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Salud reproductiva |
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Planificación familiar después del abortoLas mujeres en el posaborto deben saber que la fertilidad regresa rápidamente y considerar las opciones anticonceptivas. El personal hospitalario capacitado para brindar servicios de planificación familiar habla de los pasos innovadores que se siguen en un hospital en Colombia donde se trata a más de 250 mujeres al mes por complicaciones debidas al aborto incompleto. |
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En las mujeres que han abortado, la fertilidad regresa rápidamente (al cabo de 14 días solamente). Por consiguiente, es importante que los proveedores de servicios de salud presten oportunamente servicios de planificación familiar a las clientas en el posparto para que puedan prevenir un embarazo posterior no planificado. La planificación familiar es uno de los elementos clave de la atención de calidad en el posparto, según un informe de expertos internacionales de atención de salud que se reunieron en Bellagio, Italia.1 Entre otros componentes de la atención figuran el tratamiento de emergencia para el aborto en condiciones de riesgo y sus complicaciones, el cual puede reducir la mortalidad y morbilidad maternas; y los vínculos entre la atención de emergencia y los servicios integrados de salud de la reproducción, que pueden mejorar la salud general de la mujer. La doctora Khama Rogo, presidenta de la Asociación Médica de Kenia y experta en atención de posparto, que asistió a la reunión de Bellagio, dice: "Aparte del tratamiento médico para la situación de emergencia inmediata, los proveedores deben decir a la mujer cómo puede evitar que se repita ese problema. Eso es lo más importante de todo. Deben decirle que existe una forma de evitar el embarazo no deseado". Meena Cabral, funcionaria de programas de la Organización Mundial de la Salud (OMS), afirma que, como mínimo, los proveedores deben informar a las mujeres que la fertilidad regresa rápidamente, y agrega: "Se les debe decir que existe una variedad de métodos anticonceptivos que se ajustan a sus distintas circunstancias y necesidades. Si el servicio de salud no puede proporcionar esos métodos en ese lugar, los trabajadores de salud deben informar a las mujeres dónde pueden obtenerlos". Los servicios de planificación familiar para las pacientes en el posaborto pueden contribuir a prevenir embarazos futuros no deseados y abortos en condiciones de riesgo, lo cual, a su vez, puede reducir las muertes maternas. La OMS calcula que, cada año, 20 millones de mujeres se someten anualmente a abortos en condiciones de riesgo, lo cual causa 70.000 muertes y millares de problemas graves de salud debidos a complicaciones, entre los cuales figuran las infecciones y la infertilidad.2 Aproximadamente 13 por ciento de las muertes maternas en el mundo se deben a abortos en condiciones de riesgo, aunque la cifra puede llegar hasta el 60 por ciento en algunos países. Las tasas más elevadas de aborto en condiciones de riesgo se registran en América Latina, Rusia y África. Con todo, a pesar de las recomendaciones de que se ofrezca planificación familiar a las pacientes en el posaborto, a menudo no existen servicios ni asesoramiento. En Vietnam, casi la mitad de las 500 mujeres que recibieron tratamiento por complicaciones del aborto afirmaron que no habían recibido ninguna información acerca de la planificación familiar en el lugar donde se habían sometido al aborto.3 En Ghana, una encuesta de 29 mujeres internadas en hospitales de distrito reveló que a 25 de ellas no se les dijo antes de darles de alta que podían quedar embarazadas tan pronto como volvieran a tener relaciones sexuales, y sólo una dijo que le habían dicho cómo obtener anticonceptivos cuando regresara a su comunidad.4 En Oaxaca, México, una encuesta de 132 pacientes en el posaborto reveló que el 58 por ciento de ellas no recibieron información acerca de la planificación familiar. Del 42 por ciento que recibió información, el 70 por ciento eligió un método, pero casi la mitad de este porcentaje no recibió el método que deseaba.5 Cuando se ofrecen servicios de planificación familiar durante el período de posaborto, las mujeres suelen aprovecharlos. En Zimbabwe, hay un programa que brinda planificación familiar a las mujeres en el posaborto en los hospitales Harare Central y Parirenyatwa. Los investigadores entrevistaron a más de 1.300 mujeres y observaron que las tasas de aceptación de la anticoncepción habían aumentado de 46 por ciento antes del programa a 97 por ciento después de que éste empezara.6 En Egipto, cuando se agregó la planificación familiar a los servicios de posaborto del hospital, al remitir a las mujeres a la clínica de planificación familiar del hospital, el porcentaje de mujeres que dijo que tenía planes de usar la anticoncepción pasó de 37 por ciento a 62 por ciento.7 Servicios de emergencia Los expertos opinan que se requieren mejores métodos para integrar la planificación familiar en el tratamiento de emergencia. Los centros de tratamiento de emergencia tienen diferentes metas y sus formas de prestar atención de salud son distintas de las que emplean los programas de planificación familiar. Charlotte Hord, del Ipas, organización con sede en los Estados Unidos que ofrece capacitación pertinente a la atención en el posaborto, afirma: "Las mujeres que tienen complicaciones relacionadas con el aborto acuden a las salas de urgencias de los hospitales, y no a las clínicas de planificación familiar. En las emergencias, la atención se centra en los servicios curativos. La planificación familiar, por su parte, se considera atención preventiva. La mayoría del personal de la sala de urgencias no ha recibido capacitación en planificación familiar, y carece de métodos en el lugar". Una evaluación informal, que AVSC International (AVSC) realizó en Turquía, observó que no había vínculos estructurados entre los servicios de aborto y los de planificación familiar. Por lo general, la atención de posaborto, los métodos de planificación familiar reversibles y la esterilización se ofrecían en tres unidades separadas del hospital.8 En el Perú, una evaluación inicial de los hospitales del Ministerio de Salud reveló que había muy pocos servicios de planificación familiar de posaborto; la planificación familiar se ofrecía en un establecimiento ambulatorio y sólo en los días de trabajo, unas cuantas horas al día. Hay muchos otros factores que pueden perjudicar el acceso a la planificación familiar. Entre ellos figuran: la falta de tiempo y capacitación del personal, la información errónea entre los proveedores acerca de cuáles métodos anticonceptivos pueden usar sin riesgo las mujeres en el posaborto, la capacitación de los proveedores centrada en técnicas clínicas y no en el asesoramiento en planificación familiar, las actitudes punitivas de los proveedores hacia las pacientes de posaborto, la falta de comprensión de las perspectivas y necesidades de las mujeres, la falta de reconocimiento de la prevalencia de abortos en condiciones de riesgo y de la necesidad de planificación familiar, y la preocupación que sienten los proveedores de servicios de aborto de que la planificación familiar podría limitar sus ingresos a la larga. Además, las políticas que restringen el uso de la planificación familiar a ciertos grupos pueden constituir una barrera. Por ejemplo, las adolescentes representan un gran número de pacientes que necesitan servicios de posaborto en algunos hospitales públicos, pero las políticas o los tabúes culturales pueden prohibir a las adolescentes o a las solteras obtener servicios de planificación familiar. Del mismo modo, las mujeres que han tenido un aborto tal vez no estén dispuestas a recibir asesoramiento, pero pueden estar más interesadas en la recuperación, el regreso a sus hogares o en impedir que sus familiares o las autoridades legales sepan la causa de su hospitalización. En un estudio de AVSC realizado con pacientes en el posaborto en tres clínicas de Colombia, los investigadores observaron que con frecuencia las mujeres estaban demasiado angustiadas para recibir mensajes de planificación familiar. "Aunque haya interés por parte del proveedor y se disponga de métodos de planificación familiar, muchas mujeres están demasiado nerviosas, preocupadas o distraídas antes del procedimiento quirúrgico", dice Andrea Eschen de AVSC. Aunque todas las mujeres en el posaborto deben entender que la fertilidad regresa rápidamente, no debe pedírseles que tomen una decisión acerca de métodos de larga duración, permanentes o que dependen del proveedor, si están con dolor, bajo estrés o simplemente no están preparadas. El Ipas recomienda ofrecer métodos temporales a estas mujeres, por ejemplo condones, y hacer arreglos para que ellas consideren después otras opciones. Los trabajadores de salud deben decir a todas las mujeres dónde pueden obtener anticonceptivos en sus comunidades. Los expertos también hacen hincapié en que la aceptación de la planificación familiar por parte de la mujer nunca debería ser un requisito previo para el tratamiento de complicaciones del aborto. Acuérdese del asesoramiento En el Hospital Docente de la Universidad Ahmadu Bello, en el norte de Nigeria, hay un anuncio en la pared que dice así: "Doctores: Acuérdense de asesorar a sus pacientes acerca de la planificación familiar". El hospital ofrece allí mismo servicios e información de planificación familiar a las clientas en el posaborto. En los últimos tres años, aproximadamente el 40 por ciento de las pacientes en el posaborto que salen del hospital han aceptado un método de planificación familiar, comparado con la tasa nacional de prevelencia de uso de anticonceptivos del 6 por ciento que existe en Nigeria.9 La información y el asesoramiento son cruciales cuando se proporcionan servicios de planificación familiar a las pacientes en el posaborto. Sin embargo, los proveedores deben iniciar el proceso de asesoramiento preguntando a la mujer cuáles son sus necesidades y objetivos, y no ofreciéndole una lista de opciones anticonceptivas. "Los proveedores se deben preguntar: En qué forma la información que solicito ayudará a la mujer a lograr sus objetivos?", dice la doctora Karen Stein, del Population Council, quien ha estudiado ampliamente el asesoramiento en el posaborto. Y agrega: "Deberían preguntar a la mujer si estaba usando la planificación familiar en el momento de su embarazo no deseado. Cuando se trata de una mujer que estaba usando un método, deberían preguntarle si quiere seguirlo usando. Qué cambios podrían hacerse en sus circunstancias para ayudarla a usar el método con más eficacia? Si no desea continuar usando el mismo método, qué información necesita acerca de un nuevo método?, cuáles son los aspectos prácticos de la forma en que el método dará resultados en su vida?, qué influencia tendrá ese método en su vida? Por ejemplo, un diafragma requiere limpieza y almacenamiento, lo cual tal vez no puedan hacer algunas mujeres. Los inyectables y el implante subdérmico Norplant pueden modificar los patrones de sangrado, lo cual puede ser motivo de inquietud para algunas mujeres cuyas creencias religiosas exigen que estén aisladas cuando tienen sangrado. Los proveedores pueden usar "árboles de decisiones", flujogramas que contienen una serie de preguntas para las clientas, con instrucciones para las medidas que el proveedor puede adoptar basándose en las respuestas de las clientas. En un gráfico de árbol de decisiones, a las clientas se les pregunta primero si estaban usando un método anticonceptivo cuando quedaron embarazadas. A las que estaban usando un método y quieren seguir usándolo, se les pide que repitan las instrucciones del uso correcto y se les da la oportunidad de hacer preguntas. A las que quieren un nuevo método, o a las que no están usando la anticoncepción, se les dan condones y una cita para que reciban más asesoramiento o servicios.10 Además de la capacitación en técnicas de asesoramiento, los proveedores también deben tener conocimientos actualizados y exactos acerca de los métodos de anticoncepción. En general, se debe animar a las mujeres a abstenerse de las relaciones sexuales hasta que ya no haya sangrado vaginal. Después, puede usarse cualquier método moderno11 (ver artículo afín, página 9). El asesoramiento acerca del uso correcto y sistemático de los anticonceptivos es esencial puesto que varios estudios entre las mujeres en el posaborto observaron que éstas estaban usando un método de planificación familiar cuando quedaron embarazadas.
Otras inquietudes El asesoramiento para las mujeres en el posaborto debe incluir información acerca de las complicaciones que requieren volver donde un proveedor de atención de la salud, por ejemplo, fiebre, escalofríos, dolor abdominal o retortijones, dolor de espalda, sangrado abundante o prolongado, flujo vaginal maloliente o retraso (seis semanas o más) de la menstruación. Los proveedores también deben ayudar a la clienta a evaluar sus riesgos de contraer enfermedades de transmisión sexual y los riesgos que corre su compañero. "En Guatemala, cuando las mujeres regresaban al cabo de tres a cinco días del aborto, les preguntábamos cómo se sentían y contestaban que se sentían bien", dice la doctora Emma Ottolenghi, consultora del Population Council. Y agrega: "Luego les preguntábamos si tenían flujo vaginal no usual y contestaban que sí, que era normal. Les preguntábamos si tenían algún dolor y contestaban que sí, pero que eso también era normal. No es normal, y es en eso que debemos centrarnos (en el asesoramiento)". Un factor importante que se debe examinar al incorporar la planificación familiar en la atención de posaborto es la prestación de servicios. Varias opciones objeto de estudio comprenden los servicios descentralizados, los procedimientos de remisión formales entre los hospitales y los programas de planificación familiar, y el uso de los servicios de parteras o matronas tradicionales para proporcionar anticonceptivos. Michelle Folsom, que trabaja para la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) en África oriental y meridional, dice lo siguiente: "En muchos hospitales, la clínica de planificación familiar está lejos de la sala de cuidados intensivos de obstetricia y ginecología, de modo que las remisiones no siempre son eficaces o apropiadas. Se debe capacitar al personal de la sala de obstetricia y ginecología en la prestación de servicios y de asesoramiento en planificación familiar y animarlo a integrar la planificación familiar en su atención rutinaria." Una de las recomendaciones de la conferencia de Bellagio es la de proporcionar atención en el aborto dentro del contexto de otros servicios de salud de la reproducción, ya sea que los servicios se proporcionen en el lugar o que las clientas sean remitidas o otras instalaciones o agencias. Por ejemplo, los proveedores podrían hacer exámenes para detectar enfermedades de transmisión sexual o remitir a otros programas a las mujeres que sean víctimas de violencia en el hogar. En la región araucana del sur de Chile, el Hospital Regional de Temuco suspendió los servicios de planificación familiar para las mujeres en el posaborto, porque creía que sería más eficaz en función de los costos proporcionar servicios en otro ámbito, por ejemplo, un centro local de atención de salud. Sin embargo, una evaluación realizada por el Ipas reveló que ciertas pacientes en el posaborto no van a un centro de salud cuando se trata de una visita de seguimiento y, por consiguiente, no obtienen servicios de planificación familiar. Desde entonces, el hospital ha vuelto a introducir los servicios de planificación familiar.12 -- Barbara Barnett Referencias
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