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Evitar que nazcan niños infectados por el VIH

La integración de los servicios de planificación familiar puede ayudar a alcanzar la meta.

Network en español: 2004, Vol. 23, No. 3

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En medio de una epidemia implacable de SIDA, se presta atención cada vez más a la prevención de la infección por el VIH en los seres más vulnerables del planeta: los recién nacidos.

Puntos clave Los servicios de planificación familiar pueden reducir considerablemente el número de niños nacidos con la infección por el VIH. Los proveedores de planificación familiar necesitarán considerable capacitación, apoyo y motivación adicionales para atender eficazmente a las mujeres infectadas por el VIH. Las oportunidades de evitar los embarazos en las mujeres infectadas por el VIH y para prevenir la infección entre las mujeres en edad reproductiva se han desaprovechado, pero se sigue progresando.

En 2003, un número alarmante de nuevas infecciones por el VIH — cerca de 700.000 — ocurrió en los niños, la gran mayoría de ellos infectados por sus madres. La Organización Mundial de la Salud (OMS) y sus socios de las Naciones Unidas han promovido cuatro estrategias principales para reducir tales infecciones.¹

Hasta la fecha, el financiamiento para los países en desarrollo ha costeado principalmente la estrategia de asesoramiento y prueba voluntarios (APV) relativos al VIH durante el embarazo y luego un ciclo corto de farmacoterapia antirretrovírica (ARV) para las mujeres embarazadas infectadas por el VIH y sus recién nacidos. Esto es para prevenir la transmisión del VIH de la madre al lactante durante el parto. Otra estrategia consiste en prestar asistencia y apoyo a las mujeres, los lactantes y las familias infectados y afectados por el VIH/SIDA. Pero la reducción al mínimo de los nacimientos infectados por el VIH se podría lograr mejor mediante una combinación de estrategias, por ejemplo, evitando los embarazos no intencionados en las mujeres infectadas por el VIH (véase Prevención del embarazo en las mujeres infectadas por el VIH) y evitando la infección por el VIH en las mujeres en edad reproductiva (véase Prevención de la infección por el VIH en las mujeres embarazadas).²

Proceder con estos últimos dos enfoques requiere otro punto de vista acerca de cómo integrar los diversos servicios de salud reproductiva y de atención de la infección por el VIH en los entornos donde hay probabilidades de que las mujeres soliciten atención de salud. Tal integración puede contribuir a la prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI) del VIH de varias maneras:

• La integración del asesoramiento relativo al VIH en los servicios de planificación familiar ayuda a prevenir la infección entre las mujeres en edad reproductiva. La integración de los servicios de APV, también ayuda a detectar a las mujeres infectadas que luego pueden recibir asesoramiento y servicios de planificación familiar.

• La integración de los servicios de planificación familiar en los servicios de APV y otros servicios relativos al VIH ayuda a las mujeres cuyos exámenes son positivos a prevenir un embarazo no intencionado. También ayuda a las que tienen resultados negativos (pero que tienen una vida sexual activa, están en edad reproductiva y corren riesgo de infección) a evitar un embarazo no intencionado.

•  La integración del asesoramiento relativo al VIH y los servicios de APV en los servicios de atención prenatal (APN) (el lugar acostumbrado donde se realiza la labor para la prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH) ayuda a prevenir la infección en las embarazadas no infectadas. También puede ayudar a detectar a las mujeres embarazadas que han sido infectadas por el VIH. La integración de los servicios de planificación familiar en la APN puede ayudar a las embarazadas infectadas a que eviten un nuevo embarazo en condiciones de riesgo.

En todos estos casos hipotéticos, los servicios de planificación familiar pueden desempeñar una función esencial para alcanzar las metas de PTMI. No obstante, el empleo de los servicios de planificación familiar para evitar que nazcan niños infectados por el VIH — en particular, ofrecer servicios anticonceptivos a las mujeres infectadas — requiere algo más que una simple combinación de los servicios. Incluye rmprendan las necesidades especiales de salud reproductiva y anticonceptivores; entre ellos los siguientes: su propia salud, la de su pareja y la dto posible de la infección por el VIH y el uso de antirretrovíricos en las opciones de métodos anticonceptivos; y el impacto posible del uso de métodos anticonceptivos en su salud e infectividad.

Recurso en la Web Family Planning and the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV: A Review of the Literature es un informe de 44 páginas elaborado por FHI con apoyo de la Organización Mundial de la Salud en preparación para la reunión titulada, las "Vinculaciones entre la Salud Reproductiva y la infección por el VIH/SIDA: La planificación familiar y la Prevención de la Transmisión Maternoinfantil," celebrada en Glion, Suiza, del 3 al 5 de mayo de 2004. El examen explora cómo integrar los servicios de salud reproductiva para prevenir la transmisión maternoinfantil del VIH entre las mujeres que obtienen acceso a la planificación familiar, al asesoramiento y prueba voluntarios del VIH o a los servicios de atención prenatal.

Sin embargo, las normas de política indican un mayor apoyo a la integración de los servicios de planificación familiar para alcanzar las metas de PTMI. Más de tres cuartos de las normas internacionales, las políticas nacionales relativas a la infección por el VIH/SIDA y las políticas de PTMI y de APV reexaminadas en un análisis reciente mencionan la planificación familiar.³ Tres análisis recientes indican que los servicios de planificación familiar pueden tener una repercusión marcada cuando se trata de evitar que nazcan niños infectados por el VIH y ser eficaces en función de los costos (véase Planificación familiar: Considerable impacto a costo relativamente bajo). Y, en mayo de 2004, unos 70 profesionales de la salud, representantes de organizaciones gubernamentales y no gubernamentales y donantes se reunieron en Glion, Suiza, para considerar las contribuciones que la planificación familiar podría hacer a la PTMI. La reunión, respaldada por la OMS, el Fondo de Población de las Naciones Unidas, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y donantes privados, dio lugar a un "Llamado a la Acción" para fortalecer los vínculos entre la planificación familiar y la PTMI.

La declaración reconoció que las cuatro estrategias recomendadas por la OMS y sus socios de las Naciones Unidas eran necesarios para alcanzar las metas de PTMI. También recomendó fortalecer los vínculos entre la planificación familiar y la PTMI mediante la promoción de la causa, las políticas y la elaboración de programas, la movilización de recursos, la vigilancia y la evaluación y la investigación.

Retos para la PF y los proveedores de atención prenatal

En muchos entornos, el personal de planificación familiar necesitará capacitación, apoyo y motivación adicionales para atender eficazmente a las mujeres que corren el riesgo de infección por el VIH y a las mujeres que ya están infectadas. El personal debe estar preparado para proporcionar asesoramiento relativo a la prevención de la infección por el VIH a las mujeres en riesgo. Y probablemente necesite mucha más capacitación para asesorar y atender a las mujeres cuya infección por el VIH hace más compleja la elección en materia reproducción y anticoncepción por oposición a las que no están infectadas. El personal tendrá que poder explicar temas relacionados con la transmisión maternoinfantil del VIH. Hay que contrarrestar las inquietudes de que el trabajo con las clientes infectadas por el VIH hará que se estigmaticen y se desacrediten los servicios existentes de planificación familiar. La capacitación acerca de las precauciones universales de control de infecciones quizá sea necesaria para disipar los temores de los proveedores de ser infectados por las clientas infectadas por el VIH. También deben abordarse las inquie tudes de que la labor con las mujeres infectadas por el VIH haría aumentar el volumen de trabajo que ya es considerable y podría poner en peligro los escasos fondos de planificación familiar.⁴ Finalmente, a menos que reciban por remisión a las mujeres ya infectadas por el VIH, los servicios de planificación familiar afrontan el reto de integrar los servicios de asesoramiento y prueba voluntarios (APV) para detectar a las clientas infectadas (véase Servicios relativos al VIH para los clientes de planificación familiar).

Al igual que los servicios de planificación familiar, los servicios de APN afrontan el reto de determinar el estado de una mujer con respecto al VIH. La introducción de la prestación de servicios de APV en el entorno prenatal podría ser bastante eficaz.⁵ Por ejemplo, en un estudio piloto de APV realizado el mismo día en seis consultorios prenatales urbanos en Lusaka, Zambia, el 84 por ciento de las mujeres embarazadas solicitaron la prueba y un cuarto de esas mujeres tuvieron resultados positivos.⁶ Sin embargo, muchas mujeres embarazadas son renuentes a aceptar los servicios de APV. En un estudio de cuatro años para examinar la introducción de los servicios de PTMI en los programas de salud maternoinfantil en Kenia y Zambia, aproximadamente dos tercios de más de 22.000 mujeres que solicitaron atención prenatal como nuevas clientas recibieron asesoramiento antes de la prueba. Pero menos de un tercio se hizo la prueba del VIH.⁷ Entre las razones que explican la aceptación decepcionante de los servicios de APV en los sitios de APN/PTMI en toda África pueden incluirse las barreras logísticas (por ejemplo, no dar los resultados el mismo día o el costo elevado de la prueba) y los temores de que los resultados de la prueba no seguirán siendo confidenciales.⁸ Aun cuando las mujeres se examinan, un número considerable de ellas no regresa para pedir los resultados.⁹

Los servicios de atención prenatal que procuran integrar los servicios de planificación familiar deben afrontar otras cuestiones operativas. Por ejemplo, en África, añadir los servicios de planificación familiar puede ser una carga para los servicios de APN gubernamentales, que "son conocidos por el número excesivo de pacientes, la falta de personal y el espacio físico limitado para el asesoramiento colectivo o individual", dice Elizabeth Preble, consultora internacional de salud especializada en la infección por el VIH/SIDA y la salud reproductiva y que ha estudiado las barreras operativas que se interponen a la integración de los servicios de planificación familiar y de PTMI en África y Asia. Y opina: "Agregar servicios de planificación familiar requiere otras aptitudes, espacio y personal capaz de distribuir los anticonceptivos. En el contexto africano, gran parte del personal de APN ya ha expresado resentimiento por tener que adoptar responsabilidades de PTMI adicionales, y no digamos las exigencias de planificación familiar".

Los temas de capacitación requieren considerable atención. En África, "actualmente, los currículos de PTMI y APV no siempre cubren detalladamente los temas de planificación familiar, especialmente en lo que podrían relacionarse con las mujeres infectadas por el VIH", dice Preble. Pero, como mínimo, los proveedores deberían poder ofrecer información acerca de la importancia que tiene la planificación familiar como intervención de PTMI y explicar los fundamentos de la anticoncepción. También deben poder ofrecer métodos anticonceptivos que se puedan adoptar inmediatamente después del parto, o poder remitir a las clientas para que reciban métodos anticonceptivos y servicios de planificación familiar de posparto.

Las remisiones de planificación familiar, en sí mismas, pueden ser problemáticas. "Si bien muchos programas de PTMI ahora se comprometen a realizar el seguimiento de las mujeres, a examinar a sus bebés y a remitirlas a los servicios de planificación familiar, la terapia de ARV y otra atención relacionada con el SIDA, esto no es lo que está sucediendo en todos los entornos africanos de PTMI", declara Preble. Una evaluación de un programa piloto de PTMI en Sudáfrica indicó que las clientas remitidas a los servicios de planificación familiar tenían acceso limitado a los establecimientos de salud. Las distancias eran largas y las mujeres carecían de transporte asequible. Además, los deficientes registros de pacientes impidieron la continuidad de la atención y las clientas tenían que esperar mucho tiempo para ser atendidas.¹⁰

Otro reto es cerciorarse de que los programas de PTMI satisfacen las necesidades de planificación familiar de sus clientas adolescentes. Las adolescentes que son atendidas en los consultorios prenatales tienen mayores probabilidades que las mujeres mayores de que su embarazo sea el primero. Es posible que sientan la fuerte presión social de tener un hijo para demostrar su fertilidad y es posible que sigan procreando — independientemente de su estado con relación al VIH — si no tienen a su disposición servicios y asesoramar y evaluar las estrategias que satisfagan las necesidades de las adolescentes relativas a la salud reproductiva y el VIH dentro de los programas de PTMI.¹¹

Se han desaprovechado oportunidades, pero se sigue progresando

En una evaluación reciente de proyectos piloto de PTMI patrocinados por las Naciones Unidas e iniciados principalmente en 11 países africanos en 1999-2000, todos los directores de programas a nivel nacional informaron que sus programas de PTMI (centrados en la APN y la atención de salud maternoinfantil) incluían servicios de planificación familiar. La mayoría de los sitios ofrecieron tanto asesoramiento de planificación familiar como métodos anticonceptivos, ya fuese en el mismo edificio o al lado de éste, como parte de la atención rutinaria que se ofrecía a las clientas. Sin embargo, los programas de PTMI habían avanzado relativamente poco en materia de prevención de la infección por el VIH en las mujeres en edad reproductiva y en la prevención del embarazo no planificado en las mujeres infectadas.¹²

El grado en que los programas piloto de PTMI abordan la planificación familiar (y viceversa) también se evaluó como parte de un estudio de intervención de cuatro años realizado en dos sitios en Kenia y uno en Zambia por Horizons — que es la Red de Investigadores del SIDA en África oriental y meridional (NARESA) — en Kenia, el Grupo de Trabajo de TMI en Zambia y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF).¹³ Entre sus resultados figuran los siguientes:

• Se desaprovecharon las oportunidades de aconsejar a las clientas acerca de la planificación familiar. En Zambia, por ejemplo, un poco más de un tercio de las clientas de PTMI — independientemente del estado serológico relativo al VIH — recibieron asesoramiento de planificación familiar durannte su visita prenatal y las mujeres rara vez recibieroniliar, no recibieron asesoramiento de planificación familiar vinculado a las metas de PTMI o a las necesidades particulares de las mujeres infectadas por el VIH.

• Los servicios de PTMI no parecían influir en la aceptación de los métodos anticonceptivos (salvo condones) en los entornos de baja prevalencia de uso de anticonceptivos, escasos recursos y alta prevalencia de infección por el VIH. Notablemente, en esos entornos, los servicios de planificación familiar y de PTMI son en general paralelos en vez de estar integrados. Tanto en Zambia como en Kenia, por ejemplo, la prevalencia de planificación familiar de posparto en las mujeres que recibieron atención prenatal en un lugar de PTMI fue equivalente a la prevalencia de uso de anticonceptivos notificada en las recientes Encuestas Demográficas y de Salud. Además, las mujeres infectadas por el VIH no tenían más probabilidades de usar un método moderno de planificación familiar que las mujeres no infectadas.

• En dos sitios (uno en Zambia y uno en Kenia), el 39 por ciento y 65 por ciento, respectivamente, de las mujeres infectadas por el VIH informaron que tenían un compañero sexual regular pero que no estaban usando ningún método de planificación familiar.

Harvey Nelson/Photoshare

La integración de los servicios puede ser difícil cuando los establecimientos de servicios tienen demasiados clientes y no hay suficiente personal. En esta fotografía vemos a un trabajador de salud que se prepara a vacunar a un grupo numeroso de niños en un consultorio de salud maternoinfantil en Livingston, Zambia.

Un análisis adicional, realizado por investigadores del Population Council, de la integración de los servicios de planificación familiar y de PTMI, dado a conocer en abril de 2004 y basado en las experiencias sobre el terreno en Camerún, Kenia, Namibia, Sudáfrica, Uganda, Brasil, la República Dominicana, la India y Tailandia,¹⁴ reveló que la disponibilidad de servicios de planificación familiar en los sitios de PTMI no garantizaron la integración de los mensajes relativos al VIH y la planificación familiar. La planificación familiar se proporcionó generalmente en la capacitación de PTMI, pero se le dio baja prioridad y se le asignó poco tiempo. Los recursos humanos no se podían obtener fácilmente en algunos entornos para hacer más hincapié en la planificación familiar. A nivel nacional, los programas de planificación familiar y los servicios de PTMI tendían a estar separados, a menudo con financiamiento separado. Por último, había poco monitoreo y evaluación de la planificación familiar como servicio de la PTMI.

Sin embargo, cabe señalar que "observamos opiniones fuertemente positivas acerca del uso de los condones de parte de las mujeres infectadas por el VIH para la protección doble contra el embarazo no planificado y la transmisión del VIH, ya fuesen usados por sí solos o en combinación con un método anticonceptivo más eficaz", dice la doctora Naomi Rutenberg, asociada superior de programas del Population Council y autora principal del informe que resume los resultados del análisis. "Se consideraba que los condones eran seguros y baratos, se podrían obtener fácilmente, y eran promovidos por los proveedores de PTMI, y protegían la salud de la mujer al prevenir las infecciones de transmisión sexual y la reinfección por el VIH".

Los investigadores recomendaron integrar a los servicios de PTMI el apoyo a la planificación familiar dirigido a las necesidades de las mujeres infectadas por el VIH. Propusieron que los proveedores se basaran en las actitudes positivas que las mujeres infectadas por el VIH tenían respecto a los condones e incluyeran a los hombres para promover la protección doble. También recomendaron que se mejoraran los mecanismos para el seguimiento posnatal y se ofreciera una asistencia continua a las mujeres positivas frente al VIH.

A pesar de las numerosas barreras detectadas que se interponen a la integración, los investigadores llegaron a la conclusión de que muchas actividades piloto parecían prometedoras y que el "liderazgo nacional e internacional para integrar la planificación familiar como un componente esencial de los programas de PTMI está dando frutos y debe continuar".

— Kim Best

Referencias

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Prevención del embarazo en las mujeres infectadas por el VIH

La provisión de asesoramiento de planificación familiar y servicios a las mujeres infectadas por el VIH — para prevenir un embarazo inicial o posterior no intencional — es esencial para la prevención de la transmisión maternoinfctantes infectados por el VIH en 20 por ciento para 2005 y en un 50 por ciento para 2010 quizá no sea posible.¹

Se debe aconsejar cuidadosamente a las mujeres infectadas por el VIH acerca del riesgo de transmitir el VIH a sus lactantes durante el embarazo y el parto. Las mujeres que desean limitar o espaciar los nacimientos deben tener acceso a una anticoncepción sumamente eficaz.² Y, dado que todas las mujeres tienen el derecho de decidir el número de hijos que van a tener y cuándo tenerlos, todo el que aconseje a una mujer infectada por el VIH debe apoyar sus decisiones de planificación familiar.³

Las mujeres infectadas por el VIH que no han descartado la maternidad deben saber que el embarazo no parece acelerar el avance de la enfermedad causada por el VIH.⁴ Sin embargo, la infección por el VIH materna puede perjudicar la salud del lactante. Un estudio reciente reveló que el aborto espontáneo, el aborto inducido, el embarazo ectópico y los nacimientos de mortinatos entre las mujeres infectadas por el VIH (algunas de las cuales recibían farmacoterapia con antirretrovirales [ARV]) no eran más elevados que entre las mujeres no infectadas.⁵ Sin embargo, en otros estudios, la infección materna se ha asociado con resultados neonatales y obstétricos adversos, por ejemplo nacimiento prematuro, bajo peso al nacer y hemorragia en el postparto.⁶

Tal vez sea conveniente que las mujeres infectadas por el VIH que usan medicamentos ARV utilicen la planificación familiar hasta que se comprendan mejor los efectos de estos medicamentos en la salud maternoinfantil. Ensayos clínicos de los efectos de la zidovudina no revelan ningún aumento de los defectos congénitos,⁷ pero ciertos medicamentos ARV quizá sean tóxicos para las mujeres embarazadas y los fetos. El medicamento efavirenz (EFZ), por ejemplo, se cree que es un teratógeno temprano potente, y en el borrador de una guía reciente de la Organización Mundial de la Salud (OMS) se declara que "no debe administrarse EFZ a las mujeres en edad de procrear a menos que se pueda garantizar la anticoncepción eficaz".⁸ Han surgido otras inquietudes acerca de si el uso por parte de una mujer de los inhibidores de nucleósidos de la transcriptasa inversa (como zidovudina y lamivudina) podría afectar al ADN mitocondrial o nuclear de su hijo, y causar con ello efectos colaterales potenciales como acidosis láctica y anemia, y hacer aumentar la susceptibilidad al cáncer.⁹

Opciones de anticoncepción para las mujeres infectadas por el VIH

La OMS proporciona una guía en cuanto a la idoneidad de cada método anticonceptivo principal (incluida la esterilización) para las clientas de planificación familiar en tres categorías de infección por el VIH/SIDA: alto riesgo de infección por el VIH, infección por el VIH y SIDA. Las mujeres de todas las categorías son elegibles para la mayoría de los métodos principales. Cabe señalar que, basándose en los últimos datos clínicos y epidemiológicos, recientemente se han revisado las directrices (véase la noticia en la página 2) de modo que se han eliminado algunas barreras para el uso del dispositivo intrauterino (DIU). Generalmente no se recomienda el inicio del uso del DIU para una mujer con SIDA que no está recibiendo terapia ARV o no ha mejorado clínicamente mientras recibe dicha terapia. (Esto es porque posiblemente el sistema inmunitario de dicha mujer esté suprimido y por lo tanto es más vulnerable en el momento de la inserción del DIU a las infecciones, por ejemplo a otra ITS que pueda causar enfermedad pélvica inflamatoria). De otro modo, todas las otras mujeres infectadas por el VIH, incluidas las que tienen SIDA, ahora son elegibles para empezar a usar el DIU o seguir usándolo.¹⁰

Los anticonceptivos hormonales también pueden ser una buena opción para muchas mujeres infectadas por el VIH. Respecto a la anticoncepción a largo plazo, se ha observado que el implante de Norplant es seguro, eficaz y bien tolerado en el período de postparto inmediato en las mujeres infectadas por el VIH asintomáticas.¹¹ Sin embargo, existen temores de que la nevirapina y el EFZ pueden alterar el metabolismo de los anticonceptivos orales, por lo cual se requiere un ajuste de la dosificación del anticonceptivo o un cambio a otro método anticonceptivo.¹² Debido a temores acerca de las interacciones medicamentosas, las directrices de la OMS declaran que el uso de anticonceptivos orales y de parches, anillos e implantes hormonales generalmente no se recomienda para las mujeres que toman rifampicina, que es un antibiótico para el tratamiento de la tuberculosis. Entretanto, el uso de métodos hormonales puede asociarse con mayores riesgos de excreción del VIH cervicouterino (y por lo tanto de transmisión de dicho virus),¹³ así como de avance de la enfermedad causada por el VIH.¹⁴ Este año se darán a conocer más datos acerca de estas asociaciones.

Para las mujeres infectadas por el VIH que han decidido no tener hijos, la esterilización femenina constituye una buena opción. Sin embargo, el procedimiento debe posponerse si la mujer tiene una enfermedad relacionada con el SIDA.¹⁵ El uso del diafragma (con espermicida) o del capuchón cervicouterino en general no se recomienda para las mujeres infectadas por el VIH y las que padecen SIDA, según las recomendaciones de la OMS de 2003.

Por último, se debe aconsejar a las mujeres infectadas por el VIH acerca de los métodos de protección doble — el uso de un condón para prevenir las enfermedades (véase la figura abajo).

ilustraciones por Salim Khalaf/FHI

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Los proveedores de planificación familiar también deben ser conscientes de que el comportamiento de anticoncepción de las mujeres infectadas por el VIH puede ser diferente del de las mujeres no infectadas. Numerosos estudios indican que el uso de métodos anticonceptivos por parte de las mujeres infectadas por dicho virus puede ser sorprendentemente bajo. Muchas de ellas quedan embarazadas. Una razón es que posiblemente las mujeres infectadas desean mucho tener hijos, en particular en las culturas que están a favor de la natalidad.¹⁶ La mayor disponibilidad de medicamentos ARV también puede hacer que el embarazo sea más atractivo, ya que el tratamiento ofrece esperanzas de una mejor salud, mejor calidad de vida y supervivencia.¹⁷ Es posible que los temores relativos a los efectos que pueden tener los métodos anticonceptivos en la salud también desempeñen una función. Esto indica la necesidad de proporcionar amplia información acerca de las opciones de anticoncepción y seguimiento fiable para reducir la interrupción del uso de métodos relacionada con los efectos colaterales.¹⁸

Las necesidades de anticoncepción de postparto de las mujeres infectadas por el VIH son las mismas que las de las mujeres infectadas no embarazadas, con dos excepciones. El riesgo de una mujer infectada de transmitir el VIH a su hijo lactante puede aumentar con embarazos posteriores, ya que el riesgo de dicha transmisión aumenta a medida que avanza la infección materna.¹⁹ Además, una mujer infectada puede tener menores probabilidades que una mujer no infectada de amamantar, ya que la lactancia materna puede transmitir el VIH a los lactantes. Pero las mujeres que no amamantan pierden los beneficios anticonceptivos de la amenorrea de la lactancia.

Al igual que en las mujeres infectadas por el VIH que no están embarazadas, la captación de anticonceptivos posiblemente sea reducida durante el postparto en las mujeres infectadas.²⁰ Todavía no se entiende bien por qué ocurre esto. Sin embargo, muchas mujeres infectadas son renuentes a informar acerca de su estado relativo al VIH a su pareja y, por lo tanto, no pueden abogar por el uso de la planificación familiar. Por ejemplo, en Zaire, un estudio de las tasas de fertilidad de 238 mujeres infectadas por el VIH que fueron objeto de seguimiento por tres años después del parto reveló que la renuencia casi uniforme de las mujeres a informar a su pareja acerca de su estado relativo al VIH explicaba en gran parte las "tasas de fertilidad decepcionantemente altas en las mujeres que habían participado en un programa integral de asesoramiento acerca de la infección por el VIH y el control de la natalidad."²¹ Por consiguiente, la participación de los hombres en la planificación familiar quizá sea clave para la prevención de embarazos posteriores en las mujeres infectadas.²²

— Kim Best

Referencias

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Planificación familiar: Considerable impacto a costo relativamente bajo

La prevención del embarazo mediante los servicios de planificación familiar tiene el potencial de ser una contribución eficaz y económica en la prevención de la transmisión maternoinfantil (PTM) del VIH, según lo ilustran tres análisis recientes: Un análisis financiado por la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) relativo a los costos y los beneficios de agregar los servicios de planificación familiar a los programas de PTM en 14 países de alta prevalencia de infección por el VIH, indicó que el agregar los servicios podría duplicar el impacto de los programas de PTM al reducir hacia 2007 el número de nacimientos de niños infectados por el VIH. El acceso a los servicios de PTM (es decir, asesoramiento y prueba voluntarios y farmacoterapia antirretrovírica) por cincuenta por ciento de las mujeres embarazadas que usan la atención prenatal evitaría el 5 por ciento (39.000) de las infecciones previstas, a un costo de US$1.300 por cada infección del VIH que se evitara. La adición de los servicios de planificación familiar para prevenir los nacimientos futuros de niños de mujeres infectadas evitaría otras 32.000 infecciones, a un costo de US$660 por cada infección de VIH que se evitara. 1 Un ejercicio de modelos de FHI reveló que, por los mismos costos, el mayor uso de métodos anticonceptivos para prevenir los embarazos no planificados en la población en general evita más nacimientos de niños infectados por el HIV que el aumento de los servicios que promueven y proporcionan nevirapina (farmacoterapia antirretrovírica) en los programas de atención prenatal. Por ejemplo, el gasto de US$45.000 para ampliar los servicios de anticoncepción evitaría 88 nacimientos de niños infectados por el VIH. El gasto de la misma cantidad para promover y proporcionar nevirapina en la atención prenatal evitaría 68 de esos nacimientos. 2 Un análisis del impacto calculado de diversas estrategias de PTM en ocho países de África donde hay epidemias graves de VIH (Botswana, Costa de Marfil, Kenia, Rwanda, Tanzanía, Uganda, Zambia y Zimbabwe) indicó que la prevención de unos 1.000 a 8.000 embarazos en las mujeres infectadas por el VIH o la leve disminución de la prevalencia de infección por el VIH en los adultos fueron tan eficaces para reducir los nacimientos de niños infectados por el VIH como lo fue tratar con nevirapina a las madres infectadas. 3 — Kim Best Referencias Stover J, Fuchs N, Halperin D, et al. Costs and benefits of adding family planning to services to prevent mother-to-child transmission of HIV (PMTCT). Informe no publicado. The Futures Group, 2003. Reynolds H, Janowitz B, Homan R, et al. Cost-effectiveness of two interventions to avert HIV-positive births. Informe no publicado. Family Health International, 2004. Sweat M. Cost-effectiveness of PMTCT: what can we learn from Africa? Reproductive Health in the Age of HIV/AIDS. San Juan, Puerto Rico, May 28-30, 2003.

 

Prevención de la infección por el VIH en las mujeres embarazadas

Los servicios de atención prenatal ofrecen oportunidades excelentes para ayudar a las mujeres embarazadas que no están infectadas o que desconocen su estado relativo al VIH a evitar una infección que podrían transmitir al feto. El riesgo de que una mujer transmita el VIH al feto durante el embarazo es de 5 a 10 por ciento.1 Este riesgo quizá sea aun mayor si la mujer contrae la infección durante el embarazo, ya que su nivel vírico de VIH puede ser especialmente alto inmediatamente después de la infección.2 Los servicios de atención prenatal también sirven para ayudar a las mujeres a protegerse contra la infección durante el posparto y después proteger a sus bebés contra la posible transmisión durante la lactancia materna. Las tasas de infección en el período de posparto son elevadas en muchos países. En África meridional, del 5 al 10 por ciento de las mujeres no infectadas por el VIH contraen la infección al año siguiente de haber dado a luz.3 Las intervenciones para prevenir la infección por el VIH en las mujeres embarazadas, como en las no embarazadas, se centran en el asesoramiento encaminado a reducir los comportamientos potencialmente peligrosos de la mujer o su pareja. Además, cualquier mujer embarazada que desconoce el estado del VIH de su pareja u opina que quizá esté en riesgo de contraer la infección debe animar a su pareja a usar condones.4 Una mujer puede tener poco control sobre el comportamiento de su pareja. Pero la participación de los hombres en el asesoramiento, cuando sea posible, puede ser una clave para aumentar la concienciación acerca de la necesidad de tener relaciones sexuales sin riesgo para prevenir la infección durante el embarazo. De hecho, para reflejar la función de los hombres en la transmisión del VIH a los niños, el término "transmisión del progenitor al hijo" a veces se prefiere a la frase biológicamente exacta de "transmisión maternoinfantil".5 Aunque hace falta investigación para demostrar el impacto de la participación masculina en los resultados de salud reproductiva, ya está en marcha la labor para llegar a los compañeros de las mujeres embarazadas que corren riesgo de infección por el VIH. En Rwanda, IntraHealth está tratando de incluir a los hombres en sus seis sitios que ofrecen servicios de prevención de la transmisión maternoinfantil del VIH. Allí se anima a las mujeres a que lleven a la casa una carta dirigida a sus parejas en la que se les invita a visitar los centros con fines de asesoramiento y prueba voluntarios y prevención del VIH. Los resultados han sido alentadores. Aunque las tasas de aceptación varían entre un sitio y otro, casi el 20 por ciento de unos 7.400 compañeros a quienes se les había enviado la carta entre marzo de 2002 y febrero de 2004 habían aceptado la prueba. Sosthene Bucyana, Directora Adjunta de IntraHealth/Rwanda, opina: "Esta participación masculina reviste importancia vital. No sólo reduce la percepción de que las mujeres son siempre la causa de la infección por el VIH, sino que ayuda a que haya una mayor concienciación entre los hombres, independientemente de su estado relativo al VIH y de la necesidad de adoptar prácticas sexuales sin riesgo para prevenir la infección o la transmisión del VIH". — Kim Best Referencias DeCock K, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries. JAMA 2000;283(9):1175-82. World Health Organization (WHO). HIV in Pregnancy: A Review. Occasional Paper No. 2. Geneva, Switzerland: WHO/Joint United Nations Programme on HIV/AIDS, 1999. Rutenberg N, Kalibala S, Mwai C, et al. Integrating HIV Prevention and Care into Maternal and Child Health Care Settings: Lessons Learned from Horizons Studies. Consultation Report. July 23-27, 2001. Maasai Mara and Nairobi, Kenya: Population Council, 2002. World Health Organization (WHO). Voluntary Counseling and Testing for HIV Infection in Antenatal Care: Practical Considerations for Implementation. Geneva, Switzerland: WHO, 2000. Preble EA, Piwoz EG. Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV in Africa: Practical Guidance for Programs (PDF, 579 KB) (también disponible en francés - PDF, 606 KB). Washington, DC: Academy for Educational Development, 2001.

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