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Salud reproductiva |
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Actualización anticonceptiva: Los cambios menstruales influyen en el método |
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Las mujeres de todo el mundo son plenamente conscientes del sangrado menstrual y se preocupan por los cambios que éste experimente. Las irregularidades menstruales causadas por anticonceptivos pueden hacer que la clienta se niegue a comenzar a usar o a continuar usando los métodos anticonceptivos. Los métodos modernos pueden influir profundamente en las características de sangrado menstrual, las cuales pueden presentar trastornos que van desde sangrado más abundante hasta sangrado prolongado o irregular, o hasta la ausencia de sangrado. Es posible que los proveedores no hablen de esos trastornos o los minimicen cuando hablan de las opciones anticonceptivas con las clientas o cuando las mujeres se quejan de esos efectos colaterales. Pueden señalar correctamente que algunos trastornos son pasajeros o que pueden cambiar con el tiempo. A menos que las irregularidades de sangrado causen problemas médicos, como anemia, es posible que tengan poca importancia para la salud. Sin embargo, algunas mujeres no tolerarán cambios de sangrado que son aceptables para otras. Según un estudio realizado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el que participaron 5.322 mujeres de 10 países, las mujeres notan incluso pequeños cambios del sangrado menstrual. La mayoría de las entrevistadas (mucho más de la mitad en la mayoría de los países), incluidas las de zonas rurales y urbanas de diversos niveles socioeconómicos y varios grupos religiosos, no querían que su ciclo menstrual cambiara.1 No obstante, las opiniones de las mujeres respecto a lo que constituye el sangrado menstrual normal variaron notablemente en diferentes regiones del mundo debido, en parte, a las variaciones naturales de las características del sangrado menstrual asociadas con factores ambientales y genéticos. El estudio de la OMS reveló que las mujeres que no usan la anticoncepción en todo el mundo, por ejemplo, el número promedio de días de sangrado en tres meses osciló entre 12 días en las mexicanas a 18 días en las inglesas (los ciclos de las inglesas fueron más frecuentes y el sangrado de cada ciclo duró más). En las mujeres que usan la anticoncepción también se han observado tales variaciones étnicas en las características de sangrado. Otro análisis efectuado por la OMS de más de 5.000 mujeres que usaban anticonceptivos orales combinados (AOC), inyectables o el anillo vaginal liberador de progestina observó que las europeas tendían a tener sangrado más frecuente que las asiáticas, latinoamericanas, africanas o caribeñas. Esto fue así independientemente del método anticonceptivo usado. En cambio, las norteafricanas que usaban inyectables fueron quienes tuvieron el sangrado y manchado más corto, los intervalos sin sangrado más largos y las características de sangrado con menos variaciones.2 Influencias culturales Las normas religiosas y culturales de varias regiones del mundo también influyen en las opiniones de las mujeres en cuanto al sangrado menstrual normal o aceptable y, en muchos casos, influyen fuertemente en la vida cotidiana de las mujeres. Tales normas determinan si una mujer tiene buena salud, si puede realizar tareas domésticas cotidianas, tener relaciones sexuales o actividades sociales, visitar lugares religiosos e incluso bañarse. La religión prohibe a las musulmanas que están menstruando que oren, ayunen, toquen ciertos libros sagrados o realicen algunos rituales de peregrinaje. A menudo, las musulmanas consideran que la sangre menstrual es contaminante y que su suciedad es contagiosa. Cuando están menstruando tienden a evitar acercarse a lactantes pequeños o a mujeres embarazadas. La doctora Laila Kafafi, asesora residente de investigación de FHI en El Cairo, opina: "En Egipto, las toallas y la ropa manchada de sangre menstrual no se lavan con otros artículos del hogar. Y, aunque la religión no prohibe a las mujeres que se duchen cuando están menstruando, algunas musulmanas creen que no es saludable hacerlo". En Yugoslavia, a veces se prohibe a las cristianas que asistan a festivales de la iglesia y que realicen tareas domésticas cuando están menstruando. La doctora Asha Mohamud, médica somalí que ha realizado investigaciones en problemas de salud de las mujeres somalíes y es oficial principal de programas en Washington en el Programa para Tecnología Apropiada en Salud, afirma: "Dada la realidad de los estilos de vida modernos, muchas mujeres que están menstruando simplemente tienen que realizar actividades domésticas, incluso si prefirieran no hacerlo. Lo interesante es que las prohibiciones religiosas de varias actividades probablemente surgieron como un medio para imponer prácticas comunes, con miras a proteger a las mujeres y aliviarles la carga durante la menstruación". La mayoría de las mujeres de la mayor parte de las regiones estudiadas por la OMS consideraban que la menstruación era un suceso que se recibe con agrado. Este suceso representa juventud, fertilidad y feminidad, y tranquiliza a las mujeres pues es señal de que no están embarazadas. Con frecuencia, se considera que es crucial para la buena salud, aunque esta idea es un concepto erróneo. Muchas mujeres también creen erróneamente que la ausencia de menstruación puede causar cáncer, enfermedades del corazón, problemas de la visión o enfermedades mentales. Así mismo, un estudio realizado acerca de la aceptabilidad y el uso de métodos anticonceptivos en cinco grupos (mujeres cubanas, haitianas, puertorriqueñas, afroestadounidenses y de Bahamas) reveló que el sangrado menstrual regular generalmente se consideraba necesario para la buena salud.3 Las mujeres que participaron en el estudio de la OMS expresaron opiniones diferentes, aunque claras, acerca del tipo de sangrado que sería aceptable. Por ejemplo, la gran mayoría de las mujeres preferían que su ciclo menstrual no cambiara, pero tendían a preferir menos, en vez de más, sangrado si iban a ocurrir cambios. Es esencial que los proveedores tengan en cuenta tales diferencias cuando consideren la aceptabilidad de métodos anticonceptivos que hacen cambiar las características menstruales. Métodos hormonales Los anticonceptivos hormonales, particularmente los métodos de sólo progestina de acción prolongada como el Norplant, el inyectable trimestral acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y el inyectable bimensual enantato de noretindrona (NET-EN) hacen cambiar las características del sangrado menstrual en la mayoría de las usuarias. Los métodos sólo de progestina rara vez hacen aumentar el número de días de sangrado abundante, pero a menudo hacen aumentar el número de días de sangrado leve o manchado, el sangrado irregular y --particularmente en el caso de los inyectables-- la amenorrea (ausencia de sangrado). La posibilidad de tales cambios puede asustar a las mujeres. Por ejemplo, en un estudio realizado por FHI en Indonesia, una mujer de 32 años que tenía dos hijos y que vivía en la zona urbana decidió no usar el Norplant cuando se enteró de que una amiga suya había experimentado sangrado irregular: "Vi que mi amiga estaba usando el implante y supe que tenía sangrado una y otra vez. Me dio miedo usar ese método".4 La mayoría de las mujeres que usan el implante de seis cápsulas de Norplant experimentan trastornos durante el primer año de uso. Con el tiempo, esos trastornos menstruales tienden a desaparecer. Del mismo modo, aproximadamente el 75% de más de 1.000 mujeres de la India que usaban el implante de dos cápsulas Norplant-II sufrieron trastornos de sangrado, principalmente "sangrado infrecuente, o "sangrado frecuente o prolongado", durante el primer año de uso. Las características de sangrado se normalizaron con el tiempo; sólo aproximadamente la tercera parte de unas 100 mujeres que continuaron participando en el estudio al cabo de cinco años notificaron trastornos.5 En un estudio de 100 usuarias de Norplant II en Singapur, aproximadamente el 90% de las participantes experimentaron "sangrado menstrual anormal" –principalmente sangrado irregular o prolongado-- en los primeros tres meses de uso; sin embargo, en aproximadamente 60 mujeres que continuaron participando en el estudio al cabo de cinco años, esos cambios habían disminuido a 30%.6 Cabe señalar que las cifras de discontinuación entre las usuarias de Norplant a causa de irregularidades menstruales son relativamente bajas considerando el gran número de usuarias que notifican características de sangrado irregular. En el estudio realizado en la India, mientras el 75% de usuarias de Norplant II experimentaron irregularidades de sangrado durante el primer año de uso, sólo 8% discontinuaron por esa razón. En un análisis de varios estudios, los casos de discontinuación relacionados con la menstruación antes de que hubieran transcurrido cinco años de tratamiento han oscilado entre 4 y 31%.7 En ensayos clínicos de Norplant dirigidos por investigadores de FHI en 11 países, aproximadamente el 16% de las usuarias habían dejado de usar Norplant a causa de problemas menstruales al cabo de cinco años.8 Sin embargo, las tasas de discontinuación relativamente bajas de Norplant no siempre son indicios exactos de la satisfacción de las mujeres con el método. Un estudio efectuado en Senegal indicó que muchos proveedores fomentan fuertemente la continuidad del uso,9 tal vez porque el método es relativamente costoso. "La mayoría de las mujeres que tuvieron problemas para que se les extrajeran los implantes pidieron que se los extrajeran antes de tiempo a causa de trastornos de sangrado, pero parece que los proveedores no consideraron que esos trastornos eran lo suficientemente graves como para justificar la extracción inmediata", dice Elizabeth Tolley, de FHI, coautora del estudio. El tratamiento de los trastornos de sangrado relacionados con Norplant puede ser eficaz y debe ofrecerse como una opción. Pero se deben extraer los implantes si la mujer lo pide. Asesorar a las mujeres acerca de las ventajas y las desventajas de Norplant, y animarlas a que expresen sus inquietudes en cuanto a efectos colaterales como los trastornos menstruales, puede ser crucial para que la mujer se sienta bien y también puede mejorar la aceptación del método. Así mismo, el asesoramiento deficiente puede causar preocupaciones infundadas. En un estudio llevado a cabo en Haití, tanto los proveedores como las clientas notificaron que la posibilidad de que ocurriera sangrado prolongado o abundante a causa de Norplant no se explicaba adecuadamente durante el asesoramiento.10 En cambio, en un consultorio de los Estados Unidos, los proveedores describieron cuidadosamente el tipo de sangrado que puede causar Norplant y hablaron de cómo las mujeres podrían abordar esos cambios de sangrado (incluido cómo reducir el gasto que implica el manejo del sangrado mediante el uso de minitoallas en vez de toallas más grandes o tampones). Judi Norsigian, directora de programas del Boston Women's Health Book Collector y miembro de un grupo asesor de FHI de investigaciones en anticonceptivos, dice que como resultado de la información dada, el uso inicial de Norplant fue más bajo pero las tasas de continuidad fueron mucho más elevadas que en otros consultorios de la misma zona. No obstante, incluso el asesoramiento preliminar puede ser insuficiente para hacer aumentar las tasas de continuidad. Una encuesta de 98 mujeres estadounidenses que se habían hecho insertar y extraer el Norplant entre 1991 y 1994 observó que el asesoramiento extenso que recibieron todas las clientas, excepto una, antes de la inserción del implante no influyó en la decisión de hacérselo extraer. El sangrado menstrual irregular fue la razón principal por la que pidieron la extracción.11 Por lo tanto, es posible que sea esencial abordar las preocupaciones de las mujeres acerca de las irregularidades del sangrado menstrual en las visitas de seguimiento. La participación de los esposos en las decisiones de planificación familiar también puede hacer que los trastornos del sangrado causados por los anticonceptivos sean más fáciles de aceptar. Hay razones que justifican que los proveedores hagan hincapié en los beneficios de ciertos cambios menstruales como la amenorrea. En circunstancias normales, la ausencia de sangrado indica que hay un embarazo, lo cual puede causar ansiedad a las mujeres. Sin embargo, la amenorrea puede ser una buena señal que indica que un método anticonceptivo están surtiendo efecto. Un estudio de las características de sangrado de 234 mujeres que usaban Norplant reveló que, al cabo de un año de uso, las mujeres que tenían ciclos regulares corrían un riesgo mayor de que fracasara el método. La tasa de embarazo a los cinco años en las usuarias que tenían ciclos regulares fue 17%, comparado con 4% en las usuarias que tenían ciclos irregulares y 0% en las usuarias que tenían amenorrea.12 Inyectables sólo de progestina La mayoría de las mujeres que usan inyectables sólo de progestina notifican sangrado menstrual prolongado o irregular, o amenorrea en el primer año de uso. Durante los primeros tres y seis meses de uso, los inyectables sólo de progestina se asocian con episodios de sangrado irregular y prolongado. Más tarde, se asocian con amenorrea; aproximadamente dos de cada tres usuarias de DMPA experimentan amenorrea a finales del segundo año. El NET-EN causa trastornos en las características de sangrado en menor grado que el DMPA y tiene menos probabilidades de causar amenorrea.13 Las tasas de discontinuidad a causa de trastornos menstruales asociados con el DMPA son de aproximadamente 25% al cabo de un año. Sin embargo, en un ensayo realizado por la OMS, el porcentaje de mujeres que dejaron de usar el método al cabo de un año a causa del sangrado varió ampliamente en siete países: entre 3,5% en Jamaica y casi 59% en Yugoslavia.14 Esto puede deberse, en parte, a diferencias culturales en cuanto a la aceptabilidad de los trastornos de sangrado. Así mismo, se han observado variaciones en diferentes poblaciones en estudios realizados con inyectables sólo de progestina. Por ejemplo, las tailandesas absorben y eliminan el DMPA más rápidamente que las mexicanas.15 Y, en un estudio en el que participaron vietnamitas que usaban DMPA, el porcentaje de usuarias que tenían características menstruales normales fue entre dos y tres veces superior al que se había notificado en estudios anteriores relativos al DMPA en otras poblaciones, tal vez debido a diferencias étnicas del metabolismo del fármaco.16 Además, el asesoramiento antes del tratamiento puede influir en las tasas de discontinuación de uso del DMPA. Esto se demostró en un estudio en el que participaron aproximadamente 400 mujeres de la China, la mitad de las cuales recibieron asesoramiento intensivo antes del tratamiento y asesoramiento continuo acerca del DMPA, y la otra mitad recibió sólo un asesoramiento breve. Al cabo de un año, las mujeres del grupo que recibió asesoramiento intensivo notificaron más irregularidades menstruales (40%) que las del otro grupo (26%), pero su tasa de discontinuación fue de 11% comparado con el 42% que registró el grupo que recibió el asesoramiento habitual.17 En un estudio reciente en el que participaron aproximadamente 600 vietnamitas usuarias del DMPA, el asesoramiento influyó en si las mujeres que tenían amenorrea seguían usando el método.18 "Las mujeres que siguieron usando el método notificaron haber recibido más asesoramiento y de mejor calidad del personal de salud, así como de otras usuarias satisfechas, de familiares o del esposo", dice la doctora Maxine Whittaker, médica radicada en Australia y asesora técnica del estudio realizado en Vietnam, que fue financiado en parte por la OMS. Inyectables mensuales Los inyectables mensuales en los que se combina un estrógeno con progestina producen ciclos menstruales más regulares. En la mayoría de las mujeres que usan esos inyectables, el sangrado tiende a ocurrir de forma predecible una vez al mes después de unos cuantos meses de uso. En general, aproximadamente la mitad de las mujeres que usan inyectables mensuales combinados experimentan sangrado irregular durante los primeros tres meses, mientras que menos de la tercera parte de las usuarias de Cyclofem (25 mg de DMPA y 5 mg de cipionato de estradiol) y Mesigyna (50 mg de NET-EN y 5 mg de valerato de estradiol) notificaron características de sangrado irregular al cabo de un año.19 En un estudio efectuado por la OMS en el que se introdujo el Cyclofem en los programas de planificación familiar de Indonesia, Jamaica, México, Tailandia y Túnez y se administró dicho fármaco a unas 8.000 mujeres, las tasas de discontinuación asociadas con los trastornos menstruales al cabo de un año oscilaron entre aproximadamente 3% en Indonesia y hasta aproximadamente 40% en Túnez.20 Entre las razones por las que las tasas de discontinuación varían tanto figuran las diferentes actitudes culturales acerca de los trastornos. Anticonceptivos orales Como otros métodos de sólo progestina, las píldoras anticonceptivas sólo de progestina (PSP o minipíldoras) generalmente producen menstruaciones irregulares o hacen aumentar el número de días de sangrado leve. Pueden causar amenorrea. Los anticonceptivos orales combinados, cuyo uso es mucho más común que el de las PSP, generalmente hacen disminuir el número de días de sangrado y pérdida de sangre, y el flujo menstrual disminuye 60% o más. Sin embargo, puede que haya ausencia de menstruación, sangrado muy escaso, manchado o sangrado intermenstrual, y ello puede inquietar a las mujeres. La amenorrea también puede ser un efecto colateral, especialmente en las mujeres que usan píldoras con dosis baja de estrógeno. DIU Las mujeres que usan dispositivos intrauterinos (DIU) notifican frecuentemente aumento de dolor y sangrado menstrual. En algunos estudios hasta un 80% de las usuarias del DIU se quejan de esos trastornos. Con los DIU T de cobre, la pérdida de sangre menstrual aumenta moderadamente (un aumento entre 30 y 50% de sangrado comparado con la pérdida promedio de sangre que experimentan las mujeres que no usan métodos anticonceptivos modernos). No obstante, las investigaciones realizadas por FHI en 23 países en desarrollo indican que los trastornos de sangrado relacionados con el DIU T de cobre tienden a disminuir poco después de los primeros meses de uso.21 El doctor Patrick Rowe, médico encargado de las investigaciones relativas al DIU en la OMS, en Ginebra, dice que es difícil determinar las tasas de discontinuación a causa del aumento del sangrado menstrual respecto a un DIU en particular porque "hay una gran variación en las tasas de extracción por dolor o sangrado, incluso respecto al mismo dispositivo, de un centro a otro y de un estudio a otro". Sin embargo, los problemas de sangrado –es decir, sangrado abundante, prolongado o irregular-- son la razón principal por la que deja de usarse el DIU. En general, la tasa de discontinuación del DIU relacionada con el sangrado oscila entre aproximadamente 7 y 15% al cabo de un año. Los DIU liberadores de hormonas hacen reducir considerablemente el volumen del sangrado menstrual. El Progestasert, que libera la hormona natural progesterona, es costoso, no se puede obtener en todas partes y se ha aprobado sólo para un año de uso en Estados Unidos. Un DIU liberador de levonorgestrel, llamado DIU-LNg, se puede obtener en varios países europeos y asiáticos. El número de días de sangrado y manchado en las usuarias del DIU-LNg es notablemente inferior al número de días en las no usuarias. Un porcentaje considerable de usuarias experimenta amenorrea. Un estudio multicéntrico realizado por la OMS en el que participaron más de 3.000 mujeres indicó que, al cabo de un año de uso, la tasa de extracción a causa de dolor o sangrado –así como amenorrea--era considerablemente mayor respecto al DIU-LNg que al DIU T 380A de cobre.22 Al cabo de tres años de uso, esta diferencia en las tasas de extracción por dolor o sangrado fue menos pronunciada, pero la diferencia en las tasas de extracción por amenorrea fue más notable. Al cabo de tres años de uso, las tasas de extracción a causa de dolor o sangrado respecto al DIU-LNg y al DIU T 380A de cobre fueron de 17 y 11%, respectivamente. Las tasas de extracción a causa de amenorrea fueron de 27 y 0,2%, respectivamente.23 "En el estudio de la OMS, no pareció que el asesoramiento que afirmaba que la amenorrea era normal, y que no quería decir que las mujeres estaban embarazadas, hiciera reducir las tasas de extracción del DIU-LNg relacionada con la amenorrea", opina el doctor Rawe. Sin embargo, generalmente se recomienda que los proveedores sigan informando a las posibles usuarias del DIU-LNg que la amenorrea no es una enfermedad, sino más bien una señal de que el levonorgestrel está surtiendo efecto en el revestimiento del útero. Además, la ausencia de sangrado puede tener beneficios médicos importantes. Reducir la pérdida de sangrado menstrual y, por lo tanto, aumentar las reservas de hierro en el cuerpo, es particularmente importante para las mujeres que tienen anemia. En varios países el uso del DIU-LNg se ha aprobado no sólo para la anticoncepción sino también para el tratamiento del sangrado menstrual excesivo. En algunos casos, puede usarse en vez del tratamiento quirúrgico.24 La amenorrea puede ser incluso un alivio bien recibido para las mujeres que tienen sangrado mensual normal, pero para quienes éste es molesto o inconveniente. Esterilización En un estudio patrocinado por FHI y realizado por el Centro de Investigación y Control de las Enfermedades Maternoinfantiles de Campinas (CEMICAMP), en el que participaron 236 mujeres entre 30 y 49 años de edad que se habían hecho esterilizar por lo menos cinco años atrás, el cambio físico que se notificó con mayor frecuencia y que se atribuyó a la esterilización estaba relacionado con la menstruación. Más de la tercera parte de las mujeres esterilizadas del estudio notificaron un aumento del flujo menstrual.25 Otros estudios indican que la esterilización femenina puede causar trastornos menstruales como menstruación dolorosa, sangrado abundante o manchado y cambios en la duración o la regularidad del ciclo. No obstante, las investigaciones también han demostrado que el método anticonceptivo usado justo antes de la esterilización puede influir en lo que notifican las mujeres acerca de los cambios de sangrado después del procedimiento. Por ejemplo, las mujeres que han usado AO anteriormente están acostumbradas al sangrado leve que producen estos anticonceptivos y notarán un aumento del sangrado cuando dejan de usarlos. Así mismo, las usuarias del DIU, que están acostumbradas al sangrado más abundante producido por este método, tenderán a notar una disminución del sangrado cuando dejan de usarlo.26 Es probable que estos cambios no se deban a la esterilización, sino más bien a la discontinuación del método anticonceptivo anterior. Se requieren más investigaciones para determinar si la esterilización puede causar trastornos menstruales. Entre tanto, en un análisis de más de 200 estudios publicados acerca de los cambios menstruales y hormonales que ocurren en las mujeres que se han sometido a la esterilización tubárica se concluyó que, en los estudios bien controlados, el procedimiento no se asoció con un aumento del riesgo de disfunción menstrual, menstruación dolorosa o aumento de las molestias premenstruales en las mujeres que se sometieron al procedimiento después de los 30 años de edad. Las mujeres que tienen entre 20 y 29 años de edad y con antecedentes de disfunción menstrual antes de la esterilización pueden correr un riesgo mayor de sufrir de esos trastornos, pero no parecen experimentar considerables cambios hormonales.27 -- Kim Best Referencias
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