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Salud reproductiva |
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Las directrices requieren medidas integralesEl uso eficaz de directrices nacionales de planificación familiar incluye la difusión y la actualización periódica. |
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En años recientes, casi 50 países en desarrollo han comenzado a elaborar directrices nacionales nuevas o a revisar las directrices existentes relativas a los servicios de planificación familiar. La redacción de directrices es un proceso de colaboración, en el que participan proveedores, funcionarios del gobierno, expertos técnicos y otras personas. Pero redactarlas es sólo el primer paso. Es esencial la difusión de las directrices, incluida la capacitación de los proveedores respecto a cómo y por qué usarlas. Así mismo, éstas deben actualizarse periódicamente, puesto que los nuevos hallazgos científicos acerca de la anticoncepción u otras cuestiones de salud reproductiva pueden influir en los procedimientos y en otras políticas. Informar a los clientes para que sean conscientes de los derechos que tienen conforme a las directrices también es vital. "Debemos adoptar un enfoque integral para aplicar las directrices, de modo que se incluya la capacitación, la educación, la elaboración de políticas, el empoderamiento de los clientes y un mejor planteamiento de los valores culturales", opina Sandra de Castro Buffington, de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Cuando trabajaba para JHPIEGO Corp., organización de asistencia técnica en salud reproductiva con sede en EE.UU., ella contribuyó a la elaboración de directrices en Brasil, Bolivia, Perú y Guatemala. Agrega: "Debemos introducir las directrices en las instituciones para que formen parte de los programas de las facultades de medicina, enfermería y farmacia. Debemos informar a los posibles clientes para que exijan que los proveedores respondan a sus preguntas y respeten su derecho a tomar una decisión informada. Y debemos influir en el sistema de supervisión y administración, tanto desde arriba hasta abajo como desde abajo hasta arriba". Es posible que la obtención de esos logros importantes tome años. Por consiguiente, la evaluación del efecto completo que las recientes directrices de planificación familiar han tenido en las prácticas de los servicios no está bien documentada. Susan Palmore, quien dirige la división de políticas y utilización de la investigación en FHI dice: "Es muy difícil determinar en qué medida las directrices nacionales en sí producen cambios en las prácticas de los proveedores. Muchos factores influyen en esas prácticas. Las investigaciones que realizamos en FHI han tratado de clasificar los diversos factores". Recomendaciones internacionales Muchos funcionarios nacionales de salud se han basado en gran medida en las recomendaciones formuladas por la Organización Mundial de la Salud (OMS)1 y la USAID2 para elaborar directrices relativas a la anticoncepción. Esas recomendaciones se han diseñado para que los servicios sean más accesibles, más uniformes y de mejor calidad. La elaboración de nuevas directrices nacionales sería más difícil si no se contara con las recomendaciones de la USAID y la OMS, afirma el doctor Roberto Rivera, director de asuntos médicos internacionales de FHI, quien participó en la elaboración de los documentos de la OMS y la USAID. Las recomendaciones se han convertido en el recurso principal para la actualización de directrices nacionales. "Éstas representan el consenso de expertos internacionales basado en la más reciente información científica disponible", opina el doctor Rivera, quien asesoró a los funcionarios de salud de México, Paraguay, Costa Rica, Jamaica y El Salvador cuando estaban elaborando sus directrices nacionales de planificación familiar. La OMS emplea un sistema de clasificación de cuatro niveles para determinar cómo una condición de salud u otro aspecto de las circunstancias de un cliente debe influir en el uso de métodos anticonceptivos particulares. Si una condición de salud no interfiere con el uso de un método, se clasifica como de "categoría 1", mientras que la "categoría 2" significa que una persona que tiene la condición de salud generalmente puede usar el método. Por ejemplo, respecto a la edad de una clienta, cualquier mujer que tenga entre la edad de la menarca y 40 años de edad se clasifica en la categoría 1 respecto al uso de anticonceptivos orales de dosis baja, mientras que las mujeres de 40 o más años de edad se clasifican en la categoría 2. Sin embargo, si una mujer tiene 35 o más años de edad y fuma poco, estas condiciones hacen que el uso de anticonceptivos orales se clasifique en la categoría 3, es decir, que el método generalmente no se recomienda excepto si no se dispone de otros métodos más apropiados o si éstos no son aceptables. Si una mujer de 35 o más años de edad fuma mucho (20 o más de 20 cigarrillos diarios), el método no debe usarse (categoría 4). Las recomendaciones de la USAID responde en líneas generales a preguntas comunes acerca de cada método y da el fundamento científico al respecto. También clasifican diversos procedimientos médicos relativos al uso de anticonceptivos. Los procedimientos que son esenciales, obligatorios o importantes se clasifican en una de las cuatro categorías designadas. Otras incluyen procedimientos que son razonables en ciertas circunstancias pero que tal vez no siempre son apropiados, procedimientos que pueden ser buenas medidas de salud preventiva pero que no se relacionan substancialmente con el uso de anticonceptivos, y procedimientos que no sólo son innecesarios sino también irrelevantes para el uso seguro del método. Por ejemplo, un examen pélvico, procedimiento médico apropiado para algunos propósitos, no es necesario para el uso seguro de los anticonceptivos orales, lo cual hace que se clasifique en la categoría de los procedimientos que pueden ser apropiados para la buena salud preventiva, pero no se relaciona con el uso seguro del método. Ciertos exámenes de laboratorio, como los que se usan para determinar los niveles de colesterol, se clasifican en la categoría de "no sólo innecesarios sino también irrelevantes" para el uso seguro de los anticonceptivos orales. Muchas directrices nacionales están incorporando las recomendaciones formuladas por la OMS y la USAID, según un estudio relativo a revisiones de directrices en Bolivia, Guatemala, Perú y dos estados del Brasil realizadas entre 1992 y 1996. El estudio se centró en nueve categorías clave y empleó 400 indicadores de cambios programáticos que podrían influir en las barreras que se oponen al acceso y los servicios de calidad. "Observamos una marcada disminución en el número de procedimientos médicos y directrices restrictivas de elegibilidad médica en las nuevas series de directrices", opina Jennifer Macías, de JHPIEGO. La mayoría de las directrices concuerdan prácticamente por completo con las directrices de la OMS ahora, pero ella hace hincapié en que ese análisis de los documentos no proporciona información acerca de los cambios de las prácticas de los proveedores.3 Un análisis reciente basado en entrevistas realizadas con más de 2.000 proveedores de cinco países africanos comparó las directrices nacionales de servicios y las prácticas de los proveedores. "Los proveedores imponen en los clientes barreras considerablemente distintas y más restrictivas que las que establecen las políticas", escriben Kate Miller y sus colegas del Population Council. Por ejemplo, a pesar de que ninguna de las directrices de los cinco países exige el consentimiento del cónyuge, excepto para la esterilización, un porcentaje considerable de proveedores de todos los países exigieron dicho consentimiento para la mayoría de los métodos. Respecto a los anticonceptivos orales, casi la tercera parte de los proveedores de Burkina Faso y casi el 10% de los de Kenia exigieron el consentimiento del cónyuge. En Botswana, el 12% de los proveedores exigieron dicho consentimiento para el uso de inyectables y 25% lo exigieron para los dispositivos intrauterinos (DIU) en Senegal. El estudio comparó las restricciones aplicadas en las prácticas de la prestación de servicios respecto a estado civil, consentimiento del cónyuge, requisitos de número de partos y requisitos de edad con lo que las directrices de cada país dicen respecto a tales cuestiones en cuanto a seis métodos (anticonceptivos orales, condones, DIU, inyectables, Norplant y esterilización femenina). "En todos los casos, los proveedores sobrepasan en sumo grado las restricciones que requieren los protocolos en cuanto al uso de anticonceptivos", concluyen los autores.4 Las pruebas anecdóticas indican que algunas directrices nuevas han hecho que los servicios mejoren. El inyectable acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) se mantenía guardado bajo llave en los consultorios médicos de distritos regionales en Tanzania, y los proveedores no proporcionaban este método a una mujer a menos que ésta tuviera varios hijos. "Se creía que el DMPA era un fármaco peligroso que sólo los médicos podían recetar", dice la doctora Catherine Sanga, subdirectora de programas de planificación familiar del Ministerio de Salud de Tanzania. En colaboración con el Programa para Capacitación Internacional en Salud (INTRAH), el ministerio formó un grupo en Tanzania para que redactara nuevas directrices, y luego se aplicó un proceso de difusión que duró un año. Respecto a la cuestión del DMPA, el nuevo documento estuvo de acuerdo con las recomendaciones de la OMS y la USAID de que una mujer sin hijos puede usar el método y que cualquier proveedor de servicios capacitado puede ofrecerlo. "Los funcionarios ya no guardan bajo llave los suministros de DMPA y han puesto el método a la disposición de las mujeres", expresa la doctora Sanga. Prácticas de los proveedores Los estudios también indican que las directrices influyen en las prácticas de los proveedores. En un análisis de evaluaciones publicadas de directrices clínicas, 55 de 59 estudios observaron "una mejora notable en el proceso de atención después de la introducción de directrices". Las directrices analizadas cubrían cuestiones médicas como atención prenatal, vacunas contra el tétanos y operaciones cesáreas. "El éxito de la introducción de directrices clínicas depende de muchos factores, incluidos los métodos de elaboración, difusión y aplicación de tales directrices", concluyó el estudio.5 En una reunión celebrada recientemente en Washington, la USAID reunió a más de 100 expertos para evaluar la influencia que las directrices ejercen en la calidad de los servicios de planificación familiar internacional. La reunión describió el proceso de elaboración y difusión de directrices como "el camino que conduce a maximizar el acceso y la calidad". La meta global es que los proveedores usen las directrices. Es esencial determinar la necesidad de tener directrices y lograr el compromiso de los funcionarios del gobierno con el proceso. La puesta a prueba preliminar de un borrador inicial con proveedores locales ayuda a cerciorarse de que las directrices tienen sentido para los que realmente van a usarlas. Luego debe realizarse una labor bien organizada de difusión y promoción. Las directrices también deben actualizarse y lo ideal sería que se evaluara su uso. Un análisis realizado por FHI acerca de cambios recientes de las directrices de planificación familiar hace hincapié en la importancia que tienen las estrategias apropiadas en cada paso del proceso. "Se necesita una difusión adecuada de las directrices nuevas o revisadas, así como capacitación, supervisión rigurosa y monitoreo para cerciorarse de que las prácticas cambian verdaderamente", concluyen los autores. Los autores también recomiendan que se realicen más estudios acerca de cómo influyen las directrices en las prácticas de los proveedores y la calidad de los servicios.6 Un estudio realizado en Camerún, dirigido por la Asociación Panafricana de Antropólogos y FHI, observó que aparentemente las nuevas directrices nacionales distribuidas en talleres de capacitación no hacían cambiar mucho las prácticas de los proveedores en cuanto a las barreras que se oponen a los servicios. Las directrices dicen que todas las mujeres en edad de procrear deben tener acceso a los anticonceptivos orales y que todas las mujeres, excepto las adolescentes, deben tener acceso a los inyectables, pero no dicen específicamente que los proveedores no deben usar criterios de edad o de número de partos para recetar ciertos métodos. Así mismo, las directrices no dicen específicamente que los exámenes pélvicos y las pruebas de sangre y de orina, conocidos como "obstáculos de proceso", deben ser la excepción y no la regla. "Es difícil encontrar el material que se refiere a los criterios de elegibilidad y a las barreras de proceso", señaló el estudio.7 Los resultados preliminares de un estudio de seguimiento realizado en 1998 fueron mixtos, dice John Stanback, investigador de FHI de servicios de salud que coordina el estudio. Hubo pocos cambios en la mayoría de las barreras que se oponen a los servicios. Por ejemplo, a pesar de que las directrices dicen que la edad y el número de partos en general no son motivo para negar anticonceptivos, la proporción de clientas menores de 20 años y sin hijos no aumentó después de los talleres de difusión llevados a cabo en 1994. Sin embargo, "las nuevas clientas tenían más probabilidades de continuar usando sus métodos durante seis meses y un año, y la tasa de continuidad de uso fue todavía más elevada en los consultorios donde los proveedores afirmaron que recientemente habían consultado las directrices", opina Stanback. Así mismo, después de 1994, había más probabilidades de que las nuevas clientas fueran solteras, especialmente en los consultorios donde por lo menos la mitad del personal había asistido a los talleres y había consultado los protocolos. El estudio analizó los registros de más de 5.000 mujeres desde 1992 hasta 1996 (300 clientas en cada uno de los 18 consultorios). Observación de las directrices En 1996 y 1997, el Ministerio de Salud del Paraguay elaboró nuevas directrices nacionales de planificación familiar y protocolos de prestación de servicios. Las directrices abordan temas que todavía no cubren plenamente los documentos nacionales, como la anticoncepción de emergencia, la esterilización masculina y el método de amenorrea de la lactancia (MELA). Las nuevas directrices fueron revisadas después de haberse sometido a prueba sobre el terreno. En 1998, el ministerio celebró tres talleres de difusión y talleres de capacitación complementaria, con la asistencia técnica de FHI. FHI tiene planes para estudiar la eficacia de tres métodos de difusión: 1) asistir a un taller de difusión solamente; 2) asistir al taller y tener a un supervisor para que refuerce los mensajes más importantes en visitas al lugar; y 3) asistir al taller y recibir recordatorios impresos relativos a los puntos principales de las directrices. Existen muchos obstáculos que pueden oponerse a lograr que los proveedores realmente observen las nuevas directrices. En las zonas donde hay escasez de recursos, la visión completa de la elaboración, la difusión y el uso de nuevas directrices es deseable", opina el doctor Robert Leke de la Universidad de Yaundé, Camerún. "Cómo podemos hacer llegar las directrices a donde deben ir en los sitios? Ni siquiera tenemos la organización logística necesaria para ponerlas en práctica. En cada paso surge un problema de costos. Cómo vamos a lograr recursos para difundir y mantener las nuevas prácticas?" Las directrices nacionales deben revisarse periódicamente para que tengan en cuenta la nueva información científica, lo cual también es costoso. Informar a los clientes acerca de nuevas políticas nacionales, y de cómo estas políticas influyen en los servicios, también es una tarea difícil. Otro problema es el alcance de las directrices. Muchas de ellas tienen más de 200 páginas, lo cual es engorroso para los proveedores y los intimida. A pesar de esas dificultades, se ha logrado avanzar en la estandarización de las políticas nacionales que tienen potencial para mejorar el acceso y la calidad. Pero se puede progresar más si la difusión se centra en los elementos más esenciales de las directrices. El doctor Rivera dice: "Las mayores limitaciones que se imponen al acceso y la calidad son: la edad, el número de partos y el momento de comenzar a usar diferentes métodos. Si deseamos cambiar las prácticas de los proveedores, debemos comenzar con lo más importante. De ese modo, hay más probabilidades de lograr el máximo efecto". -- William R. Finger Referencias
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