Formas de ampliar las opciones anticonceptivas

Los métodos de barrera (condones y espermicidas) y los anticonceptivos orales (AO) se pueden obtener mediante muchos programas comunitarios de planificación familiar. Con la debida capacitación, los proveedores comunitarios también pueden administrar anticonceptivos inyectables.

Los trabajadores de distribución comunitaria pueden remitir a las personas a consultorios u hospitales, o a equipos móviles de profesionales médicos que proporcionen métodos duraderos o permanentes, por ejemplo los dispositivos intrauterinos (DIU), los implantes o la esterilización masculina o femenina.

Lo ideal sería ofrecer a cada cliente una variedad de opciones anticonceptivas, pero las opciones pueden estar limitadas por la falta de suministros, los sistemas deficientes de remisión o las restricciones impuestas a los métodos que pueden ofrecer los trabajadores de distribución comunitaria. Las restricciones relativas al suministro mediante la distribución comunitaria de ciertos métodos anticonceptivos hormonales se deben principalmente a inquietudes de seguridad. Por ejemplo, los trabajadores comunitarios que suministran AO deben saber cómo identificar las contraindicaciones.

Listas de verificación

Para abordar esas inquietudes, un grupo de trabajo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) ha proporcionado listas de verificación para la distribución comunitaria de anticonceptivos orales e inyectables.¹ Las listas indican si un trabajador de distribución comunitaria puede suministrar sin peligro uno de los métodos o si debe remitir al cliente a un nivel de atención más elevado. Las listas de verificación fueron elaboradas por FHI en colaboración con un equipo de expertos internacionales y se basan en las directrices de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el uso de anticonceptivos.²

Son pocas las contraindicaciones médicas para el uso de anticonceptivos orales. El doctor Roberto Rivera, director de asuntos médicos internacionales de FHI, que participó en la elaboración de las listas de verificación, afirma: «La mayoría de las veces, los trabajadores de distribución comunitaria pueden ofrecer sin peligro anticonceptivos orales e inyectables. Pero las listas de verificación son un medio de selección preliminar.» Y agrega que cuando haya duda, las clientas deben ser remitidas a consultorios u otros servicios dotados de personal que esté mejor preparado para tomar decisiones de elegibilidad.

Las listas de verificación son útiles pero no sustituyen el asesoramiento. Éste es esencial para cerciorarse de que las clientas toman decisiones informadas y voluntarias. Los trabajadores también deben estar en condiciones de enseñar a las clientas a usar los métodos en forma correcta y sistemática, a manejar los efectos secundarios y a reconocer los signos de alerta de complicaciones graves.

James Foreit, colaborador principal del Population Council, quien ha dirigido investigaciones relativas a la distribución comunitaria en América Latina y Asia, opina: «En particular, los trabajadores de distribución comunitaria --así como los proveedores en niveles superiores de atención-- deben estar preparados para aconsejar acerca de los efectos secundarios respecto a los cuales las mujeres no suelen estar preparadas». Por ejemplo, los inyectables sólo de progestina, el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y el enantato de noretindrona (NET-EN), tienden a producir sangrado irregular y prolongado durante los primeros tres a seis meses de uso y, posteriormente, se relacionan con la amenorrea.

La lista de verificación para iniciar el uso de los AO tiene 12 preguntas, cuyo fin es determinar para cuáles mujeres habría contraindicaciones. Tiene en cuenta el tabaquismo, que es un indicador importante de riesgo cardiovascular entre las usuarias de la píldora, en especial las mayores de 35 años. Algunas listas de verificación antiguas no tienen preguntas relativas al tabaquismo. Mediante el uso de criterios de elegibilidad actualizados, la nueva lista de verificación también hace disminuir el número de mujeres a las que se les podría denegar la píldora innecesariamente. Las listas de verificación antiguas suelen incluir preguntas relativas a várices o epilepsia, que son condiciones que no impiden el uso de los AO. Las listas antiguas también suelen incluir preguntas generales relativas a dolores de cabeza. Sin embargo, los criterios de la OMS contraindican el uso de los AO únicamente cuando los dolores de cabeza son intensos, recurrentes y van acompañados de síntomas neurológicos focales.

Es posible que en algunos países se requiera un examen pélvico antes del uso. Sin embargo, un grupo internacional de expertos afirma que el uso seguro de los AO no requiere este tipo de examen.

Aunque no es necesario tomar la presión arterial para el uso de los AO, en ciertas situaciones puede ser adecuado para optimizar el uso seguro de estos anticonceptivos. Por ejemplo, puede ser adecuado tomar la presión arterial de las mujeres que corren el riesgo de tener presión arterial alta, puesto que el componente de estrógeno de los AO puede tener un efecto leve (generalmente insignificante) en la presión arterial.³ Según los criterios de la OMS, el suministro de AO por parte de los trabajadores de distribución comunitaria está contraindicado para las mujeres que padecen hipertensión moderada o grave o hipertensión con enfermedad vascular afín.

La OMS y la Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia han concluido que los muchos años de experiencia en el uso y la distribución de los AO demuestran que el suministro de la píldora por parte de los trabajadores de distribución comunitaria no presenta más riesgos que el suministro que hace un médico en un consultorio. Si los trabajadores de distribución comunitaria cuentan con el respaldo de los consultorios, pueden suministrar sin peligro los anticonceptivos orales.⁴

En Matamoros, México, una encuesta reveló que unas 100 clientas antes de obtener los AO por conducto de la distribución comunitaria estaban tan sanas como 135 clientas que los obtenían de otras fuentes, y que el programa de distribución comunitaria no ponía a las mujeres en mayor riesgo de enfermedad o muerte que los demás sistemas de distribución. Los investigadores señalaron que «si las píldoras están contraindicadas sólo para unas cuantas mujeres en la población, los procedimientos complejos de examen posiblemente tendrían el efecto general de poner a más mujeres en riesgo de un embarazo no deseado en vez de protegerlas contra el uso inadecuado de la píldora».⁵

La lista de verificación de la USAID para los inyectables sólo de progestina contiene ocho preguntas para determinar cuáles mujeres podrían tener una condición que les impediría usar estos anticonceptivos. Esas preguntas incluyen el retraso de la menstruación y la posibilidad de embarazo, si ha sufrido apoplejía o ataque cardíaco, o diabetes, cáncer de mama o una enfermedad grave del hígado. La respuesta positiva a cualquiera de esas preguntas sugiere una contraindicación posible o segura respecto al uso del método. Se debe ofrecer evaluación de un proveedor en un nivel de atención más elevado.

Una encuesta de unas 300 mujeres en Nepal, donde el uso del DMPA está generalizado, reveló una prevalencia muy baja de condiciones médicas que pudieran contraindicar el suministro del DMPA por parte de los trabajadores de distribución comunitaria. Además, esas condiciones se hubiesen identificado fácilmente con la lista de verificación. Sólo 10 de las mujeres tenían condiciones reconocidas como contraindicaciones para el uso del DMPA (cinco estaban embarazadas, cuatro podrían haber estado embarazadas y una sufría de sangrado uterino anormal). Cinco mujeres más tenían problemas cardiovasculares que contraindicarían el suministro del DMPA por un trabajador de distribución comunitaria. Los investigadores concluyeron que los trabajadores de distribución comunitaria bien capacitados, y dotados con listas de verificación, podrían haber identificado todas esas condiciones y haber suministrado sin peligro el DMPA a otras clientas.⁶

Falta de suministros

El mantenimiento de suministros adecuados de anticonceptivos suele ser difícil. En 1996, los investigadores del Population Council que entrevistaban a los trabajadores de distribución comunitaria en siete de los programas más amplios de distribución comunitaria de Kenia, se dieron cuenta de que la tercera parte de los trabajadores habían notificado que se les habían agotado los suministros en los seis meses anteriores. El día de las entrevistas, aproximadamente 25% de ellos no tenían ya sea píldoras o condones.⁷ En Zimbabwe, en 1993 había 700 trabajadores de distribución comunitaria cuya función era proporcionar un suministro periódico de AO y llevar un control de la presión arterial y los efectos secundarios. Sin embargo, más de la mitad de ellos no tenían equipo para medir la presión arterial.⁸

El suministro de los inyectables NET-EN y DMPA mediante la distribución comunitaria plantea cuestiones importantes de abastecimiento. El doctor James Phillips, colaborador principal del Population Council quien ha realizado investigaciones en el campo de la distribución comunitaria en África y Bangladesh, dice: «Por ejemplo, en un estudio experimental efectuado en una zona rural del norte de Ghana, el suministro de DMPA mediante la distribución comunitaria generalmente ha tenido éxito. Los resuministros de anticonceptivos generalmente se pueden comprar en una tienda regional del Ministerio de Salud, pero hemos observado que los suministros locales se agotan. Los trabajadores de distribución comunitaria que formaron parte del estudio han sido muy afortunados porque tienen un Jeep a su disposición. El vehículo les permite recorrer grandes distancias para reabastecerse en otras tiendas del Ministerio de Salud.» Sin embargo, muchos programas de distribución comunitaria no están tan bien equipados.

Además del fármaco mismo, hacen falta suministros adecuados de jeringas y agujas. El doctor Phillips agrega: «La tendencia a elaborar sistemas logísticos sólo para los inyectables sin pensar en las agujas y las jeringas puede ser un gran problema». Si se ofrecen DMPA y NET-EN, hay que tener dos tamaños diferentes de agujas debido a las diferentes viscosidades.

Como ocurre cuando se aplica cualquier inyección, los trabajadores de distribución comunitaria deben cerciorarse de que sus agujas estén esterilizadas. Una aguja y una jeringa esterilizadas deben servir sólo para una inyección, puesto que las jeringas y las agujas no esterilizadas o contaminadas pueden transmitir enfermedades. Las jeringas de vidrio y las agujas de metal reutilizables se deben desinfectar en un esterilizador al vapor durante 20 minutos a 121 C, o en agua hirviendo durante 20 minutos en un recipiente tapado. Sin embargo, el tiempo de hervor requerido aumenta con la mayor altitud, y el hervor tal vez no elimine los organismos infecciosos en grandes altitudes.⁹ Las agujas y las jeringas de uso único (desechables) se deben eliminar en forma segura, especialmente en las zonas de alta prevalencia de VIH/SIDA.

Sistemas de remisión

Hay varios obstáculos que se oponen al éxito de las remisiones que hacen los trabajadores de distribución comunitaria. El doctor Foreit, del Population Council, afirma: «En primer lugar, tal vez no haya ningún consultorio donde se pueda remitir a la clienta, o la distancia puede imposibilitar esa remisión. Por falta de tiempo o dinero, la clienta tal vez no quiera ir a un consultorio que ofrece otros métodos, o el trabajador de distribución comunitaria tal vez no tenga motivación ni capacidad para hacer una remisión eficaz».

Por ejemplo, en Saradidi, Kenia, los trabajadores de salud voluntarios comenzaron a ofrecer servicios e información de planificación familiar en 1980, y el uso de los anticonceptivos en sólo tres años pasó de menos de 1% a 17% entre unas 180 mujeres casadas en edad de procrear que fueron entrevistadas. Sin embargo, casi dos terceras partes de las clientas remitidas por los ayudantes a un consultorio para que fueran examinadas y recibieran suministros no fueron al consultorio.¹⁰

Remunerar a los trabajadores de distribución comunitaria por remitir a clientas a los consultorios para que reciban métodos a largo plazo, por ejemplo el DIU y la esterilización, podría fortalecer el sistema de remisión pero también podría prestarse a abuso. Las clientas podrían ser obligadas a escoger un método a largo plazo. Sin embargo, un estudio realizado en 1989 de dos organismos de planificación familiar con puestos en las afueras de Lima, Perú, donde más de 2.500 mujeres reciben el DIU cada año, no halló pruebas de coacción ni abuso en las remisiones para DIU hechas por los trabajadores de distribución comunitaria que habían recibido pagos módicos por las remisiones. Las entrevistas con aproximadamente 250 mujeres que obtuvieron el DIU de esa forma también revelaron que la mayoría de las usuarias consideraban que habían recibido asesoramiento adecuado acerca del método antes y después de la inserción.¹¹

El doctor Foreit, quien ayudó a dirigir el estudio en Lima, opina: «Si se paga a los trabajadores de distribución comunitaria por las remisiones relativas a métodos que ellos mismos no pueden proporcionar, el número de remisiones aumenta en efecto. Esta compensación financiera podría plantear un problema de ética. Pero si un trabajador de distribución comunitaria ya está ganando una comisión por distribuir anticonceptivos orales, el incentivo para hacer una remisión respecto a un método diferente no es muy fuerte. De hecho, podría ser más provechoso que un trabajador de distribución comunitaria no hiciera la remisión».

Cuando las remisiones no sean posibles o eficaces, los campamentos o equipos de extensión móviles pueden permitir que las clientas de los trabajadores de distribución comunitaria tengan acceso a los métodos anticonceptivos que suelen ofrecerse únicamente en los consultorios u hospitales. Aunque hayan surgido inquietudes acerca de la calidad de los servicios y la falta de variedad de métodos, los campamentos de extensión desempeñan una función importante respecto a una mayor accesibilidad.

-- Kim Best

Referencias

1. U.S. Agency for International Development. Recommendations for Updating Selected Practices in Contraceptive Use: Volume II. (Washington: U.S. Agency for International Development, 1997)177-84.
2. World Health Organization. Improving Access to Quality Care in Family Planning. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use. Geneva: World Health Organization, 1996.
3. U.S. Agency for International Development. Recommendations for Updating Selected Practices in Contraceptive Use: Volume I. (Washington: U.S. Agency for International Development, 1994)21.
4. World Health Organization, International Federation of Gynecology and Obstetrics. Community-based services for family planning: the role of the medical profession. Int J Gynecol Obstet 1995:49(1):85.
5. Zavala AS, Pérez-Gonzáles M, Miller P, et al. Reproductive risks in a community-based distribution program of oral contraceptives, Matamoros, Mexico. Stud Fam Plann 1987;18(5):284-90.
6. Rai C, Thapa S, Bhattarai L, et al. Prevalence of conditions in Nepal for which DMPA initiation is not recommended: implications for community based service delivery of DMPA. Unpublished paper. Family Health International, 1998.
7. Assessing the impact of community-based distribution (CBD) programs in Kenya. Update 1996;(7):1-2.
8. Manjanja S. Zimbabwe: a family planning profile. Malawi Med J 1993;9(1):37.
9. World Health Organization. Injectable Contraceptives. (Geneva: World Health Organization, 1990)33.
10. Kaseje DC, Sempebwa EK, Spencer HC. Community-based distribution of family planning services in Saradidi, Kenya. Ann Trop Med Parasitol 1987;81(Suppl 1):135-47.
11. Garate MR, Mostajo P, Rosen JE, et al. CBD promoter incentives for IUD insertion referral: can they lead to client coercion and abuse? Findings from Peru. Presentation at the American Public Health Association annual meeting, Atlanta, GA, November 11-14, 1991.