Muchos hombres y mujeres no se protegen contra el embarazo no planificado ni contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el VIH/SIDA, en parte porque les parece difícil, si no imposible, hablar con su pareja de temas relacionados con la sexualidad.
Se han utilizado instrumentos para mejorar la comunicación entre los integrantes de la pareja acerca de temas delicados en entornos limitados y no se han evaluado a fondo. Además, simplemente hablar de la salud reproductiva no garantiza que las parejas van a dar el siguiente paso, que es más difícil, de hacer cambios permanentes de comportamiento que protegen contra los peligros que corre la salud reproductiva. Por último, en algunos entornos culturales, la mayor comunicación entre los integrantes de la pareja acerca de la sexualidad puede perturbar el equilibrio de poder en las relaciones íntimas, lo cual conduce a discordias matrimoniales, sospechas de infidelidad e incluso violencia por parte del compañero íntimo.
Pero los esfuerzos realizados por proveedores, planificadores de programas y educadores de salud para ayudar a las parejas a hablar de la sexualidad y compartir la responsabilidad de sus decisiones de salud reproductiva pueden producir cambios en el comportamiento sexual que tienen el potencial de salvar vidas. En efecto, ayudar a las parejas a comunicarse acerca de la sexualidad se considera cada vez más como algo esencial para las estrategias de prevención del VIH/SIDA.1 (Véase Asesoramiento a las parejas facilita revelar el estado relativo al VIH.) Y las investigaciones indican que la comunicación entre el esposo y la esposa ayuda a la pareja a llegar a un acuerdo respecto a sus metas de reproducción y a lograr dichas metas.
La dificultad que los integrantes de la pareja suelen tener al hablar entre sí acerca de cuestiones que tienen que ver con la salud sexual se ha documentado en numerosos estudios. En 36 Encuestas Demográficas y de Salud (DHS) realizadas desde 1995, las dos terceras partes o más de las mujeres casadas de Kenia, Madagascar y de la mayoría de los países de América Latina y el sudeste de Asia estudiados habían hablado de la planificación familiar con el esposo en el año anterior a la encuesta. Pero menos de la mitad de las mujeres casadas de 12 países, principalmente de África al sur del Sahara, lo habían hecho2.
Las fuertes discrepancias entre los informes dados por esposos y esposas acerca de la necesidad insatisfecha de anticoncepción observadas en un análisis de datos de encuestas de DHS realizadas en Bangladesh, República Dominicana y Zambia indican que existe una falta de comunicación relativa a las metas de reproducción o al uso de anticonceptivos. La notificación de un mayor grado de necesidad insatisfecha por parte de las mujeres puede ocurrir cuando éstas desean tener menos hijos que los hombres y sin embargo no comunican ese deseo directamente a su cónyuge.3
En Uganda, las investigaciones han revelado que, si bien los integrantes de la pareja se comunicaban el deseo de dejar de tener hijos o no, lo hacían indirectamente y a la larga de manera ineficaz. (Entre los ejemplos de comunicación indirecta figuran conversaciones oídas por casualidad, observaciones insinuantes, información recibida de terceras partes o por medios no verbales.) Esto hizo que los hombres sobrestimaran el deseo de las mujeres de tener más hijos y las mujeres, a su vez, sobrestimaron el deseo de los hombres de tener más hijos. Un análisis de los resultados de 34 charlas de grupos de enfoque y una encuesta de 1.356 mujeres y sus compañeros, elegidos para representar una variedad de condiciones sociales, demográficas y culturales en Uganda, revelaron que sólo 19 por ciento de las mujeres creían que sus cónyuges no querían tener más hijos, mientras que 30 por ciento de los hombres dijeron que no querían más hijos. A la inversa, sólo una cuarta parte de los hombres creían que sus compañeras querían dejar de tener hijos, aunque más de una tercera parte de las mujeres dijeron que no deseaban tener más hijos. Al mismo tiempo, un número considerable de hombres y mujeres reconocieron que simplemente no sabían lo que deseaba su compañero.4
Barreras que se oponen a la comunicación
¿Por qué esas parejas no pueden comunicarse eficazmente acerca de una cuestión que influye tan profundamente en la calidad de sus vidas y en su salud sexual?
La doctora Ann Blanc, coinvestigadora para el estudio de Uganda y especialista en demografía en Blancroft Research International, con sede en Estados Unidos, dice: «Tanto las charlas de grupos de enfoque como los datos de encuestas indican que las conversaciones francas relativas a cuestiones de reproducción se desaniman por la creencia de que la fertilidad debía dejarse en manos de Dios o de los compañeros de sexo masculino, muchos de los cuales se oponían a la anticoncepción. Se calculó que la oposición masculina representaba aproximadamente 15 por ciento de la necesidad insatisfecha total de anticoncepción, e hizo que las mujeres que usaban la planificación familiar dependieran de métodos tradicionales menos eficaces que pueden ocultarse fácilmente». El uso de métodos modernos notificado por las mujeres que deseaban dejar de tener hijos disminuyó en más de la mitad (de 26 por ciento a 11 por ciento) cuando sus compañeros se oponían al uso. Respecto a todos los métodos combinados (incluida la abstinencia), al parecer la oposición del compañero hacía disminuir la prevalencia de uso de anticonceptivos en aproximadamente una cuarta en parte de los hombres y las mujeres.
Otro factor que desanimaba la comunicación conyugal relativa a la manera de limitar la procreación era la creencia de que al hablar de esos temas se podrían despertar sospechas de infidelidad o ello podría significar que el hombre quería tener hijos fuera del matrimonio. Una mujer de la zona rural de Masaka, Uganda, dijo: «Cuando una mujer dice que quiere tener pocos hijos, el hombre puede pensar que ella ya no está interesada en él. Entonces, él tiene que buscar otra mujer fuera del matrimonio para tener más hijos. Y, si el hombre está bien informado y le dice a la mujer: 'Limitemos el número de hijos', ella puede creer que él ya no está interesado en ella y pensar: 'Quiere que yo deje de tener hijos para él poder tenerlos con otras mujeres que ama'».5
El doctor Brent Wolff, coinvestigador en el estudio de Uganda y científico social principal del Programa relativo al SIDA en Uganda del Consejo de Investigación Médica (MRC), con sede en el Reino Unido, señala que, en entornos de fertilidad elevada: «Las normas a favor de la natalidad equiparan el deseo de tener hijos con la fidelidad y el compromiso respecto a una relación. Por consiguiente, todo intento de hablar de la planificación familiar puede despertar dudas y celos».
En sociedades sumamente patriarcales, donde a menudo se espera que las mujeres tengan hijos para el esposo y el linaje, la introducción de la planificación familiar puede causar desequilibrios de poder alarmantes y a veces peligrosos en las relaciones entre los hombres y las mujeres. Basándose en 36 charlas de grupos de enfoque en las que participaron entre 1994 y 1996 mujeres y hombres casados, mujeres y hombres jóvenes y de edad avanzada, y personalidades elegidas al azar que vivían en la zona rural del norte de Ghana, los investigadores concluyeron que el espaciamiento de los hijos se valora mucho, como en otras partes de África al sur del Sahara. No obstante, el uso de anticonceptivos intensificaba las tensiones en las relaciones de género.6 Esas tensiones a veces producían discordia matrimonial, abuso físico de las esposas y oposición de los familiares. «Si una mujer habla [de la planificación familiar] con los hombres, algunos de ellos se levantan y le dan golpes», dijo una joven de Ghana.7 En un estudio efectuado en los distintos entornos de Costa Rica, Indonesia, México y Senegal, la razón que con más frecuencia dieron las mujeres para explicar por qué no negociaban el uso del condón femenino con los hombres fue el miedo a la violencia, a que se les negara el apoyo económico y a despertar sospechas de infidelidad.8
La doctora Wolff opina: «Generalmente, las mujeres tienen más probabilidades que los hombres de querer dejar de hablar de temas de salud reproductiva, porque si la charla resulta mal, ellas son las que probablemente pagan las consecuencias. No sólo es posible que tengan que hacer frente a actos de violencia y al divorcio, sino que también pueden perder la oportunidad de usar la anticoncepción en secreto».
Las diferencias raciales y étnicas pueden establecer barreras para la comunicación de la pareja acerca de temas sexuales. Un análisis reciente de una muestra nacional de jóvenes estadounidenses, basado en datos de unos 8.000 adolescentes que notificaron haber tenido relaciones sexuales alguna vez con un total de unos 17.000 compañeros, reveló que cuanto menos parecidos fueran los adolescentes a sus compañeros, menos probabilidades había de que usaran condones y otros métodos anticonceptivos. Los investigadores concluyeron: «Las personas de diferentes grupos raciales y étnicos de diferentes redes sociales pueden tener expectativas diferentes en cuanto a las funciones de los géneros y la comunicación en las relaciones, lo cual puede influir en las probabilidades de que se hable del uso de condones o de anticonceptivos».9 Otros estudios estadounidenses también indican que a los compañeros sexuales adolescentes cuyas edades difieren considerablemente se les puede dificultar hablar de temas sexuales y, por lo tanto, pueden tener menos probabilidades de usar la anticoncepción.10 Por consiguiente, el asesoramiento para adolescentes debe incluir un análisis de las relaciones en las que los integrantes de la pareja difieren en edad, grado escolar u otras características que pueden influir en la comunicación y en la dinámica de poder de la relación.11
Por último, para algunas parejas el tema del sexo es demasiado vergonzoso para abordarlo. En muchos entornos, se supone que las mujeres sepan poco acerca del sexo e incluso es posible que no tengan el vocabulario para hablar de ello. Los hombres que tienen pocos conocimientos relativos a temas sexuales posiblemente eviten hablar al respecto por miedo a revelar su ignorancia.
Cuando las parejas dialogan
En diversos entornos, la comunicación conyugal se ha asociado sistemáticamente con un mayor uso de anticonceptivos.12 Esta asociación no necesariamente significa que la comunicación haga aumentar directamente el uso de anticonceptivos. Puede ocurrir lo contrario: una vez que las parejas han decidido usar la anticoncepción, es posible que tiendan a hablar más de su salud sexual. Sin embargo, en Ghana, las mujeres que habían hablado de anticonceptivos con su esposo tenían el doble de probabilidades de ser usuarias actuales que las que no lo habían hecho.13 En la China, un grupo de obreras de una fábrica y sus esposos, quienes recibieron juntos educación de planificación familiar que hacía hincapié en la comunicación conyugal y la responsabilidad compartida en cuanto a la anticoncepción, tuvieron menos probabilidades de tener embarazos y abortos posteriores que las parejas cuyos integrantes habían recibido educación en comunicación conyugal solamente o los que participaron sólo en un programa de planificación familiar corriente.14 En Turquía, se redujo el número de abortos repetidos como resultado de un programa que incorporaba en los servicios de aborto asesoramiento de planificación familiar para las parejas.15
Los resultados de las investigaciones son variados en cuanto a si las parejas estrechamente unidas (quienes seguramente se comunican bien) tienen más probabilidades de usar condones que las que tienen relaciones más casuales. Algunos estudios han indicado que los hombres en realidad tienen más probabilidades de usar condones en relaciones casuales, principalmente para protegerse contra las ITS.16 Sin embargo, un análisis de datos estadounidenses de unos 2.000 adolescentes prisioneros predominantemente latinos que habían tenido un gran número de compañeros sexuales, indicó que los jóvenes que hablaban con sus compañeros sexuales acerca de sus respectivos antecedentes sexuales tenían muchas más probabilidades de usar condones que los que no lo hacían.17 El análisis de un cuestionario respondido por unas 900 mujeres de Rwanda que notificaron haber tenido un solo compañero sexual el año anterior también indicó que la comunicación de la pareja se asociaba con un mayor uso de condones, pero sólo cuando la conversación era específica, por ejemplo cuando se hablaba de riesgos de ITS o uso del condón.18
Lamentablemente, el deseo de mantener una relación a menudo es más fuerte que las preocupaciones por la salud; por consiguiente, muchas personas — particularmente las mujeres — evitan hablar del sexo de menos riesgo. O hablan del SIDA sólo en un sentido general sin mencionar su relación sexual en particular.19 Algunos de los 42 directores de proyectos y trabajadores sobre el terreno entrevistados en Haití como parte de un trabajo de FHI para someter a prueba instrumentos de comunicación para el cambio de comportamiento confirmaron que mejorar las aptitudes de comunicación de las mujeres era difícil. Uno de ellos comentó: «Es fácil decirle a una mujer que hable con su compañero, y a menudo ella está dispuesta a hacerlo, pero le da miedo perder a su pareja. Pero decirle a un hombre que hable con su novia es como decirle al jefe que vaya a hablar con su empleado cuando ya sabe que él es quien manda».20
Estrategias para mejorar la comunicación
Dado que es probable que las conversaciones entre los integrantes de la pareja en cuanto a sexualidad, anticoncepción y prácticas sexuales de menos riesgo causan ansiedad e incluso conflicto directo, algunos expertos argumentan que la atención a las relaciones interpersonales y la comunicación deben ser parte de toda elaboración de programas de planificación familiar y de prevención de ITS.
Las estrategias recomendadas para mejorar la comunicación de las parejas incluyen los esfuerzos para obtener la cooperación de los hombres al prestarles servicios de educación, planificación familiar y comunicación.21
En el estudio que realizaron los doctores Wolff y Blanc en Uganda, con frecuencia se citó la educación formal como la estrategia principal de superar las barreras que se oponen a la comunicación relativa a temas sexuales. A menudo los hombres y las mujeres declararon que creían que las conversaciones relativas a dejar de tener hijos, particularmente las conversaciones en las que la esposa expresaba su opinión, ocurrían más en las parejas instruidas de las zonas urbanas que en las parejas no instruidas de las zonas rurales.22
Un análisis secundario basado en estos datos de Uganda también reveló que, sistemáticamente, las mujeres instruidas estaban más capacitadas para negociar acerca de cuestiones sexuales con el compañero, según se determinó conforme a la influencia respecto a tener relaciones sexuales o no, la facilidad de hablar de sexo y la capacidad de las mujeres casadas de negarse a tener relaciones sexuales con el esposo.23
Otra estrategia consiste en empoderar directamente a las mujeres para que hablen de temas de salud sexual. Por ejemplo, en la República Democrática del Congo (antiguo Zaire) se observó que un taller de empoderamiento hizo que aumentaran las conversaciones relativas al condón y el uso de éste entre las mujeres casadas y sus esposos.24 No obstante, el doctor Wolff señala: «Las conversaciones pueden ayudar o perjudicar. Por lo tanto, aunque necesitamos empoderar a las personas para que hablen de la salud sexual, luego debemos dejar que ellas decidan si van a ejercer ese poder y cuándo lo van a ejercer».
Basándose en el estudio de Uganda, la doctora Blanc también advierte: «Dado que la comunicación directa puede generar conflicto, quizás lo mejor es promover primero las charlas directas relativas a esos temas tan delicados haciendo que alguien ajeno a la pareja los plantee en un foro público».
Para muchos programas la mejora de la comunicación es una meta difícil y a menudo imposible de lograr. La doctora Blanc opina: «Pero lo que los programas sí pueden hacer es reconocer la dinámica de la pareja. Deben cerciorarse de que no tratan a las clientas como si éstas existieran en un vacío. Se debe preguntar a las clientas acerca de sus relaciones sexuales y su vida sexual. A la larga, este tipo de información puede ser tan importante para los resultados satisfactorios de salud reproductiva como obtener una historia clínica».
— Kim Best
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Dialogue: instrumento que promueve las conversaciones franca
Las actividades para ayudar a los compañeros sexuales a conversar acerca de temas de salud reproductiva son limitadas. Pocas se han evaluado.
Sin embargo, FHI ha elaborado y está evaluando un instrumento para ayudar a los hombres y las mujeres a comunicarse francamente respecto al sexo y otros temas que influyen en su salud sexual. Denominado Dialogue, dicho instrumento de comunicación para facilitar las charlas de grupo fue presentado por primera vez en 1996 por la Iniciativa de la Mujer del Proyecto de Prevención y Control del SIDA (AIDSCAP) de FHI en una reunión vía satélite de la 11a. Conferencia Internacional del SIDA. Desde entonces, se han llevado a cabo varias iniciativas basadas en el proceso de Dialogue en Asia, África y América Latina y el Caribe.
En 1997, por ejemplo, el Instituto Indio de Investigación en Gestión de Salud (IIHMR), con apoyo financiero de FHI, sometió a prueba el instrumento Dialogue en unos 400 hombres y mujeres casados (unos 200 de cada uno) de una zona rural y una zona urbana del distrito de Jaipur, India. Dos tercios de los hombres eran conductores de camión, que se consideraban en alto riesgo de contraer la infección por el VIH debido a la tendencia a tener varias compañeras sexuales.1 Así mismo, dos tercios de los esposos de las mujeres que respondieron eran conductores de camión. Los investigadores, que recibieron capacitación para dirigir y registrar el proceso de Dialogue, dirigieron 60 charlas de grupos de enfoque, en 12 de las cuales participaron hombres y mujeres que conversaban entre sí. Los principales temas de charla incluyeron los siguientes: funciones y responsabilidades de los hombres en la familia, igualdad entre los géneros, virtudes de un hombre bueno y de una mujer buena, conocimientos acerca de síntomas, causas y prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS) y VIH/SIDA, uso de condones, comportamiento sexual promiscuo de los hombres y prácticas sexuales de menos riesgo.
Las entrevistas de los 400 hombres y mujeres antes de las sesiones de Dialogue indicaron que la comunicación conyugal acerca de temas sexuales apenas existía. Aproximadamente 60 por ciento de los entrevistados notificaron haber hablado acerca de las ITS con su cónyuge, pero la mayoría de las mujeres simplemente habían sugerido al esposo que tuviera cuidado para evitar una infección.
En cambio, las entrevistas realizadas después de las sesiones de Dialogue con un grupo seleccionado de parejas que representaban aproximadamente la cuarta parte del total de participantes revelaron cambios notables en las actitudes de los hombres y las mujeres respecto al sexo, la sexualidad y la salud sexual. Un 70 por ciento de los 92 entrevistados notificaron que se sentían más cómodos al conversar acerca de esos temas con su cónyuge durante las charlas de Dialogue. Lo más importante es que el uso de condones se duplicó en los hombres que tenían relaciones sexuales extramatrimoniales (de 18 a 36%) y en los hombres que tenían relaciones sexuales con su esposa (de 12% a 23%).2
El doctor R.S. Goyal, coordinador principal del proyecto y profesor del IIHMR opina: «Es más difícil entablar una conversación acerca del sexo y de temas afines en presencia de seres cercanos y queridos. A la gente le cuesta hablar de esos temas. Pero una vez que se rompe el hielo, el diálogo es más intenso y eficaz. En este caso, el diálogo ayudó a crear un entorno propicio para una charla libre y franca acerca del sexo y de temas afines, y el logro más importante que se obtuvo fue un aumento de hasta 100 por ciento del uso de condones».
La evaluación de este instrumento de comunicación continuará en la India. En un estudio en Rajasthan se usará Dialogue con 400 de 1.600 adolescentes que tienen probabilidades de correr riesgo de quedar embarazadas o de contraer infecciones de transmisión sexual. Para evaluar el efecto de la intervención, los investigadores determinarán si han aumentado los conocimientos de los adolescentes acerca de cuestiones reproductivas y sexuales, si se ha creado un entorno en el que se pueda hablar libre y francamente acerca del sexo y de temas afines, y si se han adoptado prácticas que protegen la salud sexual y reproductiva.
— Kim Best
Referencias
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Goyal RS, Kumar CS, Nigam S. Promoting sexual health through dialogue between men and women within social networks. Unpublished paper. Indian Institute of Health Management Research, 1998.
Algunas veces el uso de métodos tradicionales se relaciona con la comunicación
Los métodos modernos de anticoncepción previenen el embarazo más eficazmente que los métodos tradicionales, como el método del ritmo o el coito interrumpido. Sin embargo, algunas mujeres prefieren los métodos tradicionales porque sienten que su uso eficaz requiere un compromiso por parte de su compañero para regular la fertilidad y demuestra que hay cooperación y comunicación en el matrimonio.
En un estudio en el que participaron 26 mexicanas casadas de 15 a 50 años de edad que vivían en Estados Unidos o en México, 11 mujeres que usaban el método del ritmo o del coito interrumpido explicaron que les gustaban esos métodos porque la restricción física que tenía que tener el esposo confirmaba la existencia de un compromiso compartido en cuanto a una relación sexual no reproductiva.1
Las que usaban el método del ritmo, que requiere que las parejas no tengan relaciones sexuales durante una o dos semanas cada mes, consideraban que su uso establecía relaciones más igualitarias. Estas mujeres tenían más probabilidades que las usuarias del método del coito interrumpido de hablar de cuestiones sexuales con el esposo y a valorar más la calidad de las relaciones sexuales que su frecuencia.
«El método del ritmo, que enseña a los hombres y las mujeres a obligar al cuerpo a esperar para tener relaciones sexuales y luego hace valorar más el placer que el autocontrol durante el acto sexual, es una manera tradicional de expresar ideas modernas de la sexualidad y el matrimonio», concluyeron los investigadores.
El método del coito interrumpido, aunque permite a los hombres disfrutar del sexo en cualquier momento, a menudo deja a las mujeres sexualmente insatisfechas, y las cuatro mujeres del estudio que preferían dicho método notificaron que era el esposo quien lo había escogido. Con todo, las mujeres que usaban el método del coito interrumpido o del ritmo apreciaban el hecho de que el esposo hacía todo lo posible por protegerlas, y con frecuencia usaban la oración afectuosa ‚él me cuidaé para referirse a esos métodos.
Notablemente, algunas mujeres que preferían los métodos tradicionales de anticoncepción lo hacían porque consideraban su fertilidad como un recurso precioso que compartían con el esposo y temían que ésta podría correr peligro al usar un método más moderno. Y algunas mujeres que dependían del esposo desde el punto de vista social y económico consideraban que al controlar independientemente su fertilidad mediante el uso de un método moderno podían poner en peligro la calidad y la intimidad de su matrimonio. Éste era un riesgo que no estaban dispuestas a correr.
— Kim Best
Referencia
Hirsch JS, Nathanson CA. Some traditional methods are more modern than others: rhythm, withdrawal and the changing meanings of sexual intimacy in Mexican companionate marriage. Culture, Health & Sexuality 2001;3(4):413-28.
Asesoramiento a las parejas facilita revelar el estado relativo al VIH
En entornos donde muchas personas están infectadas por el VIH, los profesionales de salud reproductiva afrontan un dilema ético difícil, ya que deben proteger la confidencialidad de sus clientes, incluidos los que son VIH positivos. Por ejemplo, si se revela el estado de una mujer infectada por el VIH, su compañero puede maltratarla o abandonarla. Así mismo, esa revelación involuntaria puede desalentar a los hombres y las mujeres a solicitar asesoramiento y análisis voluntarios (AAV) relativos al VIH que, en un ensayo aleatorio controlado, en el que participaron unas 4.000 personas en Kenia, Tanzanía y Trinidad, han demostrado ser sumamente eficaces para reducir el comportamiento sexual arriesgado.1 Pero una forma de solucionar este dilema ético es facilitando la comunicación entre los clientes VIH positivos y sus compañeros para que revelen su estado. Al ofrecer AAV a las parejas se facilita esa comunicación. Cerca de una tercera parte de los participantes en el ensayo del AAV realizado entre 1995 y 1998 en Kenia, Tanzanía y Trinidad eran parejas. Asesorar a las parejas fue más difícil que asesorar a cada individuo. Pero, los asesores y los clientes en Kenia y Tanzanía notificaron en las entrevistas que era más probable que las parejas que fueron asesoradas revelaran los resultados de las pruebas del VIH a sus compañeros sexuales (en efecto, lo hizo el 91 por ciento) y redujeran los comportamientos sexuales de alto riesgo.2 El hecho de que el asesoramiento y el análisis relativos al VIH es más eficaz para reducir el comportamiento sexual arriesgado cuando participan ambos miembros de la pareja está apoyado por la investigación realizada en otros países, como Rwanda y la República Democrática del Congo (antiguo Zaire).3
La doctora Gloria Sangiwa, especialista de FHI en servicios de atención y apoyo relativos al VIH/SIDA e integrante del grupo que realizó el estudio multicéntrico de AAV, opina: «En Tanzanía, los asesores que trabajan con las parejas dijeron que su trabajo requería más tiempo y era más difícil desde el punto de vista emocional». Ello ocurría precisamente cuando una pareja era VIH-serodiscordante (cuando sólo uno de los integrantes de la pareja estaba infectado). «Pero aun así, las personas infectadas por el VIH que estaban dispuestas a revelar sus resultados, después se esforzaban mucho más para proteger a su pareja contra la infección. Cuando ambos eran VIH negativos, el asesoramiento seguía siendo beneficioso ya que los reunía para adoptar y aplicar medidas para proteger su salud reproductiva».
En cambio, los asesores del estudio de AAV multicéntrico notificaron que era arduo facilitar la notificación a la pareja cuando se trabajaba con individuos. Con frecuencia, esos individuos, al no tener un ambiente seguro donde hubiese un consejero mediador para hablar con sus compañeros sexuales, anticipaban dificultades si revelaban su estado relativo al VIH. En Tanzanía, sólo el 27 por ciento de las clientas de AAV infectadas por el VIH habían revelado los resultados de las pruebas a sus compañeros seis meses después de haberlos recibido.4 Las tasas de revelación notificadas han sido incluso más bajas en los estudios de transmisión perinatal del VIH en Tanzanía y Burkina Faso. 5
«Las personas infectadas por el VIH que estaban dispuestas a revelar sus resultados, después se esforzaban mucho más para proteger a su pareja contra la infección.»
En un estudio realizado en 1999, basado en entrevistas hechas a 17 hombres individualmente, a 15 mujeres individualmente y a 15 parejas en Dar es Salaam, Tanzanía, las mujeres dijeron que las barreras más grandes que se oponían a las pruebas del VIH y a la revelación de los resultados eran la toma de decisiones y la comunicación entre los compañeros, las actitudes de los compañeros hacia las pruebas del VIH y el temor a la reacción de los compañeros. Para algunas mujeres que decidieron revelar su estado de VIH positivas, las reacciones negativas — especialmente el abandono — provocaban temor constante y pronto se hicieron realidad. «Yo le decía, 'hagámonos las pruebas juntos'», informó una mujer VIH positiva de 29 años de edad. «Pero él se negaba. No le dije nada el día que me hice el examen. Me tomó dos semanas decírselo. Él había decidido que nos separáramos, pero creo que se debe a esa enfermedad. Él quiere que nos separemos y que yo me vaya y me muera.» La pareja se separó posteriormente.6
En cambio, muchas de las 28 personas que se habían inscrito como parejas en el componente tanzano del ensayo de AAV multicéntrico dijeron en las entrevistas que para ellos era importante saber si estaban infectados o no por el VIH. Ese conocimiento les permitía aprender a vivir con su estado o el de su compañero o compañera. En una pareja VIH serodiscordante, el esposo VIH positivo admitió que al saber cuál era su estado se había «creado cierto caosé al principio, pero que ‚después de un tiempo nos dimos cuenta de que era mejor así,… en otras palabras, que ella y yo supiésemos en qué situación estábamos». La mayoría de los participantes consideraron que el asesoramiento no había perjudicado ni beneficiado su relación. 7 «Hubo informes frecuentes de una mayor armonía y menores incidentes de violencia en la relación, mayor entendimiento mutuo, mejores aptitudes para afrontar la situación y mejor conocimiento para saber cómo vivir con los resultados y cómo protegerse mutuamente», dice la doctora Sangiwa.
«después de un tiempo nos dimos cuenta de que era mejor así,… en otras palabras, que ella y yo supiésemos en qué situación estábamos.»
Repercusiones normativas
Los investigadores que han estudiado la eficacia de los servicios de AAV recomiendan generalmente que:
Los programas de AAV recluten a las parejas o compañeros de las personas que llegan a solicitar los servicios de prueba del VIH. Si la pareja se hace examinar, podría facilitar la revelación de los resultados del examen y fomentar un sentido de responsabilidad compartida para reducir el riesgo de infección por el VIH.
Las sesiones de asesoramiento aborden la toma de decisiones y la comunicación en materia sexual, el estigma de los compañeros VIH positivos y las reacciones negativas que den lugar a la violencia.8
Los asesores reciban capacitación especial para aconsejar a las parejas. La doctora Sangiwa opina: «En la mayoría de los casos, deberían recibir de una a cuatro semanas de capacitación inicial en asesoramiento que haga hincapié especial en el asesoramiento de parejas. Y esa capacitación se debería reforzar cada seis meses. Así mismo, los asesores deben capacitarse para que fomenten la revelación de los resultados de la prueba del VIH entre los compañeros sexuales. La mayoría de los asesores de AAV consideran que necesitan más aptitudes en este campo».
Se promueva la prestación de servicios adicionales de apoyo y asesoramiento, especialmente a las parejas serodiscordantes en las que la mujer es VIH positiva.9
Los asesores de AAV sean atentos con los jóvenes. La doctora Sangiwa afirma: «En algunos casos, alrededor de la tercera parte de los que llegan a solicitar los servicios de AAV tienen menos de 24 años, porque cada vez más jóvenes quieren conocer su estado relativo al VIH antes de iniciar una relación. Ante esta tendencia, los asesores de AAV deben ser amables con los jóvenes y tener en cuenta que a los jóvenes se les trata diferente de las parejas casadas».
— Kim Best
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