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Salud reproductiva |
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Los anticonceptivos orales son seguros y muy eficaces |
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Los anticonceptivos orales se encuentran entre los fármacos más estudiados, y los beneficios de su uso contrarrestan ampliamente los posibles riesgos en casi todas las mujeres. Sin embargo, con frecuencia las píldoras se usan incorrectamente, y muchas mujeres dejan de tomarlas debido a efectos secundarios o a las inquietudes respecto a la salud. La eficacia de los anticonceptivos orales (AO) es superior a 99 por ciento en la prevención del embarazo cuando se usan constante y correctamente, y son seguros para casi todas las mujeres. Más de 70 millones de mujeres usan la píldora en el mundo, pero con frecuencia la usan incorrectamente, con lo cual se reduce su eficacia típica a aproximadamente 92 por ciento1. Los anticonceptivos orales se encuentran entre los fármacos más estudiados. Los beneficios de su uso contrarrestan ampliamente los posibles riesgos en casi todas las mujeres. Sin embargo, los anticonceptivos orales no se recomiendan a las mujeres que corren alto riesgo de enfermedades cardiovasculares o a las mujeres mayores de 35 años que fuman mucho. Así mismo, ciertos problemas de salud pueden agravarse con el uso de la píldora. "La píldora es un producto muy seguro y sumamente eficaz", dice la doctora Laneta Dorflinger, directora de ensayos clínicos de FHI. "Pero tenemos que encontrar la manera de lograr que se usen en forma más eficaz y continua. Puesto que el fracaso durante el uso típico es bastante elevado y las tasas de discontinuación de uso son de 50 por ciento o aún mayores en el primer año, tenemos que hallar la forma de ayudar a las mujeres a mejorar el uso." La doctora Dorflinger agrega que los efectos secundarios o las inquietudes respecto a la salud se mencionan frecuentemente como razones por las que se deja de usar el método. Por ejemplo, las encuestas realizadas en algunos países donde las tasas de discontinuación de uso son superiores a 50 por ciento indican que aproximadamente la mitad de las discontinuaciones se deben a efectos secundarios o inquietudes respecto a la salud: 24 por ciento del total de usuarias de la píldora en la República Dominicana dejaron de usarla el primer año por esas razones, y 29 por ciento en el Perú.2 Una queja frecuente se debe a los cambios del patrón menstrual, y a dolores de cabeza, náuseas y, con menos frecuencia, vómito relacionado con el uso de la píldora. Permitir a las mujeres que elijan un método anticonceptivo entre una variedad de buenas opciones es una forma de animarlas a que continúen usando cualquier método, afirma la doctora Dorflinger. El asesoramiento acerca de los efectos secundarios posibles y una buena respuesta a las inquietudes en materia de salud también pueden mejorar el uso. Por ejemplo, la calidad del asesoramiento influye en la buena preparación de las mujeres para usar la píldora correctamente, además de prevenirlas en caso de que ocurran efectos secundarios. En Zimbabwe, en una encuesta realizada entre usuarias de anticonceptivos orales que se habían olvidado de tomar la píldora un día, se observó que sólo una mujer de cada tres había adoptado las medidas necesarias al darse cuenta de que no se la había tomado, lo cual ilustra un aspecto donde el asesoramiento podría redundar en mayor eficacia.3 Efectos secundarios y la salud Puesto que las hormonas que contiene la píldora producen un estado parecido al embarazo, la píldora tiene ciertos efectos secundarios que se asemejan a los relacionados con el embarazo. Durante los primeros ciclos de uso de la píldora la mujer puede sufrir náuseas o vómito, pero esto se hace menos frecuente en los ciclos posteriores (tomar la píldora con alimentos puede reducir las náuseas). Las mujeres también pueden tener dolores de cabeza, menor libido y depresión o cambios del estado de ánimo. Entre otros efectos secundarios figuran la sensibilidad excesiva de la mama, el acné y los mareos. La píldora regula el ciclo menstrual de la mujer, y reduce la cantidad de sangrado en un promedio aproximado de 60 por ciento ya que se reduce el grosor del endometrio. Este efecto puede ser beneficioso para muchas mujeres. Por ejemplo, el uso de la píldora puede eliminar el dolor que sufren algunas mujeres en la mitad del ciclo, y reduce los cólicos menstruales. Puesto que el sangrado se reduce, la anemia también puede reducirse. Es posible que algunas mujeres experimenten amenorrea, y otras sangrado intermenstrual. El sangrado intermenstrual, que puede variar entre manchado y episodios de sangrado, generalmente no es perjudicial para la salud de la mujer, pero puede tener cierta importancia cultural o religiosa. Los efectos secundarios se suelen reducir al cabo de unos cuantos meses después de que la mujer ha empezado a usar los anticonceptivos orales. Desde que la píldora se introdujo por primera vez hace más de 30 años, se han realizado centenares de estudios importantes acerca de sus riesgos y beneficios. Entre los riesgos de carácter médico a largo plazo figura la relación entre la píldora y los cánceres y las enfermedades cardiovasculares (ver artículo afín, página 6). La mayoría de las mujeres pueden usar la píldora sin correr ningún riesgo, según los criterios médicos de elegibilidad establecidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS).4 La píldora es segura para las mujeres que no estén embarazadas después de la menarca y hasta los 40 años de edad (y generalmente es segura después de los 40 años), hayan tenido hijos o no, de cualquier peso, incluso las obesas. Las mujeres en el postparto que no están amamantando pueden empezar a tomar la píldora a las tres semanas después del parto, y las mujeres que están amamantando pueden empezar a hacerlo al cabo de seis meses, pero es mejor posponer el uso de la píldora hasta que cese la lactancia materna. La píldora puede empezar a tomarse inmediatamente después del aborto. Las mujeres que sufren de dolores de cabeza leves, várices, anemia, períodos menstruales dolorosos o irregulares, malaria, enfermedad mamaria benigna o enfermedad de la tiroides y si tienen antecedentes de diabetes en el embarazo o son portadoras de hepatitis vírica pueden tomar la píldora. Algunas mujeres no deben tomar la píldora bajo ninguna circunstancia, según la OMS. Entre éstas figuran las embarazadas, las que corren mayor riesgo de enfermedades cardiovasculares, las mayores de 35 años y que fuman mucho (más de 20 cigarrillos diarios), y las que sufren de ciertas enfermedades preexistentes podrían empeorar con el uso de los anticonceptivos . Estas enfermedades preexistentes incluyen cáncer de la mama actual, tumores del hígado benignos, cáncer del hígado y hepatitis vírica activa. Los altos riesgos de enfermedades cardiovasculares incluyen la presión arterial superior a 180/110 mm Hg, la diabetes con complicaciones vasculares, la cardiopatía valvular complicada y antecedentes de cualquiera de los siguientes trastornos: trombosis venosa profunda, coágulos sanguíneos en el pulmón, ataques cardiacos, ataque apoplético o dolores de cabeza intensos con problemas de la visión. En ciertas situaciones médicas, la píldora no es la mejor opción pero sigue siendo aceptable si no hay otros métodos disponibles o si no son aceptables, o si el proveedor puede observar a la mujer. Por ejemplo, las mujeres sanas mayores de 40 años generalmente pueden tomar la píldora, como también las menores de 35 años que fuman. Las que sufren de anemia falciforme pueden tomar la píldora pero deben estar en observación debido a un mayor riesgo de trombosis. Las que sufren de sangrado vaginal inexplicado generalmente no deben empezar a usar la píldora antes de que se haya evaluado la índole del sangrado. Las mujeres que toman medicamentos que inducen las enzimas hepáticas por lo general no deben tomar la píldora pues es probable que esos medicamentos reduzcan la eficacia de los anticonceptivos orales. Entre dichos medicamentos figuran la rifampicina y la griseofulvina, que son antibióticos; y los siguientes anticonvulsivos: fenitoína, carbamazepina, barbitúricos y primidona. Si la mujer no ha recibido buen asesoramiento, es posible que no pueda distinguir entre un efecto secundario previsto y un problema de carácter médico. Una forma sencilla de acordarse de los signos de peligro es el acrónimo APCOI, en el que la "A" significa dolor "abdominal" intenso; la "P", dolor intenso de "pecho", tos, dificultad respiratoria; la "C", dolor de "cabeza" intenso, mareo o entumecimiento; la "O", problemas del "ojo" (pérdida de la visión o visión borrosa) o trastornos en el lenguaje; o "I", dolor "intenso" de pierna (pantorrilla o muslo). El acrónimo puede modificarse para adaptarlo a otros idiomas.5 Estos signos pueden ayudar a identificar un problema cardiovascular posible que puede surgir a corto plazo. El riesgo a largo plazo que plantea el uso de la píldora es muy reducido en las mujeres de los países en desarrollo, comparado con el riesgo que plantea el embarazo. La píldora presenta beneficios de carácter médico. Dada la excelente eficacia de la píldora para prevenir el embarazo, las mujeres que toman anticonceptivos orales presentan menos probabilidades de tener un embarazo ectópico, en el que el óvulo fecundado se desarrolla fuera del útero, lo cual puede causar la muerte. El uso de la píldora también reduce el riesgo total de padecer enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) en aproximadamente 50 por ciento, porque el moco cervical espeso ayuda a mantener fuera las bacterias; posiblemente el endometrio más delgado ofrece un medio menos fértil para el crecimiento bacteriano, y el flujo menstrual reducido disminuye las probabilidades de crecimiento de patógenos o de ascenso de las bacterias por las trompas de Falopio. Los rumores falsos acerca de problemas de salud también pueden causar discontinuación del uso o uso incorrecto. "Algunas mujeres piensan que la píldora es antinatural y que puede bloquear las trompas", dice la doctora Olivia McDonald, directora médica de la Junta Nacional de Planificación Familiar de Jamaica, que está trabajando con FHI y la Asociación Médica de Jamaica para ofrecer seminarios de actualización acerca de anticoncepción a médicos, enfermeras y otros profesionales de la salud jamaiquinos. "Así pues, para no tener en su cuerpo algo antinatural, no toman la píldora regularmente", con lo cual se reduce la eficacia. Los anticonceptivos orales se disuelven en el estómago y se absorben rápidamente en el torrente sanguíneo, tal como sucede con otros medicamentos. No se acumulan en el organismo de la mujer. Ni la mujer necesita un "período de descanso" del uso de la píldora. El descanso sólo servirá para aumentar las probabilidades de que tenga un embarazo no planificado. Así mismo, las píldoras no causan defectos de nacimiento cuando la mujer deja de tomarlas y queda embarazada. Mecanismo de acción El mecanismo de acción principal de los anticonceptivos orales es impedir la ovulación, al tiempo que modifican el moco cervical y el endometrio. Estos anticonceptivos alteran la producción natural de estrógeno y progestina en el organismo, con lo cual se suprime la hormona foliculoestimulante (FSH) y la hormona luteinizante (LH). Cuando la mujer toma la píldora, el cerebro no desencadena el aumento normal de FSH y LH necesario para que madure el folículo y se libere el óvulo. La píldora mantiene espeso el moco cervical para evitar la penetración de los espermatozoides. También hace que el endometrio no se engruese como normalmente lo hace; por ello, la implantación es improbable en caso de que ocurra la fecundación, lo cual es infrecuente. La función del moco cervical es particularmente importante para la píldora sólo de progestina, que no produce el mismo grado de supresión de la ovulación como ocurre con las píldoras combinadas (las que contienen estrógeno y progestina). El moco se espesa al cabo de dos o tres horas después de que se toma la píldora sólo de progestina, pero permanece espeso solamente durante 24 horas a menos que se tome otra. Por esa razón es importante que este tipo de píldora se tome aproximadamente a la misma hora, cada 24 horas. Si una mujer deja pasar incluso sólo tres horas sin tomarla, debe usar un método de respaldo si tiene relaciones sexuales. La píldora que se usa hoy ha cambiado considerablemente respecto al producto que se comercializó en 1960. La píldora original de "dosis alta" contenía hasta 150 micro-gramos (mcg) de estrógeno, comparada con la actual de "dosis baja", que contiene 35 mcg o menos. La cantidad de progestina también se ha reducido en forma considerable. Recientemente, se han elaborado nuevas progestinas para anticonceptivos orales de dosis bajas, que algunos denominan píldoras de "tercera generación". Las nuevas formulaciones se diseñaron para reducir los riesgos y los efectos secundarios. La píldora de dosis baja, que contiene mucho menos estrógeno, por ejemplo, tiene menos efectos en la presión arterial, los coágulos sanguíneos, el metabolismo de los hidratos de carbono y otros factores relativos a las enfermedades cardiovasculares. Las dosis más bajas de estrógeno se han relacionado con menos náuseas, vómitos y dolores de cabeza. Algunos investigadores piensan que las píldoras de tercera generación que contienen las nuevas progestinas también reducen los efectos secundarios, por ejemplo, las tasas de amenorrea. Otros opinan que los datos publicados en la literatura no son claros.6 Los estudios no han observado relaciones claras entre las distintas formulaciones de píldoras, los cambios en los efectos secundarios y las tasas de discontinuación resultantes. Un ensayo clínico multicéntrico en el que participaron casi 1.700 mujeres evaluó la relación entre los efectos secundarios y las tasas de discontinuación, y comparó a las mujeres que tomaban píldoras de 50 mcg con las que tomaban las de 35 mcg. Las usuarias que tomaban dosis bajas notificaron considerablemente más sangrado intermenstrual, y las que tomaban dosis altas notificaron más molestias mamarias. "No se observaron diferencias significativas entre los grupos respecto a las tasas de discontinuación de tablas de vida acumulativas totales", informaron Vivian McLaurin y Randy Dunson, de FHI, quienes coordinaron el estudio.7 La forma más común de la píldora es la monofásica, con la cual las concentraciones hormonales son constantes a lo largo de los 21 días en que se toman las píldoras activas. Los anticonceptivos orales combinados también existen en formas bifásicas y trifásicas, en las que el coeficiente entre estrógeno y progestina varía entre las píldoras activas (el doble durante el ciclo de las bifásicas y el triple durante el de las trifásicas). Esta variación permite que el ciclo producido por la píldora se asemeje más al ciclo hormonal natural, con la esperanza de que se reduzcan los efectos secundarios, a pesar de que las investigaciones no han demostrado generalmente que eso sea cierto. La mayoría de las píldoras que se usan en los países en desarrollo son monofásicas. ¿Quién puede tomar la píldora? La píldora es ideal para las mujeres que desean posponer el embarazo y espaciar los nacimientos. Casi siempre la fecundidad regresa poco tiempo después de que la mujer deja de tomar la píldora. Este método también es una buena opción para las mujeres que desean controlar su propia anticoncepción. Una mujer puede tomar la píldora sin que lo sepa su compañero, si así lo desea. Las mujeres deben hacer lo necesario para recibir más píldoras regularmente y saber que deben tomarlas a lo largo del ciclo. Según la OMS, las mujeres que están amamantando y que desean tomar la píldora deben tomar la que contiene sólo progestina, y no deben empezar a tomarla antes de que hayan transcurrido seis semanas después del parto, si están amamantando completamente. En general, los anticonceptivos orales combinados no se recomiendan para las madres que están amamantando porque el estrógeno disminuye la cantidad de leche materna. Si bien es cierto que los anticonceptivos orales pueden usarse seis semanas después del parto si la lactancia está bien establecida y no hay otras opciones disponibles o aceptables, lo ideal sería que las mujeres que están amamantando no usaran las píldoras combinadas hasta que hayan transcurrido seis meses después del parto. Un grupo de expertos de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional de varias organizaciones colaborativas, entre ellas FHI, ha establecido procedimientos que los proveedores de servicios de salud deben observar para distribuir la píldora en forma segura.8 El único procedimiento esencial es el buen asesoramiento en cuanto a eficacia, efectos secundarios, cambios de los patrones menstruales, uso correcto, problemas que exigen que se acuda a un proveedor de servicios de salud y protección contra las ETS. La distribución no tiene que limitarse a los consultorios. Los sistemas comunitarios de distribución pueden observar esos procedimientos, con lo cual se facilita más el acceso a la píldora. A veces se requieren procedimientos innecesarios antes de recetar la píldora. Los proveedores de algunos países exigen que la mujer esté menstruando para poder recetarle la píldora, y de ese modo cerciorarse de que no está embarazada. Este paso es innecesario desde el punto de vista médico puesto que en cualquier momento se pueden realizar pruebas para cerciorarse de que la mujer no está embarazada. Puede haber embarazo no planificado si la mujer tiene que esperar varias semanas antes de empezar a tomar la píldora. Los proveedores pueden estar razonablemente seguros de que una mujer no está embarazada si ésta no ha tenido síntomas de embarazo, como la falta de menstruación o cambios menstruales, y si ha transcurrido un período de hasta siete días desde que empezó su menstruación normal, o si no ha tenido relaciones sexuales recientemente, o si ha estado usando un método fiable constante y correctamente. Algunos procedimientos, como exámenes de la mama o de la presión arterial, pueden estar indicados en algunas mujeres antes de empezar a tomar los anticonceptivos orales. Sin embargo, los exámenes pélvicos y las pruebas de detección de cáncer del cuello uterino y las ETS no deben exigirse habitualmente para el uso de tales anticonceptivos, pero pueden ser apropiados como buenas medidas de salud preventiva. Las pruebas corrientes de laboratorio para el colesterol y otras funciones no se relacionan con el uso seguro de la píldora y no deben exigirse antes de su uso. En Senegal se comparó el gasto de los exámenes de laboratorio con los riesgos posibles de la píldora. Antes de 1990 a las mujeres se las sometía a pruebas de laboratorio completas antes de que pudieran recibir la píldora. Un estudio prospectivo de 410 mujeres observó que el costo para la mujer por las pruebas de laboratorio exigidas oscilaba entre US $55 y US $216, cifra que era hasta cinco veces superior al ingreso mensual per cápita en Senegal. De las 410 mujeres, se observó que 20 posiblemente tenían problemas de salud en el momento de la prueba inicial. Nueve de las 20 regresaron para someterse de nuevo a las pruebas. De esas nueve, sólo en una se confirmó que tenía un problema por el cual no debía tomar la píldora. El estudio y una reunión posterior condujeron a un cambio de política en este país, y el gobierno no volvió a exigir pruebas de laboratorio antes de que se recetaran las píldoras. "No obstante, muchos médicos y parteras no han acatado la recomendación, y las pruebas de laboratorio antes de recetar la píldora siguen usándose en forma generalizada en las zonas urbanas de Senegal", informaron John Stanback, de FHI, coordinador del estudio, y sus colegas.9 Consideraciones relativas a las ETS y la infección por el VIH Los anticonceptivos orales no protegen contra las enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluida la infección por el VIH. Si una mujer corre el riesgo de infectarse con una ETS, debe usar condones sistemáticamente, ya sea que use anticonceptivos orales o no. "Las píldoras han sido diseñadas para prevenir el embarazo, y lo hacen bien", dice el doctor David Grimes, jefe de obstetricia y ginecología del Hospital General de San Francisco, Universidad de California en San Francisco, quien ha publicado análisis de cuestiones relativas a la seguridad de la píldora. "Las píldoras no han sido diseñadas para proteger contra las ETS. Tengo una cafetera que funciona muy bien pero no puede contestar el teléfono. Para el teléfono, tuve que comprar una máquina contestadora. La cafetera no fue concebida para contestar el teléfono. Ni la píldora fue diseñada para proteger contra las ETS." Los resultados de las investigaciones no son claros en cuanto a la posible relación entre el uso de anticonceptivos orales y la transmisión de ETS. Las mujeres que toman la píldora tienen más probabilidades de padecer de cervicitis clamidiana, una ETS. La transmisión del VIH puede ser más probable si una persona tiene ETS, incluida la clamidiasis. Sin embargo, las investigaciones no han demostrado si existe una relación entre el uso de la píldora y el riesgo de transmisión del VIH. Un estudio reciente realizado con animales ha despertado inquietudes acerca del posible aumento de riesgo. En el estudio, los monos rhesus recibieron dosis de la hormona progesterona, forma natural de la progestina que se encuentra en el organismo. Se observó que los monos tenían más probabilidades de infectarse al ser expuestos al virus de la inmunodeficiencia símica (VIS), virus semejante al VIH de los seres humanos. Sin embargo, los datos de los estudios con seres humanos son contradictorios. Se requieren más investigaciones para determinar lo que este estudio implica respecto a los seres humanos (ver artículo conexo). -- William R. Finger Referencias
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