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Salud reproductiva |
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La integración de servicios implica cuestiones de costosIntegrar la atención para las ETS a la PF puede hacer más accesibles los servicios al tiempo que se reducen los costos. |
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Como respuesta a las necesidades de las clientas y los llamamientos de los defensores de las mujeres, los proveedores de salud están buscando formas de integrar a los programas de planificación familiar (PF) la atención para las enfermedades de transmisión sexual (ETS). Una cuestión importante que se plantea al integrar la atención para las ETS es cuánto van a costar los nuevos servicios. Los análisis de costos pueden servir de guía a las políticas y proporcionar datos para los presupuestos de programas. La Conferencia Internacional sobre Población y Desarrollo, celebrada en El Cairo en 1994, hizo un llamamiento para que se adoptara una estrategia global respecto a la salud de la reproducción, en lugar de tener un enfoque limitado a la planificación familiar. Se considera que la prevención y el tratamiento de las ETS es crucial para dicha estrategia puesto que algunas ETS propician la transmisión del virus mortal que causa el SIDA, que constituye un grave problema de salud a nivel mundial. Más de 330 millones de nuevos casos de ETS curables ocurren cada año y, además de aumentar la transmisión del VIH, causan dolor e infertilidad en ambos sexos. Por otra parte, desde el punto de vista biológico, las mujeres son más susceptibles a las ETS y tienen menos probabilidades de presentar síntomas; y las ETS en ellas son más difíciles de diagnosticar. Las mujeres también sufren graves consecuencias, como enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), cáncer del cuello uterino y la muerte. Las embarazadas que tienen ETS corren el riesgo de sufrir embarazo ectópico, aborto involuntario y parto prematuro, y de que su hijo nazca muerto, desarrolle neumonía o ceguera, o muera después. Todos estos riesgos son costosos para las personas y la sociedad en lo referente a gastos médicos y pérdida de productividad. Las ETS ya influyen en los servicios de planificación familiar. Por ejemplo, una mujer que tiene una ETS o que corre el riesgo de contraerla, no debe usar un DIU. Más bien se le recomiendan los métodos de barrera por ser más apropiados --especialmente los condones-- porque éstos pueden proteger contra las ETS, o los clientes que corren riesgo tal vez deseen combinar los condones con otro método anticonceptivo. Además, algunas mujeres consideran erróneamente que las infecciones del aparato reproductor son un efecto secundario del método anticonceptivo que usan, afirma el doctor John Townsend, asociado principal del Population Council en la India. Y agrega que la integración de la atención para las ETS a la planificación familiar puede significar mejor atención para las clientas, mayor continuidad de uso de anticonceptivos y mayor ahorro para los programas de planificación familiar porque se reduce el número de visitas innecesarias. A nivel de políticas, el análisis de costos puede señalar los costos y beneficios relativos de los servicios para las ETS e indicar cómo deben financiarse. Aunque el tratamiento de las ETS puede representar ahorros monetarios a largo plazo, el costo del mantenimiento de laboratorios, la capacitación del personal y el suministro de medicamentos puede constituir una carga para los presupuestos de salud que quizás ya se hayan sobrepasado. Por ejemplo, un estudio de FHI realizado por el Proyecto de Control y Prevención contra la Infección por el VIH/SIDA (AIDSCAP) en cinco consultorios de Bangkok, observó que la prestación de servicios para las ETS cuesta un promedio que se sitúa entre US$19 a US$25 por paciente, mientras que el gobierno tailandés gastaba solo US$20 per cápita para cubrir todas las necesidades de salud en ese entonces.1 Pero los encargados de formular políticas también deben ser conscientes de los beneficios, incluso los que no se pueden cuantificar, afirma Steven Forsythe, funcionario en economía de la salud en AIDSCAP. Y agrega: "Si se realiza un análisis de costos, hay que hacer todo lo posible para asegurarse de no hacer hincapié solo en los costos, sino también en los beneficios que se obtienen", como reducción de los costos médicos a largo plazo, aumento de la productividad, ahorros para los empleadores y reducción del dolor, el sufrimiento, la infertilidad y la mortalidad en las personas. Los expertos afirman que esos beneficios no suelen aparecer en el estado de cuentas de los programas de planificación familiar, pero que deben considerarse cuando se trata de políticas. Iain Aitken y Laura Reichenbach, de la Escuela de Salud Pública de la Universidad de Harvard, quienes estudiaron programas en África y Asia, opinan: "De varias opciones de inversión [en materia de salud], las intervenciones en salud de la reproducción se clasifican entre los "mejores negocios" existentes.2 Y el tratamiento de las ETS se clasifica como una de las opciones de salud de la reproducción menos costosas, por año de vida saludable salvada. Un informe de FHI ha concluido que muchas organizaciones internacionales consideran que la atención para las ETS es un componente esencial de todo programa global de salud de la reproducción, pero están en desacuerdo respecto a los servicios que se deben ofrecer. El informe insta a los encargados de formular políticas a que planifiquen metódicamente programas globales de salud de la reproducción, fijando primero las metas nacionales de salud, y luego decidiendo cuáles son los nuevos servicios de salud de la reproducción que se necesitan para lograr las metas. Después, los países deben examinar las fuentes de financiamiento, los requisitos, luego una estrategia para poner en práctica los nuevos servicios.3 Servicios eficaces en función de los costos Cuando se trata de programas, el análisis de costos puede usarse para decidir si los servicios para las ETS se ajustan al presupuesto, cuáles intervenciones serán más eficaces en función de los costos y cómo hacer que los servicios sean sostenibles. Forsythe afirma: "La sostenibilidad debe incorporarse a la planificación de los proyectos desde el principio. Los planificadores deben determinar las formas de sostener los servicios, y no deben esperar hasta después de que el financiamiento haya desaparecido". Los expertos están de acuerdo en que durante el análisis de costos es importante mantener la atención centrada en las necesidades de los clientes y en la calidad de los servicios. La integración de la atención para las ETS a la planificación familiar puede hacer más accesibles los servicios, beneficiar a una red de mujeres sexualmente activas y reducir los costos. Por ejemplo, un estudio realizado por el Population Council en consultorios de Mombasa, Kenia, administrados por la Sociedad de Consultorios de Mkomani, reveló que la prestación de servicios para las ETS a una clienta sintomática que solicitaba anticonceptivos orales durante la misma visita costaba aproximadamente US$8,60, mientras que los servicios ofrecidos por separado US$12,40. La diferencia, que no incluía gastos iniciales para la integración, se debía principalmente a ahorros en los costos generales y de personal.4 Es esencial decidir cuáles servicios son los más eficaces en función de los costos. Las mejores estrategias para evaluar la eficacia en función de los costos tienen en cuenta la prevalencia local de las ETS, el entorno cultural y las necesidades de los clientes, además de los recursos disponibles. La estrategia más apropiada y eficaz en función de los costos para algunos programas de planificación familiar puede consistir en remitir a consultorios de ETS a los clientes que corren peligro. Otra forma sencilla y a menudo menos costosa para abordar las ETS es la prevención --la educación y la distribución de condones-- que se ha utilizado ampliamente para controlar la transmisión del VIH. Pero otros consultorios están evaluando, diagnosticando y tratando a los clientes, e incluso notificando a sus compañeros. No obstante, sólo unos cuantos estudios detallados han examinado los costos para determinar cuál intervención sería la más eficaz en función de los costos, es decir, resolver un problema dado con la menor cantidad de dinero posible. En los Estados Unidos, la clamidiasis es la ETS bacteriana más común; cada año ocurren aproximadamente 4 millones de casos nuevos. Como sucede con muchas otras ETS en las mujeres, la clamidiasis suele ser asintomática; la mayoría de las mujeres infectadas no presentan signos de infección. Pero la infección puede causar EPI, infertilidad y otras secuelas graves; por lo tanto, los consultorios de planificación familiar han estado buscando una forma eficaz de detectar y tratar a las mujeres infectadas. En un estudio realizado en la región noroeste del Pacífico de los Estados Unidos, los investigadores deseaban determinar si la detección selectiva de la clamidiasis era más eficaz en función de los costos que la detección universal. Evaluaron a más de 11.000 clientas de planificación familiar y a 19.000 clientas con ETS mediante un examen pélvico, y les hicieron preguntas acerca de la edad y los antecedentes sexuales. Luego examinaron a todas las clientas para detectar la Chlamydia trachomatis mediante una prueba de fluorescencia directa de anticuerpos, un inmuno-ensayo enzimático y una sonda de ADN o un cultivo celular.5 En aproximadamente el 6 por ciento de las mujeres, los resultados relativos a la clamidiasis fueron positivos, y las menores de 20 años tenían más probabilidades de estar infectadas. Cuando se tomaron en cuenta los costos médicos y la productividad perdida, los investigadores concluyeron que el uso de exámenes de detección de la clamidiasis en todas las clientas de planificación familiar sería más eficaz en función de los costos que los exámenes de detección selectiva, si la prevalencia de la enfermedad era superior al 3 por ciento. Respecto a las clientas que tienen ETS, los exámenes de detección selectiva serían más eficaces en función de los costos hasta que la prevalencia llegara al 7 por ciento, porque los criterios de detección predecían mejor cuáles mujeres estaban infectadas. Un estudio anterior realizado en consultorios de planificación familiar en California observó que los exámenes de detección universal de la clamidiasis se pagaban solos con los ahorros médicos a largo plazo, si la prevalencia de infección no pasaba del 2 por ciento.6 Sin embargo, esos resultados observados en los Estados Unidos no pueden usarse para predecir las condiciones en los países en desarrollo. Los costos varían considerablemente, según varios factores, como el lugar, la prevalencia y el tipo de la enfermedad y la intervención estudiada. Por ejemplo, en el mundo en desarrollo, el manejo sindrómico de las ETS, en lugar de las pruebas de laboratorio, se podría considerar para las mujeres sintomáticas, porque cuesta menos. Los alquileres, sueldos, costos de medicamentos y otros gastos varían considerablemente. Pocos estudios en los países en desarrollo examinan los costos de otras estrategias para determinar cuáles mujeres se deben tratar. En uno de los primeros estudios de ese tipo, Laurie Fox y Alan Spruyt, de FHI, colaboraron con investigadores jamaiquinos para examinar la eficacia en función de los costos de las intervenciones relativas a las ETS en dos consultorios de planificación familiar en Kingston, Jamaica. El estudio también calculó la prevalencia de la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis y la tricomoniasis, y determinó los factores de riesgo de las ETS entre las clientas del consultorio.7 Los investigadores examinaron una variedad de estrategias de diagnóstico para determinar cuál era la más eficaz en función de los costos y daba mejores resultados para detectar y tratar a las clientas que tenían ETS. A todas las clientas que participaron en el estudio se les hizo una entrevista y una prueba urinaria de esterasa leucocitaria, que se hace con una tira reactiva de celulosa barata; exámenes pélvicos y pruebas de laboratorio. En la entrevista se les preguntó su edad, sus antecedentes sexuales y síntomas, y los de su compañero. Se calcularon los costos de personal, los materiales y los fármacos que se usaron en cada método de detección, pero no se incluyeron los costos de capacitación y equipo. La eficacia relativa en función de los costos de cada estrategia se evaluó comparando esos costos por infección detectada y tratada. Los resultados del estudio se analizaron para determinar cuál intervención o combinación de intervenciones sería la más apropiada en esos consultorios. De las 767 clientas de planificación familiar que fueron objeto de los exámenes de detección, el 26 por ciento tenían por lo menos una ETS y el 14 por ciento una infección del cuello uterino con gonorrea o clamidiasis. La entrevista junto con la prueba de orina sirvieron para detectar a más de las tres cuartas partes de las mujeres que tenían una infección del cuello uterino. Agregar un examen pélvico sin hacer una prueba de laboratorio sólo sirvió para diagnosticar otro 4 por ciento de las mujeres infectadas, sugerir tratamiento innecesario para otro 5 por ciento de las mujeres no infectadas y fue considerablemente más costoso, pues añadió un 38 por ciento (US$15) al costo de cada ETS detectada y tratada. Fox dice: "La entrevista y la prueba de orina no detectan a todas las personas que tienen infecciones; ya quisiéramos que lo hicieran. Pero están más al alcance de los programas de planificación familiar en todo el mundo que los exámenes pélvicos, que implican costos elevados de capacitación y equipo, y no contribuyen mucho a la debida detección de las ETS". En todas las estrategias, salvo en el diagnóstico basado en pruebas de laboratorio, un gran número de mujeres infectadas no fueron detectadas y muchas que no estaban infectadas fueron diagnosticadas incorrectamente. Los investigadores recomendaron, como mínimo, la educación y la promoción del uso de condones, y estrategias menos costosas basadas en métodos, como la evaluación de riesgos y la prueba urinaria de esterasa leucocitaria, por considerarse las mejores opciones actuales para manejar las ETS entre las clientas de planificación familiar en entornos con pocos recursos. Integración en la India y Colombia La India, así como Jamaica, tiene una tasa elevada de infecciones del aparato reproductor, que posiblemente afecten hasta a un 60 por ciento de las mujeres. Estas infecciones pueden ser causadas por ETS, proliferación excesiva de microbios normales en el aparato reproductor, o prácticas clínicas deficientes durante la inserción del DIU, los exámenes pélvicos y otros procedimientos. El gobierno indio ha elaborado un plan para integrar la atención para las ETS a la planificación familiar y a otros servicios de salud, y los encargados de formular políticas están explorando la mejor forma de proceder. Como parte de este plan, el personal de Population Council, con sede en EE.UU., está trabajando con funcionarios de salud del estado de Uttar Pradesh, en la India, para determinar la factibilidad, la estrategia y el costo de prestar, con otros servicios de salud, asistencia para las infecciones del aparato reproductor.8 El equipo de investigación capacitó a médicos respecto al manejo de casos de infecciones del aparato reproductor y a técnicos de laboratorio para que realizaran pruebas de diagnóstico sencillas en varios centros de salud que tenían instalaciones de laboratorio limitadas. Luego determinaron los costos de capacitación, sueldos y servicios, y crearon modelos del costo del programa para las infecciones del aparato reproductor en diferentes niveles de prevalencia de las enfermedades y uso de los servicios. El análisis que hicieron determinó que, a nivel del centro de salud primaria, el programa costaría más de US$2.500 anuales para atender a 600 personas, cifra que representa un nivel de uso muy bajo. Tan sólo el presupuesto farmacológico tendría que duplicarse para ofrecer servicios a las mujeres sintomáticas, que constituyen un pequeño porcentaje de las que tienen ETS. Las mujeres asintomáticas no se incluyeron en los cálculos porque el programa apenas está empezando, afirma la doctora Saumya RamaRao, autora principal del estudio. Y agrega: "Este es el primer paso. A medida que recibimos a más clientas y se determinan las características de las infecciones, sabremos más cómo modificar el modelo y los servicios". Dado el alto costo del diagnóstico y el tratamiento, el Population Council recomendó apoyar los esfuerzos de educación, capacitar a los proveedores en el manejo de los casos de infecciones del aparato reproductor, reducir las infecciones relacionadas con los procedimientos y animar a los clientes a usar métodos de barrera para reducir las infecciones. PROFAMILIA, organización de planificación familiar en Colombia, es uno de los programas que ya han ampliado los servicios para ETS en los consultorios de planificación familiar. El doctor Gabriel Ojeda, de PROFAMILIA, advierte que es esencial presupuestar todos los costos: los costos fijos, como mobiliario y otros artículos, y los costos variables, incluidos los medicamentos y otros suministros que cambian con el número de clientes. Los sueldos, servicios públicos y otros costos deben tenerse en cuenta también. PROFAMILIA ofrece servicios para las ETS en sus tres clases de consultorios (para hombres, para mujeres y para adolescentes). A las mujeres no se les hace exámenes de detección de ETS, pero las que tienen síntomas son diagnosticadas y tratadas. El doctor Ojeda dice que decidir cómo se van a pagar esos servicios ha sido una consideración importante. Y agrega: "Debemos tener autonomía financiera". Los consultorios de PROFAMILIA cobran a los clientes por los servicios relacionados con las ETS. Otros programas han pedido a los clientes que paguen una pequeña suma por la atención relativa a las ETS. Por ejemplo, el estudio realizado por AIDSCAP en Bangkok observó que la prestación de servicios nocturnos atrajo a más clientes con ETS, pero el mayor gasto que suponía el funcionamiento nocturno del consultorio no podía cubrirse sin fondos adicionales. El estudio recomendó que se cobrara a las clientas un precio módico por los exámenes para ayudar a recuperar algunos costos. Los expertos dicen que la dificultad estriba en que algunas clientas no solicitan tratamiento para las ETS, lo cual contribuye al planteamiento de un grave problema de salud pública. Por consiguiente, los programas tienen que encontrar un punto de equilibrio. El doctor Ojeda opina: "Hemos observado que podemos ofrecer servicios para las ETS y la gente los acepta. La demanda está allí. Si los servicios son buenos, la gente prefiere pagar en lugar de buscar servicios públicos gratuitos cuya calidad no es tan buena". Además de la imposición de cargos, PROFAMILIA ha observado que sus servicios para las ETS pueden mantenerse económicamente independientes a través de otros medios. El doctor Ojeda afirma que la organización ha celebrado contratos con organizaciones médicas privadas y con el sistema de seguro social de Colombia para ofrecer tratamiento y diagnóstico relacionados con las ETS, como parte de un paquete de atención de salud de la reproducción. Pero agrega que esos contratos no cubren el costoso tratamiento de la infección por el VIH, que PROFAMILIA no puede darse el lujo de proporcionar. PROFAMILIA también recaudó fondos para la integración inicial de los servicios para las ETS mediante donaciones de organizaciones internacionales. Los expertos afirman que los directores de la planificación familiar pueden usar el análisis de costos para determinar cómo presupuestar la asistencia integrada, cuáles servicios ofrecer y cómo sostenerlos. Después de evaluar la prevalencia y el tipo de ETS locales, las necesidades de los clientes, los recursos disponibles y si los servicios para las ETS y de otro tipo se pueden ofrecer eficazmente en otros sitios, los que deciden en cuanto a la integración de los servicios deben considerar una estrategia para comenzar primero en pequeña escala. "Los directores de programas deben examinar la prevalencia de las ETS, los métodos de diagnóstico y tratamiento, y los medios apropiados de educación y prevención para determinar qué es lo más conveniente para el entorno respecto a los costos y la cultura", afirma Fox, de FHI. Comenzar con un pequeño programa piloto puede ayudar a aclarar cómo funcionan en la práctica algunos de esos factores, lo cual permite a los directores adaptar su estrategia a medida que los servicios se amplían. -- Carol Lynn Blaney Referencias
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