Los conocimientos en torno a la relación entre el dispositivo intrauterino (DIU) y las enfermedades de transmisión sexual (ETS), la enfermedad pélvica inflamatoria (EPI) y la infertilidad han mejorado en años recientes.
Los estudios han demostrado que los riesgos de infección relacionados con el uso del DIU son mayores para ciertas clientas (las que corren un riesgo alto de contraer una enfermedad de transmisión sexual) y en ciertos momentos (en los primeros meses después de la inserción). Estos nuevos conocimientos han permitido a los programas de planificación familiar elaborar criterios para determinar quién es una candidata apropiada para el uso del DIU y quién no lo es.
Muchos estudios han demostrado que los DIU en sí no causan EPI, y en la mayoría de las usuarias de DIU la fertilidad vuelve rápidamente después de que se extrae el dispositivo. Sin embargo, el uso del DIU sí constituye cierto riesgo de infección para algunas mujeres, lo cual se debe principalmente a técnicas de inserción no asépticas o a la exposición de la clienta a las ETS.
"El proceso selectivo de la clienta es importante. Las habilidades del proveedor son importantes", dice el doctor O. A. Ladipo, director de la Cooperación Sur a Sur para la Salud de la Reproducción en Brasil, que ha estudiado el uso del DIU en los países en desarrollo. "Si la inserción se realiza correctamente y se examina bien a la clienta, el riesgo de infección es muy bajo. Por consiguiente, el riesgo de infertilidad también será bajo."
Los proveedores pueden reducir los riesgos al mínimo si aplican las siguientes guías importantes:
- Someter a un proceso selectivo cuidadoso a las clientas para determinar los riesgos que corren de contraer ETS.
- Asesorar a las clientas acerca de los riesgos de ETS y de cualquier futuro síntoma de infección del tracto genital alto y bajo.
- Aplicar técnicas asépticas al insertar los DIU.
- Animar a las clientas a que regresen para una visita de seguimiento aproximadamente un mes después de la inserción para determinar si hay infección.
El Grupo de Trabajo de Orientación Técnica, grupo de expertos en planificación familiar de todo el mundo, organizado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, recomienda que los clínicos no inserten los DIU a menos que puedan aplicar medidas básicas de prevención de infecciones; a saber, lavarse las manos, preparar el cuello uterino, usar DIU y equipo estériles, descontaminar los instrumentos y desechar en forma segura los materiales contaminados.
Además, el grupo de trabajo recomienda que no se inserte el DIU si hay indicios de EPI, flujo vaginal anormal o infección cervicouterina o vaginal. Si la clienta tiene una ETS pero ya no corre riesgo de contraer una nueva infección, la infección debe tratarse y cuando ésta haya desaparecido se podrá insertar el DIU. Cuando la clienta sufre EPI aguda, ésta se debe tratar y los proveedores deben esperar que hayan transcurrido tres meses desde la curación antes de insertar el DIU. Si la clienta tiene una ETS y sigue corriendo el riesgo de reinfectarse, debe aconsejársele que considere otro método anticonceptivo y que use condones para protegerse contra las ETS.1 Las clientas que corren un alto riesgo de contraer ETS son aquellas que tienen múltiples compañeros o las que tienen un compañero que tiene relaciones con múltiples personas.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) también ha elaborado recientemente guías para el uso de anticonceptivos. La OMS recomienda que las mujeres que tienen EPI o ETS o que han tenido estas enfermedades en los tres meses anteriores a la inserción no usen el DIU. Generalmente no se recomienda la inserción del DIU a las mujeres que no tienen relaciones mutuamente monógamas o las que son VIH-positivas, a menos que no haya otro método anticonceptivo disponible o aceptable.2
¿Un riesgo mayor?
La enfermedad pélvica inflamatoria --inflamación del tracto reproductor superior, incluido el útero, las trompas de Falopio y los ovarios-- puede ser mortal si no se trata a tiempo. Además, la EPI puede causar cicatrices en las trompas de Falopio y obstruirlas, dando lugar a infertilidad.
Las controversias acerca del uso del DIU empezaron en los años 70, cuando estudios epidemiológicos notificaron un mayor riesgo de EPI entre las usuarias del DIU, comparadas con las usuarias de otros anticonceptivos. A finales de los años 80, los investigadores se dieron cuenta de que el comportamiento sexual de una mujer o el de su compañero desempeñaban una función importante en el riesgo de contraer EPI. Un reexamen de los datos en los Estados Unidos reveló que las usuarias del DIU que corren un riesgo bajo de contraer ETS (las mujeres que tienen relaciones mutuamente monógamas) tenían pocas probabilidades de contraer EPI. Las que corrían un riesgo más alto de contraer ETS corrían más riesgos de sufrir de EPI.3
Un estudio publicado por la OMS analizó los datos de ensayos clínicos de 13 países en África, Asia, Europa y las Américas y observó que la incidencia de EPI era mayor en los primeros 20 días después de la inserción del DIU. Después, el riesgo de contraer EPI disminuyó y se mantuvo bajo a lo largo de los ocho años que duró el estudio.4 Otras investigaciones han observado que los riesgos de sufrir infección son elevados durante los primeros cuatro meses después de la inserción, pero se reducen después.5
El aumento del riesgo de sufrir infección después de la inserción se debe a que los microorganismos presentes en la vagina pueden transportarse a través del cuello uterino e introducirse en la cavidad uterina durante la inserción. Incluso los organismos normalmente presentes en la vagina pueden causar EPI si suben por el tracto genital superior. Los patógenos causantes de ETS, específicamente Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis y Mycoplasma hominis, causan EPI y también pueden transferirse del cuello uterino y la vagina a la cavidad uterina durante la inserción del DIU.
Tras examinar los métodos empleados en la recopilación de datos referentes a los DIU en los años 70, los científicos son del parecer que algunas imperfecciones metodológicas pueden haber afectado a los resultados de los estudios iniciales. Por ejemplo, las usuarias del DIU se compararon con las mujeres que usaban anticonceptivos orales y de barrera, los cuales surten un efecto protector contra la EPI. Asimismo, los estudios iniciales no tomaban en cuenta factores como el comportamiento sexual o el tiempo transcurrido entre la inserción y el inicio de la EPI. Muchos de los DIU que se usaban en los años 70 ya no se fabrican. Los DIU de cobre más modernos se consideran más seguros y más eficaces.
La preocupación de los proveedores en cuanto a la enfermedad pélvica inflamatoria y la infertilidad constituyen barreras importantes que se oponen al uso del DIU en Asia y América Latina, según comentarios expresados en talleres patrocinados por FHI.6 En Jamaica, cuando se le preguntó a 367 médicos de práctica privada las razones por las cuáles no recomendaban ciertos métodos anticonceptivos, más del 35 por ciento dijo que se oponía al uso del DIU porque creía, erróneamente, que causaba infecciones.7
Si bien es cierto que las ETS bacterianas y la enfermedad pélvica inflamatoria casi siempre se pueden tratar con antibióticos, las consecuencias sanitarias y socioeconómicas que sufren las mujeres infectadas pueden ser severas. En las culturas donde las funciones que desempeñan las mujeres consisten en la reproducción y la crianza de los hijos, la infertilidad causada por la EPI puede tener consecuencias devastadoras; a saber, el abandono por parte del marido, el divorcio, y la condena al ostracismo por parte de la comunidad.
"Por esta razón, los defensores de la salud de la mujer nos hacen recordar con tanta vehemencia que no podemos limitarnos al examen de los datos científicos relativos a un método anticonceptivo", dice Karen Beattie, de AVSC International. "También debemos examinar la cultura, el sistema de atención de salud y el programa en que se pueda ofrecer el método, y a la posible usuaria del método."
La capacitación del proveedor puede reducir a un mínimo los riesgos de contraer EPI durante la inserción del DIU, pero asesorar a las mujeres acerca de los riesgos de sufrir ETS puede ser más difícil. Es posible que los proveedores sean reacios a preguntarles a las mujeres acerca de sus prácticas sexuales o del comportamiento de sus compañeros. Es posible que las mujeres no sepan nada del comportamiento de su compañero. A menudo, las mujeres que tienen ETS no presentan síntomas, lo cual dificulta a los proveedores diagnosticar una enfermedad.
"Ahora sabemos que las mujeres expuestas a las ETS no son buenas candidatas para el uso del DIU", dice el doctor Roberto Rivera, director corporativo de asuntos médicos internacionales de FHI. "Lo que nos hace falta es un medio bueno y fácil de usar para determinar si una mujer o una pareja corre un alto riesgo." Los especialistas en planificación familiar, incluidos los miembros del Grupo de Trabajo de Orientación Técnica, están considerando métodos sencillos y de bajo costo para determinar el riesgo de contraer ETS.
AVSC International, en colaboración con el Population Council, el Centro Internacional para la Investigación sobre la Mujer y el Instituto del Pacífico para la Salud de la Mujer, está realizando un estudio de cuatro años para examinar el uso de los DIU en comunidades pobres donde no se pueden obtener pruebas de laboratorio. Los investigadores revisarán diferentes métodos de proceso selectivo para determinar cuáles clientas del DIU tienen ETS, incluido el autoexamen realizado por las clientas. Este método evitaría preguntar a las clientas acerca de su comportamiento sexual y podría ser útil para las mujeres que no tienen síntomas de ETS.
El estudio también analizará la interacción entre la clienta y el proveedor cuando las clientas acuden a las clínicas de planificación familiar para obtener el DIU, los costos de la planificación familiar y de los tratamientos para las ETS, y la aceptabilidad del uso de dos métodos: el DIU para la anticoncepción y los métodos de barrera para la prevención de ETS.
Entre tanto, las clínicas de planificación familiar también están considerando maneras de determinar si las clientas del DIU tienen ETS. Los proveedores de la clínica de la Asociación Pro-Bienestar de la Familia de Guatemala (APROFAM) explican a todas las clientas de DIU que los riesgos que corren de sufrir EPI e infertilidad aumentan si están expuestas a las ETS. "No les preguntamos si tienen más de un compañero, sino que les explicamos que de ser así, corren mayores riesgos", dice el doctor Carlos Contreras, director médico.
Como parte del proceso selectivo de las clientas, el doctor Ladipo de la Cooperación Sur a Sur para la Salud de la Reproducción anima a los proveedores a que hagan preguntas acerca de los síntomas de la EPI y los riesgos de ETS. Es posible que las clientas no sepan si han tenido un episodio de infección porque tal vez no se haya diagnosticado la dolencia, pero sí recordarán si tuvieron síntomas, como flujo vaginal, coito doloroso o sensibilidad anormal en la región pélvica. Es esencial realizar un examen pélvico antes de la inserción. El examen pélvico puede descubrir enfermedades que contraindicarían el uso, como el embarazo, la EPI o las infecciones endocervicales.
Además, los proveedores deben preguntarles a las clientas acerca de la edad que tenían cuando tuvieron la primera relación sexual y acerca de su comportamiento sexual actual. Lo ideal sería que el proveedor hiciera esas preguntas a la pareja.
Antibióticos
Puesto que los microorganismos de la vagina pueden introducirse en la cavidad uterina durante la inserción, los científicos han discutido el uso profiláctico de antibióticos antes de la inserción. Los estudios acerca del uso preventivo de esos medicamentos no han demostrado ser eficaces en la reducción de los casos de EPI.
FHI ha patrocinado dos estudios para evaluar el uso de antibióticos. Un estudio realizado en el Hospital Nacional Kenyatta de Nairobi, Kenia, investigó los efectos de la doxiciclina en las usuarias de cuatro tipos de DIU (Asa de Lippes, T de cobre, Nova T y Multiload). La mitad del grupo de más de 1.800 participantes del estudio recibió 200 mg de doxiciclina antes de la inserción y las demás recibieron placebo. Se realizaron exámenes selectivos para la gonorrea y la clamidia antes de las inserciones. Los resultados indicaron que el número de visitas al hospital por dolor en la parte baja del abdomen, síntoma de la EPI, y sangrado se redujeron 40 por ciento entre las que recibieron el antibiótico.8 El estudio realizado en Kenia y un estudio de casi 1.300 usuarias del DIU en Ibadán, Nigeria, observó que las tasas de EPI eran menores que las previstas entre todas las mujeres. Sin embargo, el estudio de Kenia observó que la doxiciclina reducía las probabilidades de EPI, mientras que el estudio de Nigeria observó que los antibióticos no tenían ningún efecto significativo en la EPI.9
El uso profiláctico de antibióticos sigue siendo una cuestión controvertida. Algunos científicos especulan que el uso de antibióticos antes de la inserción del DIU podría producir cepas resistentes de bacterias. "Es posible que los antibióticos ofrezcan algún beneficio pero las pruebas no los respaldan como procedimiento general de tratamiento", dice Gaston Farr, director adjunto de la división de estudios clínicos de FHI y uno de los autores del estudio de Nigeria. "Si se hace un proceso selectivo para ETS y se aplican procedimientos asépticos de inserción, se pueden limitar los riesgos prácticamente en la misma medida que si se siguiera una pauta de tratamiento con antibióticos."
En el pasado, los investigadores especulaban que quizás los hilos del DIU desempeñaban una función en la aparición de EPI al permitir el ascenso de las bacterias de la vagina a la cavidad uterina. Los estudios revelaron que las usuarias del escudo Dalkon, uno de los primeros DIU que ya no se comercializa y que tenía una cola con varios filamentos, corrían un riesgo mayor de sufrir EPI comparadas con las usuarias de otros DIU, como el Asa de Lippes y los DIU de cobre que tienen colas de un solo filamento. En estudios posteriores que comparaban los DIU con colas de un solo filamento con los que no tenían colas, los investigadores concluyeron que los hilos no desempeñan una función en la EPI. Esto corrobora los resultados de que la EPI se debe principalmente a la inserción sin la aplicación de técnicas asépticas o a la exposición a ETS.10
Los DIU y el VIH
A medida que el SIDA se hace más prevalente, los proveedores de planificación familiar están planteando cuestiones relativas a los DIU y la infección por el VIH. Un estudio patrocinado por FHI en Kenia observó que los proveedores tenían miedo de transmitir el VIH a las clientas al usar equipo no esterilizado o contaminado, o guantes sucios. A los proveedores también les preocupaba contraer la infección por el VIH de las clientas. "El miedo a la infección por el VIH parece motivar a los proveedores a ser más rigurosos en la esterilización de instrumentos y en otros aspectos de las técnicas asépticas", dice un resumen del estudio. "Sin embargo, este miedo quizás también favorezca la situación actual, en la que los proveedores no animan a las clientas a aceptar el DIU."11 En Zimbabwe, un estudio de las actitudes de los proveedores en cuanto a métodos anticonceptivos de larga duración, reveló que las enfermeras que insertaban el DIU también tenían miedo de contraer la infección por el VIH de las clientas.12
Actualmente, FHI está colaborando con investigadores en Nairobi para examinar los efectos a corto plazo del uso del DIU entre las mujeres VIH-positivas. Los investigadores están observando a 150 mujeres VIH-positivas y 450 mujeres VIH-negativas durante cuatro meses a partir de la inserción del DIU para determinar si los efectos secundarios y las complicaciones son diferentes en los dos grupos. Los investigadores determinarán la presencia de EPI, perforaciones uterinas, expulsiones del DIU y la incidencia de extracciones debidas a dolor y sangrado.
Las mujeres que desean participar en el estudio están recibiendo asesoramiento acerca de métodos de planificación familiar y riesgos de infección por el VIH, incluido el uso de condones para prevenir la transmisión de ETS. Se excluyen del estudio a las mujeres con historia de embarazo ectópico, que sufren EPI activa, cáncer del aparato reproductor o tienen alto riesgo de contraer ETS. Si una mujer elige un DIU y da su consentimiento de participar en el estudio, se realiza la prueba para el VIH y se le dan a conocer los resultados. "El objetivo principal de este estudio es determinar si las mujeres infectadas por el VIH tienen un riesgo diferente de complicaciones a corto plazo después de la inserción que las mujeres que no están infectadas por el VIH", expresa el doctor Charles Morrison, epidemiólogo de FHI quien diseñó el estudio. El estudio también examinará si el uso del DIU aumenta la infecciosidad de las mujeres infectadas por el VIH mediante la comparación de la presencia del VIH en las secreciones cervicales antes y después de las inserciones del DIU.
-- Barbara Barnett
Referencias
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