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Salud reproductiva |
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Las mujeres víctimas de abuso necesitan ayudaLos proveedores pueden intervenir, ya que atienden a las mujeres que corren el riesgo de ser víctimas. |
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La condición baja de la mujer la coloca en una situación de vulnerabilidad ante la violencia. En algunas comunidades, la mayoría de las mujeres son víctimas de abuso por parte de su compañero íntimo, por lo cual su salud y su vida corren peligro. María, boliviana de 32 años de edad que ha sido víctima de violencia por parte de su esposo dice: "Me dijo que íbamos a hacer el amor, pero yo no quería. Y me dijo: 'Por qué es que nunca quieres hacerlo?'", y comenzó a golpearla. Finalmente, María se desmayó por el dolor que le causaron los golpes. Un estudio realizado por FHI en Bolivia, en el que participaron María y otros 131 hombres y mujeres, observó que más del 50 por ciento de las mujeres habían sido agredidas físicamente por el compañero, y la tercera parte de ellas habían sido forzadas a tener relaciones sexuales contra su voluntad.1 Donna McCarraher, investigadora de FHI que estudia la violencia por parte del compañero en Bolivia, informa: "Algunos hombres dijeron: 'Claro que golpeamos a nuestra esposa'. Y las mujeres aguantaban los golpes". En muchas partes del mundo tanto los hombres como las mujeres aceptan y toleran la violencia en el hogar. Algunas esposas dicen que las golpean porque no han tenido hijos o porque no han realizado los quehaceres domésticos. Otras simplemente aceptan la violencia como parte de la vida matrimonial. En encuestas de población, entre el 20 y el 50 por ciento de las mujeres casadas alguna vez en lugares tan diversos como Egipto, Estados Unidos y partes de Nicaragua y Zimbabwe, notificaron que eran golpeadas o víctimas de otro tipo de abuso físico por parte del compañero. Muchas también notificaron abuso sexual o psicológico.2 Para esas mujeres, y muchas otras, ese tipo de violencia es parte de su vida cotidiana y puede causarles graves traumatismos y otros problemas de salud. Esas mujeres necesitan desesperadamente seguridad y atención médica, psicológica y de salud reproductiva. Naana Otoo-Oyortey, consultora en asuntos de género de la Federación Internacional de Planificación de la Familia (IPPF) en Londres, dice: "La amenaza que constituye el comportamiento violento o el temor que éste causa impiden que las mujeres se protejan contra el embarazo, el aborto y las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Hace que las mujeres dejen en manos de los hombre la toma de decisiones en cuanto a la forma de anticoncepción que se les permite usar, que posiblemente no sea la más eficaz o adecuada para ellas". Los proveedores de servicios de planificación familiar y de otro tipo de atención de salud están en una posición privilegiada para intervenir, porque representan una de las pocas instituciones que tienen contacto con la mayoría de las mujeres durante los años de procreación, que es el período de mayor riesgo de que ocurra violencia en el hogar. A fin de mejorar la calidad de la atención para las mujeres víctimas de abuso, algunos proveedores han establecido programas para crear conciencia en cuanto a la violencia, programas de detección y técnicas de remisión. La violencia en el hogar y la coacción sexual son sólo una parte de la violencia basada en el género, que incluye la mutilación sexual femenina, la esterilización forzada, los asesinatos por la dote y el infanticidio femenino. Los expertos dicen que estos tipos de abuso resultan del desequilibro de poder que existe entre los hombres y las mujeres. A veces, aunque con muy poca frecuencia, los hombres son víctimas de violencia en el hogar. Un estudio realizado por FHI en El Alto, Bolivia, observó que algunas mujeres notifican haber maltratado a su compañero, a menudo en defensa propia. Los proveedores de servicios de planificación familiar deben ser conscientes del desequilibrio de poder y sus consecuencias en la salud. Lori Heise, codirectora del Centro de Salud y Equidad de los Géneros, con sede en Washington, opina: "Ellos no pueden desempeñar bien su trabajo si no les preocupa cómo la cuestión del poder influye en la salud reproductiva de la mujer. Si no saben que una mujer no tiene control respecto a cuándo va a tener relaciones sexuales, no podrán asesorarla adecuadamente. Necesitan conocer las realidades sociales de la mujer". Durante años, los grupos que promueven los intereses de la mujer han hecho todo lo posible por que la comunidad internacional reconozca e impida la violencia basada en el género. Como resultado de ello, la Cuarta Conferencia Mundial sobre la Mujer, celebrada en Pekín en 1995, hizo hincapié en que la violencia es un motivo de preocupación de suma importancia. Algunos países han promulgado leyes para permitir a las mujeres divorciarse de un compañero que abusa de ellas o entablar una acción judicial contra él, lo cual constituye un paso importante para hacer que la violencia sea menos aceptable desde el punto de vista social. Heise afirma que la Organización Mundial de la Salud está dando inicio a un estudio de colaboración para examinar la violencia por parte del compañero y la salud reproductiva en cinco países por lo menos. Los investigadores esperan comenzar a entrevistar a 3.000 mujeres en cada país en 1999. Uno de los puntos fuertes del estudio es que aborda cuestiones de metodología que plagaban las investigaciones anteriores relativas a la violencia en el hogar. Por ejemplo, la prevalencia notificada de abuso depende considerablemente de la definición del abuso, cuáles preguntas se usan en las encuestas, cómo y dónde se hacen las preguntas, las aptitudes y la capacitación de los entrevistadores, el grado de confidencialidad que se garantiza y quién participa en el estudio. No hay negociación Los hombres violentos generalmente tratan de controlar el comportamiento y la sexualidad de su compañera. La doctora Jacquelyn Campbell, investigadora de la Universidad de Johns Hopkins que estudia la violencia en el hogar y la salud de la mujer, dice: "Con frecuencia, los hombres violentos se basan en la definición de hombría que tienen, incluida la fertilidad". A menudo, las mujeres que son víctimas de abuso no pueden negociar el momento de quedar embarazadas, la forma de protegerse contra las ETS ni tampoco la atención de salud, porque si abordan esas cuestiones, el compañero siente que su poder de control o su masculinidad están en peligro. En un estudio de grupos de opinión realizado en Estados Unidos, la doctora Campbell observó que los hombres violentos imponían cuál método anticonceptivo se elegía. Algunas mujeres víctimas de abuso quedan embarazadas para complacer al compañero, mientras que otras son obligadas a abortar contra su voluntad.3 En los países donde el aborto es ilegal y peligroso, el procedimiento pone en peligro la vida de la mujer a causa de infecciones y hemorragia. Muchas mujeres afrontan la violencia en sus relaciones desde una edad muy temprana. En Sudáfrica, "Con mucha frecuencia, la primera relación sexual es forzada" entre las adolescentes, dice Katharine Wood, de la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, que ha estudiado este comportamiento con su colega, la doctora Rachel Jewkes.4 "Los hombres usan la coacción o la violencia para impedir que las jovencitas usen la planificación familiar", afirma. Algunos hombres se oponen al uso de anticonceptivos y se quejan de que la anticoncepción los puede volver estériles o reducir el placer sexual. Los embarazos entre las adolescentes resultan generalmente de la combinación de las relaciones sexuales, la violencia y no tener permiso de usar anticonceptivos. Las jóvenes solteras también afrontan otros problemas. Wood agrega: "Las adolescentes notifican que han sido objeto de maltrato verbal por parte de enfermeras [de planificación familiar] y les da miedo acudir a los consultorios". Para muchas mujeres, el embarazo no pone fin a los maltratos físicos. Hasta el 20 por ciento de las embarazadas de los Estados Unidos y de otros países desarrollados notifican haber sido víctimas de abuso por parte del compañero, y la mayoría de los estudios indican que la proporción oscila entre 4 y 8 por ciento. Las adolescentes embarazadas posiblemente hagan frente a una tasa más elevada de abuso.5 Algunas mujeres fueron víctimas de abuso por primera vez durante el embarazo, mientras que para otras la violencia es parte de un hábito continuo. El embarazo involuntario puede ser resultado de la violencia. Y un embarazo involuntario también puede contribuir a la violencia.6 Las mujeres maltratadas físicamente durante el embarazo tienen más probabilidades de perder a su hijo al nacer, o tener un bebé con bajo peso y tienen más probabilidades de postergar la atención prenatal. En algunos países, el abuso físico puede contribuir considerablemente a la mortalidad materna.7 El miedo a la violencia también pone en peligro a las mujeres de sufrir discapacidad o morir a causa de las ETS. Pero una mujer, al tratar de convencer a un hombre violento que use un condón puede ponerse en peligro en una forma más inmediata. En muchas culturas, el uso del condón se asocia con la infidelidad, cuya sospecha suele desencadenar la violencia en el hogar. La violencia sexual y física también pueden causar enfermedad pélvica inflamatoria, dolor pélvico crónico y sangrado o flujo vaginal, los cuales posiblemente no revelen una causa física evidente. La violencia también hace aumentar el riesgo de depresión, abuso de drogas y otros problemas de salud mental, suicidio y asesinato.8 Si una mujer es golpeada, ello afecta no sólo a su salud y bienestar, sino también a la salud y el bienestar de sus hijos. Una mujer que es víctima de abuso tiene más probabilidades de maltratar a sus hijos, como también su compañero violento, dice la doctora Penn Handwerker, directora del programa de antropología médica de la Universidad de Connecticut. Los efectos en los hijos se extienden hasta la edad adulta. Según un estudio realizado en Barbados, los niños de los hogares donde reinaba la violencia tenían más probabilidades de tener un comportamiento sexual de alto riesgo que puede causar ETS, como comenzar a tener relaciones sexuales a una edad temprana y tener varios compañeros sexuales durante la adolescencia.9 La doctora Handwerker, autora del estudio, dice: "Si una persona es víctima de la violencia en la niñez, eso la pone en un camino distinto del que siguen los niños que nunca han sido víctimas de la violencia. Una experiencia de violencia en la niñez es el mejor factor predictivo de si una jovencita queda embarazada y tiene hijos durante la adolescencia". Necesidades de anticoncepción Evidentemente, las mujeres que han sido víctimas de abuso tienen necesidades especiales, que incluyen apoyo médico, psicológico y jurídico, y un lugar seguro para vivir ellas y sus hijos, dice Kathryn Tolbert, del Population Council en México y opina: "Para ser eficaces, las soluciones deben tener en cuenta todo el problema". Estas mujeres también necesitan atención de salud reproductiva que se adapte a sus circunstancias. Tolbert dice: "Las mujeres necesitan tener acceso a la anticoncepción de emergencia y a exámenes de ETS y VIH/SIDA. Esto ocurre con todas las mujeres, pero especialmente con las que tienen relaciones en las que existe violencia". Agrega: "El servicio de anticoncepción más importante para las mujeres que tienen una relación en la que existe violencia es el asesoramiento. Este asesoramiento debe incluir el reconocimiento de las dificultades que tiene la mujer con su compañero, y debe ayudarle a elegir un método que no agrave esas dificultades. Lo ideal sería que incluyera la remisión o asesoramiento profesional en el lugar acerca de cuestiones de violencia y los recursos disponibles en la comunidad". Las mujeres que son víctimas de maltrato físico, que no pueden protegerse contra las ETS mediante el uso de condones posiblemente necesiten repetir las pruebas de detección y el tratamiento de las ETS. La elaboración de un microbicida eficaz que la mujer pueda controlar es esencial para su salud y su seguridad. La anticoncepción de emergencia también es una necesidad urgente para muchas mujeres que son víctimas de maltrato físico. Para satisfacer esa necesidad, un proyecto del Population Council en la Ciudad de Ho Chi Minh, Vietnam, examina las llamadas que dichas mujeres hacen a un servicio de respuesta telefónica directa para determinar qué problemas de salud reproductiva notifican. Basándose en el estudio, se elaborará un programa de estudios para los que trabajan en dicho servicio, que tal vez incluya información relativa a la anticoncepción de emergencia, dice la doctora Lynellyn Long, representante local del Population Council en Vietnam. Es posible que las mujeres que deciden usar métodos de planificación familiar sean objeto de violencia, aunque el uso de la anticoncepción puede ser sólo uno de muchos motivos que desencadenan la violencia de parte de un compañero que tiene el hábito de comportarse de forma abusiva, y no la causa principal. Un estudio realizado recientemente mediante el Proyecto de Estudios de la Mujer (WSP) de FHI, observó que de 300 mujeres entrevistadas, el 5 por ciento de ellas eran objeto de abuso físico y el 15 por ciento de abuso verbal por parte del compañero a causa del uso de anticonceptivos. Las mujeres que dejaban de usar los anticonceptivos orales no tenían más probabilidades de ser maltratadas físicamente que las que en ese momento usaban la píldora, pero había más violencia por parte del compañero entre las mujeres que dejaban de usar la píldora y no adoptaban un nuevo método.10 Un estudio financiado por el WSP y realizado por el Instituto de Investigación de la Cultura de Mindanao en las Filipinas observó que las mujeres que habían usado alguna vez la anticoncepción tenían más probabilidades de ser víctimas de abuso, y el grado de violencia estaba vinculado con un uso más prolongado.11 Y otros estudios realizados en México, Perú y Kenia revelan que a las mujeres les da miedo incluso abordar el tema de la anticoncepción por las posibles represalias que pueda tomar el compañero.12 Debido a ese miedo, es posible que una mujer adopte un método de planificación familiar en secreto. Justina, boliviana de 32 años de edad y madre de cuatro hijos, dice: "Nunca le dije nada a mi esposo. Si él lo hubiera sabido, me hubiera golpeado más". Las mujeres que son objeto de abuso en Zimbabwe notificaron que escondían los anticonceptivos orales en bolsas de maíz en la cocina o los enterraban en el jardín porque tenían miedo de la reacción violenta o negativa que pudiera tener el compañero.13 Otras mujeres --incluidas las adolescentes de Sudáfrica--optan por los inyectables, que pueden usarse fácilmente sin que el compañero lo sepa. Exigir el consentimiento del compañero antes de proporcionar métodos anticonceptivos puede hacer que las víctimas de la violencia sean objeto de más abuso o tengan repetidos embarazos no deseados. La planificación familiar natural es una opción anticonceptiva inadecuada para las mujeres que tienen una relación en la que hay violencia porque no pueden confiar en que el compañero respete el período seguro (se abstenga durante los días fértiles de la mujer). Los condones, porque requieren de la cooperación del compañero, tampoco son la opción ideal. Calidad de la atención La detección de la violencia, el establecimiento de redes de remisión a recursos jurídicos y de otro tipo, la prestación de servicios de tratamiento adaptado a las necesidades de las víctimas y la participación de los hombres en los programas de planificación familiar, cuando ello no pone en peligro la seguridad de la mujer, ayudan a prestar atención de alta calidad a las mujeres que son víctimas de abuso. Además, los proveedores pueden considerar la posibilidad de documentar pruebas de que ha habido violencia en caso de que la mujer decida adoptar medidas legales. A pesar de estas necesidades esenciales, muchos proveedores ya están abrumados con otras responsabilidades y tal vez no puedan o no quieran intervenir. McCarraher, de FHI, opina: "Para muchas personas que prestan servicios de planificación familiar, el sistema ya está sobrecargado y los recursos son escasos. También es difícil hablar con las mujeres al respecto [de la violencia]. A ellas les da miedo hablar de eso y los proveedores tienen miedo de hacer preguntas por temor a las represalias que puedan tomar los esposos." Sin embargo, los expertos opinan que no abordar la violencia puede hacer que se preste atención ineficaz o se ponga a las mujeres en peligro. Y muchas mujeres que son víctimas de abuso están dispuestas a hablar de la situación, si se les pregunta de forma atenta y apropiada. Una de las medidas más importantes que los proveedores pueden adoptar para estas mujeres requiere sólo de un cambio de actitud, es decir, adoptar una postura imparcial. Heise, del Centro de Salud y Equidad para los Géneros opina: "Si no pueden hacer nada aparte de hacer preguntas y decir: 'Usted no tiene la culpa', eso ya puede ayudar a eliminar el sentimiento de culpa". Y añade que para poder hacer eso, los proveedores necesitan capacitación y educación relativas al problema de la violencia en el hogar y las posibles soluciones. La capacitación debe formar parte de los programas existentes de calidad de la atención y de educación relativa a la vida familiar, y no tratarse como una cuestión aparte. Nuevos enfoques En Caracas, Venezuela, la IPPF está lanzando un proyecto piloto para enseñar a los proveedores a reconocer, atender y remitir a las víctimas de la violencia sexual y física. El programa intensivo de tres días en la Asociación Civil de Planificación Familiar (PLAFAM) educará a médicos, enfermeras y trabajadores sociales acerca de los efectos psicológicos y físicos que la violencia basada en el género tiene en la vida de las mujeres. Lynne Stevens, consultora de la IPPF que dirige el proyecto, afirma: "Un aspecto importante de la capacitación es hacer que los proveedores se sientan cómodos con el tema. Algunos sienten temor de enterarse de este aspecto de la vida. Para otros, la situación les recuerda su propia historia familiar. Y muchos han sido capacitados para pensar que tienen que 'arreglar' la situación de las personas, pero no se puede 'arreglar' la situación de las sobrevivientes de la violencia basada en el género sólo con intervenciones médicas". Durante la capacitación, el personal aprenderá a reconocer a las víctimas de la violencia mediante preguntas, escuchando con eficacia y observando síntomas físicos y conductuales. Los investigadores han observado que, con frecuencia, el comportamiento violento de un compañero puede detectarse con unas cuantas preguntas en una entrevista, por ejemplo: "En el transcurso de este año, ha sido golpeada o abofeteada, le han dado puntapiés o la han maltratado físicamente de otra forma? Le tiene miedo a su compañero (o a otra persona que mencionó en las respuestas anteriores)?"14 Los expertos afirman que con esa información, un proveedor puede ofrecer un asesoramiento más adecuado acerca de ETS, anticoncepción y atención en el embarazo. El proyecto de la IPPF ayudará al personal a adaptar el sistema de mantenimiento de registros a fin de permanecer al tanto de la situación de las mujeres que son víctimas de abuso y ofrecerles atención especial, incluida la evaluación de su seguridad y educación relativa a la violencia. Stevens está recopilando carteles, videos y libros para que las clientas mismas puedan adquirir conocimientos acerca de la violencia, en la sala de espera de los consultorios. El personal está estableciendo una red de remisión de organizaciones locales. En otros programas, los servicios de remisión han incluido ayudar a una mujer a encontrar un refugio donde esté protegida del compañero o dirigirla a un servicio de asistencia jurídica, atención de salud o de aborto, cuando es posible. Heise dice que para proteger la confidencialidad, un programa en Nicaragua está elaborando tarjetas con información de remisión que las mujeres pueden guardarse en el sostén. En otro esfuerzo, el Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) ha preparado una nota de directrices en cuanto a su función en el manejo de la violencia basada en el género y los efectos que ésta tiene en la salud reproductiva. Entre los temas abordados figura incluir la anticoncepción de emergencia en la combinación de métodos, incluir materiales relativos a la violencia en paquetes de información pública y capacitar a los proveedores para que respondan a las necesidades de las mujeres que son víctimas de abuso. La oficina del FNUAP en Ecuador está capacitando a proveedores de atención de salud del sector público en Cuenca para que aprendan a reconocer y remitir a las víctimas de la violencia. Los expertos opinan que educar a los hombres y a los muchachos, y hacerlos participar en los programas de salud reproductiva, constituyen elementos importantes en el manejo de la violencia por parte del compañero. Este tipo de programas son poco comunes, pero están comenzando a surgir. Por ejemplo, una afiliada de la IPPF en Jamaica ha comenzado a capacitar a los proveedores, para que dirijan grupos de apoyo para los hombres en los que se hable de la violencia basada en el género. Y la afiliada francesa de la IPPF está estudiando el comportamiento de los hombres para encontrar formas de abordar mejor la violencia contra las mujeres. Algunos programas de planificación familiar incluso han comenzado a ofrecer servicios en el mismo sitio para las víctimas de la violencia en el hogar. Por ejemplo, la afiliada de la IPPF en Luxemburgo ofrece terapia de grupo e instrucción relativa a técnicas de defensa personal para las víctimas de la violencia, y remite a las mujeres a los servicios jurídicos, dice Otoo-Oyortey de la IPPF. Agrega: "Los proveedores constituyen el primer punto de contacto. Ellos tienen una posición estratégica para atender y proteger a las mujeres víctimas". -- Carol Lynn Blaney Nota: Carol Lynn Blaney es escritora científica que vive en San José, CA. Referencias
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