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Salud reproductiva |
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Mecanismos de la acción anticonceptiva de los métodos hormonales y de los dispositivos intrauterinos (DIU) |
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La introducción en los últimos decenios de los métodos de anticoncepción modernos ha tenido un efecto importante en el mejoramiento de la salud de las mujeres y de los niños.1 Sin embargo, en ciertos países o regiones del mundo, información incorrecta e intencionalmente engañosa acerca del mecanismo de acción de estos métodos anticonceptivos ha sido propagada. Los métodos anticonceptivos previenen el embarazo; y no ponen fin a un embarazo ya establecido. No hay evidencia científica para apoyar las declaraciones de que los métodos anticonceptivos hormonales y los DIU tienen una acción abortiva. Realmente, en la práctica médica la presencia de un embarazo se considera una contraindicación absoluta para iniciar el uso de cualquiera de estos métodos.2 Es fundamentalmente importante comprender cómo funcionan los anticonceptivos modernos. Los proveedores de servicios de salud tienen que estar en capacidad de describir los mecanismos de acción a las mujeres que estén considerando usar estos métodos. De manera similar, las mujeres tienen que saber cómo funcionan los anticonceptivos para hacer una decisión verdaderamente informada y para poder usar los métodos correctamente. A nivel mundial existe una cuantiosa información errónea sobre este tema entre los formuladores de políticas, proveedores, usuarios y el público en general. Este informe reseñará la evidencia pertinente al mecanismo de acción de los anticonceptivos hormonales modernos y de los dispositivos intrauterinos (DIU). La mayoría de los métodos tienen más de un mecanismo de acción posible. Por ejemplo, los anticonceptivos orales combinados son altamente eficaces en evitar la ovulación (liberación del óvulo). Sin embargo, de producirse la ovulación, la fertilización sigue siendo improbable debido al efecto de las hormonas anticonceptivas orales sobre el espesamiento del moco cervical, lo cual impide la penetración de los espermatozoides. No puede afirmarse con certidumbre cuál pudiera ser la contribución de los diferentes efectos anticonceptivos para una mujer dada. No obstante, la evidencia existente no brinda base alguna para sostener que los métodos hormonales o los DIU sean abortivos o que prevengan la implantación. Métodos hormonales Anticonceptivos orales combinados (AOC) El mecanismo de acción primario de los AOC consiste en impedir la ovulación. La liberación de un óvulo, que comúnmente ocurre en la mitad del ciclo menstrual, es prevenida por los AOC. Dos hormonas producidas por la glándula pituitaria, ubicada en la base del cerebro, coordinan el desarrollo y la liberación del óvulo del ovario. Una es la hormona folículoestimulante (FSH) y la otra es la hormona luteinizante (LH). Normalmente, a mitad del ciclo menstrual se produce una elevación importante y repentina de ambas hormonas. La elevación de la LH es lo que normalmente desencadena la ovulación. Los AOC inhiben la producción tanto de la FHS como la LH y en consecuencia previenen la ovulación.3 En casos muy raros cuando se produce la ovulación, otros mecanismos anticonceptivos de los AOC ayudan a impedir la fertilización. Uno de ellos es el efecto sobre el moco cervical. La progestina contenida en los AOC hace que el moco cervical se espese e impida la penetración de los espermatozoides; los espermatozoides no pueden pasar a través del canal cervical y la fertilización no se puede llevar a cabo.4 Métodos sólo de progestina Píldoras sólo de progestina (PSP) Las píldoras sólo de progestina (PSP) previenen el embarazo mediante una combinación de acciones. La cantidad de progestina contenida en las PSP es mucho menor que en los AOC; por ello, las PSP no impiden la ovulación en forma constante. De hecho, cerca del 40 por ciento de las mujeres que usan las PSP ovulan. Cuando las PSP inhiben la ovulación lo hacen de la misma forma en que se describe para los AOC.3 Otro mecanismo de acción cuenta con la alta eficacia de estas píldoras. Este mecanismo es la alteración del moco cervical. Los anticonceptivos sólo de progestina hacen que el moco cervical se torne "hostil". Las PSP reducen en gran medida el volumen del moco, aumentan su viscosidad y contenido celular, y alteran su estructura molecular. Todo ello resulta en una penetración baja o nula de los espermatozoides a la cavidad uterina. Aun los casos excepcionales en que se produce la penetración, la motilidad de los espermatozoides está reducida y es muy improbable que se produzca la fertilización.5 El uso de las PSP se recomienda especialmente para las mujeres que amamantan, porque los métodos hormonales combinados reducen la producción de leche materna. Durante el período de amenorrea (ausencia de la menstruación) asociado con la lactancia materna, la función de los ovarios se suprime en gran parte y es muy improbable que la ovulación ocurra; además, el moco cervical es hostil para los espermatozoides.6 Estos efectos aumentan la acción anticonceptiva de las PSP durante la lactancia materna. Inyectables (DMPA) El fármaco de uso más amplio es el acetato de depomedroxiprogesterona, una progestina inyectable de acción prolongada. La acción anticonceptiva del DMPA se produce primordialmente al nivel de la pituitaria y del hipotálamo. Al igual que con los anticonceptivos orales combinados, el DMPA interrumpe los mensajes hormonales que normalmente son enviados desde el cerebro al ovario y que llevan a la ovulación. Específicamente, el DMPA impide en la mitad del ciclo la elevación importante y repentina de la LH, la cual es necesaria para la ovulación.7 Como con otros métodos sólo de progestina, el DMPA también tiene efecto sobre el moco cervical; el moco se vuelve escaso y espeso, tornándolo desfavorable para la penetración de los espermatozoides.5 Poco después de la primera inyección de DMPA, el endometrio comienza a volverse delgado y subdesarrollado. Bajo estas circunstancias el DMPA podría inhibir, teóricamente, la implantación. Sin embargo, el DMPA es altamente eficaz en la prevención de la ovulación y la penetración de los espermatozoides y la posibilidad de que ocurra la fertilización es insignificante. No hay datos disponibles para apoyar la prevención de la implantación como una acción anticonceptiva del DMPA o de cualquiera de los otros anticonceptivos hormonales actualmente disponibles, incluyendo píldoras e implantes. En algunos países se dispone de otros anticonceptivos inyectables. Otro fármaco inyectable sólo de progestina es el enantato de noretisterona (NET EN o Noristerat), el cual se administra cada dos meses. Además, algunos países disponen de algunos tipos de anticonceptivos inyectables combinados, los cuales son administrados cada mes. Dichos métodos, al igual que los AOC, contienen tanto una progestina como un estrógeno. El inyectable sólo de progestina funciona como el DMPA,8 mientras que los anticonceptivos inyectables combinados actúan como los AOC.9 Implantes Las progestinas también pueden administrarse a partir de implantes subdérmicos. La progestina que se usa más comúnmente en la actualidad es el levonorgestrel (implante Norplant®), la cual se encuentra también en algunos AOC y PSP. El efecto anticonceptivo de los implantes de levonorgestrel es similar al de las PSP. La ovulación se produce en cerca del 10% de los ciclos en el primer año. Con el pasar del tiempo, los niveles en sangre de la progestina descienden y la ovulación se produce con mayor frecuencia (30 al 75 por ciento de los ciclos).10 Sin embargo, como con otros métodos hormonales, los implantes espesan el moco cervical. Esto evita que los espermatozoides entren en el útero y sea improbable la fertilización del óvulo. Los cambios en el moco cervical son más constantes o estables comparados con los de las PSP.11
Dispositivos intrauterinos (DIU) A pesar de haberse estudiado durante años, aún permanece incierto el mecanismo preciso de la acción anticonceptiva de los dispositivos intrauterinos (DIU). Investigaciones pertinentes en seres humanos son difíciles de llevar a cabo, y hacer extrapolaciones a partir de los estudios en animales no es siempre correcto. La elevada eficacia de los DIU en los humanos podría resultar de más de un mecanismo de acción. En esta sección se resumirá la evidencia respecto a los posibles mecanismos de acción en los humanos y se describirán las conclusiones de los grupos de expertos sobre este tema. Efectos sobre los espermatozoides Los DIU, especialmente los que se usan más ampliamente y que contienen cobre (TCu-380A y Multiload) dificultan el ascenso de los espermatozoides hacia las trompas de Falopio (donde se produce la fertilización) o reducen la capacidad de los espermatozoides para fertilizar un óvulo. Varios estudios han demostrado que los DIU ejercen influencia sobre el número de espermatozoides que llegan a la cavidad uterina y a las trompas de Falopio. La reacción hacia un cuerpo extraño estéril en la cavidad uterina causa cambios celulares y bioquímicos que podrían ser tóxicos para los espermatozoides. Existe también evidencia de que el cobre que se libera de los DIU pueden tener un efecto tóxico sobre los espermatozoides. Los investigadores han hecho estudios con lavados de la cavidad uterina y de las trompas de Falopio después de la exposición al semen. Las mujeres que usan los DIU tenían concentraciones de espermatozoides más bajas en el útero y en las trompas que aquellas que no los usaban. Además, los espermatozoides que se encontraron en las mujeres con un DIU de cobre era más probable que estuvieran dañados y no pudieran ser capaces de fertilizar.12 Así pues, la evidencia disponible sugiere que menos espermatozoides llegan al sitio de la fertilización en las mujeres que usan los DIU, que en las que no usan el DIU y, en las mujeres que usan el dispositivo de cobre, es posible que los espermatozoides no puedan fertilizar el óvulo. Este efecto en los espermatozoides se considera el principal mecanismo de la acción anticonceptiva de los DIU. Evidencia de los eventos tempranos del desarrollo No hay método anticonceptivo perfecto, pero la eficacia de los DIU es excepcionalmente buena-- 99 por ciento de eficacia para los DIU de cobre. La mayoría de los estudios sobre las tasas tempranas de embarazo han dependido de mediciones sensibles de la beta-hCG sérica, una hormona producida por el óvulo fertilizado en un momento cercano a la implantación y subsiguientemente. Utilizando dicho marcador, un gran número de estudios demuestran que las usuarias del DIU rara vez muestran evidencia de fertilización, y algunos de esos casos podrían resultar en una pérdida embrionaria temprana, un suceso natural. Un estudio, en el que se utilizó una prueba de mayor sensibilidad, encontró una elevación y caída transitoria de la beta-hCG en el 1 por ciento de las usuarias de los DIU, corroborando otros estudios que han estimado a los DIU de cobre 99 por ciento eficaces.13 Sin embargo, entre las parejas que intentan concebir, la pérdida embrionaria temprana es muy alta, oscilando entre el 8 y el 57 por ciento.13 Se desconoce si el índice de esta tasa de pérdida natural embrionaria temprana entre las usuarias de los DIU, es similar a la de otras mujeres. Evidencia microscópica de la fertilización Los estudios microscópicos brindan evidencia adicional del efecto anticonceptivo de los DIU. En el caso de mujeres que son sexualmente activas y que no están usando la anticoncepción se encuentran óvulos fertilizados en las trompas de Falopio y en la cavidad uterina con frecuencias predecibles. La tasa de recuperación de óvulos fertilizados de las trompas de Falopio en las usuarias de los DIU de cobre es inferior a la de las mujeres que están sexualmente activas que no utilizan métodos anticonceptivos. Además, en los estudios donde se buscaban óvulos, no se ha encontrado ningún óvulo fertilizado en la cavidad uterina en las usuarias del DIU de cobre.14 Implicaciones de las tasas de embarazo ectópico Si el mecanismo de acción de los DIU fuese prevenir la implantación de los óvulos fertilizados en la cavidad uterina, entonces las tasas de embarazo ectópico (en las trompas de Falopio) no debieran verse afectadas por el uso de los DIU. Por el contrario, los DIU inertes y de cobre confieren una protección poderosa contra los embarazos tubáricos.15 Ello sugiere que dichos DIU impiden que se produzca la fertilización o tienen un efecto anticonceptivo que va más allá del útero, incluyendo además a las trompas de Falopio. Es el DIU un abortivo? Hay quienes creen erróneamente que el principal mecanismo de acción de los DIU es la prevención de la implantación de los óvulos fertilizados.16 La evidencia existente no apoya la teoría de que el mecanismo de acción de los DIU incluye la destrucción de los embriones en el útero. La reacción a un cuerpo extraño, inducida por los DIU de cobre, es hostil para los espermatozoides y posiblemente para los óvulos en el tracto genital superior. Pocos espermatozoides llegan al sitio de la fertilización en las trompas de Falopio, y los que llegan, con toda probabilidad, no son aptos para fertilizar un óvulo. Los óvulos podrían verse afectados en forma similar. De producirse la fertilización, las probabilidades de que un embarazo se establezca disminuyen, casi con toda seguridad, a medida que el óvulo fertilizado se acerca a la cavidad uterina. Por ende, a diferencia de lo que se pensaba con anterioridad, el DIU parece actuar en una etapa mucho más temprana de la reproducción humana; la prevención de la fertilización parece ser el modo de acción dominante. Como lo señaló un Grupo Científico de la Organización Mundial de la Salud:17 "Es improbable que la eficacia anticonceptiva de los DIU resulte, fundamentalmente o en forma exclusiva, de su capacidad para interferir con la implantación; es mucho más probable que ejerzan sus efectos anticonceptivos más allá del útero y que interfieran con pasos del proceso reproductor que tienen lugar antes de que los óvulos lleguen a la cavidad uterina". De manera similar, el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos18 revisó la evidencia y concluyó que: "Como tal, el DIU no es un abortivo". Píldoras anticonceptivas de emergencia Las píldoras anticonceptivas orales combinadas (AOC) son el método más comúnmente utilizado para la anticoncepción de emergencia. También pueden usarse para este fin las PSP en dosis altas. El mecanismo de acción exacto no está claro, especialmente respecto a mecanismos diferentes al efecto sobre la ovulación. De utilizarse antes de la ovulación, el principal mecanismo de acción es la supresión o el retraso de la ovulación, y como resultado, se previene la fertilización.19 Algunos estudios describen cambios leves en el endometrio pero no está claro si dichos cambios impiden la implantación.20 Sin embargo, otros estudios han demostrado una ausencia de cambios en el endometrio.21 Si las píldoras anticonceptivas de emergencia se ingieren después del tiempo estimado de la implantación, las mismas no tienen efecto alguno y el embarazo prosigue inalterado.22 En otras palabras, la anticoncepción de emergencia impide que se inicie el embarazo. La misma no puede provocar un aborto una vez se ha establecido el embarazo. Fracasos de los anticonceptivos y duración del efecto anticonceptivo La mayoría de los embarazos accidentales que ocurren mientras se usan los métodos de anticoncepción modernos se deben al uso incorrecto y no sistemático del método. Sin embargo, en un porcentaje pequeño de casos, embarazos accidentales pueden también ocurrir mientras que el método se utiliza correcta y sistemáticamente. Por lo tanto, la fertilización, la implantación y el embarazo normal son ciertamente posibles durante el uso de anticonceptivos. A veces se expresan preocupaciones por la duración del efecto anticonceptivo y el retorno de la fertilidad una vez que se deja de usar un método. De hecho, el retorno de la fertilidad es muy rápido. La ovulación puede ocurrir inmediatamente después de dejar de usar los anticonceptivos orales, inyectables combinados y DIU. Hay un retraso en el retorno de la fertilidad una vez se dejan de administrar los inyectables sólo de progestina, particularmente el DMPA. Como promedio, el embarazo ocurre entre los 9 a 10 meses después de la última inyección de DMPA y a los 15 meses las tasas de embarazo son iguales para las usuarias anteriores de DMPA y para las no usuarias.23 Comentario Un Grupo Científico de la Organización Mundial de la Salud señaló la amplia confusión que existe respecto a la terminología de los eventos tempranos de la reproducción. Para aclarar dicha confusión, el Grupo Científico sugirió las siguientes definiciones: "La fertilización es el proceso que comienza con la penetración del oocito secundario por el espermatozoide y se cumple poco tiempo antes de la primera división. En los seres humanos, por lo general toma hasta 24 horas para concluirse». Además, "La implantación es el proceso que comienza con la adherencia del blastocisto libre de zona (óvulo fertilizado) a la pared uterina (días 5-6 postfertilización); luego, el blastocisto penetra el epitelio uterino e invade el estroma. El proceso concluye cuando el blastocisto desarrolla vellosidades primarias y se cierra el defecto superficial del epitelio (días 13-14 postfertilización)." En los Estados Unidos, el Código de las Regulaciones Federales del Departamento de Salud y Servicios Humanos indica que el "embarazo abarca el período del tiempo desde la confirmación de la implantación (con cualquiera de los presuntos signos de embarazo, tales como ausencia de la menstruación, o por una prueba de embarazo médicamente aceptable), hasta la expulsión o la extracción del feto." En otras palabras, el embarazo comienza al concluir la implantación (cerca de dos semanas después de la fertilización en seres humanos). La fertilización no establece un embarazo. Más bien, la fertilización es un paso necesario pero insuficiente en el camino hacia el embarazo. Cualquier método de regulación de la fertilidad que actúe antes de la implantación no es un abortivo ya que, para ese momento, aun no existe un embarazo. Las principales organizaciones médicas, como la Organización Mundial de la Salud, y el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos, concuerdan en este punto biológico. Bibliografía
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