FHI - Actualización anticonceptiva: El sistema levonorgestrel ofrece varios beneficios

El dispositivo intrauterino de levonorgestrel, que libera una progestina directamente en el útero, no sólo esun anticonceptivo sumamente eficaz sino que está demostrando que ofrece varios beneficios que no tienen que ver con la anticoncepción. Por liberar gradualmente el levonorgestrel, su inventor lo llama un «sistema» intrauterino o SIU en vez de dispositivo intrauterino.

Al igual que el DIU T de cobre, el SIU es en forma de T y se inserta en el útero. Libera 20 mcg de levonorgestrel diariamente, dándole cualidades de un método sólo de progestina. Los beneficios anticonceptivos distintivos del SIU se deben a sus características hormonales.

Entre los beneficios figuran una disminución considerable del dolor y de la pérdida de sangre durante la menstruación. El SIU también protege contra el desarrollo de fibroides, que son masas no cancerosas de músculo uterino que pueden causar dolor y menstruación abundante. Puede detener el desarrollo de la endometriosis, que es la formación en la pelvis de tejido similar al del endometrio, o recubrimiento uterino.

Los embarazos ectópicos son muy raros entre las mujeres que usan el SIU, incluso más raros que entre las mujeres que no usan la anticoncepción o las que usan un DIU T de cobre. Los datos son contradictorios y se necesitan más investigaciones, pero es posible que el SIU proteja contra la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI). Por último, puede usarse con la terapia de sustitución de estrógeno (TSE) durante la menopausia para proteger el endometrio (véase artículo afín).

Los beneficios no anticonceptivos para la salud que ofrecen los métodos modernos interesan cada vez más a muchas mujeres, en especial porque la mayoría de los métodos modernos se consideran seguros y eficaces.

El SIU puede ser tan eficaz como la esterilización femenina, considerada como el método disponible más eficaz. Se calcula que la tasa de embarazo a los cinco años es de 0,5 a 1,1 por 100 mujeres, según los estudios internacionales en los que participaron unas 3.000 usuarias del SIU.¹ La tasa es de 1,3 por 100 mujeres en el caso de la esterilización femenina² y 1,4 por 100 mujeres en el caso del DIU T 380A de cobre³. Además, esta tasa baja de embarazo no varía con la edad de la usuaria. Otros métodos anticonceptivos tienen tasas de fracaso más elevadas entre las mujeres menores de 30 años que tienden a ser más fértiles y tienen relaciones sexuales con más frecuencia que las mujeres mayores.⁴

Después de extraerse el SIU, la fertilidad regresa rápidamente. En dos estudios de recuperación de la fertilidad después de usar el SIU, el 80% de 138 mujeres y el 96% de 60 usuarias, respectivamente, quedaron embarazadas el primer año después de habérseles extraído el SIU.⁵ Cabe señalar que a las mujeres en estos estudios se les había extraído el DIU porque querían quedar embarazadas.

El SIU puede ser una buena alternativa para la esterilización masculina o femenina para las parejas que desean no tener más hijos. Aunque el dispositivo está aprobado en el Reino Unido para cinco años de uso, puede ser eficaz por lo menos durante siete años.⁶ Si se deja durante la menopausia, puede ser una adición importante para la terapia de sustitución de estrógeno (TSE), que se usa para tratar los síntomas de la menopausia.

Sin embargo, el dispositivo es relativamente caro y su uso no se ha generalizado fuera de Europa (véase: Dispositivo hormonal disponible en algunos países).

Sangrado y fibroides

Así como otros métodos que usan una hormona de progestina, el SIU previene el embarazo principalmente al espesar el moco cervicouterino, lo cual impide la entrada de los espermatozoides en el útero. El dispositivo suprime la ovulación en algunos ciclos y, al igual que el DIU de cobre, puede inhibir la función y la motilidad de los espermatozoides. El levonorgestrel también tiene efectos en el endometrio, manteniéndolo delgado y reduciendo la posibilidad remota de que un óvulo fecundado se implante.

Puesto que se suprime el desarrollo endometrial, las usuarias pueden esperar una reducción marcada de la cantidad de sangre que se pierde durante la menstruación. En un principio, el dispositivo tiende a hacer aumentar el número de días de sangrado o manchado. Pero, después de unos cuantos meses de uso, disminuye tanto la cantidad como la duración del sangrado. En el transcurso de un año, muchas mujeres experimentan poco o ningún sangrado (amenorrea).

Al reducir la pérdida de sangre menstrual, el SIU ayuda a mantener las reservas de hierro en el cuerpo. Esto podría ser especialmente importante para las mujeres en los países en desarrollo donde el número elevado de partos, la nutrición deficiente y las enfermedades pueden producir fácilmente deficiencia de hierro.

Además, el SIU protegió contra el desarrollo de fibroides en un estudio de seis países dirigido por el Population Council, que comparó el SIU con el DIU T380A de cobre. A lo largo de 7 años, una de 1.125 mujeres que usaban el SIU tuvo fibroides, en comparación con 14 de 1.121 mujeres que usaban el DIU de cobre.⁷ Los fibroides son los tumores más comunes que ocurren en las mujeres; una de cada cinco mujeres (o aproximadamente 225 de 1.125 mujeres) llegan a tenerlos antes de cumplir los 40 años.

«Se ha investigado si el uso del DIU de LNg reduce efectivamente el tamaño de los fibroides preexistentes solamente en un estudio piloto pequeño», dice la doctora Vera Grigorieva, obstetra y ginecóloga del Centro de Planificación Familiar del Instituto Ott en San Petersburgo, Rusia, y antigua becaria de FHI. Los resultados de un estudio que la doctora Grigorieva está realizando respecto al uso del SIU entre las mujeres con fibroides pueden ayudar a aclarar la cuestión.

Puesto que el SIU es sumamente eficaz para prevenir el embarazo en general, su uso rara vez se relaciona con los embarazos ectópicos (en un estudio se hace el cálculo de un embarazo ectópico por 5.000 años-mujer).⁸ En un estudio de seis países realizado por el Population Council no hubo ninguno en un total de 3.416 años-mujer de uso del SIU, en comparación con el DIU T380A de cobre.⁹ En forma similar, no hubo embarazos ectópicos en 882 años-mujer de uso del SIU en un estudio de tres años realizado por el Consejo Indio de Investigación Médica (ICMR).¹⁰

Sin embargo, así como ocurre con las usuarias del DIU, a las mujeres que reciben el SIU se les debe informar acerca de la posibilidad de un embarazo ectópico (implantación de un óvulo fecundado fuera del útero, por lo general en las trompas de Falopio). A la mujer que recibe un SIU se le debe decir que busque atención médica de inmediato si hay síntomas de embarazo, porque podría ser ectópico. Los embarazos ectópicos ponen la vida en peligro.

¿Protección contra la EPI?

Los datos son conflictivos cuando se trata de determinar si el SIU ofrece cierta protección contra la EPI. Esta rara inflamación del tracto genital superior de la mujer puede dar lugar a dolor pélvico crónico, embarazo ectópico e incluso la muerte.

Un grupo de investigadores observó en un estudio quinquenal que las tasas de EPI eran más bajas entre las 1.800 mujeres que usaban el SIU que entre las 900 mujeres que usaban el DIU Nova T de cobre.¹¹ Las tasas de extracción a los cinco años debido a la EPI fueron de 0,8 por 100 usuarias en el grupo de SIU, en comparación con 2,2 por 100 usuarias en el grupo del DIU T de cobre. La diferencia entre los grupos fue significativa respecto a las mujeres menores de 25 años de edad. En general, las mujeres jóvenes, sexualmente activas, corren un mayor riesgo de EPI que las mujeres de más edad que están sexualmente activas. Un riesgo más bajo de EPI relacionado con el SIU en este estudio, en comparación con los DIU de cobre, podría ser importante para muchas mujeres jóvenes que están interesadas en proteger su fertilidad futura.

Según especulaciones de los investigadores, si el SIU protege contra la EPI, la protección tal vez se deba al espesamiento del moco cervicouterino (que bloquea el paso de agentes patógenos al útero) a la supresión endometrial (que reduce el área que los patógenos pueden infectar) o al menor sangrado (que reduce la posibilidad de que retroceda el flujo de sangre menstrual, acarreando patógenos en las trompas de Falopio).

Sin embargo, el estudio de seis países del Population Council que comparó el SIU con el DIU T380A de cobre no observó ninguna diferencia entre las tasas de extracción a los cinco años atribuibles a la EPI y la endometriosis (0,7 por 100 años-mujer) entre 1.125 mujeres que usaban el SIU y 1.121 mujeres que usaban el DIU de cobre.¹² Otro estudio realizado por el ICMR en la India no halló diferencias significativas después de tres años en las tasas de extracción relacionadas con la EPI entre las usuarias del SIU y las mujeres que usaban diversos DIU de cobre.¹³ Por lo tanto, se requieren más investigaciones para aclarar esta cuestión.

En cuanto al riesgo de cáncer, no hubo diferencias en la incidencia de cáncer cervicouterino ni mamario al cabo de cinco años entre las usuarias del SIU y del DIU T380A de cobre en el estudio de seis países que comparó los dos dispositivos.¹⁴ La incidencia de cáncer cervicouterino fue inferior a 0,1 por 100 años-mujer en ambos dispositivos. La incidencia de cáncer mamario fue inferior a 0,1 por 100 años-mujer en las usuarias del SIU; no hubo casos entre las usuarias del DIU de cobre.

Varios estudios llevados a cabo en la India han demostrado que el uso del SIU por las mujeres que amamantaban por más de tres meses no tuvo efectos adversos en las hormonas de la reproducción, el crecimiento, ni el bienestar físico y mental de los bebés de las mujeres.¹⁵

El SIU puede ser especialmente adecuado para la anticoncepción de postaborto. Un estudio de los diarios menstruales de unas 300 finlandesas demostró que, entre las usuarias del SIU, la inserción postaborto estaba relacionada con mejores características de sangrado (por ejemplo, menos días de sangrado durante los primeros dos meses después de la inserción) que la inserción postmenstrual.¹⁶

El SIU, así como otros métodos sin estrógeno, puede ser una buena opción anticonceptiva para las mujeres que padecen de presión arterial elevada, diabetes con enfermedades vasculares o diabetes por más de 20 años, epilepsia, o dolores de cabeza intensos o recurrentes con síntomas neurológicos focales, y las mujeres que han padecido o están padeciendo trombosis venosa profunda o embolia pulmonar.¹⁷

Así mismo, para las mujeres VIH-positivas el SIU puede ser una buena opción anticonceptiva, aunque no ofrece protección contra la transmisión del VIH o cualquier otra enfermedad de transmisión sexual. Su uso por las mujeres infectadas no está restringido por las pautas de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

No se debe insertar en una mujer VIH-positiva cuando padezca una enfermedad de las que constituyen el SIDA y esté infectada con una enfermedad de transmisión sexual, como clamidia o gonorrea, puesto que su sistema inmunitario suprimido puede hacerla especialmente vulnerable a la EPI.

Asesoramiento relativo a la amenorrea

El SIU tiene varias desventajas conocidas. Los efectos secundarios relacionados con la progestina como dolor de cabeza, náuseas, acné, crecimiento anormal del vello, depresión y otros cambios del estado de ánimo y sensibilidad mamaria son infrecuentes y desaparecen gradualmente con el tiempo. Los folículos ováricos que persisten sin romperse (también llamados quistes ováricos funcionales) son un poco más comunes en las usuarias de métodos anticonceptivos de sólo progestina (como las píldoras de sólo progestina y los implantes subdérmicos) y también pueden ocurrir con el uso del dispositivo. Pueden causar malestar en la parte baja del abdomen, pero no plantean ningún peligro y generalmente desaparecen sin tratamiento unas cuantas semanas después de dejar de usar el SIU.

Algunas mujeres consideran que la amenorrea relacionada con el SIU constituye una ventaja. Sin embargo, es posible que otras no toleren el sangrado intermenstrual que suele ocurrir durante los primeros meses de uso o la amenorrea posterior. Un estudio multicéntrico realizado por la OMS en el que participaron unas 3.400 mujeres y que comparó el SIU con el DIU T380A de cobre observó, al cabo de 3 años de uso, una tasa de extracción del 27% debido a la amenorrea causada por el SIU en comparación con una tasa de extracción del 0,2% respecto al T380A de cobre. Las tasas de extracción debido al dolor o al sangrado fueron del 17% con el SIU y 11% con el T380A de cobre.¹⁸

Un análisis de otros tres estudios multicéntricos internacionales reveló tasas más bajas de discontinuación debido a la amenorrea relacionada con el SIU, que oscilaron entre 6 y 20% al cabo de 5 años en aproximadamente 4.000 mujeres.¹⁹ Estas diferencias de las tasas posiblemente hayan sido producto del diseño y la ejecución de los estudios. Por ejemplo, los investigadores de dos estudios sabían cuál dispositivo estaban usando las mujeres y tal vez prepararon a algunas de ellas ante la posibilidad de problemas de sangrado. Del mismo modo, las mujeres de diferentes culturas reaccionan de manera distinta respecto a los cambios menstruales.

El hecho de que el asesoramiento puede hacer aumentar las tasas de continuidad de uso del SIU se demostró en un estudio en el que participaron 381 mujeres que recibieron el dispositivo en un consultorio en Campinas, Brasil, y 200 usuarias del SIU en Santo Domingo, República Dominicana. Los investigadores brasileños concluyeron que una de las razones de la tasa considerablemente más baja de discontinuación del SIU en Campinas (18 por 100 usuarias del SIU) que en Santo Domingo (33 por 100 usuarias) fue que se hizo hincapié especialmente en el buen asesoramiento.²⁰

Entre los mensajes clave de asesoramiento figuran que el SIU no es peligroso para la salud, que el sangrado menstrual no desempeña ninguna función útil y que lo más seguro es que la amenorrea no sea un signo de embarazo involuntario dada la alta eficacia del SIU.

No existe tratamiento médico para el sangrado irregular. Sin embargo, el asesoramiento debe hacer hincapié en que, a pesar del mayor número inicial de días de sangrado o manchado, la usuaria pierde menos sangre cada mes. Además, el manchado no perjudica la salud.

-- Kim Best

Referencias

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El uso del DIU en el tratamiento de sustitución hormonal
El sistema intrauterino (SIU) de LNg puede usarse para complementar el tratamiento de sustitución hormonal, en el cual se usa el estrógeno para aliviar síntomas de la menopausia como bochornos, sudores, trastornos del sueño y sequedad vaginal. Este tratamiento también ayuda a prevenir la osteoporosis y las enfermedades cardiovasculares. Sin embargo, el tratamiento de sustitución hormonal también estimula el endometrio. Agregar al SIU una progestina durante la menopausia, como el levonorgestrel, contrarresta el estímulo endometrial y ayuda a proteger contra la hiperplasia del tejido endometrial, los cambios endometriales precancerosos y el cáncer endometrial.¹ La liberación continua de una dosis baja de levonorgestrel directamente en el útero mediante el SIU puede proteger el endometrio y reducir el sangrado irregular y los efectos secundarios sistémicos en mayor grado que la liberación de las progestinas obtenida con las píldoras o los implantes.² La doctora Helen Roberts, catedrática principal en salud de la mujer de la Facultad de Medicina de la Universidad de Auckland, Nueva Zelandia, quien usa un SIU como método anticonceptivo y como complemento del tratamiento de sustitución hormonal, dice: «Tengo 48 años de edad y hace aproximadamente cuatro años empecé a tener sudores nocturnos», síntoma común de la menopausia. En una entrevista la doctora Roberts declaró: «Finalmente éstos hacían que me despertara con mucha frecuencia y me sentía agotada en las mañanas. Comencé a tomar estrógeno oral todos los días y progestógeno oral durante medio mes. Los sudores nocturnos desaparecieron después de aproximadamente una semana, pero cuando estaba tomando las píldoras de progestógeno me sentía inflada y malhumorada». «En ese momento, el SIU empezó a parecerme una buena opción. Decidí hacerme extraer el DIU T de cobre y hacerme insertar un SIU. La mayor parte de la hormona liberada por el SIU permanece en el útero y sólo una pequeña dosis pasa al resto del cuerpo (aproximadamente la tercera parte de la dosis de la píldora sólo de progestógeno). Esto hizo que los efectos secundarios mejoraran realmente. Tuve manchado y a veces me sentía inflada los primeros meses, pero ahora -- un año después no tengo períodos ni efectos secundarios relacionados con el progestógeno. Respecto a la anticoncepción y la sustitución hormonal, este método ha sido la solución perfecta para mí.» *-- Kim Best* Referencias Wollter-Svensson LO, Stadberg E, Andersson K, et al. Intrauterine administration of levonorgestrel 5 and 10 microg/24 hours in perimenopausal hormone replacement therapy, a randomized clinical study during one year. Acta Obstet Gynecol Scand 1997;76(5):449-54;Taddei GL, Bargelli G, Scarselli B, et al. Precancerous lesions of the endometrium and medical treatment. Eur J Contracept Reprod Health Care 1997;2(4):239-41. Suhonen SP, Holmström T, Allonen HO, et al. Intrauterine and subdermal progestin administration in postmenopausal hormone replacement therapy. Fertil Steril 1995;63(2):336-42; Suhonen SP, Allonen HO, Lähteenmäki P. Sustained-release estradiol implants and a levonorgestrel-releasing intrauterine device in hormone replacement therapy. Am J Obstet Gynecol 1995;172(2 Pt 1):562-67.

Dispositivo hormonal disponible en algunos países
Se espera que dentro de poco se someta a consideración de la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) el sistema intrauterino (SIU) de levonorgestrel para uso en los Estados Unidos; este proceso por lo general toma aproximadamente un año. Si se aprueba, el dispositivo sería elegible para distribución en los países en desarrollo por conducto del programa de ayuda externa de los Estados Unidos. El dispositivo se aprobó recientemente para comercializarse en la China y el Brasil, y actualmente lo usan 1 millón de mujeres en más de una docena de países, según el fabricante, Schering AG de Alemania. Está disponible en la mayoría de los países europeos, incluidos Rusia, Singapur, Nueva Zelandia y varios territorios franceses, como Martinica, Guadalupe, Nueva Caledonia y Guyana. Se comercializa con la marca Mirena, salvo en los países Nórdicos, donde la marca es Levonova. Sin embargo, su precio para uso por parte de programas de ayuda externa determinará su disponibilidad en los países en desarrollo. Algunos observadores consideran que su uso en los países en desarrollo sería limitado incluso si los programas de ayuda externa pueden negociar un precio aceptable, puesto que podría seguir siendo relativamente costoso comparado con otras opciones. El doctor Elof Johansson, director de investigación biomédica del Population Council, propietario de los derechos del dispositivo, afirma: «Es probable que los organismos internacionales de desarrollo de países europeos como Suecia, Alemania o Finlandia sean los primeros en comprar los dispositivos para distribuirlos en el mundo en desarrollo. En gran parte, esto se debe a que ellos habrán tenido más experiencia [que los Estados Unidos] con el uso del dispositivo en sus propios países. Y, en Europa, su acogida ha sido fuerte y estable». La Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) tendría que negociar un precio bajo aceptable con el fabricante del dispositivo antes de que el SIU pueda considerarse para ser distribuido por la USAID, opina Jeff Spieler, jefe de investigaciones en el Centro para Población, Salud y Nutrición de dicha Agencia. El SIU es costoso en el mercado minorista. Su precio oscila entre aproximadamente US $120 y US $220, según el país. Sin embargo, se ha negociado la obtención de precios más bajos respecto a otros anticonceptivos costosos para ser utilizados en programas de ayuda externa. Por ejemplo, el DIU T 380A de cobre tiene un precio de venta de US $350 en los Estados Unidos, mientras que la USAID paga sólo aproximadamente US $1,45. El implante subdérmico Norplant tiene un precio de venta de US $393 en los Estados Unidos, pero a la USAID le cuesta aproximadamente US $24. *-- Kim Best*

Actualización anticonceptiva: El sistema levonorgestrel ofrece varios beneficios

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