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Salud reproductiva |
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La capacitación depende de muchos factoresEntre las consideraciones importantes están: evaluar necesidades, evaluar resultados y mantener nuevas aptitudes. |
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La eficacia de la capacitación para mejorar las prácticas de los proveedores depende de muchos factores: quién se capacita y dónde, qué están aprendiendo los proveedores y cómo se está enseñando la información, si se está reforzando la capacitación y cómo se miden los resultados de la capacitación. La capacitación se debe iniciar determinando claramente las habilidades y las necesidades de los proveedores, y los entornos donde éstos trabajan. Durante esta planificación temprana es importante considerar la forma de mantener las aptitudes adquiridas durante la capacitación. Cuáles son las necesidades de salud reproductiva de la comunidad? Cuáles son los conocimientos, aptitudes, experiencias y actitudes que ya tienen los proveedores? Qué más necesitan y quieren los proveedores? Quién debe recibir capacitación? La respuesta a estas preguntas, denominada formalmente "evaluación de las necesidades", es algo esencial. La evaluación de las necesidades puede determinar los obstáculos que se interponen al éxito de la capacitación, que puede ser algo tan sencillo como la falta de establecimientos o de suministros adecuados. Por ejemplo, capacitar a los proveedores para que administren cierto método anticonceptivo es inútil si no hay anticonceptivos. También es vital evaluar los conocimientos y aptitudes que tiene el proveedor. La doctora Pouru Bhiwandi, obstetra y ginecóloga que tiene su práctica privada en los Estados Unidos, ex directora médica y de programas internacionales de FHI, afirma: "Un aspecto importante de la capacitación es hacer que los proveedores corrijan lo que han aprendido mal, especialmente cuando ello puede dar lugar a prácticas erróneas que perjudican a los pacientes. Con frecuencia, esto se debe hacer antes de impartir a los proveedores la debida capacitación". Por ejemplo, añade la doctora Bhiwandi, la aplicación incorrecta de una técnica que garantice condiciones estériles al insertar un DIU puede exponer a la clienta a infecciones, que podrían causar enfermedad pélvica inflamatoria. Quién debe ser capacitado y dónde? La capacitación tal vez requiera que se designen a varias personas, a un equipo o a todo el personal. Un modelo elaborado por AVSC International, con sede en Nueva York, hace hincapié en el valor de capacitar a todos los que trabajan en el mismo lugar. La doctora Pamela Lynam, directora del Programa de Vínculos de Salud Reproductiva de AVSC opina: "Lo ideal sería que todos los que trabajan en el lugar --incluidos los jardineros, las secretarias y el personal de limpieza-- participaran en la evaluación del desempeño del lugar. Los equipos hacen recomendaciones para que se produzcan mejoras y, como ellos mismos hacen las sugerencias, por lo general las ponen en práctica". Esta forma de motivar al personal a que determine sus propias necesidades de capacitación se llama enfoque "orientado hacia el cliente y con eficacia del proveedor" (OCEP). Cada miembro del personal llena un cuestionario de evaluación. "Creemos que el enfoque OCEP es indudablemente la clave para motivar a las personas a que deseen brindar mejores servicios", afirma la doctora Lynam. Conforme al enfoque OCEP, la capacitación suele impartirse en el lugar de trabajo, en vez de llevar al personal a otro sitio. Sin embargo, hay ciertas ventajas en la capacitación lejos del lugar de trabajo y de sus interrupciones. "Los profesionales médicos a quienes se les ofrece la oportunidad de dejar el ambiente de trabajo lleno de distracciones, para reunirse con sus colegas durante un breve período de aprendizaje intensivo, de preferencia en un ambiente agradable y conveniente, tienden a pensar que están participando en un grupo de expertos que van a la vanguardia", afirma Robert Rice, director de capacitación en FHI. "Éste es un incentivo poderoso para que ellos hagan los sacrificios requeridos que les permitan actualizar sus aptitudes." La doctora Lynam está de acuerdo en que este método, llamado capacitación centralizada, puede ser útil en ciertas circunstancias, por ejemplo cuando se introduce un nuevo método anticonceptivo y hay pocos proveedores locales que tengan experiencia con dicho método o no los hay. También afirma: "Sin embargo, la capacitación centralizada es costosa, y suele excluir a muchos proveedores clave al mismo tiempo que se capacita a algunas personas que no van a usar sus nuevas aptitudes, y no refleja la realidad del sitio donde se prestan los servicios. Por lo general, cuando los proveedores que asisten a esas reuniones de capacitación centralizada regresan a sus sitios de procedencia se dan cuenta de que nadie más está al tanto de esa capacitación ni conoce el equipo. Los medicamentos y los materiales usados o promovidos durante la capacitación tal vez no estén disponibles. Como resultado de ello, estos proveedores recién capacitados simplemente suelen darse por vencidos". La capacitación en el lugar permite la capacitación especializada de personas seleccionadas, al mismo tiempo que se da capacitación general para orientar a todos.1 "Como resultado de esta capacitación integral en el lugar, los farmacéuticos piden los medicamentos indicados, los porteros están al corriente de los nuevos servicios, los recepcionistas están informados y ofrecen su apoyo", dice la doctora Lynam. La capacitación colectiva es otro método. Si en vez de capacitar a uno o dos profesionales de un sitio de prestación de servicios se capacita a varios, la ausencia de cualquiera de ellos en ese lugar tendrá menos repercusiones en los servicios. Además, si varias personas de un sitio reciben capacitación, hay más posibilidades de divulgar la nueva información a otros que se encuentran en el lugar de trabajo. La capacitación de varias personas en trabajos afines para prestar servicios de planificación familiar puede ser una estrategia útil. Cuando en la India se ofreció capacitación en planificación familiar a los que practican métodos tradicionales de curación, entre ellos el empleo de hierbas, el uso de anticonceptivos aumentó entre las mujeres de las zonas rurales que eran atendidas por los curanderos tradicionales que habían sido capacitados.2 Las personas que han tenido diversas experiencias relacionadas con la salud suelen demostrar "un gran sentido de responsabilidad y, como influyentes en la opinión de la comunidad, ayudan a establecer normas sociales que influyen en los comportamientos de salud", dice la doctora Sharon Rudy, de INTRAH, programa de capacitación en salud reproductiva afiliado a la Escuela de Medicina de la Universidad de Carolina del Norte, Estados Unidos. INTRAH ha trabajado extensamente en los países en desarrollo para mejorar el desempeño de los proveedores de planificación familiar. "Hemos tenido mucho éxito trabajando con diversas personas, desde los trabajadores de distribución comunitaria hasta las comadronas y las parteras tradicionales." Incluso las personas que simplemente usan la anticoncepción pueden desempeñar un papel importante. En Sri Lanka, las mujeres que habían usado el DIU y anticonceptivos orales fueron capacitadas eficazmente para que ayudaran a las parteras a motivar a otras mujeres a usar estos métodos.3 El proceso El proceso de capacitación puede ser tan importante como el contenido. "A menos que se preste la misma atención al proceso, el contenido es inaplicable", afirma la doctora Rudy, de INTRAH. "El objetivo del aprendizaje es garantizar que se aplicará una aptitud en particular, pero muchas personas que diseñan materiales de instrucción e imparten capacitación han recibido formación en sistemas educativos que dependen de la memorización mecánica de la información. De modo que hay una tendencia a hacer que los conocimientos sean el objetivo del aprendizaje, y no los cambios de comportamiento del proveedor." Hay varias técnicas de capacitación, pero las que se consideran más eficaces generalmente reconocen que los adultos aprenden mejor cuando se basan en experiencias personales. Los enfoques interactivos, por ejemplo las escenificaciones, los estudios de casos y las charlas en grupos pequeños, son otras formas de infundir más dinamismo a la capacitación. El uso de modelos anatómicos, el entrenamiento para enseñar los procedimientos clínicos y la evaluación periódica de lo bien que los capacitados desempeñan una aptitud, son otras técnicas que parecen tener éxito.
El doctor Erwin Conrado Curtín Padilla, obstetra y ginecólogo guatemalteco que dirige programas de capacitación, participó recientemente en un taller patrocinado por FHI para ayudar a los capacitadores a mejorar sus aptitudes. Después de hacer una presentación acerca de los DIU que había sido diseñada para incluir la interacción con los participantes, comentó: "No todos compartían mis ideas. Pero eso me gustó. También me gustó saber que una charla animada haría que se aclarara el malentendido relativo a lo que yo estaba enseñando". La capacitación con un enfoque interactivo es muy útil para ayudar a los proveedores a evaluar puntos de vista o valores personales importantes (tanto los del cliente como los del mismo proveedor), lo cual es un aspecto particularmente importante del asesoramiento eficaz. Este ejercicio, llamado "aclaración de valores", fue parte de un programa de capacitación para proveedores en Senegal, donde los estudios indicaron que los servicios que algunos proveedores prestaban a los clientes adolescentes se caracterizaban por estigmatización y discriminación. Tales proveedores no creían que los jóvenes debían recibir anticonceptivos. "En tales circunstancias, si los proveedores no cambian su enfoque en cuanto a los clientes, sus propios valores y puntos de vista se convierten en barreras para el servicio", dice la doctora Yacobson. Una manera tradicional de capacitar a las personas para resolver este problema podría incluir más información técnica, que justifique por qué es importante la anticoncepción para los adolescentes. No obstante, en el programa de capacitación en Senegal, FHI hizo que los proveedores hicieran un ejercicio de aclaración de valores, con el cual les demostró cómo sus opiniones personales podían influir en el asesoramiento, y los animó a que modificaran las actitudes personales que podían obstaculizar los servicios. La doctora Yacobson opina que demostrar cómo las personas pueden tener diferentes valores puede hacer que éstas aprendan mucho. Y agrega: "A menudo, los proveedores creen que se conocen bien entre ellos. Después de todo, han trabajado y hasta participado en actividades sociales juntos. Sin embargo, en los ejercicios de aclaración de valores descubren que hay muchas cosas que unos no saben acerca de otros. Aun así, siguen sintiéndose bien juntos y terminan por darse cuenta de que, aunque no estén de acuerdo, cada una y cada uno de ellos y ellas tienen derecho a tener sus propios valores y opiniones". El proceso de capacitación puede modificarse para que una persona pueda estudiar por cuenta propia. El doctor Rick Sullivan, director de la oficina de Apoyo para Aprendizaje y Desempeño de JHPIEGO, dice que JHPIEGO Corp., organización internacional de capacitación en salud reproductiva afiliada a la Universidad de Johns Hopkins en EE.UU., ha elaborado un paquete de aprendizaje que puede aplicarse en el lugar de trabajo a un ritmo individual. Y añade que, en estudios sobre el terreno realizados en Zimbabwe y Kenia, esta forma de estudio por cuenta propia, trabajando con un instructor en el trabajo, ha sido bien recibida. El doctor Sullivan también opina que la tecnología de computadoras puede ofrecer nuevas formas de realizar estudios por cuenta propia, especialmente en lugares grandes de trabajo; las computadoras permiten a los participantes controlar el ritmo y el flujo de su aprendizaje. Y agrega: "La reacción de las personas que nunca habían visto una computadora fue muy positiva. Como la capacitación en el lugar de trabajo, la capacitación basada en computadoras pone en manos del proveedor el poder de aprendizaje. La tecnología de computadoras también permite a los capacitadores no tener que dar presentaciones de memoria, con lo cual pueden participar en actividades importantes como organizar escenificaciones o impartir capacitación con modelos".
Procedimientos clínicos Cuando se capacita a los proveedores para que realicen ciertos procedimientos clínicos, el uso de modelos es útil. Por ejemplo, practicar con las inserciones de Norplant en modelos de brazos permite realizar inserciones bien situadas y ayuda a prevenir extracciones difíciles. Después de una práctica adecuada, lo ideal sería que, como parte de la capacitación, se realizaran con supervisión esos procedimientos con clientas. Lo mismo se aplica a las inserciones de los DIU. La doctora Yacobson dice: "En FHI, generalmente impartimos capacitación de un día con un modelo pélvico. El proveedor inserta el dispositivo al tiempo que le habla al modelo, teniendo en cuenta que en el mundo real ese modelo sería una mujer que está oyendo sonidos poco familiares producidos por instrumentos metálicos que tal vez harían pensar que se va a realizar un procedimiento quirúrgico mayor". En un estudio realizado en Tailandia, 150 parteras recibieron capacitación en inserción del DIU usando un modelo pélvico. Aprendieron a realizar el procedimiento de forma competente más rápido que 150 parteras que habían recibido capacitación tradicional en inserción del DIU. En el primer grupo de parteras (que recibieron directrices clínicas, una semana de capacitación en el salón de clase con un modelo pélvico y una semana de práctica con clientas), el número promedio de inserciones necesarias para aprender a hacerlas de manera competente fue 1,6; comparado con un promedio de 6,5 inserciones que necesitaron las parteras que recibieron dos semanas de capacitación en el salón de clase sin el modelo y cuatro semanas de práctica clínica.4 Del mismo modo, un estudio efectuado en Indonesia demostró que 151 médicos, enfermeras y parteras que recibieron capacitación con modelos de brazos para aprender a insertar el Norplant pudieron realizar el procedimiento de forma competente antes que 151 médicos, enfermeras y parteras que no habían recibido capacitación con modelos de brazos. Así mismo, más participantes que habían recibido capacitación con el modelo aprendieron a hacer la extracción de manera competente que los que habían recibido capacitación sin el modelo.5 Evaluación de la capacitación Es difícil evaluar la medida en que la capacitación hace mejorar las prácticas del proveedor en lo referente a medir la satisfacción del cliente, la continuidad de uso de los métodos y objetivos análogos. Algunos datos relativos al uso de anticonceptivos y a la prestación de servicios sólo están disponibles varios años después de la capacitación. Y también las evaluaciones de capacitación pueden ser muy costosas. Así pues, entre las formas más comunes de evaluar la capacitación figuran las siguientes: evaluar los conocimientos prácticos de los participantes antes de la capacitación y después de ésta; preguntarles si quedaron satisfechos con los talleres; y evaluar sus conocimientos prácticos durante el trabajo, mediante entrevistas con los clientes, observaciones y de otras formas. Cabe señalar que en varios estudios y entornos se ha demostrado que la capacitación del proveedor da lugar a una mayor aceptación de los métodos anticonceptivos. En Uganda, después de que INTRAH y el Ministerio de Salud de Uganda capacitó a 136 ayudantes de enfermería de nueve distritos para que asesoraran acerca de los beneficios de la planificación familiar, el número de clientes nuevos aumentó considerablemente. Las nuevas aceptadoras de anticonceptivos orales, condones y acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) aumentaron en 34 consultorios clínicos atendidos por ayudantes de enfermería capacitados.6 En un programa de capacitación introducido por el Ministerio de Salud de Egipto, se hizo hincapié en el desarrollo de las aptitudes de asesoramiento en planificación familiar de las enfermeras. Un estudio patrocinado por FHI, en colaboración con el National Population Council, observó que esta capacitación mejorada había dado lugar a cambios positivos en los conocimientos, las actitudes y el comportamiento relativos a la planificación familiar de las mujeres que asistían a los consultorios que se estudiaron. Las actitudes favorables acerca de los anticonceptivos orales y los condones también fueron más frecuentes y en un lugar aumentó el uso del DIU.7 También en Egipto, la capacitación de los proveedores en materia de asesoramiento e inserción del DIU fue tan eficaz que el DIU se convirtió en el método de mayor uso en el país. En cambio, el no haber hecho hincapié en el asesoramiento y la educación durante la promoción de anticonceptivos orales en los años 60 y 70 produjo un grado considerable de inobservancia.8 En un estudio realizado en Nigeria en 1992, un programa de tres días de capacitación en asesoramiento que se impartió a enfermeras certificadas hizo mejorar notablemente la calidad de la asistencia que prestaban, comparada con la prestada por las enfermeras certificadas que no recibieron esa capacitación. El número de regresos de las clientas, que se correlaciona fuertemente con las tasas de continuidad, también aumentó.9 Un análisis de 1.000 resúmenes de registros médicos reveló que las probabilidades de que las clientas de las enfermeras que habían recibido capacitación regresaran para visitas de seguimiento eran el doble de las probabilidades de las clientas de las enfermeras que no habían recibido capacitación (84 y 44%, respectivamente). En Nigeria, el componente de la capacitación en técnicas de asesoramiento para las enfermeras certificadas, elaborado con la colaboración de los Servicios de Comunicación en Materia de Población de la Universidad de Johns Hopkins, se centró en la aclaración de valores, la comunicación verbal y no verbal, la decisión informada y la ayuda a los clientes para que tomen sus propias decisiones cuando eligen un método anticonceptivo. Las actividades participativas como las escenificaciones, los estudios de casos y las charlas en grupos grandes y pequeños constituyeron las principales técnicas de capacitación. Mantenimiento de las aptitudes La capacitación se debe repetir para que produzca cambios duraderos en el comportamiento. "Con frecuencia queremos enseñar al mismo tiempo demasiadas cosas, a demasiadas personas, con demasiada rapidez", dice el doctor Roberto Rivera, director corporativo de asuntos médicos internacionales, de FHI. "Pero la mayoría de los objetivos educacionales tienen que lograrse mediante pasos consecutivos. Lo cierto es que la capacitación no sólo necesita tiempo y recursos, sino seguimiento, evaluación y actualización; es un ciclo continuo." Los cursos de actualización después de varios meses son valiosos, añade la doctora Yacobson, de FHI: "Permiten a los proveedores examinar los resultados que sus nuevos conocimientos o aptitudes tienen en la práctica, determinar los problemas que surgen y corregir la información errónea". En un estudio realizado en la India, se observó que los talleres de actualización para los proveedores médicos y paramédicos que trabajaron con 4.808 usuarias del DIU y 1.961 usuarias de anticonceptivos orales contribuyeron a que aumentaran las tasas de continuidad de uso del DIU en un período de dos años. La actualización tuvo que ver con las aptitudes de asesoramiento y motivación, el manejo de los efectos colaterales y la asistencia de seguimiento.10 El doctor Sullivan afirma: "En JHPIEGO, consideramos que para que la capacitación sea sostenible se debe contar con expertos en capacitación de diferentes niveles que sigan capacitando a los nuevos estudiantes y a los profesionales médicos. Estos expertos pueden dar capacitación complementaria a los capacitados y cerciorarse de que éstos proporcionan servicios o capacitan a nuevos proveedores conforme a las normas que hemos establecido". Lamentablemente, lo frecuente es que la capacitación ocurra sólo una vez. Por lo tanto, es indispensable que los proveedores recién capacitados trabajen con colegas que puedan supervisar sus aptitudes. AVSC se ha dado cuenta de que su método de capacitación "en todo el lugar" que incluye a los supervisores, ayuda a los programas a mantener las mejoras. Maj-Britt Dohlie, directora del programa de AVSC relativo a la mejora de la calidad, afirma: "Los supervisores no sólo apoyan al personal recién capacitado al aplicar sus nuevas aptitudes y conocimientos. También se encuentran en una posición excelente para determinar posteriormente si la capacitación ha respondido a las expectativas y sigue siendo de buena calidad". La supervisión de los proveedores que han sido capacitados para realizar procedimientos clínicos, por ejemplo la inserción o extracción del DIU o del Norplant, es especialmente importante. Sin embargo, un estudio efectuado en Senegal relativo a las experiencias de las mujeres con la extracción del Norplant en cuatro consultorios de Dakar demostró que, independientemente del tipo de capacitación recibida, pocos proveedores dijeron que habían extraído muchos implantes bajo supervisión. Generalmente, se reconoce que la extracción del Norplant es más difícil que la inserción,11 y varios proveedores senegaleses dijeron que habían sido difíciles las primeras extracciones que realizaron. La asignación de los proveedores a cargos donde puedan usar continuamente los conocimientos recién adquiridos puede mejorar los resultados de la capacitación inicial. En un estudio realizado en Kenia, la conservación de las aptitudes dependía más bien del uso de las aptitudes por parte de los proveedores que del tiempo transcurrido desde la capacitación.12 Lamentablemente, los proveedores capacitados solían ser asignados a departamentos clínicos o a cargos administrativos donde no podían practicar y, por lo tanto, comenzaban a perder los conocimientos adquiridos. En cuanto al mantenimiento de los conocimientos, también es esencial contar con alguien en el lugar que sepa cómo prestar servicios con recursos limitados", dice la doctora Bhiwandi, ex directora médica de FHI. El doctor Rivera está de acuerdo con ella y dice: "Es absolutamente necesario que una organización como la nuestra ayude a respaldar las instituciones locales en los esfuerzos que realizan para crear sus propias estructuras de capacitación. Una organización de capacitación internacional sólo tendrá éxito cuando haya creado recursos y estructuras locales para apoyar la capacitación que impartimos y continuar con ella. No hay otra forma." -- Kim Best Referencias
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La doctora Irina Jacobson, directora médica adjunta de FHI, opina: "Dado que la mayoría de los profesionales del campo médico están poco familiarizados con el estilo interactivo de la capacitación, lo consideran algo tonto cuando lo practican por primera vez. Pero al cabo de unas cuantas horas de capacitación participativa, les gusta porque es divertida. Cuando imparto capacitación participativa, divido las presentaciones en sesiones de 15 minutos, luego refuerzo lo que he presentado con un juego, un estudio de un caso o una charla en grupos pequeños. Luego imparto otra sesión de información técnica".