Los dispositivos intrauterinos (DIU) no tienen efectos sistémicos en la salud ni efectos secundarios nocivos, salvo el hecho de que aumentan el riesgo de anemia, lo que hace que sean el método más atractivo de todos los métodos anticonceptivos.
"Los DIU de cobre tienen mucha acogida en muchos países porque son muy seguros, además de ser convenientes y eficaces", dice Gaston Farr, de FHI, quien ha coordinado ensayos clínicos multinacionales que han estudiado el T de cobre. En los países donde el DIU no se usa en forma generalizada, la información errónea acerca de sus efectos en la salud puede ser una barrera considerable que se opone al uso de ellos.
Los DIU que contienen cobre no son una causa directa de la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), aunque las usuarias corren cierto riesgo de contraer la enfermedad cuando el dispositivo se inserta en condiciones no asépticas. Asimismo, las mujeres que corren un alto riesgo de contraer enfermedades de transmisión sexual (ETS) generalmente no son buenas candidatas para el uso del DIU porque existe una correlación entre las ETS y la EPI.
No hay pruebas de que los DIU aumenten el riesgo de contraer cáncer cervical, uterino o endometrial. Sin embargo, las mujeres con cáncer uterino o endometrial diagnosticado o sospechado, o con sangrado vaginal cuya causa no se ha diagnosticado, no son buenas candidatas para el uso del DIU.1 Los DIU, como algunos cánceres uterinos, pueden causar sangrado uterino entre los períodos menstruales. Los sangrados anormales podrían atribuirse erróneamente a los DIU, cuando la razón real del sangrado se ha pasado por alto.
Otros efectos en la salud generalmente no son graves u ocurren muy pocas veces. Entre éstos figura el embarazo durante el uso del DIU, el sangrado intermenstrual o el sangrado menstrual más profuso, la perforación durante la inserción y las expulsiones.
Embarazo
Si una clienta que usa el DIU no menstrúa en un mes, los proveedores deben determinar si está embarazada y si lo está, si el embarazo es ectópico. Si el óvulo se ha implantado debidamente en el útero, la clienta debe decidir si quiere continuar con el embarazo. No hay pruebas de malformaciones congénitas cuando ocurre la concepción durante el uso de un DIU de cobre.
Si el DIU sigue colocado, se debe extraer para que el embarazo prosiga sin riesgo. La extracción se debe realizar cuidadosamente. Si la mujer tiene menos de 13 semanas de embarazo y si los hilos se ven, un proveedor de atención de salud capacitado puede realizar la extracción. Si no se ven los hilos o si el embarazo ha pasado de las 13 semanas, la clienta debe hacerse examinar por un médico. Si el DIU no se puede extraer, se le debe decir a la mujer que corre un riesgo mayor de abortar, de tener un parto prematuro y de contraer una infección uterina. Si todavía desea que su embarazo continúe, debe ser examinada frecuentemente para determinar si hay complicaciones, como una infección.2
La alta eficacia anticonceptiva de los DIU de cobre protege contra todo embarazo, incluidos la implantación tubárica o el embarazo ectópico. Irving Sivin, del Population Council, experto principal en DIU, analizó 42 estudios de DIU publicados entre 1970 y 1990. Según el análisis de los datos combinados, ocurrieron embarazos ectópicos en menos del 0,02 por ciento de las mujeres que usaban el DIU T 380 de cobre.3
Si en efecto ocurre un embarazo ectópico, se requiere atención médica inmediata puesto que el embarazo ectópico pone en peligro la vida de la madre. Se debe remitir a la clienta a un hospital que ofrezca servicios quirúrgicos. El embarazo ectópico puede detectarse mediante ultrasonido, pruebas hormonales o la presencia de síntomas, incluido el dolor abdominal.
Sangrado
El sangrado menstrual irregular entre las usuarias del DIU generalmente no es signo de un problema de salud. En realidad, el sangrado puede ser señal de que el DIU está funcionando adecuadamente. El cobre liberado por el DIU interrumpe el ciclo normal de la reproducción y produce una descamación del endometrio más frecuente que durante la menstruación normal de la mujer.
Sin embargo, debido a la posibilidad de que el uso del DIU aumente el sangrado, antes de la inserción se debe examinar a las mujeres para determinar si existe un riesgo de anemia. Un estudio realizado en Israel observó a 34 mujeres que usaban DIU de cobre que no fueran el T 380 de cobre, es decir, el Multiload 250 o el Nova T. El sangrado menstrual aumentó de 3,9 a 7,1 días después de cuatro meses de uso, y los niveles de ferritina --indicador de la presencia de anemia cuando los niveles son bajos-- se redujeron en más de la mitad (pasaron de 24 ng/ml a 9,3 ng/ml).4 Otros indicadores, como la hemoglobina y el hierro, permanecieron iguales. Pero como el sangrado menstrual disminuye con el tiempo, es posible que las usuarias experimenten un aumento leve de los niveles de hemoglobina con el uso prolongado del DIU.5
Durante el primer año de los ensayos multinacionales de FHI, casi la mitad de las usuarias del T 380 de cobre se quejaron de sangrado y dolor. No obstante, sólo una fracción reducida de las mujeres (5,6 por ciento) se hicieron extraer el dispositivo por ese motivo.6
En raras ocasiones fue necesario extraer el dispositivo por razones médicas; en la mayoría de las mujeres estudiadas, la decisión de extraerlo fue por preferencia personal. Además, Gaston Farr, de FHI, observó que la aceptabilidad del sangrado irregular variaba de un lugar a otro. En Egipto, las extracciones por motivo de sangrado eran más comunes que en el resto de África (17,3 por 100 usuarias). En cambio, en Nigeria y Camerún, la menstruación irregular causó sólo 1,3 y 1,0 extracciones por 100 mujeres que usaban el DIU, respectivamente.7
Los efectos secundarios del sangrado irregular, el manchado o el sangrado profuso disminuyen con el tiempo. Cuando las mujeres se acostumbran al uso del DIU, las tasas de extracción disminuyen. Un estudio de cuatro años de dos marcas de T 380 de cobre (el Gyne T 380 y Slimline), realizado entre 1988 y 1992, indicó que un tercio de las mujeres que habían usado el DIU anteriormente tenían probabilidades de hacérselo extraer a causa de sangrado o dolor, comparadas con las mujeres que nunca lo habían usado.8
Inserción, perforación
La inserción inadecuada puede ser nociva ya que puede producir una perforación total o parcial de la pared uterina. Sin embargo, esto sucede con muy poca frecuencia. "Es muy raro que la perforación ocurra cuando un proveedor capacitado efectúa el procedimiento", dice la doctora Barbara Rojnik, de Eslovenia, quien preside un comité directivo de la Organización Mundial de la Salud sobre los DIU y actualmente es becaria en FHI. El riesgo de perforación uterina a causa de los DIU T 380 de cobre es sólo de 0,4 por 1.000 mujeres y el riesgo de perforación cervical es de 0,6 por 1.000, lo cual llega a una tasa total de perforación de aproximadamente 1,0 por 1.000, o sea una perforación en 1.000 inserciones.9
Cuando en efecto ocurren las perforaciones, el DIU puede lesionar o punzar los órganos circundantes. Toda mujer que ha sufrido perforación uterina debe hacerse extraer el DIU lo más pronto posible. Si la clienta siente un dolor agudo durante la inserción, el proveedor debe interrumpir el procedimiento, ofrecerle otro método anticonceptivo y esperar por lo menos una semana antes de tratar de realizar otra inserción. El cuello uterino también puede perforarse cuando se está expulsando el DIU. Los dispositivos que contienen cobre se han hecho de modo que la parte inferior termine en una punta redonda para evitar ese riesgo.
Los proveedores siempre deben insertar los DIU suavemente. Un buen momento para insertarlo es durante la menstruación, cuando el cuello uterino está dilatado y el manchado irregular pasará inadvertido. Sin embargo, los DIU pueden insertarse en cualquier momento durante el ciclo de la mujer, siempre y cuando no esté embarazada. El hecho de que se prefiera la inserción durante la menstruación no debe ser motivo para negar el acceso al método. No es necesario que el proveedor sea médico, pero todos los proveedores deben estar bien capacitados para insertar los DIU.
El paquete del DIU esterilizado debe abrirse justo antes de la inserción, no anticipadamente. Si se deja mucho tiempo en el tubo aplicador que se usa para la inserción, el DIU T de cobre puede perder la forma y ser menos eficaz. Si el DIU de cobre ha perdido el brillo en su empaque estéril (se torna verde o negro), sigue siendo seguro de usar y tendrá la misma eficacia.
Expulsión, extracción
Puesto que los DIU requieren sólo una visita para la inserción y unas cuantas visitas de seguimiento, es fácil para la clienta usarlos correctamente. Lo único que tiene que hacer es verificar un hilo indicativo, también llamado cola del DIU, para asegurarse de que el dispositivo no se ha expulsado.
Si bien es cierto que la salud no corre ningún riesgo cuando el dispositivo se ha expulsado parcialmente, la mujer puede seguir creyendo que está protegida contra el embarazo, pero en realidad no lo está. Como la usuaria no siempre siente que ha expulsado el dispositivo, es importante que las mujeres verifiquen regularmente la presencia del hilo del DIU atado en la parte inferior de cada dispositivo, para asegurase de que el DIU sigue colocado.
Los proveedores pueden usar un dispositivo de succión en forma de jeringa para extraer el DIU. Se puede insertar un nuevo DIU si la extracción no ha tenido complicaciones o si no hay indicios de que la inserción puede causar problemas.
En el estudio multinacional de FHI, que comparó el T 380 de cobre con otros DIU, los DIU T 380 de cobre presentaron la tasa más baja de expulsión. El Asa de Lippes, DIU inerte que no contiene cobre, registró el riesgo más alto de expulsión. El T 380 de cobre registró una tasa de expulsión de 3,1 por 100 mujeres en un año, comparado con el Asa de Lippes, cuya tasa fue de 6,4 por 100.10
La expulsión parcial o completa generalmente ocurre durante los primeros meses después de la inserción, cuando el útero está reaccionando a la presencia de un nuevo objeto. Después de los primeros tres meses, el riesgo disminuye considerablemente. La destreza del proveedor en la inserción es el único factor más importante para evitar la expulsión. Las expulsiones también son más frecuentes entre las jóvenes que no han estado embarazadas.
La protección que los DIU proporcionan puede ser a largo plazo. Cuando no hay complicaciones, los dispositivos de cobre pueden dejarse colocados durante 10 años o más. Los que se insertan después de los 40 años de edad pueden dejarse colocados hasta la menopausia, salvo si la mujer queda embarazada. Se debe extraer el DIU un año después de que haya cesado la menstruación, pero no se han notificado efectos nocivos entre las mujeres que no se los han hecho extraer hasta pasado un año después de la menopausia.
-- Sarah Keller
Referencias
- Guillebaud J. Contraception: Your Questions Answered. New York: Churchill Livingston, 1985. Program for International Training in Health (INTRAH). Guidelines for Clinical Procedures in Family Planning. (Chapel Hill: University of North Carolina, 1993) 166.
- Intrauterine Devices: Contraceptive Technology Update Series. Research Triangle Park: Family Health International, 1995.
- Schmidt F, Sivin I, Waldman S. The Copper T 380 IUD. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Eds. Bardin CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994), 303.
- Blum M, Ariel J, Zacharowitch D. Ferritin, a faithful reflection of iron deficiency in IUD wearers with mild vaginal spotting. Adv Contracept 1991;7(1):39-42.
- Sivin I, Díaz J, Alvarez F, et al. Four-year experience in a randomized study of the Gyne T 380 Slimline and the standard Gyne T 380 intrauterine copper devices. Contraception 1993; 47(1):17.
- Farr G, Amatya R. Contraceptive efficacy of the Copper T 380A and Copper T 200 intrauterine devices: Results from a comparative clinical trial in six developing countries. Contraception 1994;49(3):239.
- Amatya R, Farr G, Doh A, et al. Evaluation of the Copper-T 380A IUD's safety and efficacy at three African centers. Unpublished paper. Family Health International.
- Sivin, 37-42.
- Sivin I, Greenslade F, Schmidt F, et al. The Copper T 380 Intrauterine Device: A Summary of Scientific Data. (New York: The Population Council, 1992) 19.
- Rowe P. Clinical performance of Copper IUDs. Proceedings from the Fourth International Conference on IUDs. Eds. Bardin CW, Mishell DR. (Newton, MA: Butterworth-Heinemann, 1994) 13-31.
