SOWETO, Sudáfrica. En una tarde clara de agosto, unos 400 estudiantes de secundaria llenaban el amplio patio de la Escuela Secundaria Mafori Mphahlele en Soweto, Sudáfrica, esperando que empezara el programa de concienciación acerca del SIDA. Marie, de 16 años de edad, Nomomde, de 17, Mbali, de 16 y Margaret, de 17, reían bajo el sol de la tarde, pegando en las faldas y los suéteres del uniforme etiquetas adhesivas que decían "El sexo sin riesgo salva vidas" y "Protege a los que amas." Marie había hecho aretes con varias etiquetas. Los muchachos también se pegaban etiquetas en el uniforme y en el cuerpo.
El largo programa de la tarde en la Escuela Secundaria Mphahlele incluía conferenciantes invitados, representaciones teatrales con estudiantes, demostraciones de condones, música, una presentación del hombre del condón "Trust", poemas y canciones escritos por estudiantes, y un alumbrado con velas por todos los que sufren de SIDA. Los estudiantes estuvieron pacientes durante el programa, que duró hasta mucho después de la hora en que termina la escuela. El momento más notable de la tarde llegó cuando Michelle, de 18 años de edad, habló.
Dijo a los estudiantes: "Yo no tenía una actitud positiva cuando estaba en la escuela. Tenía relaciones sexuales. Sólo pensaba en novios". Hizo una pausa y luego se dirigió al público, levantando la mano. "¿Ustedes viven para tener relaciones sexuales?" Michelle preguntó a los estudiantes. Muchos de ellos contestaron con un grito: "¡No!" "A causa del placer, ocurren embarazos, infecciones de transmisión sexual, SIDA. ¿Se detienen a pensar alguna vez en esto? Tenemos sueños. Yo creía que iba a ser bailarina o dedicarme a la música, pero en lo único que pensamos es en el sexo. Quisiera estar en el lugar de ustedes en este momento. Quedé embarazada. El tipo se fue. No podía asumir la responsabilidad".
Michelle, serena y sola ante los 400 estudiantes, continuó. "Después del parto, quise amamantar a mi bebé, pero llamaron a un médico y a un consejero. Ellos dijeron que yo era VIH positiva y que no podía amamantar a mi bebé. No sabía qué hacer. Me iba a morir." Hizo una pausa, mirando directamente a los estudiantes. "Entonces, lo que tenemos que hacer es cambiar nuestro comportamiento. Cuando se bebe, se pierde un poco el control de uno mismo. Lo que la gente dice que uno puede hacer, uno lo debe hacer. Respetemos a nuestros padres. Agradezcamos que ellos nos den consejos. El sexo es un regalo para las personas casadas, no para los jóvenes como nosotros. Padres y maestros: los necesitamos para que nos guíen."
Vulnerables y resistentes
Los estudiantes de la Escuela Secundaria Mphahlele, como sus compañeros de todo el mundo, son vulnerables y resistentes. Entretanto, se están ganando cada vez más aliados nuevos para los jóvenes, que complementan el apoyo que éstos pueden recibir de padres, maestros, compañeros y recursos comunitarios tradicionales. Nuevas iniciativas para los jóvenes están abordando los peligros que éstos afrontan, muchos de los cuales están vinculados con comportamientos relacionados con la sexualidad (véase Jóvenes en peligro).
En los últimos 10 años se han empezado a comprender mejor las necesidades de salud sexual y reproductiva de los jóvenes. Estudios han revelado que la edad de la primera relación sexual está bajando en muchos países y que la edad en que las parejas se casan está aumentando, lo cual resulta en un número superior de años en los que puede haber relaciones sexuales con varios compañeros.1 Las normas culturales diferentes respecto a los muchachos y las muchachas son objeto de más atención, lo cual pone de relieve la violencia basada en el género y da lugar a nuevas oportunidades para los muchachos y las muchachas. A medida que las normas basadas en el género cambian, por ejemplo, las muchachas pueden tener más capacidades para negociar cuando quieren tener relaciones sexuales, y los muchachos pueden incorporar comportamientos más afectuosos y de menos riesgo.2 La doctora Nancy Williamson de FHI, directora de YouthNet, nuevo programa quinquenal de $85 millones para mejorar la salud reproductiva de los adolescentes y financiado en parte por la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), declara: "La gente es mucho más consciente de las necesidades de los adolescentes. Poco a poco, a lo largo del decenio pasado, las barreras han ido desapareciendo. Por ejemplo, se imparte más educación sexual en las escuelas. Las políticas están cambiando para que más proveedores en efecto atiendan a más jóvenes solteros, y estamos empezando a aprender más acerca de cuáles tipos de servicios son más eficaces".
¿Cuáles servicios dan resultado?
Llegar a los jóvenes requiere técnicas diferentes de las que se usan para llegar a los adultos de más edad. A fin de animarlos a buscar servicios, los programas deben aumentar la concienciación de los adolescentes acerca de cuestiones de salud reproductiva.
La Organización Mundial de la Salud, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, el Proyecto FOCUS on Young Adults [Enfoque en adultos jóvenes] financiado por la USAID y otros grupos han determinado varias claves para el diseño eficaz de programas para los jóvenes:3
Identificar el grupo objetivo; analizar activos y necesidades
Hacer participar a los jóvenes
Trabajar con la comunidad, incluidos los padres
Fortalecer y vincular las intervenciones existentes
Emplear materiales diseñados por y para los jóvenes
Hacer que los servicios necesitados sean accesibles, como lo indiquen los jóvenes.
Evaluar intervenciones
Los programas están tratando de incorporar estos componentes en proyectos que van desde servicios de extensión y clínicas que dan buena acogida a los jóvenes hasta educación en las escuelas, campañas por los medios de información y servicios de consulta telefónica directa. En el proceso, varias organizaciones han determinado las estrategias que les han dado mejores resultados. Por ejemplo, al analizar su labor con proyectos de prestación de servicios para los jóvenes en ocho países entre 1995 y 2000, John Snow, Inc., con sede en Estados Unidos, determinó 22 lecciones que había aprendido. Tener a un "ídolo" de los jóvenes en un entorno clínico, por ejemplo, puede ayudar a mantener un ambiente de buena acogida para los jóvenes. Las estrategias de educación de compañeros son útiles. Se necesita ayuda para abordar la resistencia que las comunidades oponen a las intervenciones para los jóvenes. Establecer un proyecto o una intervención aparte no es necesario para atender a los jóvenes eficazmente.4
Las evaluaciones de tipos particulares de programas ofrecen algunos datos útiles para los planificadores de programas:
Los centros juveniles de propósitos múltiples atraen con más frecuencia a los muchachos, a los jóvenes de más edad o a los adultos jóvenes, y una proporción baja de los jóvenes que acuden a los centros juveniles van allí para obtener información relativa a salud reproductiva. Los centros juveniles dirigidos por organizaciones de planificación familiar "a menudo son objeto de estigma por parte de la comunidad y los jóvenes mismos", observó un estudio reciente llevado a cabo por el Population Council. "Muchos jóvenes, especialmente las jovencitas, no quieren que se los asocie con organizaciones de planificación familiar porque ello indica que están teniendo relaciones sexuales o porque los jóvenes califican [los centros] como lugares para las personas que tienen infecciones de transmisión sexual."5
Los proyectos de exploradores pueden llegar eficazmente a los jóvenes en las escuelas y fuera de ellas aunque se necesita tiempo extra para capacitar a los líderes, quienes no están acostumbrados a abordar cuestiones de salud reproductiva. Un proyecto concluyó que los jóvenes responden mejor a programas de salud reproductiva que están integrados en actividades de exploradores que los que se ofrecen independientemente.6
Los servicios de consulta telefónica directa y los programas radiales a los que se puede llamar por teléfono pueden ser formas eficaces de llegar a muchos jóvenes. "Ofrecen a los jóvenes acceso conveniente, confidencial, interactivo y compasivo a información, asesoramiento y remisiones", según un informe de estos proyectos realizado por FOCUS on Young Adults. La evaluación y el monitoreo de estos programas son un reto porque la confidencialidad es importante. Sostenerlos también puede ser difícil, aunque un servicio de consulta telefónica directa en Filipinas recibió respaldo de una compañía telefónica cuando terminó el apoyo que recibía de un donante.7
Combinar estrategias de medios de información, actividades escolares y comunitarias puede ser eficaz, como lo demostró Arte y Parte/PROMES en Paraguay, que dirigió sus actividades a jóvenes de 15 a 19 años de edad mediante talleres en escuelas, representaciones teatrales callejeras, un programa radial semanal de una hora y educadores compañeros. Una evaluación reveló que el proyecto llegó a 44 por ciento de los jóvenes de las ciudades principales pero no logró llegar a jóvenes de bajos ingresos ni a los que no asistían a la escuela. La labor de los medios de información es especialmente eficaz cuando se dirige a grupos demográficos particulares de jóvenes y cuando se combinan con el acceso a más recursos interactivos.8
Confidencialidad. Se observó que los educadores compañeros en Kenia tenían prejuicios en cuanto a las relaciones sexuales premaritales, y sólo 42 por ciento de los jóvenes entrevistados confiaban en que los educadores compañeros respetarían el carácter confidencial de la información. "Se debe prestar atención especial en abordar las actitudes del personal y la calidad de la atención" con el personal no profesional, concluyó el estudio.9
Se han realizado pocas investigaciones en cuanto a la función de los hombres jóvenes en los programas de salud reproductiva y VIH/SIDA. Un estudio reciente llevado a cabo por el Instituto Panos indicó que los hombres jóvenes, de 15 a 24 años de edad, tienen más compañeras sexuales que cualquier otro grupo y no usan condones de manera generalizada. Thomas Scalway, autor del informe del estudio dice: "La mayoría de los programas de VIH/SIDA se dirigen ya sea a los jóvenes en general o sólo a las jóvenes. Los hombres jóvenes constituyen el sector de la población con más probabilidades de participar en actividades asociadas con el riesgo de contraer VIH/SIDA, y sin embargo en gran medida se sigue haciendo caso omiso de ellos en los programas de concienciación y de prevención".10
Del mismo modo, los expertos están de acuerdo en que es poco lo que se ha hecho en investigación y evaluación cuidadosa respecto a participación de los jóvenes, eficacia en función de los costos, sostenibilidad e impacto. Un análisis de los programas para jóvenes financiado por la Fundación Gates reveló que dos tercios de ellos usaban la estrategia de hacer que los servicios clínicos de salud dieran buena acogida a los jóvenes, y se dirigían principalmente a los jóvenes solteros, a pesar de que numerosos estudios han señalado la dificultad de hacer que un gran número de jóvenes usen esos establecimientos, y ninguno de los adjudicatarios ha documentado haber tenido éxito con dicha estrategia.11 Otro análisis de programas indicó que "las limitaciones de los recursos financieros y humanos, combinadas con el gran volumen de la población de jóvenes, ponen de manifiesto la necesidad de encontrar maneras menos costosas de llegar a dicha población".12
Ampliación de proyectos
A medida que se amplían los proyectos para los jóvenes, las lecciones aprendidas en la labor anterior influyen en la elaboración de programas. Pero las fuentes de financiación, la situación de cada país, las personalidades y otros factores también ayudan a configurar las decisiones relativas a programas. En Sudáfrica, por ejemplo, muchos proyectos compiten por recursos, atención y acceso a los adolescentes.
La Sociedad para la Salud Familiar (SFH), organización de mercadeo social y extensión educacional que trabaja desde principios de los años 90, ha empezado a concentrar más esfuerzos en los jóvenes de lugares como la Escuela Secundaria Mphahlele y otros en Soweto, y también en sus producciones de televisión y cine. El Departamento de Salud de Sudáfrica ha dirigido una amplia campaña contra el SIDA llamada "Consorcio más allá de la concienciación", que incluía el notorio proyecto Soul City, conglomerado de grupos que trabajan con empresas educacionales en todo el país. La iniciativa más reciente y más amplia, loveLife, empezó en 1999, con un proyecto bien financiado, de medios múltiples y campañas de salud pública para promover modos de vida sanos en los jóvenes (véase Campaña anima a los jóvenes a hablar del sexo y la sexualidad).
Rob Giger, quien trabajó en campañas de mercadeo social de condones en la República Democrática del Congo, Guinea y Costa de Marfil antes de establecerse en Johannesburg en 1999 para dirigir el programa SFH dice: "Sudáfrica es un país mucho más complicado que otros países africanos. Aquí hay una infraestructura, lo cual es esperanzador, y el SIDA es un tema de mucha notoriedad, lo cual es bueno. Pero no es bueno que las organizaciones compitan. En Costa de Marfil, cubrimos 75 por ciento del país. Aquí es mucho más difícil". Cuando hay múltiples fuentes, tipos y precios de condones los consumidores tienen que hacer más elecciones, y los proveedores tienen que competir por la lealtad del consumidor.
El gobierno ha apoyado la distribución gratuita y generalizada de condones. Giger opina: "El peligro de esto es que la gente espera que el gobierno resuelva el problema y proporcione el condón gratuitamente. La gente debe asumir la responsabilidad, reduciendo el número de compañeros y también usando condones. La gente debe decir: 'Tengo una función que desempeñar'".
– William R. Finger
Referencias
McCauley AP, Salter C, Kiragu K, et al. Meeting the needs of young adults. Popul Reports 1995;J(41):3-9.
Finger WR. Some cultures tolerate risky male behaviors. Network 2000;20(3):21-23; Barnett B. Gender norms affect adolescents. Network 1997;17(3):10-13.
WHO/UNFPA/ UNICEF. Action for Adolescent Health: Towards a Common Agenda: Recommendations from a Joint WHO/UNFPA/UNICEF Study Group. Geneva: World Health Organization, 1997; Senderowitz J. Reproductive Health Outreach Programs for Young Adults. Washington: FOCUS on Young Adults, 1997; Senderowitz J. Thematic evaluation on adolescent reproductive health – global report submitted to UNFPA. Unpublished paper. Geneva: United Nations Population Fund, 1996; Johnson S, Finger WR, Rivera R, et al. Reproductive Health of Young Adults: Contraception, Pregnancy and Sexually Transmitted Diseases. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1997.
Newton N. Applying Best Practices to Youth Reproductive Health: Lessons Learned from SEATS' Experience. Arlington, VA: John Snow, Inc., 2000.
Overview of youth center assessments in Kenya, Zimbabwe and Ghana. Unpublished paper. Population Council, 2000.
Operations Research Technical Assistance, Africa Project II. Programme Briefs: Adolescents: Population Council, n.d.
Scalway T. Young Men and HIV: Culture, Poverty and Risk. London: Panos Institute, 2001.
Shepard B, Núñez JG, Helfenbein S. Youth program strategies in the Bill and Melinda Gates Foundation's Global Health Program: a strategic assessment. Unpublished paper. Gates Foundation, 2001.
Hughes J, McCauley AP. Improving the fit: adolescents needs and future programs for sexual and reproductive health in developing countries. Stud Fam Plann 1998;29(2):233-45.
Campaña anima a los jóvenes a hablar del sexo y la sexualidad
Un cartel grande se asoma por encima de los puestos de venta de hortalizas al lado de la parada de taxis y buses en las afueras de Soweto, Sudáfrica, donde decenas de millares de personas se agrupan desordenadamente e inician su viaje diario a Johannesburg. Un dibujo de dos personas y las palabras "De él y de ella" se destacan en letras grandes de color rosado en un fondo púrpura encendido en medio de las calles polvorientas y el cielo vacío. "Vida de amor [loveLife, en inglés]: habla de ella", dice el anuncio en la parte inferior del cartel. ¿Llega este mensaje a las personas apropiadas? y ¿qué quiere decir? La "vida de amor", ¿se refiere al amor que una persona siente por su propia vida, o pone de relieve la vida de amor de una persona con su compañero sexual?
Jonathan Stadler de la Unidad de Investigación de Salud de la Universidad de Witwatersrand y director de investigación de loveLife, opina: "Este mensaje tiene que ver con un estado de ánimo, con una esperanza en el futuro". Sentado en su oficina en el Hospital de Baragwanath, al frente de la parada de taxis de Soweto, Stadler describe cómo la campaña loveLife está tratando de "crear una nueva cultura. Es un programa de motivación para animar a la gente a que tome la palabra y hable de la vida con otras personas". La campaña incluye carteles, labor de movilización comunitaria, un servicio de consulta telefónica directa y otros elementos.
La campaña loveLife procura crear una concienciación relativa a cuestiones de salud reproductiva y de aptitudes para la vida. Además, lanzó un componente de prestación de servicios de varias ramas en 2000. Dicho componente ha establecido ocho centros de prestación de servicios para los jóvenes (llamados centros J), ha trabajado para hacer que las clínicas existentes den mejor acogida a los jóvenes, ha financiado actividades de extensión y de educación impartida por compañeros mediante la Asociación de Planificación de la Familia de Sudáfrica (PPASA), y ha patrocinado juegos de loveLife (competencia deportiva anual).
Uno de los centros J se encuentra en Orange Farm, municipio rural de negros de bajos ingresos situado a unos 45 minutos de Soweto. Khanyisile Khumalo, enfermera de la PPASA, trabaja desde este centro J, que acaba de empezar y cuenta con otro empleado y educadores de compañeros. Khumalo comparte información en charlas en escuelas y ofrece servicios clínicos en el centro J en las tardes. Dice: "También ofrecemos talleres acerca de aptitudes para la vida, en los que hablamos de sexualidad, embarazo, infecciones de transmisión sexual, abuso sexual y aptitudes para la vida. Me siento optimista. Cuanta más información se da a los jóvenes, más se abordan los mitos que éstos tienen. Utilizamos programas de motivación para empoderarlos en cuanto a la manera de relacionarse con sus compañeros".
Queda por verse la medida en que el proyecto loveLife puede lograr sus ambiciosas metas. Una encuesta de 1.000 personas reveló que más de la mitad de cada 10 entrevistados había oído hablar de loveLife. (Entre los participantes había 600 jóvenes de 12 a 17 años de edad y 400 personas mayores de 25 años.) Aproximadamente una tercera parte de los entrevistados habían oído hablar del proyecto en el programa televisivo S'canto, que presenta los viajes que realizan jóvenes en el país, en los que hablan con otros jóvenes acerca del sexo y la sexualidad. Muchos también reconocen los carteles de la campaña.1
Otro estudio relativo a centros de jóvenes de Sudáfrica observó que muchas personas saben que existen los centros de loveLife, en comparación con otros centros de jóvenes, probablemente porque los centros de loveLife son nuevos, grandes y coloridos. El número de jóvenes de sexo masculino y femenino que acudían a los centros de loveLife era equilibrado y los visitantes se centraban en actividades recreativas. Los investigadores del estudio opinan: "Al brindar establecimientos de recreación para los jóvenes se puede lograr mucho en cuanto a la satisfacción de los objetivos de desarrollo de un programa. Sin embargo, los vínculos entre proporcionar recreación y los resultados de salud positivos no están claramente definidos".2
Algunas personas se muestran escépticas en cuanto al proyecto loveLife porque consideran que es muy costoso y no tiene un sentido claro de dirección. "El proyecto no tiene un modelo, tiene un enfoque", dice Warren Parker, director del Centro de Desarrollo, Investigación y Evaluación en materia del SIDA, organización de investigación con sede en Johannesburg que ha analizado programas de concienciación acerca del SIDA y de distribución de condones en Sudáfrica. Agrega: "loveLife es un motor de relaciones públicas sobre una idea. Sus actividades de alto costo con los medios de información hacen muy poco hincapié en la promoción de condones. Necesitamos una labor más amplia respecto a cuestiones particulares, por ejemplo abordar el agotamiento de existencias de condones y aumentar sistemáticamente el acceso para los jóvenes, especialmente en las zonas rurales".
– William R. Finger
Referencias
Stadler J. Looking at loveLife the First Year: Summaries of Monitoring and Evaluation, September 1999 - September 2000. Bertsham, South Africa: Reproductive Health Research Unit, Baragwanatah Hospital, n.d.
Erulkar AS, Beksinska M, Cebekhulu Q. An Assessment of Youth Centres in South Africa. New York: Population Council, 2001.
Soweto es un municipio de negros en la parte sudoccidental de Johannesburg, donde protestas dirigidas por jóvenes y a menudo violentas contra el gobierno de apartheid de Sudáfrica dominaron la vida de los años 70 y 80 hicieron que se cerraran muchas escuelas. Hoy en día, Soweto – que cuenta con unos cuatro millones de habitantes – ha vuelto a una vida más normal, e incluso las escuelas funcionan plenamente.
Pero los jóvenes de Soweto en la época del postapartheid de Sudáfrica hacen frente a un nuevo tipo de peligro. Es un tipo de peligro que afrontan muchos de los 1.500 millones de jóvenes de los países en desarrollo, que representan una de cada cuatro personas. Los jóvenes son incluso más vulnerables que los adultos al VIH y a otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Aproximadamente la tercera parte de los 34 millones de personas infectadas por el VIH tienen entre 10 y 24 años de edad, de los cuales las niñas están desproporcionadamente infectadas por el VIH por razones biológicas y culturales.1 Además, en los países en desarrollo, unos 13 millones de mujeres de 15 a 19 años de edad dan a luz cada año, muchas de las cuales están solteras. Casi siempre, las jóvenes madres solteras abandonan la escuela para criar a su hijo, sin recibir ayuda del padre.2 La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que se realizan entre 1 millón y 4,4 millones de abortos anuales en mujeres de 10 a 24 años, la mayoría de los cuales se realizan ilegalmente y en condiciones de peligro.3
– William R. Finger
Referencias
Young People and Sexually Transmitted Diseases, Fact Sheet No. 186. Geneva: World Health Organization, 1997; Report on the Global HIV/AIDS Epidemic. Geneva: Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 2000.
Barnett B, Eggleston E, Jackson J, et al. Case Study of the Women's Centre of Jamaica Foundation: Program for Adolescent Mothers. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1996.
Young People and Sexually Transmitted Diseases: WHO Fact Sheet No. 186. Geneva: World Health Organization, 1997.
