Mejores servicios pueden reducir riesgos de aborto

Para una adolescente, un embarazo no planificado puede tener consecuencias graves; por ejemplo el compañero la puede abandonar, la pueden expulsar de la escuela, puede perder su trabajo, puede que su familia pierda el honor si no está casada, o puede sufrir enfermedades o morir.

Porque tienen miedo o vergüenza, o porque se sienten desesperadas, muchas jóvenes están dispuestas a arriesgar sus vidas para poner fin a un embarazo no planificado. Buscan servicios de aborto ilícito, con frecuencia prestados por una persona no capacitada y en condiciones peligrosas, o prueban métodos peligrosos para inducirse el aborto ellas mismas y beben gasolina o detergente, toman sobredosis de fármacos, se hacen duchas con blanqueadores o se insertan objetos en la vagina.

«Cuando una adolescente quiere poner fin a un embarazo, siempre acude a lugares donde no debe ir, a los sitios más aislados donde sabe que nadie la va a ver. Va a lugares donde no hay ginecólogos», dice un trabajador de salud de África Occidental.¹

A nivel mundial, el aborto clandestino es algo que ocurre comúnmente entre las adolescentes. La Organización Mundial de la Salud (OMS) calcula que cada año ocurren entre 1 millón y 4,4 millones de abortos entre las jóvenes (de 10 a 24 años de edad), y que la mayor parte de estos abortos son peligrosos porque los realizan proveedores no capacitados y en condiciones ilícitas y peligrosas.²

«Las adolescentes tienen más probabilidades que las mujeres adultas de negar que están embarazadas, no reconocer los signos del embarazo, demorarse en tomar una decisión y solicitar servicios de aborto cuando el embarazo ya está avanzado, lo cual las hace correr un riesgo mayor», opinó Ashley Montague, asociada de programas de Ipas, organización de salud reproductiva con sede en Estados Unidos que centra su labor en la prevención de abortos peligrosos.

Si bien es cierto que no todos los abortos clandestinos son peligrosos, éstos se asociacian con tasas elevadas de enfermedad y mortalidad. El aborto peligroso puede causar hemorragia, infección y heridas o quemaduras químicas de los genitales u órganos reproductores. El tratamiento puede requerir hospitalización, transfusiones de sangre, antibióticos y otros medicamentos.

Entre las consecuencias a largo plazo figuran dolor crónico, embarazo ectópico e infertilidad a causa de infecciones del aparato genital superior. La infertilidad puede tener consecuencias socioeconómicas graves; por ejemplo, el compañero puede abandonar a la mujer y la comunidad la puede excluir. Es posible que las mujeres infértiles no puedan casarse, y si no se casan, tienen pocas esperanzas de tener seguridad económica o de gozar del respeto de los que la rodean. Además, a muchas jóvenes que quedan embarazadas las escuelas las expulsan o las despiden del trabajo, lo cual limita más las oportunidades que tienen de tener ingresos.

Para ayudar a reducir el número de muertes y de enfermedades producidas por el aborto, los especialistas en salud recomiendan varias estrategias, a saber: poner más a la disposición de los adolescentes información y servicios de planificación familiar; ofrecer anticoncepción de emergencia a las adolescentes que han tenido relaciones sexuales sin protección o que están preocupadas por que tal vez el anticonceptivo ha fallado; y mejorar la atención de postaborto, incluidos los servicios de anticonceptivos para las mujeres hospitalizadas por complicaciones del aborto.

Anticonceptivos para los jóvenes

Algunas de las razones que explican el aborto peligroso pueden atribuirse a una falta de anticonceptivos y otros servicios de salud reproductiva para los jóvenes.

Con más frecuencia, los programas de planificación familiar se diseñan para las mujeres casadas, no para las mujeres o los hombres jóvenes y solteros. Es posible que los jóvenes no sepan cómo o dónde obtener servicios de planificación familiar; y los que lo saben, pueden sentirse desanimados por las actitudes de los trabajadores de salud que juzgan el comportamiento de los jóvenes.

En Dakar, Senegal, 12 jóvenes que representaron el papel de clientes en un estudio de FHI acudieron a consultorios de planificación familiar y se les dijo: «usted es demasiado joven para eso» y «concéntrese más en sus estudios porque estos métodos son malos para su salud.»³ En Ghana, los trabajadores de planificación familiar dijeron que el matrimonio era un requisito obligatorio para recibir servicios de planificación familiar.⁴

En general, los adultos jóvenes saben menos acerca de la planificación familiar que los mayores, y cuando usan la anticoncepción, tienden a usar métodos menos eficaces, a usarlos incorrectamente o abandonar la anticoncepción por completo.

La falta de acceso a servicios de anticoncepción es una de las razones que explican el aumento de las tasas de aborto entre las jóvenes de Vietnam, donde los servicios de aborto son legales y se pueden obtener fácilmente. Un estudio reveló que en Hanoi, el 90% de 259 mujeres que se habían sometido al aborto tenían entre 15 y 24 años de edad. A pesar de que el 78% de las jóvenes sabían que existía la planificación familiar, sólo 26% habían usado un método ­principalmente condones o el método del coito interrumpido­ y no usaban esos métodos sistemática y correctamente.

Cuando se les preguntó por qué no habían usado la anticoncepción, algunas vietnamitas explicaron que se supone que sean vírgenes cuando se casen, y la búsqueda de servicios de planificación pondría de manifiesto que tienen relaciones sexuales. Así mismo, el no usar la anticoncepción se consideraba como un signo de fidelidad y confianza de que una relación podría conducir al matrimonio. Algunas mujeres explicaron que no sabían que los condones protegían contra el embarazo y contra las enfermedades de transmisión sexual, y otras creían que los anticonceptivos orales causaban infertilidad permanente. El 93% de ellas dijeron que hubieran podido evitar el embarazo si hubieran tenido mejor información acerca de la sexualidad y la anticoncepción.⁵

Una educación mejor relativa a la vida familiar impartida en las escuelas podría ayudar a los jóvenes a posponer las relaciones sexuales o a usar la anticoncepción correctamente cuando empiecen a tenerlas. Luisa Cabal, abogada que trabaja en el Centro para Derecho y Políticas de Reproducción de Estados Unidos, opina: «Para prevenir el aborto, también hay que considerar el derecho a la educación, a la información y a los servicios de planificación familiar y salud reproductiva en general. El acceso a la información y a la educación debe vincularse al acceso a los servicios». Y agrega que, además de los servicios de planificación familiar, los adultos jóvenes necesitan servicios afines, como pruebas para el VIH y asesoramiento para casos de violencia sexual.

Montague, de Ipas, dice: «Tenemos que elaborar políticas y establecer consultorios que sean amigos de los adolescentes, que ofrezcan horarios y ubicaciones convenientes, y servicios que puedan pagar. Necesitamos proveedores que no tengan prejuicios y que hayan recibido capacitación especial para trabajar con los adolescentes. Debemos garantizar la confidencialidad y preguntar a los adolescentes qué podría ayudarlos a usar la anticoncepción con más eficacia».

Y añade: «Los programas de salud deben ofrecer una amplia variedad de métodos, que incluyan los condones femeninos y la anticoncepción de emergencia. Los proveedores deben determinar si una joven necesita un método que no requiera la cooperación del compañero o si necesita un método que pueda esconder fácilmente para que sus familiares no se enteren de que lo está usando. Los proveedores deben hacer todo lo posible por abordar mitos e inquietudes acerca de la anticoncepción. Y deben prestar más servicios de extensión ­en escuelas y en entornos no clínicos­ y más seguimiento para los clientes más jóvenes».

Al aumentar los conocimientos que tienen los adolescentes acerca de la anticoncepción de emergencia y mejorar el acceso a ésta se puede ayudar a reducir el número de embarazos no planificados y el aborto, declara Montague. Es cierto que la anticoncepción de emergencia no debe usarse como un método anticonceptivo corriente, pero es posible que los jóvenes no sepan que ésta existe, cómo obtenerla o cómo usarla correctamente.

En Nigeria se llevó a cabo una encuesta con 156 mujeres jóvenes que se habían sometido a un aborto clandestino. La mayoría de ellas habían oído hablar de la anticoncepción de emergencia, pero menos de la tercera parte sabía que existían las píldoras anticonceptivas de emergencia. ⁶ Un estudio realizado en un centro para adultos jóvenes en Nueva York reveló que sólo un 30% sabía que existía la anticoncepción de emergencia. ⁷

Algunos expertos en salud han recomendado que se proporcionen píldoras anticonceptivas de emergencia por adelantado a los jóvenes que tienen relaciones sexuales. Las píldoras se deben proporcionar con instrucciones escritas que indiquen cómo y cuándo se deben tomar. También se pueden proporcionar a las parejas que usan el condón, para que las usen en caso de que éste se rompa o falle.

Atención de postaborto

Para las jóvenes que se han sometido a un aborto, la atención de postaborto, incluido el asesoramiento en planificación familiar, es esencial para prevenir que se repitan los abortos. Las jóvenes deben saber que la fertilidad puede regresar rápidamente después de un aborto y cuáles anticonceptivos están disponibles.

Si no surgen complicaciones después de un aborto durante el primer trimestre, la mujer puede usar cualquier método anticonceptivo, salvo la abstinencia periódica, que no se recomienda antes de que vuelva el ciclo menstrual normal. Si ha tenido un aborto durante el segundo trimestre, hay que esperar entre cuatro y seis semanas (que es el tiempo que toma para que el útero vuelva a su tamaño normal) para determinar el tamaño adecuado del diafragma o capuchón que la mujer debe usar. La inserción del DIU también debe posponerse entre cuatro y seis semanas desde la fecha del aborto, a menos que el proveedor esté capacitado para la inserción inmediatamente después del aborto. Las mujeres que padecen infecciones no deben usar dispositivos intrauterinos o someterse a la esterilización antes de que se hayan curado las infecciones (generalmente tres meses). Las mujeres que han sufrido graves traumatismos del aparato genital no deben usar DIU, espermicidas, diafragmas, capuchones cervicales ni someterse a una esterilización antes de que se haya sanado el traumatismo. Las que sufren de sangrado grave o anemia conexa no deben usar el DIU ni deben someterse a una esterilización antes de que la condición haya desaparecido. Las mujeres no deben reanudar las relaciones sexuales antes de que haya cesado el sangrado de postaborto ­que generalmente dura entre cinco y siete días­ ni antes de que se haya resuelto todo problema o complicación.⁸

En muchos países la labor se ha centrado en mejorar los servicios de postaborto. En Kenia, el Population Council, Ipas y el Ministerio de Salud evaluaron diferentes formas de prestar servicios de postaborto. Un sistema ofrecía servicios en pabellones de ginecología mediante el personal de ginecología. Otro ofrecía servicios en el pabellón, pero por conducto de proveedores de servicios de planificación familiar y salud materna. El tercer sistema ofrecía servicios en consultorios de planificación familiar.

La evaluación reveló que el primer sistema, en el que el personal de ginecología prestaba servicios de planificación familiar en el pabellón de ginecología, era el más eficaz, el más aceptable para los clientes y el más fácil de administrar. La prestación de servicios en el pabellón de ginecología también brindaba al personal del hospital la oportunidad de asesorar a los hombres cuando éstos visitaban a sus compañeras.

Antes del estudio, los hospitales ofrecían anticonceptivos a las mujeres que recibían tratamiento por complicaciones del aborto, pero los servicios de planificación familiar estaban ubicados lejos de los pabellones, y no existían vínculos formales entre los pabellones y los consultorios de planificación familiar. Los investigadores observaron que el asesoramiento en planificación familiar de postaborto ayudaba a aumentar el uso de la anticoncepción en las mujeres. Más de las dos terceras partes de las clientas en el postaborto decidieron usar la planificación familiar, y más del 70% de ellas recibieron un método antes de salir del hospital. Antes del estudio, sólo 22% dijeron que usarían la planificación familiar, y 3% recibieron un método antes de salir del hospital.⁹

En Bolivia, el Population Council trabajó con el Ministerio de Salud en un estudio piloto para mejorar la atención de postaborto. Antes del estudio, el personal hospitalario había interrogado a las pacientes en el postaborto para determinar los casos de aborto ilícito y había cobrado sumas más altas a las pacientes que tenían síntomas de aborto inducido. Las pacientes que habían abortado recibían atención de emergencia y eran dadas de alta rápidamente sin darles asesoramiento.

Durante el estudio, el personal estableció una zona especial de tratamiento y asesoramiento para las pacientes en el postaborto, hizo hincapié en las comunicaciones interpersonales y estableció un sistema de remisión para las mujeres que necesitaban otros servicios de salud reproductiva, incluida la anticoncepción. Los conocimientos técnicos del personal hospitalario mejoraron, como también sus técnicas de asesoramiento.

La aceptación de la anticoncepción aumentó considerablemente. En 1995, el uso de la anticoncepción en el postaborto fue de menos del 15% en La Paz, Santa Cruz y Sucre. Para 1997, la aceptación había aumentado a más del 60% en Sucre y a más del 80% en La Paz y Santa Cruz. Una de las consecuencias de los cambios fue que el hospital empezó a atender a más adolescentes con servicios de planificación familiar de postaborto a medida que se divulgaba la noticia de que el hospital ofrecía esos servicios.¹⁰

Otra estrategia para mejorar la atención de postaborto es hacer que las comunidades se enteren de que existen esos servicios. En Zimbabwe, el Proyecto POLICY informa a los jóvenes acerca de los peligros del aborto clandestino. El Grupo de Teatro Amakhosi produjo una obra relativa a una pareja de adolescentes que sucumbe a la presión de los compañeros y tienen una relación sexual. El joven se va cuando se entera de que su novia está embarazada, y la joven acude a una trabajadora de sexo comercial para que la haga abortar. Surgen complicaciones y los padres de la joven la llevan al hospital. Ella sobrevive pero no puede volver a tener hijos. La obra termina con una advertencia que hace la madre al público acerca de los riesgos del aborto peligroso, la necesidad de recibir atención médica inmediata si surgen problemas y la importancia del asesoramiento en planificación familiar.

Más de 2.500 personas han visto la obra, que se usa para generar charlas entre los miembros de la comunidad, incluidos los funcionarios municipales, trabajadores de salud, jefes de aldeas, curanderos tradicionales y el clero. Basándose en estas charlas, los investigadores han recomendado que los adolescentes reciban más información acerca de la planificación familiar y el aborto peligroso.¹¹

Dado que el embarazo no deseado puede ser producto de una relación sexual involuntaria, es útil que los proveedores reciban capacitación en materia de violencia por parte del compañero, la violación y la agresión. En la Ciudad de México, Ipas dirigió talleres en tres hospitales para poner a los proveedores de servicios de salud al tanto de las necesidades de las víctimas, e Ipas lanzó una campaña por los medios de información para animar a las víctimas del aborto a notificar los ataques de los que habían sido objeto. Ambas actividades forman parte de una labor más amplia para aumentar el acceso al aborto para las mujeres que han sido víctimas de la violencia.

Otra sugerencia para mejorar la atención de postaborto es la descentralización de los servicios, para que la atención de postaborto se ofrezca en los centros de salud, además de ofrecerse en los hospitales. Ipas también recomienda que los trabajadores de salud reciban capacitación en la aspiración manual al vacío, que emplea succión para extraer lo que queda dentro del útero después del aborto, mientras que el método tradicional de dilatación y legrado consiste en raspar la pared uterina. La aspiración puede evitar la necesidad de hospitalización.

Si bien es cierto que es importante mantener buenos servicios, las presiones económicas sencillas desempeñan una función en la decisión de una joven de continuar el embarazo o abortar, y de si puede pagar un aborto seguro.

En Guinea y Costa de Marfil, los jóvenes dijeron a los investigadores de FHI que una jovencita embarazada consideraría si puede pagar las visitas al hospital para los exámenes prenatales, los medicamentos y mejores alimentos, además de los costos a largo plazo de la crianza de un hijo, y el deseo del padre de asumir una responsabilidad financiera. Si decide abortar, los costos suelen determinar el método empleado. «Cuando no hay suficiente dinero, creo que ella recurriría a métodos indígenas», explicó un joven, refiriéndose a sustancias peligrosas que se usan para inducir un aborto o a causarse caídas o propinarse golpes en la parte baja del abdomen.¹²

-- Barbara Barnett

Referencias

1. Tolley E, Dev A, Hyjazi Y, et al. Context of Abortion Among Adolescents in Guinea and Côte d'Ivoire Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1998.
2. Young People and Sexually Transmitted Diseases: WHO Fact Sheet No. 186. Geneva: World Health Organization, 1997.
3. Naré C, Katz K, Tolley E. Measuring Access to Family Planning Education and Services for Young Adults in Dakar, Senegal. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1996.
4. Tuun-Baah KA, Stanback J. Provider Rationales for Restrictive Family Planning Service Practices in Ghana. Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1995.
5. Bélanger D, Hong KT. Young single women using abortion in Hanoi, Vietnam. Asia-Pac Popul J 1998;13(2):3-26.
6. Arowojolu AO, Adekunle AO. Knowledge and practice of emergency contraception among Nigerian youth. Int J Gynecol Obstet 1999;66(1):31-32.
7. Cohall AT, Dickerson D, Vaughan R, et al. Inner-city adolescents' awareness of emergency contraception. J Am Med Womens Assoc 1998;53 (5 Suppl 2):258-61.
8. Post-abortion Family Planning, A Practical Guide for Programme Managers. Geneva: World Health Organization, 1997; Winkler J, Oliveras E, McIntosh N, eds. Postabortion Care: A Reference Manual for Improving Quality of Care. Np: Postabortion Care Consortium, 1995.
9. Solo J, Billings DL, Aloo-Obunga C, et al. Creating linkages between incomplete abortion treatment and family planning services in Kenya. Stud Fam Plann 1999;30(1):17-27.
10. Creating new postabortion services: intervention design and implementation. Advances and Challenges in Postabortion Care Operations Research. Summary Report of a Global Meeting. Online. Population Council. Available: http://www.popcouncil.org. May 31, 2000; Díaz J, Loayza M, de Yépez YT, et al. Improving the quality of services and contraceptive acceptance in the postabortion period in three public-sector hospitals in Bolivia. In Huntington D, Piet-Pelon NJ, eds. Postabortion Care: Lessons from Operations Research. New York: Population Council, 1999.
11. Pierce E, Settergren S. Unsafe abortion and postabortion care in Zimbabwe: community perspectives. Policy Matters 2000;1:1-4.
12. Tolley.