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Salud reproductiva |
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Reducción de la transmisión materna del VIHEn todo el mundo, entre la tercera y cuarta parte de los lactantes nacidos de mujeres infectadas con el VIH contraen la infección. Promover la prevención del VIH entre las mujeres es el medio principal de prevenir infecciones por el VIH en los lactantes. Para las mujeres que se infectan, la prevención del embarazo es el medio secundario de reducir la transmisión del VIH a los lactantes. Para las mujeres infectadas por el VIH que quedan embarazadas, la infección se puede trasmitir in utero, durante el alumbramiento o a través de la leche materna. |
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En todo el mundo, entre la tercera y cuarta parte de los lactantes nacidos de mujeres infectadas con el VIH contraen la infección.1 Denominada "vertical" o "perinatal", esta transmisión de la infección de la madre al hijo es el conducto principal por el que los lactantes contraen el VIH. La mayoría de las embarazadas infectadas por el VIH han contraído la infección en una relación sexual sin protección. Por consiguiente, los proveedores deben reconocer que promover la prevención del VIH entre las mujeres es el medio principal de prevenir las infecciones por el VIH en los lactantes. Para las mujeres que se infectan, la prevención del embarazo es el medio secundario de reducir la transmisión del VIH a los lactantes. Aunque está claro que las infecciones pueden transmitirse in utero, durante el alumbramiento o a través de la leche materna, los investigadores no están seguros del riesgo relativo relacionado con cada fase. "En el futuro, es posible que los nuevos resultados de las investigaciones influyan en las recomendaciones para ayudar a las embarazadas infectadas por el VIH a proteger a sus hijos contra dicho virus", dice Elizabeth Preble, del Proyecto de Control y Prevención contra la Infección por el VIH/SIDA (AIDSCAP) de FHI. "Pero, entretanto, los encargados de elaborar políticas deben comprender que nuestros conocimientos actuales acerca de la transmisión del VIH a los lactantes tienen que ver con cuestiones complejas, tales como la lactancia materna frente a la alimentación con biberón, pruebas para el VIH voluntarias y disponibles, y otras cuestiones." Preble está redactando directrices para la Organización Mundial de la Salud (OMS) acerca de la prevención de las ETS en el entorno de la salud materno infantil y de planificación familiar. Embarazo y alumbramiento Durante el embarazo, el estadio de infección materna puede influir en las tasas de transmisión perinatal. Cuanto más haya progresado la enfermedad en la madre (según la carga viral o los recuentos de células CD4), más probable es la transmisión. Entre otros factores que pueden aumentar el riesgo figuran la hemorragia durante el parto, el alumbramiento vaginal, la duración del parto después de la rotura de membranas y algunos métodos obstétricos. La amniocentesis u otros procedimientos invasivos antes del parto también son factores que pueden aumentar el riesgo.2 En 1994, un estudio clínico demostró que el tratamiento farmacológico con zidovudina , o AZT, hacía disminuir la transmisión de la madre embarazada al recién nacido. Se administró AZT a las mujeres después del tercer mes de embarazo, por vía intravenosa durante el parto y el alumbramiento, y se administró a los lactantes durante las seis primeras semanas de vida.3 En los países donde se puede obtener la AZT, el tratamiento con este fármaco aumentó considerablemente después del informe del estudio. En un estudio de seguimiento de 103 lactantes cuyas madres infectadas recibieron tratamiento con AZT y 453 lactantes cuyas madres no recibieron dicho tratamiento, se observó una transmisión del 19 por ciento entre las que no recibieron AZT y de sólo 8 por ciento entre las que la recibieron.4 Actualmente, el costo de medicamentos como la AZT es prohibitivo en la mayoría de los países en desarrollo. Algunos estudios están sometiendo a prueba nuevos medicamentos y regímenes más sencillos que pueden reducir la transmisión a un costo más bajo. (En enero, un grupo de expertos asesores de los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos recomendó que las madres infectadas siguieran tomando AZT para reducir las probabilidades de infectar a sus bebés, a pesar de que un estudio del Instituto Nacional del Cáncer no ha eliminado todavía la posibilidad de que el medicamento aumente el riesgo de cáncer. El estudio observó que las dosis altas de AZT aumentaban el cáncer de pulmón, hígado y piel en los ratones recién nacidos. Sin embargo, no hay pruebas de que algún niño haya contraído cáncer después de recibir tratamiento con AZT, y un estudio realizado por el fabricante de AZT no reveló ningún riesgo en los ratones producido por las dosis más bajas que equivaldrían a las dosis administradas a las embarazadas.) Otras investigaciones están sometiendo a prueba tratamientos con una inmunoglobulina especialmente diseñada que contiene anticuerpos contra el VIH. Esta inmunoglobulina proviene de personas infectadas, pero se ha sometido a tratamiento cuidadoso para eliminar el VIH y otros agentes infecciosos. Teóricamente, ésta reforzaría el sistema inmunitario de las madres embarazadas y de sus recién nacidos de modo que sea menos probable transmitir el virus de madre a hijo. Algunos estudios han señalado que el alumbramiento mediante cesárea en las madres infectadas por el VIH puede tener un efecto protector al impedir el paso por el canal de nacimiento, donde la criatura tiene contacto con la sangre materna y los líquidos cervicales. Pero los resultados del estudio no son concluyentes. Además, los alumbramientos mediante cesárea, especialmente en los países en desarrollo, presentan un riesgo relativamente elevado de mortalidad postoperatoria. Dos estudios recientes proporcionan algunas pruebas de que comúnmente la cesárea causa complicaciones postoperatorias entre las mujeres VIH-positivas, en particular en las que tienen sistemas inmunitarios gravemente afectados.5 Debe evitarse toda intervención obstétrica que pueda aumentar el riesgo de transmisión del VIH. La rotura de membranas por más de cuatro horas antes del alumbramiento posiblemente se relacione con un mayor riesgo de infección por dicho virus, por consiguiente, la rotura intencional de las membranas para inducir o acelerar el parto debe evitarse.6 Así mismo, debe evitarse colocar electrodos internos en el cráneo del feto cuando el parto puede manejarse sin riesgos mediante vigilancia fetal externa.7 Entre otros tipos de intervención que se están considerando figuran la desinfección del canal de nacimiento de las mujeres infectadas por el VIH y el uso de vitamina A. En Malawi, un estudio reciente en el que se usó clorohexidina para lavar el canal de nacimiento de las mujeres infectadas por el VIH no redujo la tasa de transmisión, excepto en las mujeres cuyas membranas se habían roto más de cuatro horas antes del alumbramiento.8 Otro estudio realizado en Malawi indicó que la carencia materna de vitamina A contribuía al riesgo de transmisión perinatal.9 Algunos estudios están sometiendo a prueba un programa de suplemento de vitamina A, que sería práctico y barato en entornos que tienen pocos recursos. Lactancia materna Los beneficios de la lactancia materna están bien establecidos. Esta fomenta el desarrollo del sistema gastrointestinal e inmunitario del recién nacido y, al aumentar la inmunidad, reduce el riesgo de enfermedades como la meningitis y las infecciones del sistema respiratorio. La lactancia materna protege a los bebés contra la diarrea, que es la causa principal de mortalidad infantil en los países en desarrollo, y proporciona excelente nutrición sin la infección que podría causar el agua impura. También beneficia a la madre, al acelerar la recuperación postparto y al reducir el riesgo de cáncer de la mama. Por último, la lactancia materna es un componente clave del método de amenorrea de la lactancia (MELA) para la prevención del embarazo. No obstante, algunos estudios han demostrado concluyentemente que la leche materna transmite el VIH. Un análisis de cuatro estudios de mujeres que contrajeron la infección por el VIH en el período postnatal calculó que el riesgo de transmisión a través de la leche materna era de 29 por ciento. El mismo análisis examinó cinco estudios de madres que habían contraído la infección en el período prenatal y calculó un riesgo adicional de transmisión a través de la leche materna, por encima de la transmisión in utero o durante el alumbramiento, de 14 por ciento.10 Varios modelos han tratado de determinar si el cambio de la alimentación con lactancia materna a la alimentación con biberón, a fin de cuentas, haría aumentar o disminuir la mortalidad infantil. Los modelos ponderaron el riesgo de contraer infección por el VIH frente al riesgo de morir a causa de diarrea y otras infecciones.11 Los modelos indican diferentes prácticas de lactancia materna para tres entornos diferentes. La mayoría de los modelos concluyen que cuando la mortalidad de los recién nacidos, la prevalencia de VIH y la mortalidad por alimentación con biberón son elevadas, sustituir la lactancia materna por la alimentación con biberón podría perjudicar las posibilidades de supervivencia del niño. En los países ricos e industrializados, donde la alimentación con biberón tiene pocos efectos adversos en la mortalidad infantil, la alimentación con biberón por parte de las madres infectadas por el VIH puede aumentar la supervivencia infantil. En entornos intermedios, no está claro cuál es la política apropiada. En 1992, la OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) consideraron cuidadosamente los riesgos relativos al formular recomendaciones para esos entornos intermedios. Cuando otras enfermedades infecciosas y la malnutrición son las causas principales de defunción de los recién nacidos, las recomendaciones dicen lo siguiente: "la lactancia materna debe seguir siendo el consejo estándar para las embarazadas, incluidas las que saben que están infectadas por el VIH, porque el riesgo de que el bebé se infecte a través de la leche materna probablemente sea menor que el riesgo de morir por otras causas si se le priva de la lactancia materna."12 Pocos países en desarrollo están preparados para proporcionar pruebas universales de VIH a las embarazadas. Una excepción es Tailandia, donde se usan estas pruebas en algunas regiones. "Cuando se detecta a mujeres con infección por el VIH al comienzo del embarazo se les aconseja que lo interrumpan, y cuando se detecta en un estadio más avanzado del embarazo se les dice que alimenten a sus hijos con biberón y se les suministra sucedáneos de la leche materna", informa el doctor Angus Nicoll y sus colegas del Centro de Vigilancia de Enfermedades Transmisibles, en Londres.13 El asesoramiento voluntario y las pruebas voluntarias de VIH pueden proporcionarle a las mujeres la información que necesitan para tomar una decisión informada acerca de su embarazo actual y la procreación futura. -- William R. Finger Referencias
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