponible y de costo accesible, por vía oral o vaginal la noche anterior o cuatro horas antes del procedimiento. Esto hará que se dilate el cuello uterino. Un bloqueo paracervical también puede facilitar la inserción». El DIU debe extraerse después de la menopausia ya que puede complicar la evaluación de cualquier sangrado postmenopáusico que pueda ocurrir. La menopausia será evidente porque el DIU de cobre no oculta el cese de las menstruaciones.
A diferencia de los DIU de cobre o los no medicados, el sistema intrauterino de levonorgestrel (SIU-LNg), que libera continuamente progestina en el útero controla el sangrado menstrual disfuncional que las mujeres de edad experimentan comúnmente. También hace reducir el sangrado menstrual y por consiguiente puede ser una buena opción en lugar de la histerectomía, que a menudo se considera cuando la pérdida de sangre menstrual es inaceptablemente abundante. Dos ensayos aleatorios y controlados relativos al SIU-LNg como una opción en lugar de la histerectomía reveló que las mujeres a las que se les ofreció el SIU tenían muchas más probabilidades de cancelar los planes de histerectomía que las mujeres a las que se les asignó continuar los tratamientos médicos conservadores que estaban recibiendo. Ochenta y 64 por ciento de las mujeres que formaban parte de los brazos de SIU- LNg de los dos ensayos cancelaron la operación comparadas con 9 y 14 por ciento de las mujeres a las que se les asignaron tratamientos médicos conservadores en los dos ensayos.16
El SIU-LNg puede proteger el recubrimiento uterino, o endometrio, de las mujeres de edad que reciben tratamiento substitutivo de estrógeno para controlar los síntomas menopáusicos.17 Y la liberación continua de levonorgestrel directamente en el útero puede producir menos efectos secundarios sistémicos que los producidos por la liberación de progestinas mediante píldoras o implantes.18
Métodos hormonales combinados
Cuando se usan sistemática y correctamente, los anticonceptivos orales combinados (AOC) de dosis bajas disponibles actualmente son sumamente eficaces. Lo mismo ocurre con los anticonceptivos inyectables combinados (AIC). Sea cual sea su edad, las mujeres que usan estos métodos anticonceptivos hacen frente a un peligro muy leve de experimentar eventos cardiovasculares adversos — incluidos tromboembolia (obstrucción de un vaso sanguíneo), apoplejía y ataque cardíaco — siempre y cuando no tengan antecedentes de enfermedades cardiovasculares y no corran riesgo de enfermedades cardiovasculares como hipertensión, diabetes o tabaquismo. (Los AOC están contraindicados para las mujeres de 35 o más años de edad que fuman 15 cigarrillos o más diariamente, y no se recomiendan para las mujeres de 35 o más años que fuman incluso menos cigarrillos. Los AIC no se recomiendan para las mujeres de 35 o más años que fuman 15 cigarrillos o más diariamente.)19
A medida que la mujer envejece, el riesgo atribuible a los AOC que corre de sufrir tromboembolia y apoplejía hemorrágica aumenta. Sin embargo, la incidencia y las tasas de mortalidad relativas a problemas cardiovasculares (apoplejía, ataque cardíaco y enfermedad tromboembólica venosa) en las mujeres de edad reproductiva son muy bajas. El riesgo anual de muerte a causa de enfermedades cardiovasculares atribuibles a los AOC en las usuarias que no tienen factores de riesgo relativos a dichas enfermedades es de aproximadamente dos muertes por un millón de usuarias a los 20-24 años de edad, entre dos y cinco muertes por un millón de usuarias a los 30-34 años de edad, y aproximadamente de 20 a 25 muertes por un millón de usuarias a los 40- 44 años de edad.20
Los AOC proporcionan beneficios importantes no relacionados con la anticoncepción. Cuando los usan las mujeres de cualquier edad disminuye en casi la mitad el riesgo de cáncer ovárico y endometrial; la protección continúa de 10 a 15 años después de dejar de usarlos y si se usan por más tiempo se obtiene mayor protección.21 (Todavía no se sabe si los AIC ofrecen una protección similar.) Se han realizado dos estudios recientemente para determinar si el uso de AOC hace aumentar el riesgo de cáncer mamario. El primero, que fue un metaanálisis, reveló un leve aumento del riesgo después del uso reciente, pero un riesgo considerablemente menor de metástasis.22 El segundo, que fue un estudio de población de casos y controles de más de 9.000 mujeres de 35 a 64 años de edad, reveló que el uso actual o anterior de AOC no se asociaba con el aumento del riesgo de cáncer mamario, incluso en las mujeres que tienen familiares cercanos que sufren de esta enfermedad.23 El estudio, que llevaron a cabo científicos en los Centros de los Estados Unidos para el Control y la Prevención de Enfermedades y los Institutos Nacionales de Salud, es el más amplio hasta la fecha que ha examinado los posibles riesgos de cáncer mamario en las usuarias de AOC.
Al mismo tiempo, numerosos estudios indican que las mujeres perimenopáusicas que usan AOC pueden mantener la densidad mineral ósea (a diferencia de las no usuarias, quienes experimentan pérdida de densidad ósea). Esto indica que las mujeres perimenopáusicas que usan AOC posiblemente lleguen a la menopausia con huesos más fuertes.24
El doctor Grimes opina: «Otra ventaja del uso de AOC es que hace que el sangrado menstrual sea regular, como un reloj, y con ello puede reducir la necesidad de procedimientos invasores o cirugía ginecológica para diagnosticar o tratar el sangrado menstrual irregular que es tan común en las mujeres de edad. Aunque a menudo es benigno, el sangrado irregular en las mujeres de edad debe investigarse para descartar la posibilidad de cáncer endometrial».
Por último, los AOC son altamente eficaces para controlar los bochornos y otros síntomas menopáusicos molestos a medida que las mujeres se acercan a la menopausia. El tratamiento de sustitución hormonal (TSH) también pueden surtir este efecto en dosis más bajas de hormonas que las que contienen los AOC. Pero el THS no puede usarse como anticonceptivo y cada vez hay más pruebas que indican que los riesgos que plantea el THS deben sopesarse cuidadosamente con sus beneficios. Los proveedores deben hablar de esos riesgos y beneficios con las mujeres que usan el THS o las que planean hacerlo.
La desventaja del uso de AOC o AIC al final de la vida reproductiva de la mujer es que su uso prolongado oculta el inicio de la menopausia. (La mujer seguirá sangrando cada mes siempre y cuando use estos métodos que contienen estrógeno.) En entornos donde pruebas costosas de laboratorio para determinar la fertilidad no son factibles o no están disponibles, existen varias formas de cerciorarse de que la menopausia ha ocurrido y que el uso de AOC puede abandonarse permanentemente sin riesgo de un embarazo no planificado. Primero, la mujer puede dejar de usar los AOC y usar un método de barrera durante seis meses. Si no menstrúa durante seis meses, puede dejar de usar la anticoncepción. Si regresa la menstruación regular, puede reanudar el uso de los AOC. Al cabo de otro año, puede repetir el procedimiento: dejar de usar los AOC y usar un método de barrera durante seis meses.25 O, una mujer sana que no fuma puede seguir usando los AOC hasta la edad de 53 o más años, cuando el cese permanente de la ovulación es casi seguro.
Métodos sólo de progestina
Las mujeres perimenopáusicas para quienes el estrógeno está contraindicado, como las que fuman y las que tienen factores de riesgo cardiovasculares, que todavía desean usar un método anticonceptivo hormonal pueden usar sin peligro inyectables, píldoras o implantes sólo de progestina.
Sin embargo, características de sangrado imprevisibles asociadas con tales métodos — que van desde ciclos normales hasta ciclos erráticos cortos o largos, manchado molesto y amenorrea — pueden resultar ser inaceptables para algunas mujeres. En un estudio prospectivo de dos años con 60 mujeres mayores de 35 años realizado en Bangkok, Tailandia, el sangrado irregular causado por el uso del inyectable de acetato de medroxiprogesterona (DMPA) sólo de progestina que se aplica cada tres meses fue la razón principal por la que cuatro de cada cinco mujeres dejaran de usar el método.26 Dado que las mujeres de edad tienden a sufrir de problemas ginecológicos que causan irregularidades del sangrado menstrual, se debe prestar atención en evaluar dichas irregularidades antes del inicio del uso de métodos sólo de progestina. Del mismo modo, si ocurre sangrado frecuente o prolongado durante el uso, se debe descartar la posibilidad de que se trate de una causa ginecológica. Puesto que el regreso de los ciclos menstruales regulares es demorado e imprevisible después de dejar de usarse el DMPA, la determinación rápida de la menopausia puede ser difícil.
El DMPA ofrece el beneficio de salud no relacionado con la anticoncepción de proteger contra los fibromas uterinos27 y tal vez proteja contra el cáncer endometrial.28 Su uso se ha asociado con una densidad ósea menor en mujeres premenopáusicas, pero la densidad ósea aumenta cuando deja de usarse el fármaco. Los efectos residuales del uso del DMPA en la densidad ósea en la postmenopausia son pocos y es improbable que tengan un efecto considerable en el riesgo de fracturas.29
Para las mujeres de edad, los implantes de levonorgestrel pueden ser una opción anticonceptiva mejor que las inyecciones sólo de progestina porque estos liberan continuamente hormonas en dosis más bajas durante períodos más largos. (El implante Norplant de seis cápsulas proporciona protección anticonceptiva segura y eficaz durante siete años;30 el implante Jadelle de dos cápsulas, durante cinco años.31) En un estudio prospectivo de un año efectuado recientemente en Tailandia reveló que el uso del implante Norplant de seis cápsulas por 100 mujeres de 35 a 47 años de edad era seguro y eficaz.32 Irving Sivin, científico principal del Population Council, con sede en Nueva York, quien ha estudiado ampliamente y ayudado a elaborar anticonceptivos sólo de progestina, opina: «Estudios relativos a los implantes de levonorgestrel realizados en diversos países indican que los efectos en la densidad ósea, si es que los hay, son reducidos. En cuanto a fibromas y cánceres del sistema reproductor, estos implantes no parecen beneficiar ni perjudicar a las usuarias».
Las píldoras sólo de progestina (PSP) son un poco menos eficaces que los AOC. No obstante, la fertilidad reducida de la mujer de edad combinada con el mejor cumplimiento del régimen que consiste en tomarse una PSP a la misma hora del día contrarresta esta eficacia menor. Dos dosis de PSP (que proporcionan por lo menos 0,75 mg de levonorgestrel por dosis) también pueden usarlas mujeres de edad como anticoncepción de emergencia para prevenir el embarazo después de un acto sexual sin protección, fracaso de un método o uso incorrecto del método.
¿Cuándo puede dejar de usarse la anticoncepción?
«Una mujer puede seguir teniendo algún sangrado menstrual al final de sus años reproductivos, pero muchos de sus ciclos menstruales serán anovulatorios», opina el doctor Grimes. «Y, cuando cumple entre 50 y 59 años de edad, la fertilidad es casi nula.» En efecto, algunos expertos proponen que se recomiende a las mujeres que dejen de usar la anticoncepción a la edad de 50 años, mientras que otros recomiendan esperar entre seis y 12 meses a partir de la fecha del último ciclo menstrual de la mujer. Se debe recomendar a las mujeres que usan métodos hormonales que ocultan el cese de la menstruación que sigan usando los métodos hasta la edad de 53 años, agrega el doctor Grimes.
Pero, sea cual sea la edad de una persona, hay una consideración de salud reproductiva que no cambia: el uso sistemático y correcto del condón sigue siendo esencial para las mujeres que tienen una vida sexual activa y que corren riesgo de contraer una ITS, incluido el VIH.
— Kim Best
Referencias
Forrest JD. Timing of reproductive life stages. Obstet Gynecol 1993;82(1):105-11.
Agarwal N, Deka D, Takkar D. Contraceptive status and sexual behavior in women over 35 years of age in India. Adv Contracept 1999;15(3):235-44; Oddens BJ, Visser AP, Vermer HM, et al. Contraceptive use and attitudes in Great Britain. Contraception 1994;49(1):73-86; Riphagen FE, Fortney JA, Koelb S. Contraception in women over forty. J Biosoc Sci 1988;20(2):127-42.
Glasier A, Gebbie A. Contraception for the older woman. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1996;10(1):121-38; Westhoff C. Contraception at age 35 years and older. Clin Obstet Gynecol 1998;41(4):951-57.
Upton GV, Corbin A. Contraception for the transitional years of women older than 40 years of age. Clin Obstet Gynecol 1992;35(4):855-64.
Ford WC, North K, Taylor H, et al. Increasing paternal age is associated with delayed conception in a large population of fertile couples: evidence for declining fecundity in older men. The ALSPAC Study Team (Avon Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood). Hum Reprod 2000;15(8):1703-8.
Dunson D, Colombo B, Baird D. Changes with age in the level and duration of fertility in the menstrual cycle. Hum Reprod 2002;17(5):1399-1403.
Abma J, Chandra A, Mosher W, et al. Fertility, family planning, and women's health: new data from the 1995 National Survey of Family Growth. National Center for Health Statistics. Vital Health Stat 1997;23(19):63. Available: http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_23/sr23_019.pdf#table%2041.
Agarwal.
Hankinson SE, Hunter DJ, Colditz GA, et al. Tubal ligation, hysterectomy, and risk of ovarian cancer. A prospective study. JAMA 1993;270(23):2813-38.
Grimes DA. Primary prevention of ovarian cancer. JAMA 1993;270(23):2855-56.
Upton.
Hubacher D, Grimes D. Noncontra-ceptive health benefits of intrauterine devices: a systemic review. Obstet Gynecol Surv 2002;57(2):120-28.
Salazar-Martínez E, Lazcano-Ponce EC, González Lira-Lira G, et al. Reproductive factors of ovarian and endometrial cancer risk in a high fertility population in Mexico. Cancer Res 1999;59(15):3658-62; Sturgeon SR, Brinton LA, Berman ML, et al. Intrauterine device use and endometrial cancer risk. Int J Epidemiol 1997;26(3):496-500; Hill DA, Weiss NS, Voigt LF, et al. Endometrial cancer in relation to intra-uterine device use. Int J Cancer 1997;70(2):278-81; Rosenblatt KA, Thomas DB. Intrauterine devices and endometrial cancer. The WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Contraception 1996;54(6):329-32; Parazzini F, La Vecchia C, Moroni S. Intrauterine device use and risk of endometrial cancer. Br J Cancer 1994;70(4):672-73; Castellsague X, Thompson WD, Dubrow R. Intra-uterine contraception and the risk of endometrial cancer. Int J Cancer 1993;54(6):911-16; Shu XO, Brinton LA, Zheng W, et al. A population-based case-control study of endometrial cancer in Shanghai, China. Int J Cancer 1991;49(1):38-43.
Iyengar K, Iyengar S. The copper-T 380A IUD: a ten-year alternative to female sterilization in India. Reprod Health Matters 2000;8(16):125-33.
Glaiser.
Lahteenmaki P, Haukkamaa M, Puolakka J, et al. Open randomised study of use of levonorgestrel releasing intrauterine system as alternative to hysterectomy. BMJ 1998;316(7138):1122-26; Hurskainen R, Teperi J, Rissanen P, et al. Quality of life and cost-effectiveness of levonorgestrel-releasing intrauterine system versus hysterectomy for treatment of menorrhagia: a randomized trial. Lancet 2001;357(9252):273-77.
Wollter-Svensson LO, Stadberg E, Andersson K, et al. Intrauterine administration of levonorgestrel 5 and 10 microg/24 hours in perimenopausal hormone replacement therapy. A randomized clinical study during one year. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(5):449-54; Suhonen SP, Holmström T, Allonen HO, et al. Intrauterine and subdermal progestin administration in postmenopausal hormone replacement therapy. Fertil Steril 1995;63(2):336-42.
Wollter-Svensson.
World Health Organization. Improving Access to Quality Care in Family Planning: Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use, Second Edition. Geneva: World Health Organization, 2000; Schwingl PJ, Ory HW, Visness CM. Estimates of the risk of cardiovascular death attributable to low-dose oral contraceptives in the United States. Am J Obstet Gynecol 1999;180(1 Pt 1):241-49.
World Health Organization. Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception: Report of a WHO Scientific Group. WHO Technical Report Series 877. Geneva: World Health Organization, 1998.
World Health Organization. Oral Contraceptives and Neoplasia. Report of a WHO Scientific Committee. (Geneva: World Health Organization, 1992)16-21; Walker GR, Schlesselman JJ, Ness RB. Family history of cancer, oral contraceptive use, and ovarian cancer risk. Am J Obstet Gynecol 2002;186(1):8-14; Ness RB, Grisso JA, Klapper J, et al. Risk of ovarian cancer in relation to estrogen and progestin dose and use characteristics of oral contraceptives. Am J Epidemiol 2000;152(3):233-41.
Familial breast cancer: collaborative reanalysis of individual data from 52 epidemiologic studies including 58,209 women with breast cancer and 101,986 women without the disease. Lancet 2001;358(9291):1389-99.
Marchbanks PA, McDonald JA, Wilson HG, et al. Oral contraceptives and the risk of breast cancer. N Engl J Med 2002;346(26):2025-32.
DeCherney A. Bone-sparing properties of oral contraceptives. Am J Obstet Gynecol 1996;174(1 Pt 1):15-20; Shargil AA. Hormone replacement therapy in perimenopausal women with a triphasic contraceptive compound: a three-year prospective study. Int J Fertil 1985;30(1):15-28; Gambacciani M, Spinetti A, Cappagli B, et al. Hormone replacement therapy in perimenopausal women with a low dose oral contraceptive preparation: effects on bone mineral density and metabolism. Maturitas 1994;19(2):125-31; Michäelsson K, Baron JA, Farahmand BY, et al. Oral-contraceptive use and risk of hip fracture: a case-control study. Lancet 1999;353(9163):1481-84.
Weisberg E. Contraception after age 35. IPPF Med Bull 2001;35(6):2-3.
Taneepanichskul S, Reinprayoon D, Phaosavadi S. DMPA use above the age of 35 in Thai women. Contraception 2000;61(4):281-82.
Lumbiganon P, Rugpao S, Phandhu-fung S, et al. Protective effect of depot-medroxy-progesterone acetate on surgically treated uterine leiomyomas: a multicentre case-control study. Br J Obstet Gynaecol 1996;103(9):909-14.
WHO Collaborative Study of Neoplasia and Steroid Contraceptives. Depot-medroxyprogesterone acetate (DMPA) and risk of endometrial cancer. Int J Cancer 1991;49(2):186-90.
Orr-Walker BJ, Evans MC, Ames RW, et al. The effect of past use of the injectable contraceptive depot medroxyprogesterone acetate on bone mineral density in normal post-menopausal women. Clin Endocrinol 1998;49(5):615-18; Merki-Feld GS, Neff M, Keller PJ. A prospective study on the effects of depot medroxyprogesterone acetate on trabecular and cortical bone after attainment of peak bone mass. Br J Obstet Gynaecol 2000;107(7):863-69.
Sivin I, Mishell DR, Díaz S, et al. Prolonged effectiveness of Norplant® capsule implants: a 7-year study. Contraception 2000;61(3):187-94.
Sivin I, Moo-Young A. Recent developments in contraceptive implants at the Population Council. Contraception 2002;65(1):113-19.
Taneepanichskul S, Intharasakda P. Efficacy and side effects of Norplant use in Thai women above the age of 35 years. Contraception 2001;64(5):305-7.
Por lo general, las mujeres de edad tienen más experiencia en la anticoncepción que las mujeres más jóvenes. Como resultado de ello, es posible que usen de manera más responsable la abstinencia periódica y los métodos de barrera, y maximicen la
eficacia de estos. Su fertilidad reducida y la poca frecuencia con la que suelen tener relaciones sexuales también pueden contrarrestar la menor eficacia de dichos métodos.
Sin embargo, en una mujer de edad, cuyas menstruaciones se han vuelto irregulares, la eficacia de la abstinencia periódica puede disminuir si se basa únicamente en el calendario o en signos de fertilidad. Las mediciones de la temperatura basal corporal o del moco cervical pueden aumentar la eficacia en tales casos, aunque el número de días permisibles para el acto sexual puede verse limitado al usar estas estrategias.1
La tasa relativamente elevada de fracaso de los condones y de métodos como el diafragma, el capuchón cervical y los espermicidas baja a medida que la fertilidad
disminuye con la edad. Si las paredes vaginales de una mujer de edad se aflojan, puede ser difícil colocar fijamente y retener un diafragma. Un capuchón cervical que se fije directamente en el cuello uterino puede ser una opción mejor. La sequedad vaginal, que suele ser un problema para las mujeres de edad, puede resolverse con el uso de preparaciones espermicidas lubricantes que se recomiendan para uso con dichos métodos.2
— Kim Best
Referencias
Westhoff C. Contraception at age 35 years and older. Clin Obstet Gynecol 1998;41(4):951-57.
Glasier A, Gebbie A. Contraception for the older woman. Baillieres Clin Obstet Gynaecol 1996;10(1):121-38.
Se cree comúnmente que el SIDA ataca sólo a los jóvenes. En campañas de prevención del VIH/SIDA, rara vez se presentan rostros arrugados. La notificación global de la prevalencia del VIH/SIDA tiende a referirse sólo a los niños y a las personas de edad reproductiva (de 15 a 49 años de edad), como si las personas de 50 y más años no pudieran infectarse con el VIH o sufrir de SIDA.1 Incluso muchas personas de edad creen que el riesgo de contraer la infección por el VIH es bajo.2 Puesto que a menudo no están familiarizados con métodos para prevenir las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH, y ya no necesitan anticoncepción, no es probable que usen condones sistemáticamente durante el acto sexual ya sea para prevenir el embarazo o las enfermedades.3
Además, al creer que corren un riesgo bajo de contraer el VIH/SIDA, muchas personas de edad no se hacen pruebas para la infección del VIH.4 Si se enferman de SIDA, es posible que hagan caso omiso de los síntomas creyendo que son parte del proceso de envejecimiento. Al no recibir o al retrasar el diagnóstico y el tratamiento del SIDA disminuyen las probabilidades de supervivencia. En efecto, con frecuencia las personas de edad no sobreviven durante tanto tiempo como las personas más jóvenes a causa del retraso del diagnóstico y el tratamiento5 y porque parece que la edad acelera el progreso de la infección del VIH al SIDA.6
A pesar de la impresión que existe de que el SIDA es una enfermedad de los jóvenes, ésta no perdona a las personas de edad. Los hombres y las mujeres de edad que tienen una vida sexual activa y corren riesgo de contraer infecciones deben adoptar comportamientos sexuales sin riesgo, como el uso correcto y sistemático de condones.
En Estados Unidos, aproximadamente 11 por ciento de los casos de SIDA ocurren en las personas de 50 y más años de edad, y esa cifra llega al 15 por ciento en algunas partes del país. Las relaciones sexuales entre heterosexuales son cada vez más la causa de dichas infecciones.7 Las tendencias son similares en otros países desarrollados. En Europa Occidental, aproximadamente 10 por ciento de los nuevos casos de infección por el VIH notificados entre enero de 1997 y junio de 2000 ocurrieron en personas mayores de 50 años.8
El doctor John Knodel, catedrático del Centro de Estudios de Población de la Universidad de Michigan y autor principal de un informe reciente acerca del impacto global del SIDA en las personas de 50 y más años, señala: «La proporción del total de casos de SIDA en las personas de 50 y más años de los países en desarrollo generalmente es inferior a la de los países desarrollados, tal vez porque hay relativamente menos personas de edad en esas poblaciones.9 Los porcentajes de casos ocurridos en hombres y mujeres de 50 o más años son de aproximadamente 5 por ciento en Asia, 6 por ciento en África y 7 por ciento en América Latina. En África y Asia, donde las relaciones sexuales entre heterosexuales es la forma principal de transmisión del VIH, los hombres de edad tienden a registrar tasas más elevadas de infección por el VIH que las mujeres de edad. Es probable que esto se deba al hecho de que las relaciones sexuales típicamente ocurren en parejas en las que el hombre es mayor que la mujer».
En vista de estas estadísticas, los proveedores de atención de salud deben tener en cuenta lo siguiente:
Muchas personas de edad tienen una vida sexual activa. Una encuesta que realizó en 1999 la Asociación Estadounidense de Personas Jubiladas (AARP), con sede en Estados Unidos, de una muestra representativa a nivel nacional de 1.384 personas de 45 y más años de edad reveló que aproximadamente dos tercios de los hombres y las mujeres de 45 a 59 años de edad que tenían compañeros sexuales dijeron que tenían relaciones sexuales por lo menos una vez por semana. (Más de un cuarto de los que tenían 75 y más años notificaron que lo hacían.)10 Y un estudio relativo a la vida sexual de las personas de 50 y más años de Tailandia, basado en una amplia encuesta representativa a nivel nacional efectuada en 1995, observó que proporciones importantes de tailandeses de edad casados siguen teniendo relaciones sexuales, aunque en niveles inferiores a los de las personas de edad de los países occidentales.11
Si los clientes de edad tienen una vida sexual activa, es posible que corran riesgo de contraer el VIH. Muchas personas a quienes se les ha diagnosticado el SIDA a los 50 o más años de edad probablemente se infectaron cuando eran adultos jóvenes, pero muchas infecciones se han contraído recientemente — a menudo en relaciones sexuales heterosexuales. (Entre los riesgos particulares asociados con las relaciones sexuales heterosexuales figuran el coito sin protección, varios compañeros sexuales e infección con otras ITS.) El hecho de que las personas de edad a menudo hacen frente a estos riesgos quedó demostrado en un estudio retrospectivo de seis años de 239 pacientes nuevos, de 60 y más años, que recibían asistencia médica genitourinaria en un hospital del Reino Unido. Más de la mitad (121) de los 239 pacientes eran solteros, divorciados, viudos o estaban separados. Los investigadores señalaron que los pacientes «estaban solos, por lo cual tenían relaciones sexuales con compañeros casuales e incluso con prostitutas. Por otra parte, sólo una minoría de este grupo tenía relaciones sexuales con protección, tal vez porque asocian la protección con la anticoncepción solamente.»12
Hablar de sexualidad o hacer preguntas acerca de la vida sexual puede ser apropiado con los clientes de edad. Las personas de edad tienen menos probabilidades que los más jóvenes de hablar de esos temas con un médico, y los médicos tienden a no preguntar a sus pacientes de edad acerca de su comportamiento sexual.13
Los proveedores deben estar preparados para hablar con las personas de edad acerca del VIH/SIDA, los factores de riesgo y las prácticas sexuales sin riesgo. Las personas de edad, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, a menudo saben menos que los más jóvenes acerca del VIH/SIDA.14
Es importante recomendar el uso de condones a los clientes de edad que tienen una vida sexual activa y que corren riesgo. Un estudio efectuado en 1994 en Estados Unidos, basado en datos de dos amplias encuestas nacionales transversales, observó que las personas de 50 o más años que corrían riesgo tenían un sexto de probabilidades de usar condones durante el acto sexual, comparadas con las personas que tenían entre 20 y 29 años de edad.15 Otro estudio estadounidense llevado a cabo en 12 clínicas del departamento de salud estatal y local con 556 mujeres que tenían SIDA atribuido a contacto heterosexual (de las cuales 11 por ciento tenían 50 o más años) reveló que las mujeres de edad tenían menos probabilidades de usar un condón antes de habérseles diagnosticado el VIH.16
Los cambios físicos asociados con la menopausia (como disminución de la lubricación vaginal, acortamiento y estrechamiento vaginales, y adelgazamiento de las paredes vaginales) pueden hacer aumentar el riesgo de una mujer de contraer ITS o el VIH si ésta tiene relaciones sexuales sin protección.
Puede ser adecuado sugerirle a una persona de edad que corre riesgo que se haga una prueba relativa a la infección por el VIH, particularmente si esa persona dice que se siente enferma. Un estudio realizado en la Ciudad de Nueva York con 78 hombres y mujeres infectados por el VIH que tenían 50 y más años de edad indicó que las personas asintomáticas solían esperar para hacerse la prueba del VIH o para recibir atención médica, incluso si sabían que corrían riesgo de contraer la infección. Incluso los que tenían síntomas a menudo posponían la prueba del VIH o la atención médica pues atribuían dichos síntomas a otras enfermedades, al envejecimiento normal o a la menopausia.17
Al mismo tiempo, muchos proveedores de atención de salud no están muy al tanto del riesgo que corren las personas de edad de contraer la infección por el VIH18 y posiblemente tengan menos probabilidades de sospechar la presencia de dicha enfermedad en los clientes de edad que en los más jóvenes. Aproximadamente dos tercios de 330 médicos de atención primaria de Estados Unidos encuestados en 1996 notificaron que rara vez o nunca hablaban del VIH/SIDA o de la reducción del riesgo de contraer la infección por el VIH con pacientes mayores de 50 años. También era menos probable que aconsejaran a los pacientes de edad que se hicieran hacer la prueba del VIH que a los pacientes más jóvenes.19 El hecho de no considerar la posibilidad de infección por el VIH en las personas de edad se debe, en parte, a que las infecciones oportunistas relacionadas con el SIDA que ocurren comúnmente en las personas de 50 o más años (encefalopatía por el VIH y síndrome de emaciación o agotamiento) a menudo tienen síntomas similares a los de otras enfermedades asociadas con el envejecimiento (enfermedad de Alzheimer, depresión y cáncer).20 Dichos síntomas incluyen problemas de la memoria, fatiga y pérdida de peso. Los profesionales de salud también cometen el error de suponer que los sudores nocturnos y la depresión son sólo síntomas de la menopausia, cuando en realidad pueden ser síntomas del SIDA. Esta confusión suele hacer que a las personas de edad que padecen SIDA no se les diagnostique la enfermedad.21
Posponer la prueba y el tratamiento hace aumentar las probabilidades de que las personas infectadas por el VIH transmitan el virus, y puede dar lugar a retrasos en el inicio del tratamiento, si se dispone de él, que ponen en peligro la vida de las personas. El período transcurrido entre la infección por el VIH y el desarrollo del SIDA — como también el tiempo total de supervivencia — es menor en las personas de edad infectadas por el VIH.22 En 1996 en Estados Unidos, las personas de 50 y más años que sufrían de SIDA tenían el doble de las probabilidades de las personas más jóvenes de morir al cabo de un mes desde la fecha del diagnóstico.23 En un estudio realizado en 1998 en Estados Unidos con 321 pacientes con SIDA de 60 y más años de edad y 7.511 pacientes con SIDA de 20 a 39 años de edad, la mediana de la duración de la vida de los pacientes de edad desde la fecha del diagnóstico era de nueve meses, comparada con 22 meses en los pacientes más jóvenes.24
Incluso cuando se dispone de medicamentos antirretrovirales, una persona de edad infectada por el VIH/SIDA es más difícil de tratar que una persona más joven. Las personas de edad tienen más probabilidades que los jóvenes de tener problemas de salud crónicos — como presión alta, diabetes, enfermedades vasculares periféricas y enfermedad coronaria — y los medicamentos que toman para esos trastornos pueden interactuar adversamente con los medicamentos para controlar el VIH/SIDA. Sin embargo, un estudio efectuado recientemente en Estados Unidos con 101 pacientes de 50 y más años y 202 pacientes de 18 a 39 años, todos los cuales recibieron tratamiento antirretroviral desde 1993 hasta 1999, reveló que las personas de edad tenían más probabilidades que las más jóvenes de registrar concentraciones del VIH en la sangre por debajo de límites detectables, tal vez porque tenían menos probabilidades de dejar de tomarse los medicamentos.25
— Kim Best
Referencias
Joint United Nations Programme on HIV/AIDS. Report on the Global HIV/AIDS Epidemic, June 2000. Geneva: UNAIDS, 2000; Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, World Health Organization. AIDS Epidemic Update: December 2000. Geneva: UNAIDS and WHO, 2000.
Rose MA. Knowledge of human immunodeficiency virus and acquired immunodeficiency syndrome, perception of risk, and behaviors among older adults. Holist Nurs Pract 1995;10(1);10-17.
Gordon SM, Thompson S. The changing epidemiology of HIV in older persons. J Am Geriatr Soc 1995;43(1):7-9.
Skiest DJ, Rubinstein E, Carley N, et al. The importance of comorbidity in HIV-infected patients over 55: a retrospective case-control study. Am J Med 1996;101(6):605-11; Adler WH, Baskar PV, Chrest FJ, et al. HIV infection and aging: mechanisms to explain the accelerated rate of progression in the older patient. Mech Ageing Dev 1997;96(1-3):137-55; Phillips AN, Lee CA, Elford J, et al. More rapid progression to AIDS in older HIV-infected people: the role of CD4 T-cell counts. J Acquir Immun Deficien Syndr 1991;4(10):970-75.
Knodel J, Watkins S, VanLandingham M. AIDS and Older Persons: An International Perspective. PSC Research Report No. 02-495. Ann Arbor, MI: Population Studies Center, 2002.
Knodel J, Chayovan N. Sexual activity among the older population in Thailand: evidence from a nationally representative survey. J Cross-Cult Gerontol 2000;16(2):173-200.
Jaleel H, Allan PS, Wade AA. Sexually transmitted infections in elderly people. Sex Transm Infect 1999;75(6):449.
LeBlanc AJ. Examining HIV-related knowledge among adults in the U.S. J Health Soc Behav 1993;34(March):23-36; National Institute on Aging.
National Institute on Aging; Im-em Wassana, VanLandingham M, Knodel J, et al. Knowledge and Attitudes of Older People about HIV/AIDS in Thailand: A Comparison with Young Adults. PSC Research Report No. 01-464. Ann Arbor, MI: Population Studies Center, 2000.
Stall R, Catania J. AIDS risk behaviors among later middle-aged and elderly Americans: the National AIDS Behavioral Surveys. Arch Intern Med 1994;154(1):57-63.
Schable B, Chu SY, Díaz T. Characteristics of women 50 years of age or older with heterosexually acquired AIDS. Am J Public Health 1996;86(11):1616-68.
Siegel K, Schrimshaw E, Dean L. Symptom interpretation: implications for delay in HIV testing and care among HIV-infected late middle-aged and older adults. AIDS Care 1999;11(5):525-35.
High KP. AIDS: a disease of the young? Infect Med 1998;15(12):832, 835.
Skiest DJ, Keiser P. Human immuno-deficiency virus infection in patients older than 50 years: a survey of primary care physicians' beliefs, practices, and knowledge. Arch Fam Med 1997;6(3):89-94.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
Johnson M, Haight BK, Benedict S. AIDS in older people: a literature review for clinical nursing research and practice. J Gerontol Nurs 1998;24(4):8-13.
Skiest, 1996; Adler; Phillips.
U.S. Centers for Disease Control and Prevention.
Chen HX, Ryan PA, Ferguson RP, et al. Characteristics of acquired immunodeficiency syndrome in older adults. J Am Geriatr Soc 1998;46(2):153-56.
Wellons MF, Sanders L, Edwards LJ, et al. HIV infection: treatment outcomes in older and younger adults. J Am Geriatr Soc 2002;50(4):603-7.
«Nadie piensa que las personas de edad corren riesgo»
Fue un golpe para mí darme cuenta de que no hay que ser joven para infectarse con el VIH», dice Jane Fowler, que tiene 67 años de edad.
Hace más de 10 años, a la edad de 55 años, la periodista jubilada de la Ciudad de Kansas, Missouri, EE.UU., se dio cuenta de que era VIH positiva. Aunque su diagnóstico fue devastador, siente que tuvo mucha suerte por haberse enterado de su estado relativo al VIH cuando todavía gozaba de buena salud. Dice: «A menudo la infección por el VIH sólo se diagnostica en las personas de edad cuando se desarrolla una de las enfermedades que definen el SIDA. Esto ocurre porque nadie piensa que las personas de edad corren riesgo».
Fowler tampoco pensó que corría riesgo. Había estado casada con un hombre durante más de dos decenios antes de divorciarse en 1983. Tres años después, a la edad de 50 años, tuvo relaciones sexuales sin protección con un amigo que había conocido durante toda su vida adulta. Nunca consideró el uso del condón porque «para las personas de mi generación, los condones eran para el control de la natalidad y yo me había hecho hacer una operación cuando tenía más de 40 años para prevenir el embarazo».
Del mismo modo, a Fowler nunca se le ocurrió tampoco que su amigo pudiera estar infectado. Creía que lo conocía bien y confiaba en él. Opina: «Con frecuencia, las personas de edad piensan que la infección por el VIH es algo que no les va a ocurrir a ellas. También, se puede creer que se conoce bien a la otra persona. . . tal vez él viene del mismo lugar que una, tiene la misma educación, etc. Puede parecer saludable. Por eso una piensa que no debe preocuparse por evitar las relaciones sexuales sin protección. Pero una siempre debe preocuparse por eso, ya que nadie conoce la verdadera vida sexual de otra persona».
A Fowler se le diagnosticó el VIH cuando se habían puesto en el mercado los medicamentos antirretrovirales, y el tratamiento con estos medicamentos ha ayudado a evitar que la infección se haya convertido en SIDA. «Tengo mucha suerte», dice. Sin embargo, el primer año transcurrido desde que se le hizo el diagnóstico, «Me aislé y viví una vida de soledad. Me aislé porque no tenía el valor de hacer frente a la discriminación, el rechazo y la intolerancia de la que tal vez podían hacerme objeto». Durante este período, Fowler hablaba de lo que le estaba ocurriendo, con su familia y un pequeño grupo de amigos en quienes podía confiar.
Esta reacción, especialmente en las personas de edad infectadas por el VIH, no es infrecuente. «No sólo se es objeto del estigma del envejecimiento, sino también del estigma de tener una enfermedad causada por el uso de drogas o por las relaciones sexuales», declara Fowler. «Yo no consumía drogas y vivía un estilo de vida convencional. Yo no vivía una vida promiscua. Pero si una es VIH positiva, la gente tiende a pensar que una ha sido promiscua y, lo que es peor, no puede entender cómo una persona de edad puede tener una vida sexual activa, ni mucho menos ser promiscua.»
A pesar del estigma asociado con la infección, finalmente Fowler llegó a la conclusión de que su semi-aislamiento autoimpuesto era un error. «Decidí dar a conocer públicamente mi situación y transmitir un mensaje de prevención a las personas que no están infectadas, particularmente a las de mi misma edad. De repente, tomé la determinación de hacer algo por los demás. Decidí ponerme de pie y decir: 'Miren este rostro arrugado. Este es otro rostro del VIH.'»
En la primavera de 1995, Fowler se tornó en lo que ella denomina una «activista del VIH/SIDA». Ya ha pronunciado aproximadamente 500 discursos ante públicos de todas las edades y ayudó a fundar la National Association on HIV Over Fifty [Asociación Nacional de Personas Mayores de 50 Años con VIH] (NAHOF), para la cual desempeñó el cargo de copresidenta de la junta durante cinco años. Actualmente dirige el programa nacional HIV Wisdom for Older Women [Prevención del VIH para la Mujer de Edad] (sitio en la Web: http://www.hivwisdom.org), con sede en la Ciudad de Kansas, y participa activamente en muchas otras organizaciones que trabajan en el campo de la infección por el VIH/SIDA.
Entre los numerosos mensajes que comunica es la necesidad «de eliminar el mito que existe entre los proveedores de atención de salud de que las personas de edad no tienen una vida sexual activa y que no tienen comportamientos que los hace correr el riesgo de contraer el VIH. He hablado con muchos conocidos y el proveedor de atención de salud que los atiende no les ha tomado una historia sexual a ninguno de ellos. El comportamiento sexual de una persona de edad no es algo de lo que los proveedores quieren hablar».
Esto no es sorprendente. «Imagínese a un proveedor de atención de salud que se acerca a los 40 años de edad o ya ha cumplido 40 años o más sentado en un escritorio al frente de una mujer de 60 ó 65 años», dice Fowler. «Es como hablar con la mamá de una acerca de la sexualidad. Es incómodo y por ello no se hace con frecuencia. Del mismo modo, en algunos entornos culturales, los proveedores menores que los clientes nunca harían ese tipo de preguntas, porque respetan sinceramente a los mayores.»
Con frecuencia, las personas de edad infectadas por el VIH sufren de depresión y se aíslan porque «tal vez no están tan capacitadas para participar en grupos de apoyo como los jóvenes», opina Fowler. «Y, dado el estigma de la enfermedad, es posible que muchas mujeres de edad no puedan decirles a sus familiares que están infectadas por el VIH.»
Fowler dice que tiene suerte porque su hijo de 38 años, con quien ella siempre ha hablado abiertamente acerca de la sexualidad, «fue y sigue siendo mi mejor apoyo. Sin su apoyo y sin el de su novia, yo no podría hacer lo que estoy haciendo actualmente.» Los medicamentos que Fowler tomaba antes limitaban su vida, pero el régimen medicamentoso actual es sencillo e interfiere poco con sus actividades. «Cada año tengo más actividades; voy a todos los sitios adonde me invitan — he estado en todo el país, e incluso he ido al exterior», dice.
Entretanto, a Fowler le anima saber que muchas otras personas de edad evitarán sufrir el mismo destino de ella. «Muchas personas que tienen más de 50 años y que tienen nuevas relaciones ahora exigen que sus compañeros se hagan el examen de la infección por el VIH antes de empezar a tener relaciones sexuales», declara. «Y mi consejo es que siempre se hable acerca de las relaciones sexuales con protección antes de que la pasión nuble los sentidos. Si su compañero se niega a usar protección, busque otro compañero. No vale la pena poner en peligro la vida por tener relaciones sexuales sin protección — incluso con alguien que usted cree que conoce bien.»
Para ofrecer los mejores servicios a las mujeres que se acercan a la menopausia, los proveedores necesitan conocer y tener en cuenta diversos valores, creencias y prácticas relacionados con la finalización de la vida reproductiva de una mujer.
El algunas culturas, la menopausia brinda a las mujeres una libertad sin precedentes, e incluso poder. Sin embargo, en otras se relaciona con pérdida, mala salud y menor autoestima. En los lugares donde el sangrado menstrual se valora mucho como signo de salud y juventud, es posible que las mujeres menopáusicas vean con agrado incluso el sangrado anormal como signo de continuación de la fertilidad, y por ello no soliciten la atención médica necesaria.
Para muchas mujeres que han tenido poco acceso a la anticoncepción y no han podido controlar su fertilidad, la menopausia conlleva el feliz término del miedo a los embarazos no planificados. Por primera vez pueden realmente disfrutar de las relaciones sexuales.
También es posible que la menopausia confiera privilegios especiales a las mujeres de algunos lugares.1 Por ejemplo, varias tribus del noroeste de Camerún creen que las mujeres se vuelven sensatas cuando dejan de menstruar, y en lo sucesivo pueden ocupar un nivel superior en la sociedad e incluso desempeñar puestos de liderazgo.2 En Nigeria, a las mujeres postmenopáusicas a menudo se les otorga más poder dentro y fuera del hogar.3 Entre los Hausas, del norte de Nigeria, a las mujeres menopáusicas incluso se les concede libertad física, al ya no tener que vivir confinadas (práctica impuesta cuando contraen matrimonio) al dejar de menstruar. No obstante, la menopausia también puede despojar a las mujeres de su identidad y acarrear prohibiciones sexuales. Entre los Hausas, a las mujeres postmenopáusicas se las deja de considerar como mujeres y se les niega el derecho de tener relaciones sexuales.4
En muchos entornos, para las mujeres que no tienen hijos la menopausia conlleva la pérdida de la esperanza de ser madres y puede causar depresión. Incluso las mujeres que tienen hijos pueden perder un poco de autoestima ante la pérdida de la capacidad de procrear. La importancia de mantener las apariencias de fertilidad continua es tal que muchas mujeres menopáusicas de Côte d'Ivoire adoptan la anticoncepción hormonal para inducir el sangrado menstrual.5
Por lo común, las mujeres notifican sentimientos ambivalentes acerca de la menopausia. En una encuesta que realizó FHI en 1997 en El Alto y La Paz, Bolivia, con 816 mujeres menopáusicas y postmenopáusicas de 45 y más años de edad (de la muestra original representativa a nivel nacional de la Encuesta Demográfica y de Salud de 1993-1994), las mujeres describieron sentimientos positivos o neutrales acerca de la menopausia. Sentían alivio al no tener más menstruaciones y al no correr más el riesgo de un embarazo no planificado. Sin embargo, aproximadamente la tercera parte de las mujeres notificaron sentimientos negativos, principalmente a causa de temores en cuanto a la vejez y a problemas de salud conexos. Y, cuando se les preguntó a las 83 mujeres menopáusicas que participaron en la encuesta qué consideraban que era el comportamiento sexual apropiado para las mujeres que han pasado por la menopausia, aproximadamente dos terceras partes de ellas respondieron que consideraban que debían tener menos relaciones sexuales o no tenerlas en absoluto. La tercera parte de ellas notificaron que la relación con su compañero se había deteriorado desde la menopausia.6
Tres cuartas partes de las 456 mujeres de 45 a 60 años de edad que respondieron en una encuesta de la población, basada en el Censo Demográfico de 1991 del Instituto Brasileño de Geografía y Estadística, notificaron una falta de deseo sexual. Un tercio de la muestra notificó abstinencia sexual, aunque la razón principal por la que no tenía relaciones sexuales fue la falta de un compañero sexual o un problema médico que afectaba al compañero sexual habitual. Entre las mujeres de edad, el mantenimiento de la vida sexual activa se relacionaba con una mayor capacidad para obtener ingresos, una relación estable (especialmente matrimonio) y el uso actual del tratamiento de sustitución hormonal. Así mismo, las mujeres más instruidas notificaron que disfrutaban más de las relaciones sexuales.7
En entornos donde la menstruación se considera como un proceso de purificación y señal de un útero sano, su ausencia puede verse como un signo de mala salud.8 Como resultado de ello, es posible que las mujeres de edad que experimentan sangrado o la formación de masas abdominales producidas por cáncer reciban con agrado tales situaciones por considerarlas signo de fertilidad continua o embarazo, y por ende no soliciten asistencia médica. Los cánceres del aparato reproductor — por ejemplo los tumores cervicouterinos, endometriales y ováricos — generalmente ocurren entre los 35 y 65 años de edad y, puesto que a menudo se notifican y diagnostican tarde en el mundo en desarrollo, causan la muerte de muchas mujeres de estos lugares. Por esta razón, es esencial que los proveedores de atención de salud informen a las mujeres de edad acerca de los cambios normales relacionados con la menopausia y promuevan la notificación y la evaluación tempranas de los cambios anormales.9
— Kim Best
Referencias
Zurayk H, Sholkamy H, Younis N, et al. Women's health problems in the Arab World: a holistic policy perspective. Int J Gynaecol Obstet 1997;58(1):13-21.
The Cameroon Medical Women Association. Traditional Practices Affecting the Reproductive Health of Women in Cameroon. Nairobi: African Medical and Research Foundation (AMREF), 1995.
Osakue G, Martin-Hilber A. Women's sexuality and fertility in Nigeria. In Petchesky R, Judd K, eds. Negotiating Reproductive Rights: Women's Perspectives across Countries and Cultures. Atlantic Highlands, NJ: Zed Books, 1998.
Johnson BC. Traditional practices affecting the health of women in Nigeria. In Baasher T, Bannersman RH, Rushwan H, et al., eds. Traditional Practices Affecting the Health of Women and Children. Alexandria, Egypt: World Health Organization, 1982.
Wambua LT. African perceptions and myths about menopause. East Afr Med J 1997;74(10):645-46.
Bailey P, Najera T, Trottier D. Menopause in Bolivia: perceptions and experiences of women in El Alto and La Paz. The Second International Interdisciplinary Conference on Women and Health. Edinburgh, July 12-14, 1999.
Tadini V, Pinto-Neto AM, Pedro AO, et al. Sexualidade no climatério. Reproducão & Climatério 2001;16(suppl 1):104-5.
Snowden R, Christian B, eds. Patterns and Perceptions of Menstruation, a World Health Organization International Collaborative Study in Egypt, India, Indonesia, Jamaica, Mexico, Pakistan, Philippines, Republic of Korea, United Kingdom and Yugoslavia. New York: Croom Helm, Long and Canberra, and St. Martin's Press, 1983; Scott CS. The relationship between beliefs about the menstrual cycle and choice of fertility regulating methods within five ethnic groups. Int J Gynaecol Obstet 1975;13(3):105-9.
Además, al creer que corren un riesgo bajo de contraer el VIH/SIDA, muchas personas de edad no se hacen pruebas para la infección del VIH.4 Si se enferman de SIDA, es posible que hagan caso omiso de los síntomas creyendo que son parte del proceso de envejecimiento. Al no recibir o al retrasar el diagnóstico y el tratamiento del SIDA disminuyen las probabilidades de supervivencia. En efecto, con frecuencia las personas de edad no sobreviven durante tanto tiempo como las personas más jóvenes a causa del retraso del diagnóstico y el tratamiento5 y porque parece que la edad acelera el progreso de la infección del VIH al SIDA.6
