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Salud reproductiva |
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Más uso de anticoncepción menos abortosSe aclara la relación compleja que existe entre la anticoncepción y el aborto inducido.
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Estudios recientes presentan pruebas contundentes de un beneficio, supuesto de manera generalizada pero difícil de demostrar, que ofrecen los servicios de salud reproductiva: el aumento del uso de la anticoncepción eficaz conduce a disminuciones en las tasas de aborto inducido. «La gente lo ha supuesto todo el tiempo pero, por varias razones, es muy difícil demostrar que la anticoncepción hace reducir el aborto», opina la doctora Julie DaVanzo, directora del Proyecto Population Matters de RAND, con sede en Estados Unidos, y coautora de estudios relativos a la relación entre la planificación familiar y el aborto en Bangladesh y Rusia. La doctora DaVanzo señala que la respuesta a este reto se está facilitando cada vez más gracias a la disponibilidad de datos más exactos y fiables, incluidos datos de varios países que describen las tendencias del uso de anticonceptivos y el aborto durante los años 90. Los ejemplos más sorprendentes de disminuciones del aborto relacionados con el mayor uso de anticonceptivos eficaces se observan en los estados de la antigua Unión Soviética y en Europa Oriental y Central, donde las tasas de aborto bajaron entre 25 por ciento y 50 por ciento en el decenio pasado.1 Los datos contundentes que vinculan las tasas inferiores de aborto con el mejor acceso a los servicios de planificación familiar de alta calidad y al mayor uso de anticonceptivos provienen de un estudio llevado a cabo en Bangladesh, que es uno de los pocos que abordan la cuestión mediante un diseño experimental.2 (Véase el artículo Servicios de alta calidad mantienen bajas las tasas de aborto.) Los resultados de dichos estudios pueden ayudar a disipar ideas erróneas acerca de la relación entre la planificación familiar y el aborto. También pueden ayudar a elaboradores de políticas, directores de programas y proveedores a determinar las formas de mejorar los servicios de salud reproductiva. Demostrar que el mayor uso de anticonceptivos conduce a menos abortos es particularmente importante en países donde el aborto en condiciones de riesgo plantea un peligro grave para la salud y la supervivencia de las mujeres. El aborto en condiciones de riesgo causa la muerte a aproximadamente 80.000 mujeres cada año. Causa 13 por ciento de la mortalidad materna en todo el mundo y hasta 60 por ciento de las defunciones maternas en algunos países.3 Complicaciones que ponen en peligro la vida ocurren en aproximadamente un tercio de las mujeres que se someten a abortos en condiciones de riesgo.4 Aunque aproximadamente la mitad de las mujeres que sufren complicaciones por el aborto no acuden a un hospital para recibir atención de salud, el tratamiento de las complicaciones del aborto agota considerablemente los recursos limitados de muchos hospitales. Algunos hospitales de los países en desarrollo usan la tercera parte de su presupuesto en el tratamiento de las consecuencias de los abortos realizados en condiciones de riesgo.5 Una relación compleja Puede parecer obvio que el mayor uso de anticonceptivos haga reducir el aborto al ayudar a las mujeres a prevenir embarazos no planificados. Sin embargo, en algunos países, la prevalencia de uso de anticonceptivos y las tasas de aborto han aumentado simultáneamente cuando el acceso a la anticoncepción eficaz no pudo ir a la par del aumento del deseo de tener familias menos numerosas, lo cual ha hecho que algunas personas concluyan que la planificación familiar hace aumentar el aborto.
Los investigadores han luchado durante años para explicar la relación compleja que existe entre la anticoncepción y el aborto. La limitación más básica que sufren esas investigaciones es la escasez y la mala calidad de los datos relativos al aborto. Muchas mujeres son reacias a reconocer que han abortado, particularmente en países donde podrían hacer frente a graves sanciones legales. Incluso en países donde el aborto es legal, es posible que las mujeres soliciten servicios de aborto fuera del sistema de salud pública, donde son más confidenciales o convenientes. Otros factores que dificultan la interpretación de la relación entre la anticoncepción y el aborto incluyen la falta de información fidedigna en muchos países acerca del uso de anticonceptivos entre las mujeres solteras con una vida sexual activa y acerca del fracaso y el uso incorrecto de los métodos en todos los usuarios.6 Sin embargo, las comparaciones relativas al aborto realizadas en muchos países indican que los aumentos de la prevalencia de uso de anticonceptivos se asocia con disminuciones del número de abortos. Las tasas de aborto más bajas del mundo se registran en Bélgica y los Países Bajos, donde la anticoncepción se usa de manera generalizada, mientras que las tasas más elevadas se registran en Cuba y Vietnam, donde los clientes tienen acceso una variedad limitada de métodos anticonceptivos.7 Un análisis de datos de 11 países con información fidedigna y tasas similares de fertilidad (de 1,7 a 2,2 hijos por mujer) relativo a varios años reveló la relación inversa prevista entre el uso de la anticoncepción moderna y el aborto. Las tasas de aborto se situaron entre 10 y 30 abortos por 1.000 mujeres en edad reproductiva cuando la prevalencia de uso de métodos modernos era de aproximadamente 70 por ciento, pero aumentaron y se situaron entre 30 y 50 abortos por 1.000 cuando la proporción de mujeres que usaban métodos modernos se situaba entre 40 por ciento y 60 por ciento solamente.8 El efecto asombroso que tiene la reducción del uso de anticonceptivos sobre el aborto pudo verse claramente en la reacción producida por los informes acerca de los posibles efectos adversos de los anticonceptivos orales en dos países europeos. Después que dos de esos estudios publicados en la revista The Lancet en octubre de 1983 recibieron amplia cobertura de los medios de información, el número de anticonceptivos orales recetados por farmacólogos en Inglaterra y Gales disminuyó 14 por ciento entre noviembre y diciembre de ese año, y el número de abortos notificados en el primer trimestre de 1984 aumentó considerablemente.9 Un ‚miedo a la píldoraé similar en Noruega resultó en una disminución de 17 por ciento del uso de anticonceptivos orales en dos meses y una interrupción del descenso continuo de las tasas de aborto en las mujeres menores de 25 años de edad en el país. En realidad, la tasa de aborto en las jóvenes aumentó en 36 por ciento en el trimestre siguiente.10 Unos cuantos estudios han demostrado, mediante un diseño experimental riguroso que controla las mejoras de los servicios de salud reproductiva, una relación entre la reducción de los abortos y el aumento de la anticoncepción. Un estudio reciente llevado a cabo en Bangladesh analizó el efecto que tenían los servicios de planificación familiar de alta calidad en el aborto.11 (Véase el artículo Servicios de alta calidad mantienen bajas las tasas de aborto.) Del mismo modo, investigadores en Chile efectuaron un estudio experimental en tres comunidades de bajos ingresos para determinar si el aumento del uso de anticonceptivos por parte de mujeres en alto riesgo de aborto hacía reducir la incidencia de aborto. Al cabo de 18 meses, la prevalencia de uso de anticonceptivos había aumentado en las dos comunidades de Santiago que tenían mejores servicios de planificación familiar y había disminuido en una comunidad similar que no había recibido personal ni suministros adicionales de planificación familiar. Las tasas de aborto bajaron en las tres comunidades, pero las disminuciones más notables en los dos sitios donde se realizó la intervención fueron estadísticamente significativas.12
Estudios experimentales como los de Chile y Bangladesh son costosos, requieren mucho tiempo y, por consiguiente, son escasos. A cambio de ellos, algunos investigadores han elaborado modelos analíticos para cuantificar la relación entre la anticoncepción y el aborto. Un análisis de una simulación realizado en Turquía reveló que el cambio del uso de métodos tradicionales por métodos modernos anticonceptivos, una disminución de la tasa de fracaso de los métodos tradicionales y una reducción de los abortos de embarazos que ocurrieron a causa de fracasos de los métodos produjeron la disminución de 87 por ciento del número de abortos que se registraron en el país de 1993 a 1998.13 Otro modelo analítico aplicado a los datos de las Encuestas Demográficas y de Salud (DHS) de 1995 en Kazajstán calculó que si la prevalencia de uso de anticonceptivos aumentara 10 por ciento, la tasa general de aborto bajaría 13 por ciento — caso hipotético que coincidió con los cálculos reales de la DHS de 1999 en Kazajstán.14 Las rápidas disminuciones de las tasas de aborto en Kazajstán y otros países donde la mayoría de las mujeres tienen probabilidades de notificar los abortos con exactitud han creado nuevas oportunidades para estudiar las tendencias de la anticoncepción y el aborto. Como resultado de ello, señala el doctor Charles Westoff, autor de un estudio reciente de DHS relativo a la anticoncepción y el aborto en Kazajstán:15 «El laboratorio para examinar esta correlación entre la prevalencia de uso de anticonceptivos y las tasas de aborto es esta parte del mundo que era la antigua Unión Soviética, donde el aborto era el principal método de control de la natalidad y donde éste no tiene el estigma que tiene en otros países». (Véase ¿Una cultura de aborto?) Tendencias de cambio Demostrar que la anticoncepción hace reducir el aborto es principalmente una cuestión de tiempo, señala del doctor Westoff, y agrega: «Depende del momento de la transición de la fertilidad en el que se examina», y da como ejemplo el caso de Corea del Sur, donde la prevalencia de uso de anticonceptivos y las tasas de aborto aumentaron simultáneamente en los años 70. De 1970 a 1996, la fertilidad total de Corea del Sur disminuyó de 4,5 a 1,8 nacimientos por mujer, y la prevalencia de uso de anticonceptivos aumentó de 25 por ciento a 79 por ciento. Después de registrar un máximo de 64 abortos por 1.000 mujeres en 1981, la tasa de aborto general de Corea del Sur había bajado a 20 por 1.000 en 1996.16 Esta tendencia es típica de la mayoría de los países a medida que hacen la transición a familias más pequeñas, particularmente cuando el tamaño de la familia deseado disminuye rápidamente. Esto crea una nueva demanda repentina que los programas de planificación familiar inicialmente no pueden satisfacer. Un número cada vez mayor de mujeres tienen embarazos no planificados y algunas de ellas abortan, lo cual hace aumentar las tasas de aborto. Sin embargo, a medida que el acceso a los servicios de planificación familiar mejora, también aumenta la prevalencia de uso de anticonceptivos. Por consiguiente, las tasas de aborto disminuyen a la larga.
No obstante, la tasa con la que la anticoncepción reemplaza el aborto varía entre países y dentro de ellos. En Hungría, por ejemplo, la tasa de aborto empezó a disminuir poco después de un aumento de la prevalencia de uso de anticonceptivos que empezó a mediados de los años 60.17 Un estudio realizado en tres países de América Latina reveló diferencias regionales en las tendencias de aborto; las tasas aumentaron desde mediados de los años 70 hasta principios de los años 90 en la mayor parte de Brasil y México, y disminuyeron considerablemente en las zonas metropolitanas más grandes de Colombia y México a medida que el uso de anticonceptivos se estabilizaba o aumentaba.18 Las diferencias culturales y socioeconómicas pueden explicar algunas de estas variaciones. El acceso desigual a los anticonceptivos también parece haber influido en las variaciones regionales en América Latina. Otros factores que influyen en la disminución de la tasa de aborto incluyen la disparidad entre el tamaño real de la familia y el deseado, y la medida en que las mujeres dependen del aborto para limitar la natalidad antes de la introducción de programas de planificación familiar. Durante la transición de fertilidad de América Latina, las tasas de aborto de muchas zonas aumentaron o ya eran elevadas, a pesar de las leyes que limitaban o prohibían el aborto. La prevalencia de uso de anticonceptivos está aumentando en la región, pero la disminución de las tasas de aborto ha sido relativamente lenta a medida que el acceso a los anticonceptivos y otros servicios de salud reproductiva mejora gradualmente.19 La eficacia de los anticonceptivos también influye en la rapidez con la que la anticoncepción reemplaza el aborto, como lo ilustran los resultados del estudio realizado en Turquía y otro estudio en Shanghai, China, donde muchas mujeres inicialmente usan métodos relativamente ineficaces como el coito interrumpido, la abstinencia periódica o los condones después del nacimiento del primer hijo, pero a menudo cambian de método y usan dispositivos intrauterinos (DIU). En este estudio, la proporción de mujeres que usaban DIU aumentó de 40 por ciento en el primer año postnatal a 75 por ciento en el quinto año postnatal, mientras que la tasa de aborto bajó de 20 abortos por 1.000 meses de exposición al riesgo de embarazo a casi cero.20 Prevención del aborto Los estudios relativos a las tendencias de la anticoncepción y el aborto pueden sugerir maneras de mejorar los servicios de salud reproductiva. Por ejemplo, el hallazgo de que el aborto disminuyó en Turquía gracias al mejor uso de métodos tradicionales y el cambio a la anticoncepción moderna — en lugar de un aumento de la prevalencia de uso de anticonceptivos — ilustra la importancia de mejorar el uso de anticonceptivos de los clientes mediante la capacitación de los proveedores y la calidad de los servicios. El programa de salud reproductiva de Turquía también ha hecho hincapié en los servicios y el asesoramiento de planificación familiar para las mujeres que han tenido abortos, a fin de romper el ciclo de abortos repetidos.21 Del mismo modo, encuestas realizadas en dos ciudades rusas revelaron que las tasas de aborto disminuyeron de 1996 a 1999 y las tasas de prevalencia de uso de anticonceptivos, que ya eran elevadas, no cambiaron.22 En estas ciudades, la mejor forma de lograr más reducciones del número de abortos es garantizando acceso a anticonceptivos apropiados para las necesidades de las mujeres, incluidos más métodos a largo plazo en la serie de métodos diversos, y el asesoramiento a las mujeres en cuanto al uso eficaz y sistemático de los métodos que han elegido.23 Estudios realizados en Japón, Cuba y Corea del Sur han revelado tasas crecientes o más elevadas de aborto en las mujeres menores de 25 años de edad, lo cual ha conducido a recomendaciones relativas a la forma de satisfacer las necesidades de salud reproductiva de las mujeres jóvenes y adolescentes.24 Una mejor comprensión de las relaciones que existen entre la anticoncepción y el aborto puede ayudar a elaboradores de políticas, directores de programas y proveedores a determinar los puntos en los que intervenciones pudieron haber evitado muertes y discapacidades causadas por complicaciones del aborto, afirma el doctor Oladapo Shittu, director de obstetricia y ginecología del Hospital Abu en Zaria, Nigeria, y quien ha asesorado muchos programas de salud reproductiva en África y ha ayudado a mejorar la atención de postaborto en Nigeria. Las mujeres que sobreviven a los abortos en condiciones de riesgo a menudo sufren complicaciones que perjudican su salud, sustento y condición social por el resto de su vida, señala el doctor Shittu. Algunas complicaciones a largo plazo — que incluyen el dolor pélvico crónico, enfermedad pélvica inflamatoria e infertilidad — pueden ser incapacitantes físicamente o devastadoras emocionalmente para las mujeres de las sociedades donde su condición depende de la capacidad de tener hijos. Muchas mujeres hospitalizadas por complicaciones del aborto son adolescentes. En Kenia y Nigeria, más de la mitad de las mujeres que padecen las complicaciones más graves son menores de 20 años. Esto ocurre porque las mujeres jóvenes tienen más probabilidades que las de más edad de posponer el aborto, recibir servicios de aborto de un proveedor no cualificado, usar procedimientos peligrosos y posponer la obtención de asistencia cuando surgen complicaciones.25 «Es necesario informar a la sociedad en cuanto a la forma en que surgen estos problemas causados por el aborto en condiciones de riesgo, para que sepan qué relación existe entre una mujer o una jovencita que se está muriendo o padece complicaciones causadas por el aborto y todos los factores que llevan a la muerte o a complicaciones», opina el doctor Shittu. — Kathleen Henry Shears Referencias
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