Una mejor comunicación mejora el uso de los anticonceptivos orales

Simplemente decirle a una mujer que se tome la píldora diariamente tal vez no motive el uso correcto y continuo. La comunicación cuidadosa entre las clientas y los proveedores mejora el uso correcto y su continuación.

Network en español: Verano 1996,
Vol. 16, No. 4

La comunicación cuidadosa entre las clientas y los proveedores es importante para el suministro de todos los métodos anticonceptivos, pero es especialmente pertinente al uso de los anticonceptivos orales (AO) debido a la necesidad de tomarse la píldora diariamente y de seguir otras instrucciones.

Las investigaciones indican que la calidad de las comunicaciones interpersonales entre clientas y proveedores de atención de salud -- la forma en que el proveedor y la clienta interactúan en un plano personal -- influye tanto en la visita a los consultorios de planificación familiar como en el comienzo y la continuación de todos los métodos anticonceptivos reversibles.1

"Tomarse la píldora todos los días puede ser difícil. Por eso se inventaron Norplant y DepoProvera, porque es tan difícil que la gente se acuerde de tomarse la píldora", dice la doctora Deborah Oakley, profesora de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Michigan, quien ha estudiado el comportamiento de los proveedores en relación con el uso correcto de la píldora.

"Si los proveedores piensan que su trabajo es sólo proporcionar el método a las mujeres que son elegibles desde el punto de vista médico, no vamos a llegar a ninguna parte", afirma la doctora Oakley. "Los proveedores tienen que aceptar que es su responsabilidad preguntar acerca del ambiente para el uso, cómo van a usar la píldora las mujeres y ayudarlas a encontrar estrategias para el uso correcto."

Basándose en un examen de las investigaciones relativas al asesoramiento de planificación familiar, la doctora Oakley ha identificado varias técnicas para mejorar la comunicación entre clientas y proveedores. Sugiere que los proveedores llamen a sus clientas por su nombre cuando las saluden; que traten de establecer un ambiente de privacidad y que al sentarse estén al mismo nivel que la clienta en vez de quedar más altos. La comunicación puede ser más eficaz si los asesores hacen preguntas a las clientas acerca de sus metas de planificación familiar, si escuchan cuidadosamente las respuestas y se dan cuenta de los signos "no verbales" como la actitud de la clienta.2 Es preciso poner atención a las inquietudes y dudas particulares de la clienta, incluidas sus dificultades respecto al uso de la anticoncepción, para decidir qué necesita cada mujer y qué tipo de asesoramiento sería el más eficaz.

La buena comunicación es importante porque cada usuaria entra en un consultorio con sus propias necesidades e inquietudes, dice la doctora Linda Potter, científica principal de FHI que actualmente es investigadora visitante en la Universidad de Princeton. Y cada mujer tiene una serie única de restricciones económicas o familiares que pueden limitar su capacidad de seguir una rutina anticonceptiva oral, dice la doctora Potter, cuya investigación se ha centrado en el uso correcto de anticonceptivos orales. Por ejemplo, algunas mujeres que viven en zonas rurales remotas pueden tener dificultades para viajar a los consultorios o farmacias cuando quieren obtener asesoramiento y más píldoras; otras pueden ser demasiado pobres para gastar sus escasos recursos en más píldoras, y otras pueden pertenecer a familias que no les permiten a las mujeres salir de la aldea y que no apoyan el uso de anticonceptivos.

Una revisión reciente de la literatura acerca de los anticonceptivos orales realizada por la doctora Potter indica que casi una tercera parte de las usuarias de la píldora en todo el mundo no toman correctamente los anticonceptivos orales y que hasta 60 por ciento no toma la píldora con regularidad.3 Las tasas de embarazo son considerablemente más elevadas en ciertos tipos de usuarias de la píldora que en otros. Por ejemplo, entre las casadas en Estados Unidos que tienen ingresos moderados y más de 30 años de edad se registran bajas tasas de embarazo; tan sólo 3 por ciento anual mientras toman anticonceptivos orales. Sin embargo, alrededor del 27 por ciento de las adolescentes estadounidenses de bajos ingresos quedan embarazadas cada año mientras usan la píldora.4

Situación de la mujer

A veces, una mujer llega al consultorio con dudas acerca de no tener otro hijo. Puede sentirse indecisa acerca del objetivo de impedir el embarazo y puede necesitar asesoramiento para llegar a una decisión. Otras mujeres pueden sentirse más seguras de que quieren usar anticonceptivos, pero tienen problemas para tomarse la píldora correctamente y pueden necesitar ayuda para saber qué están haciendo mal. En el uso de la píldora se cometen algunos errores comunes, por ejemplo, olvidarse de tomarla, y errores de transición cuando se deja de tomar un paquete de píldoras y se empieza otro.

Según la doctora Oakley, "Probablemente tenemos que hacer más preguntas y prestar más atención a la situación de la mujer. En vez de ello, tratamos de establecer cuál es el método anticonceptivo que una mujer puede usar, desde el punto de vista médico, sin examinar su situación personal. Los proveedores no evalúan la capacidad particular de una mujer para tomarse la píldora todos los días".

Los proveedores tal vez deben distinguir entre decirle a una mujer que se tome la píldora todos los días y motivarla o capacitarla para que lo haga, dice la doctora Potter. Es posible que algunas mujeres se olviden frecuentemente de tomarse la píldora, pero no se dan cuenta de que se están olvidando de hacerlo. Otras no pueden llegar a casa a tiempo para tomarse la píldora con regularidad, o para compensar una píldora que no se tomaron.

En el consultorio, es posible que las mujeres no describan con exactitud su comportamiento relativo a tomarse la píldora. En un análisis se comparó el registro que llevaba un dispositivo electrónico colocado dentro del paquete de píldoras --que marcaba cada vez que se sacaba una píldora-- con las tarjetas de control diario que llevaban las mujeres. El estudio indicó que la exactitud de los informes de las mujeres era sólo del 45 por ciento.5 Según los datos diarios notificados por las mujeres, éstas olvidaban tomarse la píldora una vez por ciclo; en cambio, los datos electrónicos indicaron que, en realidad, las participantes olvidaban tomarse la píldora un promedio de dos veces por ciclo, y luego tres veces al llegar al tercer ciclo. Los proveedores pueden ayudar a las mujeres a adquirir buenos hábitos para tomarse las píldoras al preguntarles acerca de su estilo de vida y cómo hacen para afrontar diversas situaciones que puedan interferir en su rutina anticonceptiva.

Según un análisis del suministro de anticonceptivos en el Reino Unido, los proveedores rara vez tratan de averiguar por qué hay incumplimiento, y con frecuencia se enojan con las clientas porque han olvidado tomarse la píldora. Ese enojo puede poner en peligro la confianza de las clientas en el proveedor y puede desanimarlas a que regresen. El enojo también impide que se descubran las causas principales de los errores de anticoncepción y que se aproveche la oportunidad de hacer que las mujeres adquieran mejores hábitos para tomarse la píldora.6

Un estudio reciente realizado por McFarlane Consultants, empresa de investigación radicada en Jamaica, y la doctora Karen Hardee, científica investigadora principal de FHI, examinó la calidad de la atención en 346 establecimientos de salud en Jamaica mediante entrevistas y encuestas en las que participaron 1.074 trabajadores de salud y 135 supervisores. Los investigadores también contrataron a 20 mujeres para que actuaran como clientas y visitaran los consultorios y dijeran cómo las habían tratado los proveedores.

Según estas "clientas simuladas", ningún proveedor les explicó todas las ventajas, desventajas y efectos secundarios de la píldora combinada. Sólo la mitad de los proveedores les explicó que la píldora debía tomarse todos los días, y que debía tomarse en la secuencia indicada por las flechas que aparecen en algunos de los paquetes de píldoras. Rara vez los proveedores les dijeron qué tenían que hacer si olvidaban tomarse una.

Aunque la experiencia ha demostrado que es importante dejar que las clientas elijan voluntariamente su método de planificación familiar, las clientas simuladas dijeron que se habían sentido presionadas para aceptar un método, especialmente el de la píldora, en nueve de cada 50 visitas a los consultorios. Una enfermera ofreció a una clienta que eligiera entre la píldora y un método inyectable, pero se negó a darle información acerca de los dos métodos hasta que la clienta hubiese tomado una decisión.

Con frecuencia, la percepción que tienen los proveedores con respecto a los servicios que ellos proporcionan no coinciden con los informes de las clientas. Uno de los objetivos del estudio de Jamaica era determinar cómo calificaban los proveedores sus propios servicios. Los proveedores notificaron que dedicaban un promedio de 20 minutos a cada clienta, mientras que más de la mitad de las sesiones de asesoramiento en las visitas simuladas de clientas (29 de 50) tomaron 10 minutos o menos.7

Trabajo difícil

Desafortunadamente, las limitaciones de financiamiento y tiempo suelen reducir la calidad del asesoramiento que los proveedores pueden ofrecer. A menudo, los proveedores de servicios de planificación familiar están abrumados de trabajo y manejan trabajos múltiples, y algunos están insatisfechos con su carrera.

Una evaluación realizada en 1995 de la calidad de los servicios de planificación familiar en Malawi, que efectuó el Centro de Investigación Social de la Universidad de Malawi, encuestó a 160 proveedores de servicios de planificación familiar en 42 establecimientos de atención de salud en todo el país. Los resultados indicaron que muchos proveedores no trabajan en su campo elegido de trabajo, y la mayoría prestan servicios de planificación familiar además de realizar otras tareas de atención de salud. Los proveedores informaron que se encontraban en la disyuntiva de hacer más accesibles los servicios a las clientas y no aumentar más su carga de trabajo. Si bien es cierto que la mayoría de los proveedores dijeron que no querían rechazar a las clientas, a menudo se negaban a reunirse con clientas que no habían asistido a las sesiones de asesoramiento en grupo, para no volver a explicar información básica. Reconocieron que las esperas prolongadas eran frustrantes para las clientas, porque generalmente daban prioridad a otro tipo de pacientes, y ello causaba una espera promedio de tres horas para las clientas de planificación familiar.

El equipo de evaluación de Malawi capacitó a seis mujeres para que actuaran como clientas que deseaban recibir servicios de planificación familiar. Hicieron un total de 85 visitas a los lugares de atención de salud. En la décima parte de las interacciones entre clienta y proveedor, las clientas simuladas fueron rechazadas por los proveedores o se sentían demasiado avergonzadas para volver por la forma en que las habían tratado. Casi 60 por ciento de los proveedores utilizaron un lenguaje que a las clientas simuladas les pareció difícil de entender, y para la mayoría de los proveedores era más importante dar información médica acerca de los métodos anticonceptivos que tener en cuenta los conocimientos, capacidades, motivación e intenciones de uso de cada una de las clientas.8

En Nepal, los estudios indican que la comunicación se vio perjudicada cuando los proveedores faltaban al respeto a las clientas de castas económicas más bajas. Para investigar la calidad de las interacciones entre las clientas y los proveedores en los consultorios de Katmandú, el Proyecto de Planificación Familiar y Salud Maternoinfantil del Ministerio de Salud, de Nepal, envió a las clientas simuladas a los 16 consultorios. El estudio demostró que las jerarquías tradicionales de clase social y la discriminación social interferían en la comunicación entre las clientas y los proveedores. Las clientas de clases más bajas tenían menos probabilidades de recibir buena información y trato cortés que las de clase media.9

En otro estudio, las clientas informan que sienten desconfianza cuando acuden a un consultorio.10 Ese sentimiento puede desanimar a las clientas a volver para las visitas de seguimiento o para iniciar o continuar el uso de anticonceptivos. Hay más probabilidades de que las clientas usen los anticonceptivos orales correctamente y regresen para obtener más si los trabajadores de salud entienden las necesidades y circunstancias personales de ellas, y las tratan con respeto.

Puntos fuertes y puntos débiles

Para mejorar la interacción entre las clientas y los proveedores, los programas deben primero identificar sus puntos fuertes y sus puntos débiles. En las Filipinas, los investigadores realizaron entrevistas y observaciones clínicas a fondo para ayudar a mejorar la calidad de la atención de salud en el Programa de Planificación Familiar de las Filipinas (PFPP).

El estudio examinó a 107 trabajadores de planificación familiar y 1.440 clientes. En general, los proveedores filipinos recibieron buenas calificaciones de parte de sus clientes. Un aspecto que hay que mejorar, según el 52,5 por ciento de los clientes, era la tendencia de los proveedores a ser demasiado autoritarios y a decirles a los clientes lo que debían hacer. La tercera parte de los clientes sentían que los proveedores siempre fomentaban el uso de un método anticonceptivo en particular, en vez de dejarlos escoger.

El estudio comparó a los clientes de dos zonas del país cuyas dimensiones y características demográficas eran parecidas, pero en una zona la prevalencia anticonceptiva era considerablemente mayor que la otra. Los clientes filipinos que vivían en la zona de mayor uso generalmente calificaron mejor a sus proveedores y tenían más contacto con los proveedores de planificación familiar. A los clientes que vivían en la zona de menor prevalencia les gustaba menos los proveedores y se les daban menos citas para servicios de planificación familiar. Aproximadamente el 77 por ciento de las interacciones entre clientes y proveedores de la zona de mayor uso eran personales o individualizadas, comparadas con 54,2 por ciento en la zona de menor uso.11

En el Perú, la alta calidad del servicio también parecía correlacionarse con el mayor uso de anticonceptivos. Un análisis reciente del Population Council relativo a la Encuesta Demográfica y de Salud de 1992 en el Perú, junto con una evaluación del sistema nacional de prestación de servicios, indicó que la prevalencia anticonceptiva en 7.841 mujeres era entre 16 y 23 puntos porcentuales más elevada en las zonas donde había servicios de mejor calidad, en comparación con las zonas de servicios que según los investigadores eran de calidad inferior. La calidad se evaluó en seis categorías, incluido el método de elección, el prejuicio del proveedor, la privacidad y el mantener debidamente informadas a las clientas.12

En una comparación de 78 adolescentes estadounidenses de 13 a 18 años de edad, a quienes se les asignó aleatoriamente dos métodos de asesoramiento, se observó que en las clientas se registraba una tasa de continuación anticonceptiva considerablemente mayor cuando se las animaba a hablar con sus asesores acerca de sus sentimientos relativos al sexo. Después de un año, sólo el 47 por ciento de las jóvenes que recibían asesoramiento convencional seguían usando la anticoncepción, en comparación con el 98 por ciento de las adolescentes que recibían asesoramiento que las animaba a tener conversaciones personales acerca de la sexualidad.13

Los supervisores desempeñan un papel importante en la creación de un ambiente favorable para el asesoramiento, según el Pathfinder Fund, organización de salud de la reproducción con sede en los EE.UU., que ha preparado un folleto en el que se describe cómo los supervisores pueden promover una mejor comunicación entre la clienta y el proveedor mediante la creación de un ambiente de confianza entre el personal del consultorio, y la mejor comunicación entre el personal y la administración. La dramatización y los debates en grupo entre el personal son algunas de las sugerencias.14

-- Sarah Keller

Referencias

1. Bairagi R, Barua MK. Contraceptive use dynamics in Matlab, Bangladesh: Does the quality of worker make a difference? Unpublished paper. International Centre for Diarrheal Disease Research, Bangladesh, 1994. Vera H. The client's view of high-quality care in Santiago, Chile. Stud Fam Plann 1993;24(1):40-49. Koenig MA, Hossain MB, Whittaker M. The Influence of Fieldworker Quality of Care upon Contraceptive Adoption in Rural Bangladesh. Paper presented at Population Association of America annual meeting, Denver, CO, April 30-May 2, 1992.
2. Oakley D. Rethinking patient counseling techniques for changing contraceptive use behavior. Am J Obstet Gynecol 1994;170(5):1585-89.
3. Potter L, Oakley D, de Leon-Wong E, et al. Measuring oral contraceptive pill-taking. Unpublished paper. Family Health International, 1996.
4. Oakley D, Potter L, de Leon-Wong E, et al. Toward Understanding OC Pill-use Behaviors that Protect against Unintended Pregnancy. Paper presented at Population Association of America Conference, New Orleans, LA, May 7-8, 1996.
5. Potter, 13.
6. Kite S. Family planning provisions: Whose needs are being met? Brit J Fam Plann 1990;16:109-13.
7. McFarlane C, Hardee K, DuCasse M, et al. The quality of Jamaica public sector and NGO family planning services: Perspectives of providers and clients. Unpublished paper. McFarlane Consultants, Family Health International, 1996.
8. Tavrow P, Namate D, Mpemba N. Quality of care: An assessment of family planning providers' attitudes and client-provider interactions in Malawi. Unpublished paper. Centre for Social Research, University of Malawi, 1995.
9. Schuler RS, McIntosh EN, Goldstein MC, et al. Barriers to effective family planning in Nepal. Stud Fam Plann 1985;16(5):260-70.
10. Gay J. A literature review of the client-provider interface in maternal and child health and family planning clinics in Latin America. Unpublished paper. Pan American Health Organization, 1980: 13-14; Roberto E. Perceived factors of family planning clinic performance and service quality. Philip Pop J 1993;9(1-4):74-84; Cotten N, Stanback J, Maidouka H, et al. Early discontinuation of contraceptive use in Niger and The Gambia. Int Fam Plann Perspect 1992;18(4):145-49.
11. Raymundo CT, Cruz GT. Family planning client-worker interaction as an ingredient of quality of care. Philip Pop J 1993;9(4):56-72.
12. Mensch B, Arends-Kuenning MA, Jain A. The impact of quality of family planning services on contraceptive use in Peru. Stud Fam Plann 1996;27(2):59-75.
13. Marcy SA, Brown JS, Danielson R. Contraceptive use by adolescent females in relation to knowledge, and to time and method of contraceptive counseling. Res Nurs Health 1983;6:175-82.
14. Edmunds M, Strachan D, Vriesendorp S. Client-responsive Family Planning: A Handbook for Providers. Watertown, MA: The Pathfinder Fund, 1987.