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Salud reproductiva |
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Necesidades anticonceptivas después de los 40Los hombres y las mujeres, después de los 40 años de edad, siguen siendo fértiles y sexualmente activos, y hasta la mitad de las mujeres pueden quedar embarazadas incluso cuando tienen más de 50 años. Pero los riesgos relacionados con el embarazo aumentan principalmente en este grupo de edad, en comparación con las mujeres menores. Se aborda el tema de las ventajas y desventajas de varios métodos anticonceptivos. |
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Los hombres y las mujeres, después de los 40 años de edad, siguen siendo fértiles y sexualmente activos, y hasta la mitad de las mujeres pueden quedar embarazadas incluso cuando tienen más de 50 años.1 Pero los riesgos relacionados con el embarazo aumentan hasta 50 veces en este grupo de edad, en comparación con las mujeres que tienen entre 20 y 29 años.2 La doctora Judith Fortney, científica investigadora de FHI que estudia la salud materna, opina: "El riesgo de hemorragia es mayor durante el parto y después de éste" en las mujeres mayores de 40 años. Y algunas mujeres de esta edad tienen enfermedades crónicas subyacentes, tales como hipertensión, diabetes y enfermedad cardiaca" que hacen más peligrosos sus embarazos. Así mismo, el embarazo tardío puede ser peligroso para el feto y el recién nacido. Las mujeres mayores de 40 años tienen más probabilidades de sufrir abortos o de tener hijos con malformaciones congénitas, por ejemplo el síndrome de Down (una forma de retraso mental). Además, los recién nacidos de las mujeres de más edad tienen una tasa de mortalidad perinatal más elevada. El riesgo de malformaciones congénitas en un niño también aumenta con la edad del padre, y en el caso de una mujer de más edad es más probable que su compañero también sea de más edad. Por lo general, las mujeres llegan a la menopausia --el final de sus períodos menstruales y la capacidad de procrear-- entre los 45 y los 55 años. Aunque su fecundidad disminuye después de los 35 años, la doctora Fortney afirma que "muchas mujeres quedan embarazadas", y que "existe una enorme variabilidad en la fertilidad individual" entre las mujeres. Aunque en los países en desarrollo existe la tendencia a posponer la procreación, un embarazo tardío no previsto es un acontecimiento al que muchas mujeres no dan acogida. Las mujeres mayores de 40 años están más dispuestas a abortar cuando se dan cuenta de que están embarazadas que las mujeres entre 20 y 39 años. En 1992, más de la tercera parte de las estadounidenses embarazadas cuyas edades oscilaban entre 40 y 44 eligieron el aborto inducido, lo cual equivale a una tasa más elevada que la registrada en cualquier otro grupo de edad, con la excepción de las embarazadas de 19 años o menores de 19 años, dice el doctor Stanley Henshaw, subdirector de investigaciones del Instituto Alan Guttmacher, con sede en Nueva York. El doctor Carlos Huezo, director médico de International Planned Parenthood Federation (IPPF - Federación Internacional de Planificación de la Familia), con sede en Londres, dice: "Las mujeres mayores de 40 años todavía necesitan métodos anticonceptivos eficaces. Los proveedores deben estar preparados para ayudar a estas mujeres a escoger un método apropiado según sus circunstancias y necesidades". Y agrega que los hombres también pueden desempeñar una función vital al apoyar a sus compañeras al escoger buenas opciones o al practicar la anticoncepción ellos mismos. En el caso de los hombres, la fertilidad continúa durante casi toda su vida adulta. Si bien es cierto que pueden seguir usando los cuatro métodos anticonceptivos que tienen a su disposición --condones, vasectomía, abstinencia periódica y coito interrumpido-- ellos afrontan diferentes cuestiones a medida que envejecen. El riesgo de malformaciones congénitas en un recién nacido también aumenta con la edad del padre, dice el doctor Huezo, y afirma: "En el caso de un hombre de más edad, hay más probabilidades de que su compañera también sea de más edad", de modo que la pareja debe tener en cuenta las restricciones de salud respecto a ciertos anticonceptivos. Los proveedores deben tratar de detectar cuidadosamente los trastornos de salud que pueden hacer aumentar el riesgo que acarrea el uso de un método anticonceptivo, dice el doctor Huezo. Por ejemplo, la presión arterial elevada, la diabetes, el tabaquismo y antecedentes de enfermedades cardiovasculares aumentan el riesgo que acarrea el uso de anticonceptivos hormonales que contienen estrógeno (anticonceptivos orales combinados y ciertos inyectables). El sangrado inexplicado es especialmente importante, porque podría ser síntoma de cáncer de endometrio o de ovario, que se vuelve más común a medida que las mujeres se acercan a la menopausia. Además de tener en cuenta los factores de salud, los proveedores de planificación familiar deben abordar otras cuestiones. Qué método anticonceptivo prefiere la pareja? Ya tiene el número deseado de hijos? Están los dos interesados en un método anticonceptivo permanente o temporal? Qué tan activa es su vida sexual? Cuáles anticonceptivos han usado en el pasado, y cuál ha sido su experiencia? Qué riesgo corren de contraer una enfermedad de transmisión sexual (ETS)? La doctora Fortney opina: "La gente hace suposiciones acerca de las parejas de más edad --que las mujeres dejan de tener relaciones sexuales a los 40 años, o que las mujeres mayores de 40 no corren ningún riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual-- lo cual no es cierto. Los proveedores siempre deben preguntar." Métodos para las parejas de más edad En general, las mujeres perimenopáusicas --las que se acercan a la menopausia-- tienen a su disposición una variedad más amplia de métodos anticonceptivos que las mujeres más jóvenes, dice la doctora Fortney. En primer lugar, es más probable que consideren métodos permanentes, por ejemplo la esterilización quirúrgica. En segundo lugar, los métodos que tal vez no les atraían en su juventud debido a su elevada tasa de fracaso (los métodos de barrera, por ejemplo) se vuelven más aptos a causa de la baja fecundidad de las mujeres de más edad. Pero debido a los cambios físicos relacionados con la menopausia, ciertos métodos anticonceptivos tienen ventajas y desventajas particulares. Durante la perimenopausia, los ovarios de la mujer hacen disminuir la producción de estrógeno, lo cual da lugar a cambios físicos generalizados. Es posible que sus períodos menstruales se vuelvan irregulares, ya sea que se alarguen o se acorten, y que la pérdida de sangre sea mayor o menor. Incluso cuando los períodos son irregulares, la mujer todavía puede quedar embarazada. Y esa irregularidad dificulta el uso de la planificación familiar natural. Así mismo, la mujer puede experimentar otros síntomas a medida que se acerca la menopausia. La vagina puede perder lubricación, el coito puede ser doloroso y es posible que la mujer comience a experimentar incontinencia urinaria, bochorno u otros síntomas. Además, la pérdida de estrógeno causa cambios internos menos obvios. Es posible que los huesos comiencen a perder masa y se hagan más prevalentes las enfermedades cardiacas. Dejar de fumar, hacer ejercicio con regularidad y comer alimentos nutritivos pueden ayudar a la mujer a prepararse para la menopausia.3 Para los hombres y las mujeres que ya tienen el número de hijos deseado, la esterilización quirúrgica es un método anticonceptivo excelente. En los Estados Unidos, alrededor del 47 por ciento de las mujeres que corren el riesgo de quedar embarazadas y cuya edad oscila entre 40 y 44 años escogen este método.4 Es muy eficaz para todos los grupos de edad, y las tasas de fracaso son más bajas entre las mujeres de más edad, según un estudio reciente de más de 10.000 mujeres realizado por los Centros de los Estados Unidos para el Control y la Prevención de Enfermedades y por la Universidad de Princeton.5 Los investigadores observaron que las mujeres esterilizadas a los 34 años de edad o más tenían menos probabilidades de quedar embarazadas que las que habían sido esterilizadas entre los 28 y los 33 años de edad, incluso después del ajuste respecto al método de esterilización, la raza y el sitio del estudio. No obstante, si la esterilización fracasa, la mujer y su proveedor deben tener en cuenta la posibilidad de un embarazo ectópico. La esterilización quirúrgica protege contra el cáncer ovárico, que es motivo de inquietud para las mujeres de más edad. También es menos probable que estas mujeres se arrepientan después de la esterilización, dice la doctora Sangeeta Pati de AVSC International. Aun así, la cirugía conlleva cierto riesgo, que se debería comparar con el número de años que una mujer se beneficiará del procedimiento. Por ejemplo, si ya casi cumple los cincuenta años, otro método podría ser más adecuado. La doctora Pati afirma: "Los métodos no quirúrgicos a largo plazo como el DIU son también buenas opciones para las personas sumamente obesas, las que padecen problemas respiratorios y otras que no son buenas candidatas para el procedimiento quirúrgico". Y agrega que las mujeres que tienen estas características no deberían ser excluidas automáticamente como candidatas para la cirugía, porque el embarazo no deseado puede acarrear para ellas riesgos aun mayores que la cirugía. La vasectomía es incluso más segura y más fácil, y la recuperación más rápida, que la esterilización quirúrgica femenina. La vasectomía se puede realizar en un consultorio con el uso de anestésico local y sin incisión. La doctora Pati dice: "La esterilización quirúrgica masculina y femenina se debería considerar como un procedimiento permanente y que no es una buena opción para los que no están seguros, los que tienen relaciones inestables o los que están pasando por una crisis de media vida. La evaluación de la situación debería formar parte del asesoramiento estándar". DIU Para la mujer de más edad que desea un método a largo plazo pero sin someterse a un procedimiento quirúrgico, el DIU puede ser lo indicado, siempre y cuando no corra riesgo de contraer ETS. Los DIU tienen pocos efectos sistémicos y la eficacia de algunos DIU de cobre puede durar hasta 10 años. La mujer que escoge este método después de los 40 puede considerarlo permanente, porque es posible que lo use hasta llegar a la menopausia. Sin embargo, una desventaja del DIU consiste en que puede hacer aumentar el sangrado. Debe establecerse la causa de ese sangrado, especialmente en las mujeres de más edad, porque puede ser indicio de cáncer del tracto reproductor u otro trastorno. Las mujeres que corren el riesgo de padecer de anemia y cuyo sangrado ha aumentado, pero que no se debe a cáncer, los suplementos de hierro son un complemento importante en el uso del DIU. Los proveedores también deben examinar a las usuarias del DIU para asegurarse de que no tienen fibroides uterinos: tumores benignos que pueden distorsionar la forma del útero e impedir que se coloque debidamente el DIU. Los DIU que liberan levonogestrel pueden hacer disminuir el sangrado. También parece que estos DIU reducen los fibroides uterinos y el riesgo de histerectomía cuando se comparan con el uso del DIU de cobre, dice Irving Sivin, científico principal del Population Council.6 Métodos de barrera Las mujeres que todavía no tienen el número de hijos deseados, o que tienen relaciones sexuales infrecuentes y desean un método que se usa solamente durante el coito, tal vez consideren que los métodos de barrera son una buena opción. "Los métodos de barrera tienen pocas contraindicaciones médicas", dice el doctor Paul Feldblum, investigador de FHI que estudia estos métodos. Y agrega que la eficacia de los diafragmas y los condones es casi el doble tanto para las mujeres mayores de 35 años como para las más jóvenes. Aun así, los métodos de barrera tienen una tasa de fracaso más elevada que la mayoría de los demás anticonceptivos. Además de su seguridad, los métodos de barrera tienen beneficios no relacionados con la anticoncepción. Los espermicidas usados con los diafragmas, y en algunos condones lubricados, pueden reemplazar la lubricación vaginal que disminuye a medida que las mujeres envejecen. Los métodos de barrera también protegen contra las ETS, las cuales puede ser motivo de inquietud para algunos hombres y mujeres de más edad. Los diafragmas tienen la desventaja de que cuando las mujeres han tenido muchos hijos o están comenzando a perder el tono muscular vaginal debido a los cambios perimenopáusicos, no quedan bien ajustados y pueden desprenderse. Las mujeres con problemas de la uretra debido a la pérdida de estrógeno pueden contraer infecciones cuando usan el diafragma. A medida que los hombres envejecen, a veces se les dificulta más tener y mantener una erección; por lo tanto, el uso del condón tal vez no sea tan eficaz. El condón se debe colocar en el pene erecto y se debe mantener la erección para que el condón no se deslice. Otra dificultad que tienen los hombres de más edad es que los condones pueden hacer disminuir la sensibilidad del pene, la que también disminuye con la edad. Métodos hormonales Las píldoras combinadas y los inyectables son sumamente eficaces para las mujeres de más edad. Además, ofrecen muchos beneficios no relacionados con la anticoncepción. Previenen el cáncer de endometrio y de ovario, la infección pélvica y el embarazo ectópico; reducen los tumores benignos de mama, los ovarios y el útero, y disminuye el sangrado y el dolor durante la menstruación. Las píldoras combinadas previenen la pérdida de masa ósea.7 Las mujeres que padecen enfermedades cardiovasculares, presión arterial elevada, diabetes de mucho tiempo y algunas otras enfermedades no deberían usar métodos que contengan estrógeno.8 En el pasado, a todas las mujeres de más edad se les recomendaba que no usaran los métodos hormonales combinados debido a un mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares. Los estudios más recientes han demostrado que esos problemas se hacen más frecuentes a medida que las mujeres envejecen, pero el mayor aumento se registra entre las que fuman demasiado y las que tienen trastornos cardiovasculares preexistentes. Una declaración de la IPPF acerca de la anticoncepción para las mujeres mayores de 35 años dice: "Sin embargo, si [las mujeres mayores de 35 años] no fuman y no tienen otros factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares, tales como la hipertensión y la diabetes, el aumento del riesgo es muy reducido".9 Y agrega que aun cuando no hay estudios en gran escala relativos a los inyectables combinados y al riesgo de enfermedades cardiovasculares, pero que de acuerdo con los estudios de laboratorio es poco el efecto en el metabolismo o en los factores de coagulación. Otra cuestión acerca de los métodos hormonales combinados es la de saber si hacen aumentar el riesgo de cáncer de mama. Un análisis reciente de 54 estudios en los que participaron 153.536 mujeres de todo el mundo, indicó que las que usan anticonceptivos hormonales combinados tienen un riesgo levemente mayor de sufrir cáncer de mama durante el uso y durante un período máximo de 10 años después de que dejan de usarlos.10 Este resultado plantea inquietudes particulares para las mujeres de más edad, porque éstas corren un mayor riesgo absoluto de contraer cáncer de mama a causa de la edad. Sin embargo, en las mujeres más jóvenes, el riesgo añadido a causa de las hormonas es relativamente menor. En todas las mujeres, esas inquietudes deben compararse con los mayores riesgos que acarrea un embarazo no deseado. Así mismo, los tumores en las usuarias de anticonceptivos orales tienen más probabilidades de limitarse a la mama y, por lo tanto, son menos peligrosos que los que se han propagado en otras partes del cuerpo.11 Una ventaja de las píldoras combinadas para las mujeres perimenopáusicas es que contienen combinaciones análogas, aunque en mayores cantidades, de las hormonas que se dan a las mujeres después de la menopausia para prevenir la osteoporosis, reducir el riesgo de enfermedades cardiacas y tratar los síntomas de la menopausia. Algunas compañías y organizaciones sin fines de lucro están trabajando en la elaboración de píldoras hormonales combinadas que puedan usarse como anticonceptivos durante la perimenopausia y seguirse usando como sustitutos hormonales después del último período menstrual, afirma el doctor Michael Edwin Kafrissen, vicepresidente de Ortho-McNeil Pharmaceutical, con sede en Nueva Jersey. Las mujeres que no pueden usar estrógeno por motivos de salud, o que prefieren no usarlo por ciertos efectos colaterales, pueden usar métodos sólo de progestina. Estos métodos, incluidas las píldoras, los inyectables y los implantes, son muy eficaces para las mujeres de más edad y, al parecer, no entrañan el riesgo de enfermedades cardiacas a causa del estrógeno. Sin embargo, el sangrado irregular causado por esos métodos puede simular trastornos ginecológicos. Las píldoras sólo de progestina son una buena opción para las mujeres que prefieren usar anticonceptivos orales pero que no pueden usar estrógeno. En las mujeres de 40 a 44 años de edad, la tasa de embarazo es inferior a 1 por 100 años-mujer de uso, es decir, son tan eficaces como las píldoras combinadas para una mujer de 25 años.12 Las PSP contienen una cantidad muy reducida de progestina, incluso inferior a la que contienen las píldoras combinadas. Deben tomarse exactamente a aproximadamente la misma hora todos los días, de lo contrario puede ocurrir un embarazo. El acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA o Depo-Provera) es un método que tiene mucha acogida entre las mujeres de más edad en muchos países en desarrollo, afirma el doctor Olav Meirik, jefe de la unidad de investigación epidemiológica en salud de la reproducción de la Organización Mundial de la Salud. El inyectable de tres meses es eficaz, discreto y fácil de usar. Sin embargo, por lo menos un estudio ha indicado que el DMPA tal vez haga reducir la densidad ósea, lo cual es una cuestión importante para las mujeres que se acercan a la menopausia.13 En este estudio participaron principalmente mujeres más jóvenes, y se requieren más investigaciones para examinar la relación entre el uso del DMPA y la densidad ósea en todas las mujeres, dice el doctor Meirik. El Norplant puede servir de método "permanente" para algunas mujeres de más edad porque éste surte efecto durante cinco años. Ningún estudio ha indicado que el Norplant cause problemas de pérdida de la densidad ósea, opina el doctor Meirik. Además de necesitar información relativa a cuáles métodos son los más indicados, las clientas mayores de 40 años también necesitan saber cuándo dejar de usar ciertos métodos. Por ejemplo, los métodos hormonales pueden ocultar el comienzo de la menopausia. La IPPF recomienda que las mujeres dejen de tomar píldoras combinadas a los 50 años de edad y que luego, cuando sea posible, someterse a una prueba de la hormona foliculoestimulante (FSH) tres meses más tarde. Las concentraciones de FSH, hormona que activa una cascada hormonal compleja que dirige el ciclo menstrual, aumentan después de la menopausia. Las usuarias de PSP mayores de 45 años deben seguir tomando las píldoras hasta que dejen de tener sangrado menstrual. Luego deben someterse a una prueba de la FSH para determinar si han llegado a la menopausia. Si el resultado es negativo, deben volver a tomarse las píldoras. Los DIU deben extraerse después de la menopausia, para evitar que se incrusten en la pared uterina a causa de los cambios producidos por las concentraciones menores de estrógeno. Los proveedores pueden ayudar a las mujeres a prepararse para la menopausia informándolas acerca de lo que ésta entraña y haciéndoles saber que ésta es simplemente una etapa en la vida. Muchos proveedores no están acostumbrados a contestar a las preguntas relativas a la fisiología de la mujer de más edad, afirma el doctor Huezo, de la IPPF, y agrega: "Es importante informar a los proveedores para que puedan hacer que los métodos sean lo más seguros posible. Ellos pueden evaluar los riesgos y los beneficios junto con la clienta, y luego dejar que ella tome la delantera en la decisión". -- Carol Lynn Blaney Carol Lynn Blaney antigua colaboradora de Network, escribe sobre temas científicos y reside en San José, California, EE.UU. Referencias
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