Muchas clientas necesitan protección doble

Muchas clientas de planificación familiar necesitan protección no sólo contra el embarazo, sino contra el VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). Necesitan protección doble. La forma más segura de obtener protección doble es la monogamia mutua entre compañeros no infectados que usan una anticoncepción eficaz.

En el caso de otras personas sexualmente activas, la protección doble se puede lograr en una de dos formas siguientes:

• Se pueden usar dos métodos anticonceptivos (un método sumamente eficaz para la prevención del embarazo y el condón masculino o el condón femenino para la prevención de las ITS).
• El condón se puede usar para ambos propósitos.

Los anticonceptivos que ofrecen la mejor prevención del embarazo en el uso típico ­ esterilización, inyectables, implantes y dispositivos intrauterinos (DIU) ­ no protegen contra las ITS. Por consiguiente, se recomienda el uso simultáneo del condón para prevenir las enfermedades. Los condones por sí solos pueden prevenir el embarazo y las ITS si se usan en forma correcta y sistemática en toda relación sexual de alto riesgo, pero están relacionados con tasas de embarazo relativamente más elevadas en el uso típico porque suelen utilizarse en forma incorrecta o poco sistemática.

Queda mucho por aprender acerca de las características de las parejas que escogen cualquiera de esas estrategias para obtener protección doble. El doctor Thulani Magwali, obstetra y ginecólogo de la Universidad de Zimbabwe, opina: «La identificación de esas características pone de relieve las barreras que se oponen a la protección doble, que es importante durante el asesoramiento de los clientes». Gracias a una beca de perfeccionamiento de estudios de FHI, el doctor Magwali está realizando un estudio relativo a la prevalencia y el uso sistemático en 900 clientes de planificación familiar en Zimbabwe de dos métodos anticonceptivos, frente al uso de sólo el condón masculino o el condón femenino para la protección contra el embarazo y las enfermedades. Su estudio compara el uso de los dos métodos con una serie de características que tienen los clientes, por ejemplo, el nivel educativo, el estado civil, la edad y el número de compañeros.

¿Cuál de los dos métodos de protección doble deberían recomendar los proveedores? Los datos que comparan los métodos son limitados y conflictivos. Las opiniones de los expertos son diferentes, aunque la mayoría está de acuerdo en que ningún método es apropiado para todo el mundo en todas partes. Por lo tanto, los proveedores «deben adaptar los mensajes de asesoramiento a las motivaciones y necesidades de los clientes; ya sea que el objetivo principal sea prevenir el embarazo, una infección o ambos, no hay duda que influirán en la selección de un método», opina del doctor Willard Cates, Jr., presidente de FHI y experto en ITS.

«Un factor clave en la recomendación de un método es la posibilidad de que el cliente haya estado expuesto a una infección, lo cual se puede evaluar mediante la prevalencia de ITS en la comunidad y por los comportamientos especialmente arriesgados del cliente. Si hay posibilidad de exposición, especialmente a las infecciones más graves como el VIH, se debe recomendar el uso del condón.»

El doctor Cates agrega: «Asimismo, se deben considerar las consecuencias del embarazo involuntario frente a la infección en la vida de una persona. Por ejemplo, a la mujer que realmente quiere tener hijos pero que simplemente desea posponer el embarazo se le debe aconsejar que use únicamente el condón. Tal vez tenga más probabilidades de quedar embarazada que si usa el condón junto con un método anticonceptivo sumamente eficaz. Pero los compañeros sexuales de las mujeres que usan métodos anticonceptivos sumamente eficaces tal vez no usen los condones tan sistemáticamente como los compañeros de las mujeres que usan métodos anticonceptivos menos eficaces. Como resultado, la mujer puede contraer una ITS. En este caso, todo embarazo que resulte del uso poco sistemático del condón probablemente será más deseable que una ITS que podría causar infertilidad a la mujer.»

Por otra parte, el doctor Cates dice que cuando el embarazo involuntario es la preocupación principal, se debe hacer hincapié apropiado en los dos métodos como primera opción, especialmente si la anticoncepción de emergencia o el aborto sin riesgos son inaccesibles o demasiado costosos.

También afirma: «Las mujeres que usan un método anticonceptivo sumamente eficaz podrían ser asesoradas respecto a cuándo o con quién el uso simultáneo del condón es más importante: con un nuevo compañero, con un compañero que tiene otra pareja, con la pareja que tiene otra pareja y con compañeros que no han sido examinados para determinar si tienen una ITS. Alentar, en particular, a las mujeres a usar los condones durante esas situaciones de alto riesgo puede dar lugar a un uso más sistemático y a menos infecciones que aconsejarlas a usarlos durante todas las relaciones sexuales. De otro modo, la noción de usar condones en cada encuentro sexual tal vez parezca tan poco realista o inaceptable que las parejas no inicien el uso o no los usen cuando más los necesitan.»

Uso del método doble

El uso simultáneo de dos métodos, o el uso de un método doble, puede parecer la forma ideal de prevenir el embarazo y las ITS. Pero esta estrategia presenta algunas inquietudes teóricas y prácticas.

Por ejemplo, el riesgo de embarazo varía durante el ciclo menstrual, pero el riesgo de infección de ITS puede ser relativamente constante, justificándose así el uso de condones para prevenir las enfermedades como método principal. Las probabilidades de que una persona infectada transmita gonorrea o sífilis es de aproximadamente 50% en cada coito con una persona no infectada.¹ (Las probabilidades de contraer clamidiasis o ITS virales, especialmente el VIH, durante cada coito puede ser un poco menor.²) El riesgo que corre una mujer de contraer gonorrea de un compañero infectado es aproximadamente dos veces mayor que el de quedar embarazada durante un solo acto sexual sin protección, incluso cuando es más fértil.

La protección doble puede lograrse de dos formas

Uso del método doble
Prevención del embarazo		Prevención de las ITS
Uso de los condones solamente
Embarazo y prevención de las ITS

Ilustraciones: Salim Khalaf/FHI

Muchas personas no usarán dos métodos simultáneamente, porque a muchas les disgusta usar incluso un solo método anticonceptivo. Por consiguiente, tal vez abandonen uno de los dos métodos o, en el mejor de los casos, no lo usen sistemáticamente, mientras le dan preferencia al otro método.

Varios estudios han revelado que cuanto más eficaz sea el método anticonceptivo, menos sistemático será el uso del condón entre las parejas que usan el condón y otro método.³ Sólo alrededor de una quinta parte de los participantes en varios estudios que examinaron el uso del método doble notificaron el uso de condones, incluso cuando se les había aconsejado que lo usaran en ciertos casos.⁴ Sólo el 13% de unos 900 clientes de planificación familiar, encuestados por FHI en colaboración con la Asociación de Planificación Familiar de Kenia, dijeron que habían usado el condón para protegerse contra enfermedades durante el mes pasado junto con un método que no era de barrera, incluso cuando cerca del 16% de las mujeres habían sido diagnosticadas con al menos una ITS el año anterior y más de una tercera parte consideraba que corría el riesgo de una ITS. Entre las razones comunes para no usar los condones estaba el uso de otro método anticonceptivo, el compañero se negaba a usar el condón y el deseo de tener relaciones sexuales naturales. Sin embargo, las posibilidades de usar dos métodos para la protección doble entre las mujeres que dijeron que habían hablado con sus compañeros acerca del riesgo de ITS y las formas de evitarlas eran 13 veces mayores.⁵

En Jamaica, un estudio análogo reveló que la comunicación entre la pareja acerca de la protección contra las ITS era una variable predictiva del uso del método doble.⁶ Y en un estudio estadounidense en el que participaron 1.729 hombres, de los cuales 17% de los que estaban sexualmente activos notificaron el uso del método doble, el uso del condón estaba relacionado con el hecho de que la pareja había hablado acerca de la anticoncepción y los condones.⁷

Otro argumento contra la estrategia del método doble es que promover los condones además de otro método socava el mensaje de que los condones pueden ser buenos anticonceptivos, y que promoverlos únicamente para la prevención de enfermedades los estigmatiza como un método vinculado a la promiscuidad. Esto puede hacer más difícil que las mujeres negocien el uso del condón con sus compañeros. En charlas de grupos de enfoque en las que participaron 30 hombres y mujeres afroestadounidenses, éstos reconocieron la necesidad de la protección doble pero rara vez usaban condones. En general, los compañeros desconfiaban los unos de los otros, y si se pedía que se usara el condón, se despertaban más sospechas de infidelidad.⁸ Muchas mujeres pueden mostrarse reacias a pedirle a su compañero habitual que use condones porque les da miedo ser objeto de violencia o abandono.

Por último, el uso de dos métodos puede que no sea factible financiera o logísticamente, ya sea para los proveedores o sus clientes.

Condones solos

La Organización Mundial de la Salud, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA y el Fondo de Población de las Naciones Unidas publicaron recientemente una declaración conjunta de política en la que se hace hincapié en que el condón, cuando se usa correcta y sistemáticamente, puede desempeñar una función doble. La declaración señala que el asesoramiento de planificación familiar «debe incluir información de que aunque la mayoría de los métodos (por ejemplo, métodos anticonceptivos hormonales, dispositivos intrauterinos y esterilización) son sumamente eficaces contra el embarazo, éstos no ofrecen protección [contra la infección por el VIH u otras ITS]. La elección informada también debe incluir el reconocimiento de que el condón, cuando se usa correcta y sistemáticamente, no sólo previene [las ITS] sino que también puede ser un anticonceptivo válido y sumamente eficaz».⁹ El hecho de que los condones pueden proporcionar anticoncepción eficaz es evidente en el Japón, donde tradicionalmente los condones han constituido el método anticonceptivo principal y las tasas de embarazo involuntario han sido bajas.

No obstante, el uso del condón solo para obtener protección doble también tiene desventajas. Dado que tienden a no usarse sistemáticamente, los condones proporcionan protección menos eficaz contra el embarazo que la esterilización, los métodos hormonales o los DIU. Durante el primer año de uso típico del condón masculino o femenino, 14% de las mujeres que dependen de los condones masculinos y 21% de las que usan el condón femenino quedan embarazadas involuntariamente.¹⁰

En un estudio relativo a las creencias y las actitudes de los proveedores respecto a la protección doble, a la mayoría de los 34 consejeros de consultorios de planificación familiar de Nueva York les preocupaba que la promoción del condón masculino o femenino en vez de los métodos hormonales, podría hacer aumentar el riesgo que corrían sus clientas de quedar embarazadas. La mitad de ellos notificaron que nunca recomendarían el condón femenino como el método anticonceptivo principal y 63% de ellos dijeron que nunca recomendarían el condón masculino para este fin.¹¹

Sin embargo, afirma el doctor Cates, «Los programas de planificación familiar deben superar su vacilación en cuanto a asesorar a las clientas respecto a la necesidad de usar más correcta y sistemáticamente el condón para protegerse contra el embarazo y las ITS». Sólo 3% y 5% de las mujeres experimentan un embarazo involuntario durante el primer año de uso correcto y sistemático (perfecto) del condón masculino y el femenino, respectivamente.¹² Y agrega: «Además, poner a la disposición los condones físicamente en el entorno clínico debe constituir un componente importante de todos los programas de protección doble».

El uso correcto y sistemático de los condones masculinos de látex representa la manera más eficaz de prevenir la infección entre las personas activas sexualmente que corren riesgo. La capacidad del condón femenino de prevenir la transmisión del VIH y otras ITS no se ha estudiado adecuadamente, pero los expertos creen que este dispositivo es prometedor.

El hacer más accesible el condón femenino puede aumentar las probabilidades de que las parejas se protejan contra las ITS ya sea con un condón masculino o femenino. En Tailandia, unas 250 trabajadoras del sexo que recibieron condones femeninos y masculinos usaron algún tipo de condón con más frecuencia y registraron una incidencia levemente inferior de ITS que unas 250 trabajadoras del sexo que recibieron sólo condones masculinos. ¹³ Del mismo modo, en un estudio en el que participaron unas 900 mujeres estadounidenses sexualmente activas que recibieron condones femeninos y masculinos, al parecer el condón femenino permitió a las que no usaban sistemáticamente el condón masculino lograr tasas elevadas de protección al combinar los tipos de condones en el transcurso del tiempo.¹⁴ Las parejas que corrían un riesgo elevado en Zambia que recibieron condones femeninos y masculinos también tendieron a tener una proporción de actos sexuales protegidos más elevada que las parejas que sólo usaban el condón masculino.¹⁵

La idea de que los condones pueden proteger contra las enfermedades y el embarazo puede ser ventajosa para las mujeres cuyos compañeros tradicionalmente han asociado el condón con la prevención de enfermedades y, por lo tanto, con la infidelidad. Estas mujeres podrían lograr negociar el uso del condón para la anticoncepción al tiempo que logran la meta importante de protegerse contra las ITS.

Sin embargo, aconsejar a una clienta que negocie el uso del condón estrictamente para la anticoncepción, como pretexto para protegerse contra las ITS, puede ser imprudente si ella no está usando otro método. La mujer que queda embarazada como resultado de una falla del condón ya no tendría una excusa para negociar el uso de este método. Así mismo, una mujer no podría negociar dicho uso durante la menstruación o después de la menopausia.

-- Kim Best

Referencias

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