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Salud reproductiva |
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Evaluaciones: hay mejores formas de usar los recursosEl análisis económico de los programas puede mejorar la productividad y la calidad de la atención. |
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Los programas de planificación familiar de los países en desarrollo afrontan retos enormes en la prestación de atención de calidad con recursos limitados, por lo cual es esencial que los directores determinen cómo pueden usar los recursos en formas más productivas. Para hacer que los programas sean sostenibles, los directores también deben ser cada vez más innovadores para explorar nuevas maneras de dirigir sus programas y generar ingresos. John Bratt, asociado principal de FHI en economía de la salud opina: "El buen liderazgo en los programas es crucial. Para que tengan éxito los programas, éstos deben ser puestos en práctica por alguien que tenga visión y valor. Evidentemente, esto no es fácil, y rara vez hay una solución rápida que garantice la sostenibilidad. Pero tener buena información puede ser sumamente útil". El análisis económico de los programas puede dar información a los directores, lo cual puede mejorar la productividad de los programas y la calidad de la atención, dice Bratt. Entre otras cosas, el análisis económico puede ayudar a los directores de programas a:
"Son demasiado pocas las organizaciones que habitualmente usan datos de costos en la toma de decisiones de sus programas", declara Bratt, aunque cuando lo hacen se pueden obtener varios beneficios. Por ejemplo, un análisis económico realizado por FHI en programas de la Asociación Demográfica Salvadoreña (ADS) en El Salvador en 1996 y 1997 generó información esencial acerca del subsidio y la asignación de precios de los servicios. La organización dirige 10 clínicas en todo el país y ofrece planificación familiar y otros servicios de salud reproductiva. También dirige laboratorios, programas de mercadeo social, programas de distribución comunitaria en zonas rurales y un hospital en San Salvador. A todos los clientes de las clínicas de la ADS se les cobra un cargo nominal por los servicios.1 Los directores de los programas de la ADS creyeron que habían establecido cargos para que los servicios de planificación familiar se subsidiaran con las entradas de otros servicios. Sin embargo, el análisis de costos reveló que cuatro de los seis servicios más subsidiados de la ADS eran servicios que no tenían que ver con la planificación familiar, como frotis de Papanicolaou y servicios pediátricos y prenatales. Las consultas de ginecología recibían subsidios de casi US $23.000 mensuales, por lo cual recibían subsidios muy superiores a los de todos los servicios de planificación familiar combinados. No sólo los directores de programas no estaban logrando su meta de subsidiar los servicios de planificación familiar con entradas de otros servicios, sino que estaban agotando recursos para apoyar esos otros servicios. Tales recursos podían usarse para atender a más clientes de planificación familiar o para prestar otros servicios de planificación familiar. Bratt opina: "La ADS no es la única organización con este problema. Cuando los programas de planificación familiar deciden diversificar sus servicios, deben ser conscientes de que los costos relativos de los servicios pueden cambiar con el tiempo debido a las fluctuaciones de la demanda y de los precios que los programas pagan por la mano de obra, los suministros y el capital, entre otras cosas. Esta experiencia enseña que los programas deben medir periódicamente los costos por servicio para cerciorarse de que las características de subsidio previstas permanecen intactas". Los directores de los programas de la ADS llevaron el análisis económico más lejos en 1997 al realizar una encuesta relativa a la capacidad de pagar de los clientes. Se preguntó a los clientes acerca de sus ingresos y gastos discrecionales, y si eran dueños de casas, vehículos y electrodomésticos. Como era de esperarse, se observó que los clientes que vivían en ciudades más grandes tenían ingresos más altos que los que vivían en zonas rurales. De hecho, la mediana de los ingresos de los clientes de las clínicas rurales se situaba por debajo de la mitad de la de los ingresos de los clientes de las clínicas de ciudades más grandes. Por esta razón, los investigadores recomendaron que las clínicas de la ADS de las zonas metropolitanas cobraran más que las de las zonas rurales. El estudio también determinó que incluso las clientas más pobres usaban sólo un 1 por ciento de su ingreso anual para pagar un año de servicios ginecológicos. Esta información de precios hizo que los investigadores recomendaran que a los servicios ginecológicos, junto con otros servicios altamente subsidiados que no formaban parte de la planificación familiar ofrecidos por la ADS, se les asignaran precios más cercanos del costo real. Del mismo modo, a los servicios de planificación familiar se les había asignado precios innecesariamente bajos. Bratt declara: "Creo que el estudio relativo a la capacidad de pago nos enseñó a cuestionar la idea de que el mundo en desarrollo es muy homogéneo en el sentido de que nadie puede pagar nada. Gracias a las encuestas relativas a la capacidad de pago, hemos demostrado que la gente de algunas poblaciones sí tienen los recursos necesarios para pagar por la planificación familiar, ya sea al contado o en lugar de otros bienes o servicios que pueden considerarse discrecionales". Esta información es importante para los programas por muchas razones. Por ejemplo, puede promover la sostenibilidad y puede animar a los directores de programas a que aumenten el acceso para las personas que ellos creían que no podían pagar por servicios. Medición de la productividad y los beneficios Un análisis económico reciente dio a los directores del programas del Centro Médico de Orientación y Planificación Familiar (CEMOPLAF) en Ecuador información que podía ayudarlos a trabajar de manera más rentable y a tener la capacidad de atender a más clientes.2 En calidad de organización no gubernamental que dirige numerosos programas de salud reproductiva en todo Ecuador, CEMOPLAF empezó su primer proyecto de mercadeo social en 1996 vendiendo productos de salud reproductiva y planificación familiar a médicos, farmacias y otros puntos de distribución no tradicionales como tiendas de licores, burdeles, hoteles y moteles. Para 1998, el proyecto había tenido tanto éxito que estaba ganando aproximadamente U.S. $67.000 mensuales – cifra que representaba la tercera parte del total de los ingresos brutos de toda la organización. Ese año, CEMOPLAF amplió el proyecto y empleó a agentes de ventas en 14 ciudades en todo Ecuador para que vendieran productos de salud reproductiva y planificación familiar. Pero el rápido crecimiento del proyecto lo dejó sin una infraestructura adecuada para analizar la contribución que hacían a la rentabilidad los productos particulares y los esfuerzos de ventas. En una labor con FHI y Population Council, mediante el proyecto Fronteras en Salud Reproductiva (FRONTIERS), los directores de programas de CEMOPLAF establecieron en 1998 un sistema de análisis financiero para ayudar a monitorear las tendencias de las ventas, el desempeño financiero de las regiones, la productividad de los agentes de ventas y marcas de productos particulares, y la rentabilidad general del proyecto. "El análisis financiero proporcionó información esencial para una toma de decisiones y una gestión de programas bien concebidas", dice Bratt. En primer lugar, el análisis reveló que aunque el proyecto era rentable, la rentabilidad de todos sus agentes no era igual. Siete de 25 agentes de ventas perdieron dinero ese año. La rentabilidad de los agentes que trabajaban en las ciudades más grandes (Quito y Guayaquil) era la más elevada. De hecho, la mitad de los agentes vivían en esas ciudades y generaban el 80 por ciento de los beneficios del programa. Basándose en estos resultados los investigadores recomendaron que los directores de programas consideraran nuevas formas de compensar a los agentes de ventas. Así mismo, en zonas donde los volúmenes de ventas eran demasiado bajos para ser rentables, recomendaron que se consolidaran las zonas de ventas y se eliminaran puestos de agentes de ventas, o ambas cosas. Además, el análisis demostró que productos baratos podían contribuir ingresos y beneficios considerables si se vendían en grandes cantidades. El producto de mercadeo social más rentable de CEMOPLAF –los condones Protektor– era uno de los artículos menos costosos que el programa vendía, y sin embargo generaba la tercera parte de los beneficios del programa. Gestión laboral Los costos laborales constituyen la mayor parte de los gastos fijos de los programas. Por lo tanto, determinar la productividad del personal es esencial. La investigación realizada en tres clínicas urbanas no gubernamentales en Ecuador en 1995, y en cuatro clínicas urbanas de salud maternoinfantil del Ministerio de Salud en Jamaica en 1999, reveló que la observación directa de las actividades cotidianas de los proveedores era la mejor forma de evaluar la manera en que éstos usan su tiempo. Se vio que otros métodos de medición, como entrevistar a los proveedores, pedir a los proveedores que relaten las actividades efectuadas a lo largo del día o entrevistar a los supervisores respecto al desempeño de los proveedores eran sumamente subjetivos y proporcionaban información inexacta.3 Un análisis que FHI realizó de los estudios de Ecuador y Jamaica, y también de estudios efectuados en Bangladesh y Zimbabwe, reveló que muchos proveedores de planificación familiar tienen tiempo improductivo que podría aprovecharse para aumentar la prestación de servicios.4 El análisis indicó que el tiempo promedio que los proveedores dedicaban a los clientes en los cuatro estudios oscilaba entre 30 por ciento en Bangladesh y 56 por ciento en Ecuador. Se observó que el tiempo improductivo oscilaba entre 19 por ciento en Zimbabwe en un día promedio en una clínica y 46 por ciento en Bangladesh. "Observamos que los proveedores tienen considerable tiempo improductivo que puede usarse para aumentar el número de clientes atendidos, pero dicho tiempo no está distribuido en forma pareja a lo largo del día", dice la doctora Barbara Janowitz, economista principal de FHI, quien analizó los datos de los cuatro estudios. Las clínicas de Jamaica tenían mucho trabajo entre las 10 a.m. y la 1 p.m. En este período, más del 60 por ciento del tiempo de los proveedores se dedicaba a los clientes. Pero antes de las 9 a.m. y después de las 2 p.m., el porcentaje del tiempo dedicado a los clientes nunca fue de más del 25 por ciento. Del mismo modo, en Zimbabwe, el tiempo de contacto con los clientes fue superior al 40 por ciento sólo entre las 9 a.m. y las 12 del medio día.
Utilizar el tiempo cuando las clínicas tienen menos trabajo puede requerir un cambio en las operaciones de la clínica. La doctora Janowitz declara: "Es posible que los clientes no quieran acudir a la clínica a otras horas si están acostumbrados a recibir servicios a horas particulares. Por lo tanto, los directores de programas deben pensar en qué forma se puede animar los clientes a acudir más temprano o más tarde". "También es posible que los proveedores no quieran cambiar la forma en que utilizan el tiempo a menos que se les brinde incentivos para animarlos a trabajar más arduamente. En el sector público, muchos salarios son muy bajos. Posiblemente los proveedores acepten un sueldo bajo a cambio de un trabajo ligero, o pueden reducir el número de horas de trabajo tomando licencia sin autorización para trabajar en una práctica privada en las tardes a fin de aumentar sus ingresos. No podemos pasar por alto el hecho de que la gente tiene que mantener a sus familias." ¿Se obtiene mayor productividad con sueldos más altos? La capacitación y supervisión adicionales de los proveedores pueden mejorar la calidad de los servicios de salud reproductiva.5 Sin embargo, en algunos casos los programas pueden mejorar la productividad de los proveedores al gastar más en sueldos y menos en capacitación o supervisión, opina la doctora Janowitz. Un análisis de tres programas de distribución comunitaria (DC) en Tanzanía observó que los trabajadores de DC que tenían sueldos más elevados eran más productivos.6 "Vimos que los trabajadores que recibían sueldos más elevados hacían más visitas a las clientas", informa la doctora Janowitz, investigadora principal del estudio. Los trabajadores de DC de los programas de Tanzanía prestaban servicios de planificación familiar a las mujeres en sus hogares. Dichos servicios incluían el suministro y resuministro de píldoras anticonceptivas orales, espermicidas y condones, y remisiones para métodos clínicos de planificación familiar y servicios de atención de salud maternoinfantil. El estudio hizo un recuento de los costos de capacitación, beneficios, subsidios de viaje, sueldos y otras formas de compensación de los supervisores y trabajadores de DC de cada uno de los tres programas de 1995. Al dividir estos costos por el número de visitas a clientas realizadas por los trabajadores ese año, los investigadores pudieron calcular el costo promedio por visita registrado por cada programa. El estudio reveló que un programa tenía sueldos bajos, pero éste también tenía el "costo por visita" más elevado de los tres programas de DC analizados. La razón de esto era que los costos de capacitación y supervisión del programa eran elevados, mientras que el número de visitas que los trabajadores de DC hacían a las clientas era bajo. En cambio, el programa que tenía los sueldos más elevados mantenía un costo por visita bajo al distribuir los costos de sueldos altos, capacitación y supervisión en un número mayor de visitas a las clientas. "Al decidir cómo asignar fondos a los programas, los directores también deben considerar los beneficios que tienen la capacitación y la supervisión en la motivación de los trabajadores y en el aumento de la productividad", declara la doctora Janowitz. Las investigaciones llevadas a cabo en Mali, por ejemplo, indican que los cursos de actualización pueden aumentar los conocimientos de los trabajadores de DC en cuanto a la planificación familiar, lo cual puede conducir a mayor productividad.7 "La capacitación adicional parecía dar a los trabajadores más confianza y motivarlos a trabajar más arduamente", opina Karen Katz, investigadora de prestación de servicios de salud de FHI y autora principal del estudio de Mali. Gastar más en visitas de supervisión es otra medida que han adoptado algunos programas para mejorar la productividad, aunque las investigaciones indican que reducir el número de visitas de supervisión tal vez no influya en el desempeño de los trabajadores de DC.8 La doctora Janowitz dice: "Se necesitan más investigaciones para aclarar esas cuestiones. Entretanto, es importante que los directores adopten un enfoque amplio al tomar decisiones acerca de los presupuestos de sus programas y consideren todas las opciones". – Emily Smith Referencias
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