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Salud reproductiva |
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¿VIH después de una posible exposición?El grado del riesgo de exposición es uno de los factores que determinan si se debe instaurar tratamiento.
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En teoría, una persona que ha estado expuesta al VIH durante una agresión sexual u otra actividad sexual puede reducir el riesgo de infección al tomar medicamentos antirretrovirales poco después de estar expuesta. Dicho tratamiento se conoce con el nombre de profilaxis de postexposición. Sin embargo, es discutible que se deba ofrecer tratamiento habitualmente en caso de exposición sexual. La seguridad y la eficacia no se han estudiado adecuadamente y el tratamiento es costoso. Así mismo, hay indicios de que muchos pacientes no terminan el régimen. El tratamiento profiláctico a menudo lo usan los trabajadores de atención de salud que han estado expuestos al VIH. También se usa para prevenir la transmisión perinatal a los recién nacidos de madres infectadas por el VIH. En general, el tratamiento consiste en administrar medicamentos como la zidovudina, conocida comúnmente por su nombre comercial, AZT. La Organización Mundial de la Salud (OMS) no da guías acerca del tratamiento después de una posible exposición al VIH por un acto sexual. Una reunión celebrada en el año 2000 relativa a la mujer y la violencia, patrocinada por la OMS, concluyó que se debían redactar directrices adecuadas para los países en desarrollo. Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos han dicho que los médicos pueden considerar el tratamiento profiláctico contra el VIH en caso de un acto sexual sin protección cuando existe un gran riesgo de infección, pero no llega a recomendar la adopción de medidas en casos particulares.1 «Cada paciente y el médico deben evaluar, juntos, el grado de riesgo de dicho paciente. Si ambos llegan a la conclusión de que el riesgo es elevado, entonces es razonable usar la profilaxis de postexposición», opina la doctora Lynn Paxton, quien supervisa la labor de los CDC en este campo. En cuanto a la posible exposición a otras infecciones de transmisión sexual (ITS), los proveedores deben considerar el tratamiento presuntivo para las ITS bacterianas y la vacuna contra la posible exposición a la hepatitis B. La anticoncepción de emergencia debe ofrecerse a las víctimas de agresión sexual para ayudar a prevenir el embarazo. Grado del riesgo Antes de ofrecer tratamiento profiláctico contra el VIH tras un acto sexual sin protección, los proveedores deben considerar el estado relativo al VIH y los antecedentes de comportamiento de riesgo de la persona con quien se notifica haber tenido contacto. Lamentablemente, rara vez se conoce el estado relativo al VIH del agresor en casos de agresión sexual. El estado relativo al VIH puede conocerse o no conocerse en otros tipos de exposición sexual sin protección. El tipo de exposición sexual contribuye al grado de riesgo de transmisión del VIH. Estudios efectuados con parejas en las que uno de los integrantes es VIH positivo y el otro no, indican que la transmisión del VIH a alguien que es objeto de un acto sexual anal ocurre entre 0,5 y 3 por ciento de las veces. Esta cifra es considerablemente superior a la de la transmisión por un acto sexual peneo-vaginal sin protección, que se calcula que es de sólo 0,1 por ciento aproximadamente (sin embargo, las mujeres corren un riesgo más elevado que los hombres).2 En cambio, la infección por exposición a sangre VIH positiva a través de la piel, que es el riesgo típico que corren los trabajadores de salud, se calcula que ocurre en 0,25 por ciento de las exposiciones.3 Las recomendaciones relativas al uso de la profilaxis contra el VIH después de una exposición sexual se basan principalmente en el riesgo de transmisión. El doctor Michael Katz del Departamento de Salud Pública de San Francisco y la doctora Julie Gerberding de la Universidad de California en San Francisco recomiendan la profilaxis después de un acto sexual anal o vaginal sin protección con un compañero o una compañera que tiene probabilidades de estar infectado por el VIH.4 El doctor Peter Lurie del Centro para Estudios de Prevención del SIDA, Universidad de California en San Francisco, y sus colegas recomiendan la profilaxis contra el VIH después de un acto sexual anal sin protección realizado con alguien que se sabe que está infectado por el VIH o cuyo estado se desconoce pero que forma parte de una población de altas tasas de prevalencia del VIH. ‚Si el riesgo de infección es moderado, es decir, si se sitúa entre 0,10 y 0,30 por ciento, no creemos que la información de que se dispone actualmente haga que se justifique una recomendacióné para la profilaxis en todos los casos, opina el doctor Lurie y sus colegas. Agregan que, sin embargo, se debe informar acerca del tratamiento a las personas que han estado expuestas.5 Con frecuencia, los medicamentos que se emplean para la profilaxis de postexposición no están disponibles debido a los costos, a la escasez general de medicamentos o la duda de recomendar un protocolo sin tener datos definitivos en cuanto a la eficacia. Aun así, algunos organismos internacionales que trabajan en países donde las tasas de infección por el VIH son elevadas proporcionan medicamentos profilácticos a sus empleados para que éstos puedan comenzar el tratamiento inmediatamente en caso de agresión sexual. ¿Se debe usar la profilaxis contra el VIH en caso de exposición esporádica en un acto sexual consensual? A algunos expertos les preocupa que ese tipo de profilaxis pueda desalentar la prevención primaria, como el uso de condones o la reducción del número de compañeros sexuales. Otros especulan que el régimen podría motivar a las personas que corren el riesgo más alto a que soliciten atención. Dado que la profilaxis debe usarse lo más pronto posible después de la exposición, algunos expertos consideran que los mensajes de prevención de la infección por el VIH deben incluir información acerca de la profilaxis contra el VIH; por ejemplo, dónde puede obtenerse. Régimen difícil El régimen de profilaxis de postexposición que se recomienda para una posible infección por el VIH es de 28 días. Las investigaciones indican que es difícil llevar a cabo este régimen. Los estudios realizados entre trabajadores de salud que empezaron el tratamiento indican que entre un tercio y la mitad de ellos discontinúan el tratamiento antes de terminar el régimen recomendado.6 La razón que con más frecuencia se da para la discontinuación del tratamiento son los efectos secundarios. En un estudio prospectivo de los CDC en el que participaron 449 personas expuestas al VIH durante el trabajo de atención de salud, 43 por ciento discontinuaron el uso de todos los medicamentos antes de terminar el régimen y 13 por ciento modificaron el régimen. Más de la mitad de las 197 personas que lo discontinuaron lo hicieron por los efectos secundarios. La mayoría de los demás que discontinuaron el tratamiento lo hicieron porque se enteraron de que su exposición no había tenido que ver con el VIH. Aproximadamente tres cuartos de los pacientes notificaron algunos efectos secundarios, generalmente náuseas, fatiga, malestar, dolor de cabeza y vómito.7 Uno de los pocos estudios efectuados en países en desarrollo acerca de la exposición al VIH de trabajadores de atención de salud encuestó a 265 trabajadores del departamento de obstetricia y ginecología de un hospital de Sudáfrica. De ellos, 38 (13 por ciento) habían estado expuestos al VIH durante un año. De esos 38, 35 usaron profilaxis de postexposición. Aproximadamente la mitad de ellos no terminaron el régimen. De los que lo discontinuaron, 57 por ciento citaron efectos secundarios como la razón para hacerlo.8 Existen pocos estudios acerca del grado en que llevan a cabo el régimen correctamente los que tal vez han estado expuestos al VIH durante un acto sexual sin protección, aunque dos estudios revelan una tasa de terminación incluso más baja. Un servicio para casos de agresión sexual que trabaja con un departamento de emergencias de un hospital de Vancouver, Canadá, empezó a usar la profilaxis contra el VIH en 1996 con mujeres y niños que acudieron para obtener tratamiento después de un acto de agresión sexual; éste fue el primer programa de profilaxis en América del Norte. De las 258 personas que fueron atendidas por el servicio en los primeros 16 meses, 71 aceptaron la oferta de la profilaxis contra el VIH. Sólo ocho (11 por ciento) terminaron el régimen de cuatro semanas. Las víctimas de violación por un agresor que se sabía que estaba infectado por el VIH o que representaba un alto riesgo de infección por el VIH tenían más probabilidades de aceptar la profilaxis y de terminar el tratamiento que otros pacientes. Basándose en este hallazgo, el programa canadiense cambió su política y ahora ofrece la profilaxis sólo a los que corren un alto riesgo de infección. Los autores llegaron a la siguiente conclusión: «Es probable que este cambio mejore el cumplimiento. También hará reducir los costos y reducirá la carga para los médicos y enfermeras, ya que menos pacientes necesitarán asesoramiento acerca de la profilaxis contra el VIH».9 En un hospital de Boston, se ofreció a 10 pacientes pediátricos y adolescentes la profilaxis contra el VIH más de un año después de la exposición sexual o un pinchazo accidental con una aguja. Ocho comenzaron el tratamiento y dos lo terminaron. Problemas financieros, efectos secundarios, cuestiones psiquiátricas y de abuso de drogas, y participación de los padres influyeron en el grado de continuación.10 En general, los efectos secundarios de la profilaxis contra el VIH son molestos pero no plantean una amenaza grave para la salud, especialmente la zidovudina y la lamivudina. No obstante, cuando se usa la nevirapina para esta profilaxis, también se han notificado efectos adversos. En un estudio británico, cinco de 41 pacientes que usaron un régimen que contenía nevirapina sufrieron problemas graves, incluida hepatitis.11 En un informe de casos similares, los CDC hicieron hincapié en que no se ha notificado toxicidad grave por la nevirapina cuando se usa en regímenes para madre y lactante ni en el tratamiento de personas infectadas por el VIH.12 Otra barrera importante que se opone a la profilaxis contra el VIH es el costo. En Estados Unidos, los médicos calculan el costo entre US$1.100 y $1.600, según se necesite o no un inhibidor de proteasa en el régimen.13 El programa canadiense que comenzó a ofrecer este tipo de profilaxis en 1996 calculó que el costo sería de aproximadamente US$70.000 (costo del tratamiento de 140 pacientes, de los cuales sólo un caso de VIH se prevendría).14 Eficacia Ningún estudio ha examinado el efecto del tratamiento tras una posible exposición sexual al VIH, pero las investigaciones afines indican que podría ser eficaz en ciertas situaciones. Por ejemplo, cuando los trabajadores de atención de salud habían estado expuestos a través de la piel a sangre infectada por el VIH, las probabilidades de infección se reducían en 81 por ciento si el trabajador tomaba zidovudina después de la exposición. En el estudio participaron más de 700 trabajadores que habían estado expuestos al VIH entre 1988 y 1994 y se controlaron factores que contribuían al riesgo de transmisión como el volumen de sangre transferida en la exposición.15 Los CDC han publicado recomendaciones para el tratamiento de trabajadores de atención de salud expuestos al VIH.16 Las investigaciones han revelado que los agentes antirretrovirales han sido eficaces en la prevención de la transmisión perinatal del VIH -- de una mujer embarazada a su recién nacido. En un ensayo controlado, aleatorio y prospectivo, la zidovudina administrada durante el embarazo y el parto a mujeres infectadas por el VIH y a sus recién nacidos durante seis semanas redujo la transmisión perinatal en 67 por ciento, comparado con el grupo testigo.17 En un estudio efectuado en Tailandia, la transmisión perinatal del VIH se redujo en 51 por ciento en las mujeres tratadas desde la 36a semana de gestación hasta el parto.18 El tratamiento con medicamentos profilácticos de la exposición al VIH debe hacerse pronto. Al parecer, cuanto antes comience el régimen, más eficaz es. Después de la exposición, toma varios días para que la infección se establezca. Las intervenciones pueden detener la replicación viral y permitir que las defensas inmunitarias del huésped eliminen el virus. Las investigaciones han demostrado que en caso de infección a través de sangre en exposiciones por pinchazo con aguja, las células de la piel pueden luchar contra la infección con la profilaxis química apropiada. La exposición sexual al VIH a través de una superficie mucosa no es totalmente análoga a la exposición a través de la piel, pero puede producir respuestas similares; por consiguiente, el tratamiento antirretroviral aún puede detener la infección al reducir a un mínimo la replicación viral.19 Preferiblemente, el tratamiento debe iniciarse antes de que transcurran dos horas desde el momento del contacto. Sin embargo, esto suele ser imposible después de un contacto sexual. Los CDC dicen que la máxima eficacia de la profilaxis contra el VIH se obtiene cuando se inicia antes de que transcurran 24 horas desde el momento de la exposición, pero el período durante el cual el tratamiento es eficaz no se ha estudiado en seres humanos. Además del régimen de 28 días de zidovudina o lamivudina, es posible que se recomiende tratamiento con una serie más complicada de medicamentos con inhibidores de proteasa si la exposición ocurrió con una persona infectada por el VIH que estaba usando un tratamiento farmacológico particular. Dada la duración del régimen, una persona que posiblemente ha estado expuesta a la infección por el VIH varias veces al mes usaría, esencialmente, una profilaxis continua. Por lo tanto, el tratamiento se recomienda sólo para exposiciones esporádicas. Otras ITS Las ITS bacterianas se pueden tratar. Lo ideal sería que a una persona que solicita asistencia después de un acto sexual sin protección se le hicieran pruebas respecto a varias infecciones bacterianas y se le diera tratamiento si estuviese infectada. La infección debe tratarse ya sea que haya resultado de un incidente inmediato o de una exposición anterior. Sin embargo, el diagnóstico no es posible en muchos entornos que carecen de equipo de laboratorio adecuado y de otros recursos. Dados los obstáculos que se oponen al diagnóstico y al tratamiento de las ITS bacterianas después de un contacto sexual sin protección, muchos expertos recomiendan profilaxis de postexposición para las ITS bacterianas, especialmente en caso de agresión sexual. Los CDC han elaborado directrices para el tratamiento de emergencia de ITS tras un incidente de agresión sexual. Estas incluyen una combinación de antibióticos diseñada para que actúe como tratamiento presuntivo de gonorrea, clamidiasis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis, que son ITS transmitidas comúnmente. El régimen de antibióticos para dichas infecciones incluye 125 mg de ceftriaxona en una sola inyección intramuscular; 2 g de metronidazol en una sola dosis oral; y ya sea 1 g de azitromicina en una sola dosis oral o 100 mg de doxiciclina oral dos veces al día durante siete días.20 Los CDC recomiendan el uso de una vacuna contra la hepatitis B, que es una ITS viral, después de un incidente de agresión sexual como profilaxis contra una infección posible. No existe tratamiento de postexposición para el virus del herpes simple (VHS) ni para el virus del papiloma humano (VPH). En los lugares donde ocurre violencia sexual con frecuencia, el tratamiento de ITS y la anticoncepción de emergencia han llegado a formar parte de algunos protocolos médicos corrientes. Por ejemplo, la Comisión Humana de las Naciones Unidas para los Refugiados recomienda que se proporcione a las víctimas de agresión sexual en campos de refugiados tratamiento para ITS bacterianas y anticoncepción de emergencia. En México, el Population Council, organismos no gubernamentales locales y grupos de promoción de la causa de la mujer han estado trabajando con hospitales, la policía, servicios psicológicos y otros que trabajan con víctimas de violación para informarlas a ellas y a otras mujeres acerca de la anticoncepción de emergencia. Ricardo Vernon, del Population Council y quien dirigió el proyecto, opina: «Consideramos la posibilidad de agregar un componente para abordar la profilaxis de postexposición para las víctimas de agresión sexual que tal vez estuvieron expuestas a ITS/VIH. La simple intervención de agregar la anticoncepción de emergencia a los servicios prestados ya era demasiado controvertida y compleja para considerar hacer el proyecto todavía más complejo y costosoé» al añadir la profilaxis de postexposición al VIH. -- William R. Finger Referencias
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