Los métodos hormonales y riesgos de contraer ITS

¿Afectan los anticonceptivos hormonales la adquisición y transmisión de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH? De ser así, ¿cuáles son las repercusiones para el suministro de estos métodos anticonceptivos que figuran entre los más usados en el mundo?

Las investigaciones son contradictorias y ello se debe en gran parte a las dificultades para diseñar los estudios. Sin embargo, es evidente que los anticonceptivos hormonales no protegen contra el VIH ni otras ITS. Por consiguiente, los proveedores deben aconsejar a las mujeres que corren un alto riesgo de VIH/ITS que usen un condón en cada coito, incluso si ya están usando un método hormonal.

Ante la falta de investigaciones concluyentes de que los riesgos de ITS aumentan con el uso de los anticonceptivos hormonales, los proveedores también deben seguir promoviendo la anticoncepción hormonal cuando sea apropiada para la planificación familiar. Los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud para el uso de anticonceptivos no imponen restricciones al uso de ningún método hormonal por parte de las mujeres que corren un mayor riesgo de VIH u otras ITS.¹

Si las investigaciones ulteriores indican que los riesgos de ITS aumentan con la anticoncepción hormonal, es probable que los proveedores tengan varias posibilidades de asesoramiento, dice el doctor Charles Morrison, epidemiólogo de FHI e investigador principal de un estudio importante en Zimbabwe, Tailandia y Uganda relativo a los efectos que tiene el uso de los anticonceptivos orales y del inyectable acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) en la transmisión del VIH.

El doctor Morrison opina: «En primer lugar, las mujeres que no están expuestas al VIH/ITS podrían seguir usando cualquier forma de anticoncepción hormonal que sea apropiada para sus necesidades de planificación familiar. En segundo lugar, si se descubre que existe una fuerte asociación entre uno de los métodos hormonales y el VIH (pero no entre otro método hormonal y el VIH), a las clientas en los países con alta prevalencia de VIH se les podría obviamente aconsejar el uso de métodos que no presenten un mayor riesgo».

Si se descubre una fuerte asociación entre el VIH y la píldora y el DMPA, a las mujeres se les podría aconsejar que consideraran otros anticonceptivos eficaces, por ejemplo los dispositivos intrauterinos. Si la mujer decide seguir usando la anticoncepción hormonal, sería esencial aconsejarle que, además del método hormonal, usara el condón para protegerse contra las enfermedades. Así mismo, todo riesgo relacionado con la anticoncepción hormonal se debería sopesar cuidadosamente frente a los riesgos de rechazar un método anticonceptivo fiable, y los riesgos relacionados con el embarazo mismo, afirma el doctor Morrison.

Métodos de uso generalizado

Los anticonceptivos hormonales de uso más generalizado son los anticonceptivos orales (sólo de progestina o una combinación de progestina y estrógeno) y los inyectables sólo de progestina, especialmente el DMPA. Los anticonceptivos orales, que usaron más de 100 millones de mujeres en todo el mundo en el año 2000,² constituyen el método anticonceptivo moderno más común que se usa en África al Sur del Sahara, donde las tasas de nuevas infecciones del VIH son elevadas incluso en los clientes de «bajo riesgo» de planificación familiar. En el sudeste de Asia y la India ­donde está creciendo la epidemia del VIH­ la cuarta parte y la mitad, respectivamente, de las mujeres que usan un método anticonceptivo moderno usan la píldora.³ Los inyectables sólo de progestina son usados por unos 12 millones de mujeres en todo el mundo.⁴

En teoría, estos anticonceptivos hormonales tienen el potencial de aumentar el riesgo de contraer ITS de varias formas, puesto que tanto el estrógeno como la progestina tienen efectos en el aparato genital femenino. Los anticonceptivos orales pueden causar ectopia cervical, que es una condición en la que un tipo especial de célula que reviste la parte interior del canal cervical se extiende hasta la superficie exterior del cuello uterino, donde la exposición a los patógenos de transmisión sexual es mayor. Según parece, la ectopia cervical hace aumentar la vulnerabilidad a algunas ITS,⁵ que a la vez pone a la mujer en mayor riesgo de infección del VIH.⁶ Las hormonas presentes en la píldora y los inyectables se han asociado con cambios en el sistema inmunitario y, en teoría, podrían debilitarlo.⁷ Así mismo, el solo uso de progestinas adelgaza el revestimiento de la vagina, dejándolo posiblemente más susceptible a desgarres o abrasiones a través de los cuales los patógenos de las ITS podrían entrar en el cuerpo. Por último, las progestinas solas podrían inhibir la infección al espesar el moco cervical,⁸ pero pueden hacer disminuir la acidez vaginal, lo cual facilita la infección.

Según las investigaciones, las usuarias de anticonceptivos orales tienen más probabilidades de infectarse con clamidiasis que las no usuarias.⁹ Sin embargo, no se sabe si la ectopia cervical se asocia directamente con la clamidiasis. Los datos también son contradictorios respecto a la posibilidad de que la anticoncepción hormonal promueva la transmisión de otras ITS, como la gonorrea. Para abordar esas brechas de conocimiento, FHI está realizando un estudio prospectivo con 1.000 mujeres estadounidenses para determinar la relación entre el DMPA o el uso de la píldora, el desarrollo de ectopia cervical, y la subsiguiente clamidiasis y gonorrea. Se espera obtener los resultados en el 2001.

Al parecer, el uso de la píldora hace reducir los síntomas, y también la incidencia, de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), causada por gonorrea y clamidiasis no tratadas. Pero la EPI asintomática puede lesionar las trompas de Falopio, y hacer que la mujer corra el riesgo de infertilidad.

Un equipo de FHI y de la Universidad de Washington, Seattle, WA, EE.UU., concluyó en 1998 que casi la totalidad de unos 30 estudios relativos a la asociación entre la anticoncepción hormonal y la infección por el VIH tenía limitaciones importantes. Un investigador británico que examinó los datos de muchos de los mismos estudios llegó a la misma conclusión, y señaló que «no se observan tendencias claras o sistemáticas en estos estudios».¹⁰ Sin embargo, un grupo de investigadores de la Universidad de Washington observó, cuando analizó 28 estudios agrupados según la calidad del método, una asociación considerable entre el uso de píldoras y un aumento del riesgo de infección por el VIH. Cuando seis de los ocho mejores estudios detectaron la asociación, los investigadores concluyeron que «para las mujeres que corren el riesgo de contraer la infección por el VIH, el uso de anticonceptivos orales para la prevención del embarazo debe ir acompañado del uso del condón para la prevención de la infección por el VIH». ¹¹

Los datos de estudios relativos a los inyectables sólo de progestina y los riesgos de infección por el VIH/ITS también son contradictorios, y no se dispone de estudios publicados relativos a los efectos que tiene Norplant, implante sólo de progestina, en la transmisión del VIH. Un estudio realizado en 1996 observó un aumento de ocho veces de la infección por el virus de la inmunodeficiencia símica (VIS) en monas expuestas al VIS que habían recibido implantes que mantenían altas las concentraciones de progestina en la sangre, comparadas con un grupo de control de monas que recibieron placebo y que se habían expuesto al VIS en una fase del ciclo menstrual en la que las concentraciones naturales de progesterona son bajas. Los investigadores observaron que el aumento de la infección por el VIS se correlacionaba fuertemente con el adelgazamiento del revestimiento vaginal relacionado con la progestina en las monas.¹² No obstante, las monas expuestas al VIS a lo largo de todo el ciclo menstrual tuvieron un riesgo considerablemente menor de infección, lo cual es una observación importante porque las mujeres que corren el riesgo de infección por el VIH probablemente se expongan al virus a lo largo de la mayor parte del ciclo menstrual.¹³

En un estudio reciente acerca del efecto de una inyección de DMPA, las mujeres no experimentaron, al cabo de un mes o de tres meses, el marcado adelgazamiento vaginal observado anteriormente en monas. ¹⁴ Otro estudio reciente indicó que el uso de DMPA en 20 mujeres durante un período de dos a tres años no influyó en el grosor del revestimiento vaginal.¹⁵

En una reunión celebrada en 1996, un grupo de expertos examinó datos de estudios con seres humanos y concluyó que la asociación entre el uso de anticonceptivos hormonales y la infección por el VIH era debatible. Un panel del Instituto Nacional de la Salud Infantil y el Desarrollo Humano (NICHD) concluyó en 1996 que la obtención de información más definitiva requiere un estudio amplio y prospectivo de los efectos que tienen los anticonceptivos orales y el DMPA en la infección por el VIH en mujeres que corren bajo riesgo en la población general.

El estudio que FHI está coordinando en Zimbabwe, Tailandia y Uganda se ha concebido cuidadosamente para evitar muchas de las dificultades metodológicas de los estudios anteriores. Patrocinado por el NICHD y previsto para terminarse en 2003, el estudio hará un seguimiento durante un período de 15 a 24 meses de aproximadamente 6.000 mujeres VIH-negativas que corren bajo riesgo, atendidas en consultorios de planificación familiar, salud materno-infantil y servicios para casos de ITS. Estudios complementarios investigarán si la anticoncepción hormonal influye en la transmisión del virus del herpes simple (VHS), del virus del papiloma humano (VPH) y la vaginosis bacteriana, y la función que desempeñan esas infecciones en la transmisión del VIH. Además, FHI investigará la influencia de la anticoncepción hormonal y el subtipo de VIH en la liberación vaginal de VIH en las mujeres que se infecten durante el estudio.

El uso de la píldora y del DMPA y el embarazo están asociados con una mayor liberación cervicouterina del VHS, según un estudio reciente entre 273 mujeres de Mombasa, Kenia, que estaban infectadas por el VIH y el VHS. «El aumento de la frecuencia de liberación de VHS en las usuarias de anticonceptivos hormonales y las mujeres embarazadas puede ser resultado de efectos directos de las hormonas en la reproducción del virus o de efectos en la capacidad del sistema inmunitario de controlar la reactivación del virus» señalaron los autores del estudio.¹⁶ Sin embargo, los resultados de los estudios relativos a la asociación entre la anticoncepción hormonal y la liberación cervicouterina de VIH son limitados y no son concluyentes.

-- Kim Best

Referencias

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