"Cuando el médico me dijo que mis problemas de salud estaban relacionados con lo que sucedía en mi casa, comencé a entender lo que me estaba ocurriendo. Fue como si me quitaran una venda de los ojos, y comencé a pensar que yo no me lo merecía".
— Sobreviviente de la violencia perpetrada por un compañero íntimo, República Dominicana
Puntos clave
Los proveedores de atención de salud reproductiva quizás puedan ofrecer servicios médicos, de asesoramiento y de remisión.
Abordar las relaciones sexuales no consensuales y otras formas de violencia contra la mujer en los servicios de salud reproductiva puede mejorar la calidad de la atención.
Los servicios eficaces requieren políticas y procedimientos claros, actitudes positivas de los proveedores cuando tratan con las víctimas, apoyo institucional y redes de remisión.
Se necesita investigación para determinar el impacto que tienen las intervenciones de los proveedores.
La experiencia de esta mujer ilustra cómo, al definir la violencia como una amenaza para la salud, los profesionales médicos pueden alentar a las víctimas de la coerción sexual o del abuso físico o psicológico por parte de los compañeros íntimos a que consideren la posibilidad de realizar cambios positivos en sus vidas.1
Los proveedores de atención de salud reproductiva están a menudo en una posición especialmente buena para detectar la coerción sexual y atender a las víctimas, cuya mayoría son mujeres, ya que muchas mujeres asisten sistemáticamente a los consultorios de planificación familiar o de atención primaria de salud. Los proveedores de atención de salud reproductiva también ven a menudo los efectos que la coerción sexual tiene en la salud de sus clientas, como las infecciones de transmisión sexual recurrentes y los embarazos no intencionales.2
Pero los proveedores de los consultorios de planificación familiar y otros establecimientos de salud rara vez tienen los conocimientos, aptitudes, recursos y apoyo necesarios para detectar los casos de coerción sexual; ofrecer servicios médicos, de orientación y remisión a los que son víctimas de dicha coerción; o documentar las pruebas de agresión sexual.
La doctora Shireen Jejeebhoy, asociada principal del programa de la oficina del Population Council de Nueva Delhi, India, en un análisis reciente de las experiencias sexuales no consensuales de los jóvenes en los países en desarrollo, observa: "Los programas de salud sexual y reproductiva se basan en gran parte en la premisa de las relaciones sexuales consensuales.3 Al mismo tiempo, los programas que tratan explícitamente de las relaciones sexuales no consensuales a menudo se centran únicamente en la mejora del manejo de los pocos casos de violación que se notifican a la policía".
Abordar la coerción sexual más integralmente en los servicios de salud reproductiva y de atención de salud de la mujer plantea desafíos, pero también ofrece oportunidades de mejorar la calidad de la atención. Los proveedores que comprenden cómo la coerción sexual puede afectar a la salud de las clientas tienen mayores probabilidades que otros de proporcionar asesoramiento pertinente en planificación familiar y reducción de los riesgos sexuales. Además, tienen menos probabilidades de diagnosticar mal las quejas crónicas resultantes del abuso. El fortalecimiento de los servicios para las víctimas de la violencia también puede beneficiar a las clientas porque el personal es más consciente de la necesidad de proteger la privacidad de las mismas y mantener la confidencialidad de sus expedientes médicos.4
Retos para los proveedores
A menudo, los proveedores se muestran renuentes a abordar la coerción sexual u otras formas de violencia que experimentan sus clientas. Entre las barreras que se han observado en cuanto a ayudar a las víctimas están la incapacidad de pasar suficiente tiempo con ellas, capacitación y aptitudes limitadas, falta de servicios de remisión o intervenciones eficaces, inquietud acerca de las consecuencias legales y temor a ofender a las clientas.5
Muchos proveedores simplemente no saben cómo ayudar a las clientas que han sido víctimas de coerción sexual. En Sudáfrica, sólo aproximadamente un cuarto de 354 proveedores entrevistados en hospitales y centros de atención primaria habían recibido algún tipo de capacitación relativa a servicios para casos de agresión sexual, y la capacitación que se había impartido se había centrado en gran parte en cuestiones médicas y forenses, y se prestaba poca atención a los aspectos psicosociales o las actitudes del proveedor.6
La capacitación debe abordar las actitudes de los proveedores porque tal vez sea difícil que éstos ofrezcan asesoramiento y atención imparciales y sensibles a las víctimas si comparten conceptos erróneos comunes acerca de la violencia y si tienen actitudes negativas hacia las víctimas.7 Por ejemplo, en una encuesta de proveedores de atención de salud reproductiva realizada en la República Dominicana, Perú y Venezuela, más de la mitad de 79 entrevistados pensaban que el comportamiento de algunas mujeres era "inapropiado" y que por lo tanto éste había provocado la agresión por parte de sus esposos.8
La propia experiencia de algunos proveedores como víctimas o perpetradores de coerción sexual puede influir en sus actitudes hacia las clientas. En un estudio efectuado con enfermeras de salud pública sudafricanas, 11 de 36 enfermeras notificaron que habían sido víctimas de abuso sexual por parte de un compañero íntimo, y seis de ocho enfermeros admitieron haber abusado de una compañera. Tanto las enfermeras como los enfermeros pensaban que la violencia contra la mujer a veces se justificaba.9
A muchos proveedores les preocupan las repercusiones de la coerción sexual y otras formas de violencia. Pero a menudo notifican que se sienten frustrados porque no pueden "resolver" el problema y porque algunas clientas hacen caso omiso del asesoramiento que éstos ofrecen.10 Los instructores pueden ayudar a los proveedores a comprender las dificultades que afrontan las clientas que han sido víctimas de abuso y la importancia de ofrecerles apoyo emocional.11
Transformación de los sistemas
La falta de apoyo institucional, recursos comunitarios, redes de remisión y pruebas de intervenciones eficaces compromete la capacidad de los proveedores de ayudar a las víctimas de coerción sexual o de otras formas de violencia contra la mujer.12 A menudo se espera que los proveedores presten tales servicios por cuenta propia después de asistir a una sola sesión o taller de capacitación acerca de la violencia sexual.
Muchos expertos recalcan que la prestación eficaz de servicios requiere que las políticas y los procedimientos para el manejo de casos de violencia sexual contra la mujer se apliquen de manera generalizada en todo el sistema de atención de salud.13 Esta "estrategia de sistemas" requiere que se preste atención a los detalles de la infraestructura clínica, como cerciorarse de que un establecimiento tiene un archivador con cerradura para guardar los registros de los clientes y una habitación donde las clientas pueden contestar preguntas acerca de la violencia sin que las oigan compañeros, familiares u otros clientes.14 También incluye dar apoyo al personal mediante la capacitación y supervisión continuas y, quizás, designando a un especialista en violencia o realizando reuniones mensuales para abordar casos difíciles y ayudar a los proveedores a hacer frente al estrés emocional.15
En un ejemplo de ese tipo de estrategia de sistemas, la Federación Internacional de Planificación de la Familia/Región del Continente Americano (IPPF/WHR) y sus asociaciones miembros en la República Dominicana, Perú y Venezuela analizaron todos los aspectos de sus programas de salud antes de aplicar las medidas de detección de clientas que habían sufrido coerción sexual, abuso sexual en la niñez y violencia en sus familias. Los aspectos que se evaluaron incluían circulación de pacientes, infraestructura del consultorio, capacitación del personal, protocolos de tratamiento, formularios de historia clínica, sistemas de datos y convenios con organizaciones de remisión. Las asociaciones miembros incluso cambiaron sus procedimientos de contratación de modo que se pudiera preguntar a los candidatos de empleo acerca de sus opiniones en cuanto a la violencia contra la mujer, para encontrar a personas que compartieran el compromiso de las organizaciones de ayudar a las víctimas.16
Gabriel Amadeus Cooney
Durante una sesión rutinaria de asesoramiento, los proveedores de los centros de salud asociados a la Federación de Planificación Familiar de la República Dominicana, Perú, y Venezuela esperan detectar a todas las clientas que han sufrido violencia física o sexual.
Se necesitan pruebas
La IPPF/WHR y sus asociaciones miembros en la República Dominicana, Perú y Venezuela pudieron detectar los casos de abuso sexual, físico o psicológico de las mujeres y ofrecer servicios integrales en sus consultorios o mediante remisiones. 17 Entretanto, un número cada vez mayor de otras organizaciones están adoptando los retos de detectar, tratar y prevenir la coerción sexual y otras formas de violencia contra la mujer.
En el Brasil, el número de hospitales públicos que prestan atención integral a las mujeres que son víctimas de violencia sexual aumentó de sólo tres en 1996 a 63 en 2001 gracias a la promoción de la causa y la labor de capacitación de las socie- dades obstétricas y ginecológicas. Las actividades de detección de las clientas que han sido víctimas de violencia y los servicios posteriores de orientación y remisión se están sometiendo a prueba en los centros de atención primaria de salud de São Paulo.18 Otra iniciativa financiada por la USAID, el proyecto PRIME II, aumentó la concienciación acerca del abuso físico, sexual, psicológico y económico de las mujeres y la necesidad de ofrecerles protección legal contra tal abuso. También estableció servicios de detección, asesoramiento y remisión para las clientas que habían sido víctimas de abuso, en un consultorio de salud concurrido de Yerevan, capital de Armenia.19 En Sudáfrica, una alianza de personas y organizaciones está trabajando con el gobierno para cambiar las políticas, aumentar la concienciación de la comunidad y mejorar las respuestas del sector de la salud a la violencia sexual.20 La puesta en práctica de programas allí ha ido a la zaga de la reforma de políticas,21 pero se han formulado normas para el manejo clínico de las víctimas de agresión sexual, y el gobierno se propone capacitar a los proveedores de servicios para que las apliquen.
También están en marcha programas piloto similares en países como Costa Rica, Bangladesh, India, Nicaragua, Filipinas y Venezuela.22 Sin embargo, son pocas las actividades que se han evaluado, y la mayoría de las evaluaciones que se han realizado se han limitado a medir las tasas de detección o los cambios de las actitudes o de las prácticas de los proveedores. La medición del impacto de la intervención de los proveedores es difícil debido a la necesidad de depender de las experiencias autonotificadas de violencia y a inquietudes de ética en cuanto a que los miembros de grupos de comparación no prestan servicios.
Dado que se dispone de pruebas limitadas respecto a la forma en que la detección y otras intervenciones de proveedores influyen en la salud o en la exposición adicional de las clientas a la violencia (véase Se debate si es aconsejable detectar a las víctimas de la violencia), los expertos han pedido que se realice una evaluación más rigurosa de tales intervenciones. Esto incluye, en diversos entornos de atención de salud, ensayos controlados aleatorizados e investigación cualitativa de mujeres que han sido víctimas de abuso físico o sexual para analizar cuáles intervenciones piensan que son eficaces y por qué.23
— Kathleen Henry Shears
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Se debate si es aconsejable detectar a las víctimas de la violencia
Temiendo la incredulidad, la culpa o el castigo, muchas víctimas del coito forzado no le cuentan a nadie sus experiencias a menos que se les pregunte.1 Varias asociaciones profesionales en los Estados Unidos y el Reino Unido2 recomiendan la detección sistemática del abuso físico y sexual perpetrado por los compañeros íntimos, y un número creciente de organizaciones en los países en desarrollo está capacitando a los proveedores para que les pregunten a todas las clientas3 o a todas las clientas que presentan ciertos síntomas4 acerca de ese abuso. Sin embargo, algunos expertos cuestionan si es aconsejable ese procedimiento e incluso su carácter ético en la mayoría de los entornos de escasos recursos.
Los partidarios de la detección opinan que no hacer preguntas acerca de la coerción sexual o de otras formas de violencia perjudica la calidad de la atención y no se aprovechan las oportunidades de salvar a las mujeres de situaciones que pueden poner en peligro su vida. Otros insisten en que no debe haber detección a menos que se cuente con el apoyo necesario, políticas, procedimientos y redes de remisión para garantizar la seguridad de las clientas.
En el centro del debate está la cuestión de lo que constituye una intervención eficaz: ¿Es beneficioso en sí apoyar emocionalmente a las mujeres que han revelado ser víctimas de coerción sexual o de otras formas de violencia? o ¿es eficaz la detección sólo cuando impide que continúe el abuso?
Las pruebas actuales indican que la labor de detección puede revelar un mayor número de casos de coerción sexual y abusos de otro tipo.5 En casi todas las encuestas realizadas con mujeres que han sido víctimas de violencia, la mayoría de ellas apoya la detección, y muchas sienten alivio y gratitud por haber tenido la oportunidad de decir que son víctimas de abuso, a menudo por primera vez.6 Pero todavía se cuestiona si la revelación tiene un efecto positivo en la salud y la seguridad de las mujeres.7
Investigadores de la Universidad del Estado de Nueva York, Albany, Nueva York, EE.UU., y de la Universidad de Johns Hopkins, Baltimore, Maryland, EE.UU., están realizando un ensayo controlado aleatorizado para determinar si la detección e intervención en casos de violencia, perpetrada por el compañero, en las mujeres que reciben servicios de atención primaria, reduce su exposición a violencia en el futuro. Se espera que los resultados del ensayo, patrocinado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), también medirá el impacto de la intervención del proveedor en la calidad de vida y la salud mental y física de las mujeres. Se espera que los resultados estén listos en 2005. Se necesitan otros estudios para determinar cuándo y cómo proceder a la detección de la violencia en diferentes entornos, en particular en los países en desarrollo.8
Entretanto, basándose en la experiencia de las asociaciones de planificación familiar de la República Dominicana, Perú y Venezuela, la Oficina de la Región del Continente Americano de la Federación Internacional de Planificación Familiar recomienda que los centros de salud establezcan un procedimiento de detección sistemático sólo cuando puedan garantizar la privacidad, seguridad y confidencialidad de las clientas. Los gerentes también deben ayudar a que los proveedores tengan actitudes positivas hacia las víctimas de la violencia y puedan ofrecer a las clientas que revelan esa situación cierta asistencia en el centro o remitirlas a otro lugar.
Aun cuando las políticas y los protocolos de detección no estén implantados, algunas clientas solicitarán asistencia en caso de abuso o revelarán sus experiencias a un proveedor. Por consiguiente, los proveedores deben estar preparados para responder sensiblemente a las víctimas de la violencia y atenderlas en momentos de crisis.9
— Kathleen Henry Shears
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García-Moreno, 2002.
Bott, Guedes, Claramunt.
Cómo pueden ayudar los proveedores
Los proveedores pueden ayudar a las clientas a hacer frente a los efectos de la coerción sexual y prevenir el abuso adicional en muchos aspectos, de la siguiente forma:
Reconocer los signos de alerta. Los signos de alerta — como infecciones de transmisión sexual (ITS) recurrentes, embarazo no planificado, depresión, comportamiento autodestructor o antecedentes de síntomas físicos crónicos no explicados — pueden alertar a los proveedores de que una clienta puede haber sido víctima de un ataque sexual o de otro tipo de coito no consensual.1
Evaluar la seguridad. Un proveedor puede ayudar a una mujer que informa haber sido víctima de abuso a determinar si corre peligro inmediato de abuso adicional y, en caso afirmativo, ayudarle a encontrar un lugar seguro donde pueda quedarse.
Proporcionar orientación sensible e imparcial. Las clientas entrevistadas después de visitar los consultorios en tres países latinoamericanos donde los proveedores realizaban sistemáticamente pruebas de detección de abuso sexual, físico y psicológico apreciaban las actitudes imparciales, el respeto a la confidencialidad, el hecho de que creían lo que las mujeres relataban y el apoyo emocional que ofrecían los proveedores.2 Los proveedores deben asegurar a las clientas que han sido víctimas de coito forzado que dicho abuso no ha sido culpa de ellas.3
Afrontar los mitos. El análisis de las creencias personales y los mitos actuales acerca de las relaciones sexuales no consensuales pueden ayudar a los proveedores a ser consejeros más eficaces. Es importante comprender, por ejemplo, que la violencia sexual está motivada por la ira y una necesidad de controlar a las víctimas y no por el deseo sexual, y que esa violación puede ocurrir dentro del matrimonio.4
Asesorar a las clientas acerca de la anticoncepción y la prevención de ITS. Las mujeres que son objeto de cualquier tipo de coerción sexual necesitan asesoramiento especial acerca de cómo protegerse contra la infección por el VIH, otras ITS y el embarazo no intencional. Es posible que una clienta necesite una forma de anticoncepción secreta si su compañero que la coacciona no quiere que ella use la planificación familiar. La negociación del uso de condones rara vez es una opción para una mujer en una relación de abuso.5
Ofrecer anticoncepción de emergencia. Se debe ofrecer anticoncepción de emergencia a las clientas que han tenido relaciones sexuales forzadas en los últimos cinco días; si la mujer ha esperado más de cinco días para solicitar la ayuda se le debe recomendar regresar para hacerse la prueba de embarazo si no le llega el período siguiente.6 La anticoncepción de emergencia puede ayudar a prevenir el embarazo durante un máximo de cinco días pero es más eficaz en las 72 horas después del acto sexual.7
Proporcionar pruebas y tratamiento oportunos y apropiados de ITS. Los protocolos locales deben guiar las decisiones acerca de cuáles pruebas de ITS se deben ofrecer a una víctima de violencia sexual y si se debe ofrecer profilaxis de posexposición para las ITS. Si la profilaxis de posexposición para la infección por el VIH está disponible, una explicación minuciosa de sus riesgos y beneficios pueden ayudar a la clienta a tomar una decisión fundamentada (véase Investigación aborda la profilaxis de posexposición contra el VIH).8
Estar al tanto de los requisitos legales. Para evitar poner en peligro investigaciones o juicios futuros, los proveedores deben tener conocimientos detallados de los reglamentos locales que rigen el abuso sexual. En los casos de violación, por ejemplo, los servicios forenses deben realizarlos personas que los tribunales consideran que están capacitadas para documentar las pruebas de la violación.9
Establecer y mantener una red de remisión. Pocos establecimientos de salud pueden ofrecer a las víctimas de coerción sexual todos los servicios médicos, psicológicos, legales y sociales que ellas necesitan. Los proveedores deben saber qué servicios de referencia están disponibles y deben entablar relaciones cooperativas con organismos de remisión.10
Redefinir las relaciones sexuales no consensuales como un problema de salud. Al aumentar la concienciación acerca de las graves consecuencias que tiene en la salud el coito forzado, los prestadores de servicios de salud pueden ayudar a cambiar las actitudes sociales que lo toleran e incluso lo promueven. Pueden hacer que sus propias instituciones no toleren la coerción. Además, pueden educar a los clientes y ayudar a influir en las políticas que guían las respuestas médicas, legales y sociales a las relaciones sexuales no consensuales.
El nivel apropiado de los servicios que se deben ofrecer en un entorno dado depende de los recursos disponibles. Es posible que algunos hospitales puedan proporcionar servicios integrales, mientras los proveedores en los centros de atención primaria de salud se centran en la educación, la detección, la atención médica básica y las remisiones. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) ayuda a los directores de programas a establecer uno de los siguientes tres niveles de servicios para las víctimas de violencia sexual: difusión de información en consultorios; pruebas de detección para todas las clientas y servicios de remisión para que reciban atención y apoyo; o pruebas de detección para las clientas y prestación de asistencia y apoyo en el lugar.11
— Kathleen Henry Shears
Referencias
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Stevens.
Investigación aborda la profilaxis de posexposición contra el VIH
Dans les pays où le taux de prévalence du VIH est élevé, l'administration d'antirétroviraux aux victimes de viols qui ont été certainement ou probablement exposées au VIH est une formule qui peut se révéler rentable. De plus, elle semble être à la portée des pays à revenu intermédiaire, telle l'Afrique du sud, comme l'a montré une étude de modélisation réalisée récemment dans ce pays.1
Le traitement en question, dit traitement PPE (prophylaxie post-exposition) est disponible dans l'ensemble du système de santé publique de l'Afrique du sud depuis 2002. « En l'espace d'un an, entre avril 2002 et mars 2003, près de 53.000 viols et tentatives de viols ont été signalés en Afrique du sud, encore que le taux réel soit peut-être neuf fois plus élevé », fait observer Nicola Christofides, le principal auteur de l'étude et scientifique au Conseil de la recherche médicale de l'Afrique du sud. Entre 14 % et 28 % des violeurs de ce pays seraient contaminés par le VIH, ce qui signifie que leurs victimes courent un risque considérable d'infection. L'offre d'un traitement PPE à toutes les victimes d'un viol pourrait se révéler une option considérablement moins coûteuse que celle qui consisterait à ne traiter ultérieurement que celles qui devien-draient séropositives. En Afrique du sud, l'écart pourrait être de 2.000 dollars par personne.
Dans cet exercice de modélisation, les chercheurs ont émis plusieurs hypothèses. Premièrement, ils sont partis du principe que l'usage de la PPE consécutif à un viol aurait un taux d'efficacité au moins égal à 80 %. Ce pourcentage reflète les résultats obtenus dans une étude cas-témoins, rétrospective, laquelle a révélé une réduction du risque de contamination par le VIH d'environ 81 % parmi des professionnels de la santé ayant bénéficié de la PEP suite à une piqûre accidentelle qui les exposait au virus.2 Par ailleurs, une grande quantité d'autres travaux de recherche viennent appuyer la thèse de l'efficacité de la PPE consécutive à l'exposition professionnelle au VIH. La PPE est devenue le traitement usuel dans de tels contextes, et les Etats-Unis ont adopté des lignes directrices dans ce domaine. Néanmoins, l'efficacité de la prophylaxie post-exposition professionnelle n'a pas été prouvée, et des cas de contamination par le VIH après un tel traitement ont été signalés.3
On dispose de données limitées quant à l'efficacité de la PPE administrée après une exposition sexuelle au VIH. Une étude brésilienne conduite parmi un petit nombre d'homosexuels exposés à ce virus a révélé que la PPE avait réduit la séroconversion de 83 %.4 Mais à part cela, l'efficacité de ce traitement a été essentiellement admise par hypothèse sur la base de données provenant d'études sur des animaux et sur l'homme et portant sur l'exposition professionnelle, périnatale et non professionnelle. Faute donc d'informations sur l'efficacité de la PPE pour réduire les infections, les U.S. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ne s'étaient pas prononcés sur le recours à la PPE après exposition non professionnelle.5 Mais en janvier 2005, en tenant compte de nouvelles études faites sur l'animal et in vitro, les CDC ont recommandé de prescrire la thérapie antirétrovirale, dans un délai de 72 heures suivant une exposition non professionnelle et pour un traitement d'une durée de 28 jours, aux personnes qui auraient été en contact avec des liquides organiques susceptibles d'être infectieux, sécrétions sanguines ou génitales par exemple, et provenant de personnes séropositives pour le VIH, quand cette exposition présente un risque substantiel d'infection.6
Pour autant, la question de savoir comment on peut déterminer si les risques de l'infection par le VIH justifient le recours à la PPE reste posée. Dans la plupart des cas, la contamination ne suit pas l'exposition au virus. En cas d'agression sexuelle, il convient de tenir compte de l'infectiosité du violeur (par exemple, la charge virale est plus élevée chez les individus dont la séroconversion est récente) et du risque d'infection en fonction de l'âge de la victime. Pour des raisons biologiques, les femmes jeunes sont plus susceptibles. (Fait notable, des chercheurs sud-africains ont estimé que les jeunes filles de moins de 18 ans couraient un risque double d'infection par rapport aux femmes plus âgées.) En outre, il faut tenir compte du degré du traumatisme vaginal et des abrasions provoqués par le viol. Le risque d'infection par le VIH après pénétration vaginale non forcée par un homme séropositif a été estimé aux alentours de 0,1 à 0,2 % par acte sexuel,7 mais un rapport traumatique et forcé pourrait multiplier ce risque par quatre, d'après les estimations des chercheurs sud-africains. Ce risque accru est comparable à celui qui est associé à l'exposition professionnelle consécutive à une piqûre par une aiguille contaminée, le taux d'infection dans ce cas étant de l'ordre de 0,36 %.8
Même quand le risque de VIH est manifestement élevé et que l'usage de la PPE semble particulièrement indiqué, il faut s'interroger sur le type de traitement à prescrire et sur le respect du traitement par le patient.
La PPE consiste à prendre des antirétroviraux pendant une courte période de temps (en général 28 jours), le plus rapidement possible après l'exposition et de préférence dans un délai de 36 heures. On recommande en général la prise de deux inhibiteurs nucléosides de la transcriptase inverse (de préférence, zidovudine et lamivudine ; sinon, lamivudine et stavudine, ou stavudine et didanosine). Cette formule convient en particulier aux cas où l'état sérologique de la personne source est inconnu, mais que le risque que cet individu soit infecté est jugé faible. Un traitement qui comporte un troisième médicament (en général un inhibiteur de la protéase, tel l'indinavir ou le nelfinavir) peut être indiqué dans les cas où l'exposition s'accompagne d'un risque particulièrement élevé de transmission — par exemple si on sait que la personne source est séropositive ou qu'elle court un risque très élevé d'infection.9
Les avantages potentiels de la PPE doivent être soupesés par rapport à ses dangers potentiels. Tous les antirétroviraux dont l'utilisation a été approuvée ont des interactions médicamenteuses importantes, et leurs effets secondaires adverses sont parfois graves ; dès lors, la PPE ne se justifie pas quand le risque d'infection par le VIH est négligeable.10 (Indépendamment du risque de VIH, la névirapine n'est pas recommandée dans le cadre de la PPE pour des raisons de sécurité.11) Les risques associés à la PPE soulèvent des problèmes particuliers quand le traitement est envisagé pour des adolescents ou des enfants, et il convient de faire preuve de la plus grande prudence si on y a recours.12
La conformité au traitement est l'un des facteurs qu'ont examiné les chercheurs sud-africains dans l'évaluation du rapport coût-efficacité de la PPE, et ils ont conclu qu'elle était médiocre. L'analyse de traitements PPE enregistrés et administrés aux Etats-Unis à environ 450 travailleurs de la santé (dont la plupart prenaient au moins trois antirétroviraux), a révélé que près de la moitié d'entre eux avaient cessé de prendre tous les médicaments et que 13 % avaient modifié la posologie de leur propre initiative, en général par suite des effets secondaires adverses.13
L'étude de modélisation des chercheurs sud-africains portait sur l'efficacité par rapport au coût de la prescription de la zidovudine et de la lamivudine. La question de savoir s'il faut prescrire deux ou trois médicaments est débattue.14 Comme l'administration de deux médicaments présente l'avantage d'être moins coûteuse, moins toxique, moins susceptible de provoquer des effets secondaires et mieux tolérée qu'un traitement à base de trois médicaments, le taux d'abandon pourrait être moindre et, partant, le taux de transmission du VIH pourrait être plus faible.15 Dans une étude de la PPE qui portait principalement sur deux inhibiteurs de la transcriptase inverse, 78 % des quelque 400 personnes traitées pendant quatre semaines avaient suivi leur traitement jusqu'au bout.16
L'administration de la PPE aux victimes d'un viol pourrait donner de meilleurs résultats sur le plan du respect du traitement, même au cas où trois médicaments seraient prescrits, si elle se faisait dans le cadre d'une approche multidisciplinaire. C'est en tout cas ce que suggère une étude faite à Londres.17Il convient d'élaborer des lignes directrices fondées sur des preuves, mais en tout état de cause on sait que les services essentiels à prodiguer aux victimes d'un viol qui bénéficient de la PPE regroupent les suivants : dépistage du VIH pendant au moins six mois après l'exposition ; counseling sur l'importance de suivre le traitement jusqu'au bout, sur les interactions médicamenteuses et effets secondaires possibles, sur les moyens d'atténuer les effets secondaires et sur les moyens de reconnaître ceux qui sont graves ; et évaluation médicale de la toxicité au début du traitement et deux semaines après sa mise en route.
Dans les pays à revenu faible ou intermédiaire, en particulier ceux qui connaissent une épidémie généralisée de VIH, il est urgent de procéder à une recherche supplémentaire sur les moyens d'intégrer la PPE aux soins des patients.18 En Afrique du sud, les chercheurs qui ont conclu à la rentabilité de ce traitement pour les victimes d'un viol ont justement mené des travaux complémentaires pour savoir comment les femmes souhaitaient bénéficier de la PPE.19 En interrogeant 292 femmes, dont 159 avaient sollicité des services réservés aux victimes d'agressions sexuelles, ils ont appris qu'elles préféraient recevoir un traitement PPE en même temps que les autres services proposés en cas de violences sexuelles. Ces services regroupent le dépistage du VIH avant la mise en route du traitement PPE, un accès accru au counseling, l'explication des effets secondaires dans des termes dont il est facile de se souvenir et la prescription de médicaments visant à atténuer les nausées, effet secondaire fréquent. Enfin, les femmes interrogées préféraient que tous les médicaments du traitement PPE soient distribués en une seule fois, lors de la visite initiale. Bien que cette pratique ne soit pas courante, il semblerait qu'elle accroisse le taux de respect du traitement, lequel était de 44 % seulement, note l'auteur de l'étude, Nicola Christofides.
— Kim Best
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