La salud de la reproducción es de toda la vida. Comienza incluso antes de que el hombre y la mujer maduren sexualmente, y continúa hasta pasados los años de reproducción de la mujer.
Tradicionalmente, la planificación familiar ha centrado su atención en sólo un aspecto de la atención de salud de la reproducción que es necesaria durante un período de la vida en particular: la anticoncepción segura, eficaz y económica. Además de la planificación familiar, la atención de salud de la reproducción incluye, entre otros servicios, atención durante el embarazo y postparto; prevención y tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, interrupción del embarazo, detección del cáncer, y asesoramiento en materia de infertilidad. Las cuestiones relacionados con la salud son numerosas, e incluyen el asesoramiento relacionado con la violencia doméstica o la desigualdad entre los sexos.
En las diferentes fases de la vida de una persona se requieren diferentes servicios de salud de la reproducción. Es posible que las adolescentes y las solteras no tengan acceso a métodos anticonceptivos eficaces. Las embarazadas necesitan servicios de emergencia confiables que se puedan obtener rápidamente. Las mujeres que sufren de infecciones del tracto reproductor y las que han interrumpido embarazos no deseados pueden necesitar asesoramiento especial.
La mala salud de la reproducción es causa de un porcentaje considerable de muertes entre las mujeres de 15 a 49 años en todo el mundo.1 Esas muertes son producto de complicaciones durante el embarazo o el parto, de infecciones del tracto reproductor y de abortos en condiciones de riesgo. La violencia doméstica y el abuso sexual contribuyen a dichas muertes, así como a muchas lesiones y enfermedades.
"Seguimos recibiendo datos que indican que los problemas de la salud de la reproducción de la mujer son mucho más prevalentes de lo que habíamos pensado", dice la doctora Karen Hardee, asociada principal de investigación de FHI, y afirma que estas condiciones se pueden mejorar si se amplían los servicios de planificación familiar a otras áreas de la atención de salud de la reproducción, aun cuando ello requiere de una planificación y una evaluación cuidadosas para determinar cuáles servicios adicionales serán factibles y útiles.
Recursos limitados
La expansión de los servicios de salud de la reproducción puede ser eficaz, pero también plantea cuestiones en cuanto a la forma en que deben emplearse los recursos limitados. Algunos expertos afirman que muchas enfermedades y muertes relacionadas con la reproducción podrían prevenirse o tratarse empleando la tecnología que se encuentra disponible actualmente en la mayoría de los países.2 En algunos países, la inversión en la salud materna de US$1,50 anuales por persona del total de la población puede reducir la mortalidad materna en un 65 por ciento, según Anne Tinker, del Banco Mundial.3
Un número considerable de programas de planificación familiar ya han puesto en práctica servicios que van más allá de los servicios de anticoncepción. En 1993, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional realizó encuestas en 50 países acerca de las actividades de salud de la reproducción que se estaban realizando o cuyo inicio estaba previsto para 1995. La encuesta dividió la salud de la reproducción en cuatro categorías: planificación familiar o regulación segura de la fertilidad; nutrición y salud materna; protección contra las ETS; y derechos de reproducción. Más de la mitad de las agencias encuestadas ya habían integrado en la planificación familiar algún tipo de servicio para las ETS y la cuarta parte ofrecía servicios de las cuatro categorías. 4
La combinación de los servicios puede mejorar la eficacia al reducir la duplicación y al minimizar el número de instalaciones y de trabajadores que se necesitan.5 Según una evaluación realizada por el Population Council, los programas de Tegucigalpa, Honduras, y Lima, Perú, que combinaban los servicios postparto con la planificación familiar lograron una mayor prevalencia anticonceptiva y mayores ahorros de los costos. En un estudio experimental realizado en Lima, las mujeres a quienes se les había ofrecido métodos de anticoncepción antes de darlas de alta tenían muchas más probabilidades de estar usando la anticoncepción seis meses después del parto, comparadas con las que no habían recibido ninguna planificación familiar postparto. Puesto que en Lima la inserción del DIU durante la hospitalización cuesta US$9,38 por mujer, comparado con $24,16 que cuesta la inserción en los servicios ambulatorios, se espera que la puesta en práctica de servicios de planificación familiar postparto en los hospitales del Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) ahorre aproximadamente un 5 por ciento de los costos anuales de planificación familiar del IPPS.6
No obstante, integrar nuevos servicios de salud en un programa de planificación familiar puede mejorar un componente de la atención de salud a expensas de otro. Las clínicas de atención primaria de salud en muchos países ya tienen muchas tareas que cumplir, dice la doctora Nancy Williamson, de FHI, quien ha escrito muchísimo acerca de la integración de la planificación familiar y los servicios para las ETS.
"Mucha gente tiene buena voluntad y desea responder a más necesidades relativas a la salud de la reproducción, pero desde el punto de vista de la planificación familiar hay que preguntarse lo siguiente: '¿Cómo podemos encontrar actividades compatibles sin debilitar la planificación familiar?'", dice la doctora Williamson, quien dirigió la evaluación de un amplio proyecto de integración de salud maternoinfantil y planificación familiar en las Filipinas. "Hay que pensar más en la forma de integrar las actividades con respecto a un trabajador o un cliente."
Hay muchos servicios de salud de la reproducción que podrían agregarse a los servicios de planificación familiar. Dos de las categorías de servicios más estudiadas son la atención de salud materna y la prevención o el tratamiento de las ETS.
Prevención de las ETS
Los programas de planificación familiar pueden ser una oportunidad adecuada para ofrecer servicios de prevención y tratamiento de las ETS porque muchas de las funciones coinciden. El asesorar acerca del acto sexual (incluida la abstinencia) y el proporcionar anticonceptivos de barrera que protegen contra las enfermedades de transmisión sexual, son ejemplos de los servicios afines, dice el doctor Ward Cates, director ejecutivo de asuntos médicos de FHI.
Cuando una persona tiene una ETS corre un riesgo mayor de contraer y transmitir la infección por el VIH. Las ETS también causan problemas en el tracto reproductor de las mujeres, pueden afectar al feto y aumentar las probabilidades de que una mujer sufra de cáncer cervical.7 La mayoría de las ETS, incluidas sífilis, herpes genital, chancro blando, verrugas genitales, vaginosis bacteriana, tricomoniasis, clamidia y gonorrea aumentan en las mujeres el riesgo de enfermedad y muerte durante el embarazo y el parto. La hinchazón y la infección del tracto reproductor superior pueden causar embarazo ectópico, dando lugar a hemorragia.
Los proveedores de planificación familiar pueden prevenir algunas de estas infecciones mediante los exámenes de detección, la distribución de condones, el asesoramiento a las parejas, el mantenimiento de condiciones higiénicas en las instalaciones y asegurándose de que los servicios o los procedimientos anticonceptivos no propaguen o agraven las infecciones.
Combinar los exámenes básicos de detección de las ETS y algunos de los tratamientos más económicos con la planificación familiar puede ser fácil y valer la pena, dice la doctora Williamson. "Entre los científicos existe un acuerdo generalizado de que si la clientela de un programa de planificación familiar tiene un problema de ETS, el programa debe tratar de hacer algo al respecto." Los proveedores de servicios de salud deben considerar la elaboración de un método sencillo para evaluar el riesgo de ETS de sus clientes, a fin de determinar cuánto habría que gastar en los exámenes para detectar una enfermedad en particular.8 Dado que con frecuencia las ETS son asintomáticas en las mujeres, es posible que los exámenes de detección baratos no sean completamente eficaces. Con frecuencia, los procedimientos confiables de diagnóstico son costosos y pueden requerir laboratorios o equipo costoso.
Un método económico para evaluar el riesgo consiste en entrevistar a las clientas con respecto a los síntomas; ese método también se llama "enfoque sindrómico". Sin embargo, además de la ausencia de síntomas en algunas clientas, los valores culturales pueden desanimarlas a que hablen abiertamente de relaciones íntimas y de comportamientos de riesgo. En Río de Janeiro, Brasil, los investigadores de FHI, mediante el uso de tiras cómicas con clientas reunidas en grupos pequeños, lograron fomentar en las clínicas de planificación familiar conversaciones sinceras acerca del riesgo de ETS y las relaciones sexuales.
Después, en asesoramiento privado, el número de clientas que estaban dispuestas a hablar de la infidelidad de sus compañeros y a reconocer que ellas mismas corrían el riesgo de contraer la infección por el VIH aumentó considerablemente en comparación con la disposición que manifestaron antes de las sesiones en grupo, expresa la doctora Patsy Bailey, especialista en salud pública en el Centro de Salud Materna y Neonatal de FHI. "Al hablar de ello en grupo se permitieron admitirlo", añade la doctora Bailey. "Tal vez hubo menos negación."
Otra cuestión relativa a la eficacia de combinar los servicios para las ETS con la planificación familiar tiene que ver con los tipos de clientas que típicamente son atendidas por los planificadores de la familia. Para que la lucha contra las ETS sea más eficaz, los trabajadores de salud tal vez tengan que centrar su atención en las poblaciones en alto riesgo, como las prostitutas y otras personas que tienen varios compañeros. El tratamiento de una ETS en una persona en alto riesgo puede evitar la trasmisión de la enfermedad a muchas otras personas. Sin embargo, las clientas de la planificación familiar típicamente son mujeres casadas que tienen un compañero solamente. "No obstante, los proveedores de planificación familiar no deben suponer que sus clientas tradicionales no tienen problemas", dice la doctora Bailey. "El número de mujeres infectadas por el VHI ha estado aumentando, incluso entre los grupos que generalmente no se pensaría que corren riesgo. Parece que ello justifica una intervención."
La doctora Williamson, de FHI, insta a los proveedores de planificación familiar a que evalúen el riesgo de ETS de las clientas, incluso si sólo se les pregunta acerca del riesgo que corren de infectarse, y dice: "No veo cómo se puede recomendar un método anticonceptivo si no se conoce el riesgo que tiene la clienta de contraer ETS. Sin embargo, no se hace con suficiente frecuencia. No será perfecto, uno tiene que adaptar las preguntas a cada situación, pero no cuesta nada hacerlo."
Las clientas deben considerar el riesgo de contraer ETS cuando eligen un método. Los programas de planificación familiar tienden a fomentar los anticonceptivos más eficaces en la prevención del embarazo. Sin embargo, la prevención de las ETS puede requerir el uso de condones de látex, que típicamente son menos eficaces en la prevención del embarazo que los métodos de acción prolongada porque algunas personas no usan los métodos de barrera en forma sistemática y correcta. Una opción consiste en usar "métodos dobles", usando un método de barrera para protegerse contra las ETS y otro método anticonceptivo, tales como inyectables, píldora o Norplant.
Salud materna
La planificación familiar desempeña un papel importante en la prevención de la mortalidad y la morbilidad materna. "La mejor forma de ganar la batalla contra la morbilidad materna es no quedar embarazada", dice la doctora Judith Fortney, directora del Centro de Salud Materna y Neonatal de FHI. Si bien es cierto que hay riesgos asociados con todo método anticonceptivo, esos riesgos son considerablemente menores que los riesgos para la salud asociados con el embarazo y el parto. La planificación familiar también puede reducir los riesgos para la salud asociados con los embarazos ocurridos con menos espaciamiento, partos de alto riesgo y aborto en condiciones de riesgo, fue la conclusión de un grupo de expertos en salud de la reproducción, de la Academia Nacional de Ciencias (NAS--National Academy of Sciences).9
Según la doctora Fortney, la mortalidad materna disminuye cuando las mujeres tienen mejor acceso a la anticoncepción segura. Por ejemplo, la mortalidad materna disminuyó en un tercio en una zona rural de Bangladesh tras un proyecto comunitario que hizo aumentar la prevalencia anticonceptiva a un 50 por ciento, comparado con un 23 por ciento en una zona control.10 Los programas de planificación familiar también pueden ser oportunidades apropiadas para asesorar a las mujeres acerca de la atención prenatal y para fomentar la lactancia materna.
Si bien es cierto que los proveedores de planificación familiar rara vez ven a las mujeres cuando éstas están embarazadas o durante el parto, fácilmente pueden dar información acerca de la atención prenatal, las complicaciones del embarazo y fomentar la lactancia materna. También podrían prestar servicios prenatales básicos, como proporcionar suplementos de hierro y yodo y el toxoide tetánico, y profilaxis contra el paludismo en regiones infestadas, dice la doctora Fortney.
Un programa de MotherCare en Cochabamba, Bolivia, hizo que las mujeres estuvieran mejor informadas acerca de los signos de peligro en el embarazo al ofrecer información básica, lo cual fue un servicio relativamente barato.11 "Olvidémonos de pesar a las pacientes, olvidémonos de la nutrición. Toda mujer sabe que debe comer más, y lo haría si pudiera", dice la doctora Fortney. "Pero si se les dice a las clientas qué síntomas deben tener presentes --indicadores de complicaciones del embarazo, cuándo realmente se debe acudir al hospital, dónde ir, cómo encontrar transporte-- entonces sí se estará haciendo algo para reducir la mortalidad materna."
La doctora Fortney dice que los proveedores de planificación familiar tal vez puedan ayudar a las pacientes embarazadas a planificar por adelantado el transporte hasta el hospital. Con frecuencia, la capacidad de una mujer de tener acceso a la atención obstétrica depende de la ayuda de la comunidad. Puesto que la mayoría de las complicaciones que ponen en peligro la vida ocurren durante el parto, toda embarazada necesita tener acceso a la atención obstétrica de emergencia rápidamente. La mayoría de las muertes maternas y mucha morbilidad crónica a causa del parto se deben a la falta de atención médica oportuna para atender las complicaciones del embarazo.12
Después de que una mujer ha dado a luz, los proveedores de planificación familiar pueden desempeñar una función importante en el asesoramiento relativo al espaciamiento de los nacimientos y a los anticonceptivos. Por ejemplo, es posible que muchas madres que están amamantando no estén al tanto de los beneficios anticonceptivos naturales de la lactancia materna, también llamado el Método de Lactancia y Amenorrea (MELA). El MELA es sumamente eficaz durante los primeros seis meses postparto siempre y cuando la mujer no haya vuelto a menstruar y esté amamantando exclusiva o casi exclusivamente.
Prioridades
Hay muchas maneras de definir la salud de la reproducción. Los defensores de la salud de la mujer y las organizaciones de planificación familiar de todo el mundo están proponiendo diferentes definiciones y prioridades.
Un enfoque, expresado claramente por la doctora Hardee y Kathryn Yount de la Escuela de Higiene y Salud Pública de la Universidad de Johns Hopkins, emplea la declaración de consenso de la Conferencia Internacional de las Naciones Unidas sobre Población y Desarrollo, celebrada en 1994, para identificar los posibles servicios. La buena salud de la reproducción, según la declaración, debe incluir el estar libre de riesgo de enfermedades sexuales; el derecho de regular su propia fertilidad con pleno conocimiento de las opciones anticonceptivas; y la capacidad de controlar la sexualidad sin ser objeto de discriminación por razones de edad, estado civil, ingresos o consideraciones similares.13
El logro de estas metas requerirá el uso prudente de los recursos, lo cual puede incluir medios para integrar diferentes servicios en materia de reproducción. Por ejemplo, es posible que los programas de planificación familiar y otros proyectos de salud de la reproducción puedan compartir ciertos servicios, tales como el mantenimiento de un archivo central de historial clínico de los pacientes. Las políticas y la estructura administrativa de cada país desempeñarán un papel para determinar cómo combinar diferentes servicios de salud.
Se deben considerar las necesidades de las clientas y la cultura de cada comunidad y cada país. "Considerar la salud de la reproducción significa considerar todos los aspectos de la vida de las personas", dice la doctora Hardee. "Indudablemente, se deben establecer prioridades. Pero pensamos que es algo que hay que hacer a nivel nacional."
La NAS, sociedad científica del gobierno de los Estados Unidos, está haciendo otro esfuerzo para definir la salud de la reproducción y establecer prioridades en cuanto a las metas. "No creemos que vayamos a proponer instrucciones o una receta de actuación", dice John Haaga, director del Comité de Población de la NAS. "Pero se puede hace mucho para aclarar las prioridades que nos acercarían más a algunas respuestas." También dice que posiblemente en 1996 el grupo de estudio de la NAS recomiende una lista de prioridades relativas a los servicios de salud de la reproducción que podrá usarse en muchas situaciones.
-- Sarah Keller
Referencias
- Starrs A. Preventing the Tragedy of Maternal Deaths: A Report on the International Safe Motherhood Conference. Nairobi: World Health Organization, 1987. Jacobson JL. Worldwatch Paper 102: Women's Reproductive Health: The Silent Emergency. (Washington: Worldwatch Institute, 1991) 5.
- Jacobson.
- Tinker A. Safe motherhood: How much does it cost? Unpublished paper. World Bank, 1990.
- Pillsbury B, Maynard-Tucker G. USAID Reproductive Health Baseline Survey: A Survey of Projects and Activities Implemented and Planned by USAID Missions and Cooperating Agencies. Washington: USAID, 1994.
- Hardee K, Yount K. From Rhetoric to Reality: Delivering Reproductive Health Promises through Integrated Services. Women's Studies Project Working Paper No. 2. Durham: Family Health International, 1995.
- Foreit K, Foreit J, Lagos G. Effectiveness and cost-effectiveness of post-partum IUD insertion in Lima, Peru. Int Fam Plann Persp 1993; 19(1): 19.
- Family Health International. Proceedings of Understanding STDs and the Public Health Approaches to Their Control: The Appropriate Role of Family Planning Programs. (Durham: FHI, 1994) 2.
- FHI, 4.
- DeVanzo J, Parnell A, Foege W. Health consequences of contraceptive use and reproductive patterns. Journ Amer Med Assn 1991; 265(20): 2692-96.
- Fauveau V. Matlab maternity care program. Unpublished paper. World Bank, 1991. 29.
- Pillsbury, D-1.
- World Health Organization Maternal Health and Safe Motherhood Programme Division of Family Health. Care of Mother and Baby at the Health Centre: A Practical Guide. (Geneva: WHO, 1994) 9.
- International Conference on Population and Development. Programme of Action of the International Conference on Population and Development. New York: United Nations, 1994.
