Bibliografía anotada

Los siguientes artículos e informes contienen información sobre listas de verificación y directrices estandarizadas que pueden ser útiles para administradores de programas de planificación familiar y trabajadores de servicios de salud.

Mejorando el acceso a la calidad de atención en planificación familiar: Criterios de elegibilidad médica para el uso de los anticonceptivos. Segunda edición. Ginebra: Organización Mundial de la Salud, 2002.

Desde que los anticonceptivos modernos fueron introducidos hace más de 30 años, se han hecho numerosos estudios para evaluar y mejorar la medida en que es seguro utilizarlos, y la investigación ha refinado métodos y expandido opciones de planificación familiar. Sin embargo, todavía hay muchas personas que no tienen acceso a los anticonceptivos. Entre las razones que explican este fenómeno se encuentra el hecho de que, además de tener su propias tendencias al respecto, los proveedores basan sus procedimientos en información médica obsoleta, inquietudes teóricas no demostradas y estudios sobre métodos en desuso. Para mejorar la calidad de los servicios, un comité desarrolló estándares internacionales para el uso de anticonceptivos. El comité enumera varios tipos de anticonceptivos junto a las afecciones que pueden afectar el cumplimiento de requisitos de una clienta para usar el método. La categoría 1 es un estado de salud en el cual no hay restricciones. En la categoría 2, las ventajas de usar el método generalmente son mayores que los riesgos. En la categoría 3, los riesgos generalmente son mayores que las ventajas. En la categoría 4, el estado de salud presenta un riesgo inaceptable si se usan anticonceptivos.

En Nepal, se hizo una encuesta en cinco puestos rurales de salud para determinar el predominio de afecciones que pueden afectar el uso de DMPA. Más de 300 mujeres de 15 a 44 años que solicitaban anticonceptivos por primera vez fueron entrevistadas. Casi la mitad de las mujeres expresaron que no querían tener más niños, pero sólo el 25 por ciento estaba usando planificación familiar. Un trabajador de la salud entrevistó a las mujeres acerca de su estado de salud en el momento y luego un ginecólogo las entrevistó para hacer un historial médico formal y practicar exámenes generales de la pelvis y las mamas. Los investigadores compararon los informes de salud de las mujeres con los criterios de elegibilidad médica de la OMS para el uso de anticonceptivos y buscaron específicamente estados de salud de categoría 3 (recomendación de no usar un método en particular) y de categoría 4 (no usar el método). La ocurrencia de afecciones de categoría 3 y 4 fue muy baja. Hubo nueve posibles embarazos en el grupo y un caso de sangrado uterino anormal. Además, hubo cinco casos de enfermedad cardiovascular. Estas afecciones podrían haber sido identificadas fácilmente por un trabajador de la salud con la lista de verificación elaborada por FHI. Los hallazgos del estudio indican que los trabajadores de salud de la localidad pueden administrar el DMPA sin peligro y sin intervención médica.

Aunque bien intencionados y basados en parte en razones médicas, hay ciertos procedimientos de prestación de servicios que son innecesarios y que pueden impedir el acceso a los servicios de planificación familiar a personas que pueden usar los métodos anticonceptivos sin peligro. Hay seis tipos de barreras médicas: contraindicaciones obsoletas o inapropiadas; criterios de elegibilidad médica demasiado rigurosos; exámenes físicos y pruebas de laboratorio innecesarias; tendencias propias del proveedor; provisión de anticonceptivos solamente a los médicos y regulaciones gubernamentales que limitan los tipos de anticonceptivos disponibles. Para reducir las barreras médicas, los proveedores tienen que trabajar como grupo para evaluar los procedimientos de prestación de servicios y determinar si son esenciales para la provisión de anticonceptivos. La comunidad médica debe elaborar directrices estándar sobre el uso de anticonceptivos. La planificación familiar debe considerarse menos como un procedimiento médico: las personas deben considerarse como clientes y no como pacientes, y debe hacerse más hincapié en la difusión de métodos sin receta por puntos de mercadeo social comunitario. Se deben hacer más investigaciones para evaluar los riesgos y beneficios de los anticonceptivos, evaluar las maneras de reducir las restricciones innecesarias y entender las percepciones de los clientes en cuanto a los métodos y servicios de planificación familiar.

En 1996 se hizo un estudio en Kenia para determinar si los requisitos de menstruación presentan una barrera para las nuevas clientas que solicitan servicios de planificación familiar. Los datos se obtuvieron en un hospital y en ocho centros de salud del sector público ubicados en dos provincias. Los proveedores de salud usaron una sencilla hoja de cuentas para seguir la situación menstrual de las mujeres. Cuarenta y cinco por ciento de las mujeres que solicitaban servicios no menstruaban. De las 345 mujeres que no menstruaban, 51 por ciento estaban amamantando y tenían amenorrea, y 49 por ciento estaban entre períodos menstruales. Los proveedores consideraron como embarazadas a las mujeres que no menstruaban a menos que no hubieran pasado más de seis semanas después de un parto. Se les dijo a las mujeres que regresaran una vez que hubieran comenzado a menstruar nuevamente o que se hicieran una prueba de embarazo en otro establecimiento. Los investigadores calcularon que se negó el método anticonceptivo deseado al 78 por ciento de las mujeres sin menstruación y que se rechazó hasta un tercio del total de las mujeres. En la mayoría de los casos, el embarazo pudo haber sido descartado con una sencilla lista de verificación. Los encargados de formular políticas deben considerar adoptar directrices nacionales que eliminen el requisito innecesario de menstruación.

Cuando no hay pruebas de embarazo, los proveedores de salud, temiendo perjudicar al feto, niegan anticonceptivos a las clientas que no están menstruando. En Kenia, la puesta a prueba (n=1.852) de una sencilla lista de verificación para descartar el embarazo mostró un valor previsor negativo de más del 99 por ciento. El uso de esta sencilla herramienta puede mejorar el acceso a los servicios y reducir los embarazos no deseados y sus secuelas.

Ciertas clínicas de planificación familiar exigen que las mujeres que solicitan anticonceptivos hormonales o dispositivos intrauterinos (DIU) estén menstruando antes de darles acceso al método anticonceptivo que han elegido. En Ghana, Kenia, Camerún, Senegal y Jamaica se han hecho estudios que han demostrado que los requisitos de menstruación afectan de manera negativa el acceso a servicios de las clientas que pueden usar anticonceptivos sin peligro. Aproximadamente un cuarto o la mitad de las nuevas clientas que solicitaban servicios de anticoncepción fueron rechazadas y se les dijo que regresaran cuando comenzaran a menstruar. Estas clientas estaban en situación de riesgo de embarazo no planificado y muchas de ellas no podían regresar debido a limitaciones de tiempo y dinero. Debido a que el embarazo es una contraindicación para el uso de anticonceptivos, los proveedores de salud han usado la menstruación como substituto de las pruebas de embarazo costosas. Otra de las razones en que se apoyan los requisitos de menstruación es la oportunidad, pues por lo general los métodos hormonales se inician y los dispositivos intrauterinos se insertan durante la menstruación. Además, ciertos proveedores creen que las mujeres embarazadas pueden usar los anticonceptivos para inducir el aborto. Aunque muchos proveedores creen que las mujeres están al tanto de los requisitos de menstruación, los datos de Kenia y Camerún muestran que las clientas no lo saben. Negarle los métodos anticonceptivos a mujeres que no están menstruando obstaculiza seriamente la prestación de servicios. Estos obstáculos pueden reducirse usando una sencilla lista de verificación de embarazo.

Las listas de verificación son una herramienta importante para los trabajadores de servicios de salud comunitarios que proporcionan anticonceptivos. Las listas de verificación se han usado por mucho tiempo para determinar el cumplimiento de requisitos de las mujeres para poder usar métodos anticonceptivos específicos. Family Health International elaboró nuevas listas de verificación para anticonceptivos orales combinados y DMPA en base a criterios de la Organización Mundial de la Salud. El personal de FHI comparó las listas de verificación actualmente en uso en 33 países africanos, asiáticos y latinoamericanos con los criterios de la OMS y determinó que ninguna reflejaba completamente las recomendaciones actuales de la OMS. FHI hizo pruebas de campo de sus nuevas listas de verificación y recibió sugerencias de cambios de redacción destinados a clarificar el significado de las preguntas. Sin embargo, hasta el cambio sutil de una palabra o frase modifica la intención de las preguntas de la lista de verificación. Para ayudar a los trabajadores de servicios de salud, FHI elaboró posteriormente una guía sobre el uso de las listas de verificación y una lista de razones de apoyo de cada pregunta.

Las directrices para el suministro de métodos y servicios de planificación familiar son a menudo contradictorias y opuestas. En ciertos casos, hay directrices incorrectas y obsoletas que limitan el acceso de los hombres y las mujeres a los servicios. El grupo de trabajo de orientación técnica, compuesto de expertos internacionales en planificación familiar, examinó la necesidad de realizar procedimientos tales como la determinación de la presión arterial y el examen de Papanicolaou como requisito para recetar anticonceptivos. Los procedimientos se clasifican en cuatro grupos: la Clase A contiene procedimientos esenciales; la Clase B contiene procedimientos aceptables en ciertas circunstancias aunque no necesariamente adecuados en todas; la Clase C contiene procedimientos recomendados como parte de una buena asistencia médica reproductiva aunque no son necesarios para el uso de anticonceptivos y la Clase D contiene procedimientos ni médicamente necesarios ni parte de un buen conjunto de procedimientos preventivos de rutina. La publicación clasifica los procedimientos requeridos para el suministro de cuatro métodos anticonceptivos (anticonceptivos orales combinados, anticonceptivos inyectables solo de progestina, implantes subcutáneos y dispositivos intrauterinos de cobre) y explica las razones para realizarlos o no. También se incluyen directrices que explican cómo determinar si una mujer está embarazada.

La prestación de servicios de planificación familiar debe estar basada en información exacta y actualizada acerca de los riesgos y beneficios de la anticoncepción. En 1997, la Organización Mundial de la Salud publicó criterios estandarizados de elegibilidad para la anticoncepción. El grupo de trabajo de competencia y orientación técnica explica a través de una serie de preguntas y respuestas las implicaciones de estos nuevos criterios para los programas de planificación familiar. Los métodos anticonceptivos cubiertos son esterilización masculina y femenina, anticonceptivos inyectables combinados, dispositivos intrauterinos que producen levenorgestrel, amenorrea de la lactancia, planificación familiar natural, coito interrumpido, píldoras sólo de progestina, métodos de barrera y anticoncepción de emergencia. También hay secciones especiales sobre la interacción entre cliente y proveedor, eficacia de la anticoncepción, evaluación del riesgo de adquirir enfermedades de transmisión sexual, uso de método doble y prevención del cáncer cervicouterino.