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Salud reproductiva |
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Estudios de Casos |
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Uganda: Integración de la planificación familiar en los servicios de APV Si usted visita el barrio pobre de Kisenyi en Kampala, Uganda, cerca del núcleo más grande de transporte público del país y el mercado exterior más grande de la ciudad, quizás pueda echarle un vistazo a la sede nueva del Centro de Información del SIDA (AIC). Sin embargo, desde el exterior del edificio no podrá darse cuenta de exactamente cuánto ha evolucionado la organización en años recientes. El AIC, que se inauguró en 1990 como el único sitio que ofrecía servicios de asesoramiento y prueba voluntarios (APV) del VIH, ahora ofrece estos servicios integrados con servicios múltiples de salud reproductiva a miles de clientes cada año en seis lugares principales en Uganda. Atiende a unos 250 clientes diarios en estos lugares y actualmente es uno de los proveedores no gubernamentales de servicios de APV más grandes del país. Los servicios de planificación familiar, que primero se prestaban en el establecimiento de Kampala en 1993, se han ofrecido en sucursales en las ciudades de Jinja, Mbarara y Mbale desde 1995. Jane Harriet Namwebya, funcionaria técnica de APV de FHI, tuvo la oportunidad de observar el proceso de integración. Dado que trabajó en diversos cargos en el AIC desde 1992 hasta 1998 y luego como directora ejecutiva hasta 2001, describe algunos de los obstáculos que se opusieron a la integración y cómo se superaron dichos obstáculos. Namwebya declara: "Al principio, los consejeros de APV opusieron resistencia debido a limitaciones de tiempo. Muchos pensaban que al integrar los servicios, incluida la planificación familiar, las sesiones de asesoramiento se prolongarían mucho más. Pero esto se resolvió mediante capacitación". Los voluntarios de servicios de salud reproductiva también ayudan a los consejeros para aliviar la carga de prestar servicios múltiples. Para cada cliente, la visita típica al AIC incluye asesoramiento antes de la prueba, prueba del VIH, asesoramiento de prevención de la infección por el VIH, entrega de los resultados de la prueba obtenidos en el lugar y asesoramiento después de la prueba, y todo esto en una sola visita que dura de 45 a 90 minutos. Los consejeros mencionan los servicios de planificación familiar del AIC durante el asesoramiento antes de la prueba y durante el asesoramiento de prevención de la infección por el VIH, cuando también demuestran cómo usar correctamente el condón. Durante el asesoramiento después de la prueba, los consejeros ofrecen condones gratuitos y asesoramiento relativo a cómo negociar el uso de condones. Los voluntarios de servicios de salud reproductiva también están presentes en la sala de espera durante todo el día, para proporcionar información de planificación familiar, determinar necesidades particulares de planificación familiar y remitir clientes a consejeros que puedan satisfacer esas necesidades.
Otra barrera que se opone a la integración — el hecho de que muchos de los consejeros no tenían formación médica — se resolvió al crear un sistema interno de remisión. "Los consejeros sin formación médica evaluaban las necesidades de salud reproductiva de los clientes y luego los remitían a consejeros que sí tenían formación médica para que recibieran más servicios", dice Namwebya. (Todos los consejeros en el AIC han recibido capacitación para proporcionar condones, espermicidas y anticonceptivos orales. Si las clientas solicitan otros métodos, como inyectables o dispositivos intrauterinos, éstas son remitidas a consejeras que también son enfermeras.) No se ha evaluado el impacto de la integración en la salud reproductiva de los clientes del AIC. Pero los datos de dicho centro indican que los condones son el método anticonceptivo que más se usa; casi un tercio de los clientes de planificación familiar usan condones y otro método más eficaz para la protección doble contra el embarazo no intencional y la infección por el VIH.1 La demanda de servicios de planificación familiar ha aumentado con el transcurso del tiempo y aproximadamente 8 por ciento de los clientes de los cuatro sitios principales que ofrecen servicios de planificación familiar tuvieron acceso a dichos servicios en 2002.2 Otros servicios que se han integrado en el AIC incluyen prueba de sífilis, tratamiento de infecciones de transmisión sexual, educación relativa a la tuberculosis, servicios de apoyo de posprueba para las personas que se han hecho una prueba del VIH, servicios dirigidos a la juventud y actividades de extensión comunitaria. Namwebya admite que, para facilitar el proceso, los servicios de atención de salud a menudo se han centrado solamente en un aspecto de las necesidades de salud de cada cliente. Y explica: "Pero, en realidad, las necesidades de salud de cada persona están verdaderamente interconectadas. Por consiguiente, los servicios de atención de salud deben integrarse para tener en cuenta este factor". — Kerry Wright Aradhya Referencias
Camboya: Los clientes encuentran en un solo lugar lo que necesitan Era el año de 1996. La incidencia de la infección por el VIH estaba aumentando claramente en Camboya, pero en Pnom Penh sólo un grupo — el Instituto Pasteur — proporcionó servicio obstante, entre 30cionamiento, sufrierción por el VIH. Además, los mismos comportamientos sexuales que hacen que las personas corran riesgo de contraer IAR e ITS también las hace correr riesgo de contraer la infección por el VIH. La RHAC, que es miembro de la Federación Internacional de Planificación de la Familia y recibe apoyo principalmente de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID), actuó rápidamente. Ese año, envió personal a Tailandia para que aprendiera a dar asesoramiento relativo a la infección por el VIH/SIDA. También empezó a tomar muestras de sangre de los clientes que querían conocer su estado relativo al VIH y a enviar muestras al Instituto Pasteur. El año siguiente, la RHAC llevó a cabo un estudio de la factibilidad de realizar pruebas relativas al VIH en sus propios consultorios. Las reacciones del personal fueron mixtas. "Un tercio del personal expresó dudas, pero su experiencia profesional le hizo darse cuenta de que las probabilidades de atender a pacientes con SIDA seguirían aumentado", recuerda el doctor Var Chivorn, director ejecutivo asociado de la RHAC. Las reacciones de las clientas fueron más favorables: la mayoría recibieron con beneplácito la introducción de los servicios relativos al VIH en un paquete de servicios existentes que incluían planificación familiar, diagnóstico y tratamiento de IAR/ITS, atención de embarazo y asesoramiento y tratamiento relativos a problemas ginecológicos menores. En términos generales, el estudio indicó que los consultorios de la RHAC debían proporcionar pruebas del VIH. Pero el costo por prueba — que en ese momento se limitaba a la técnica de ELISA — sencillamente era demasiado elevado para la RHAC. Las era demasiado bajo para usar eficientemente la máNaciones Unidas para la Infancia (UNICEF), en sus seis consultorios financiados por la USAID.
Se establecieron directrices de servicios de APV para que las usaran el personal y los consejeros de los consultorios. Se elaboraron materiales informativos para uso por parte del personal y para exhibirlos en las salas de espera. Se crearon servicios educacionales acerca del VIH por los medios de información y líneas especiales de consulta telefónica. Se aumentó el personal en los consultorios concurridos. Se contrataron y capacitaron consejeros. Se capacitó a enfermeras y parteras para que dieran información acerca del SIDA. Se abordaron cuestiones relativas a los riesgos de contraer el HIV y la profilaxis posterior a la exposición para tranquilizar al personal al hacerle saber que corre poco riesgo de infectarse. Se establecieron sistemas de alerta en las salas de los consultorios para calmar los temores de los proveedores acerca del peligro que podrían corren si los clientes reaccionaban violentamente ante el resultado positivo de una prueba. Para atender mejor a los clientes cuyas pruebas frente al VIH han sido positivas, se establecieron vínculos con equipos de asistencia domiciliaria, lugares donde se ofrece farmacoterapia antirretrovírica y el centro nacional de tuberculosis. El año siguiente, los consultorios de la RHAC prestaron servicios de APV a 13 por ciento (14.208) de sus clientes, y en aproximadamente 7 por ciento (unos 995) de ellos se observó que estaban infectados por el VIH. Más de 100 clientes infectados que necesitaban servicios adicionales fueron remitidos a equipos de asistencia domiciliaria o a centros de tuberculosis. Ya no se plantean las inquietudes que existieron al principio acerca del costo de proporcionar pruebas del VIH. A pesar de que el cliente no tiene que pagar el precio de la prueba de US$1 si no tiene dinero, la RHAC ha observado que "a la mayoría de los clientes les da gusto pagar esa cantidad y pueden pagarla", declara el doctor Chivorn, y agrega: "La RHAC ha comprobado que, independientemente del precio, los clientes vienen a hacerse le prueba porque el servicio es de buena calidad". De igual manera, se eliminaron los temores de que la oferta de servicios de APV produciría estigma y que haría que por miedo los clientes de planificación familiar y de otros servicios no acudieran a los consultorios. "No hemos visto ninguna disminución del número de clientes de planificación familiar o de otros servicios. En realidad, está aumentando el número de clientes en los consultorios", declara el doctor Chivorn. Ahora, aproximadamente 13 por ciento de los clientes son hombres, la mayoría de los cuales acuden para recibir servicios relativos a las ITS. La RHAC también ha capacitado al personal para atender a los adolescentes. El doctor Chivorn dice: "En términos generales, los clientes están muy contentos de encontrar todo lo que necesitan en un solo lugar. Esto ha fortalecido la resolución de la RHAC en cuanto a integrar más los servicios, que ahora también incluyen la detección temprana del cáncer cervicouterino, el asesoramiento prematrimonial y el apoyo a las víctimas de violación. Y, este año, se están agregando servicios de salud infantil". — Kim Best Zimbabwe: Tengo los conocimientos y las aptitudes para ayudar En Zimbabwe, el día de trabajo de Hebron Gotora termina oficialmente a las 4:30 p.m., pero a menudo es después de las 6:00 p.m. que se va en su bicicleta por el camino de tierra lleno de baches para llegar a su casa, en la comunidad de Chihota. Son evidentes su dedicación a su labor y el orgullo que siente como distribuidor comunitario (DC) de anticonceptivos para el Consejo de Planificación Familiar Nacional de Zimbabwe (ZNFPC). Al parecer, las personas lo buscan en todas partes para recibir asesoramiento. Gotora ha trabajado como DC durante casi un decenio, y ha llevado los servicios de salud familiar más allá de las paredes del consultorio hasta la puerta de la casa de las personas de la comunidad. Pero su labor se amplió recientemente para incluir el enfoque más holístico de proporcionar información acerca de la infección por el VIH/SIDA, información acerca de las infecciones de transmisión sexual (ITS), asesoramiento y prueba voluntarios del VIH (APV), remisiones a servicios de APV, acceso a los servicios de prevención de la transmisión maternoinfantil y mucho más. "Con mi nueva función, me siento renovado", declaró Gotora, de 39 años de edad y padre de tres hijos, en una entrevista reciente con el proyecto de Advance Africa, el cual recibe apoyo de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID). Y agregó: "Ahora puedo ayudar a muchas personas".
Advance Africa, consorcio de seis organizaciones que incluye a FHI y procura aumentar los servicios de planificación familiar y de salud reproductiva en África al Sur del Sahara, empezó a trabajar con el ZNFPC en 2001 para integrar los servicios relativos a la infección por el VIH/SIDA en la labor de los trabajadores de DC. La iniciativa se llevó a cabo basándose en un análisis extenso que hizo el ZNFPC del programa existente de DC que consideraba maneras de ampliar las funciones de los trabajadores de DC para hacer frente a la crisis del SIDA en el país. Tal ampliación fue natural ya que los trabajadores de DC ya estaban atendiendo a personas en edad reproductiva. El programa ampliado de DC, que se dirigió a adolescentes, hombres y mujeres de paridad baja, fue objeto de un estudio piloto en ocho distritos y desde entonces se ha ampliado a 16 distritos. La USAID y Advance Africa siguen prestando apoyo financiero y técnico. Los distritos iniciales se eligieron basándose en su proximidad a los centros de APV (para que los clientes pudieran hacer el viaje en un día), la disponibilidad de los trabajadores de DC y la proximidad a las oficinas provinciales de ZNFPC para el apoyo y la supervisión. Los servicios de APV siguen siendo principalmente urbanos. Los trabajadores de DC realizan su labor en las zonas rurales, pero pocos tienen problemas para hacer remisiones porque los "clientes ya les están preguntando acerca del VIH", dice Premila Bartlett de FHI, directora de país para Advance Africa en Zimbabwe. Los retos principales son la escasez de los centros de APV y las dificultades de viaje que afrontan muchos clientes dado el deterioro económico del país. Antes de que los trabajadores de DC recibieran capacitación para su función ampliada, el ZNFPC examinó, simplificó y revisó las responsabilidades y las normas de DC. Advance Africa proporcionó asistencia técnica al ZNFPC para que elaborara un programa de estudios. La capacitación posterior en la sede y a nivel provincial se dirigió a los líderes de grupos de DC, a los trabajadores de DC y a los encargados voluntarios de depósitos (quienes trabajan desde su casa para proporcionar información y resuministros a los clientes). Hasta la fecha, se ha capacitado a 19 supervisores de DC, 141 trabajadores de DC y 379 encargados de depósitos. Aunque el proyecto no se ha evaluado, Advance Africa está trabajando con el ZNFPC para elaborar mejores sistemas de vigilancia y evaluación y para evaluar el costo y la eficacia en función de los costos de la prestación ampliada de servicios, entre otras cosas. Las pruebas anecdóticas indican que los trabajadores de DC y los encargados de depósitos que han recibido capacitación han adoptado la provisión de información más allá de la planificación familiar. Y los análisis iniciales del programa ampliado han sido alentadores. Entre 2001 y 2003, las remisiones de DC para servicios de APV aumentaron de 121 a 840, y las remisiones para la atención relativa a las ITS y la infección por el VIH/SIDA aumentaron de 202 a 499. El número de personas que recibían información relativa a la infección por el VIH/SIDA y mensajes de cambio de comportamiento mediante reuniones de grupos aumentó 10 veces, de unos 3.000 a más de 30.000. El impacto de las actividades relativas a la infección por el VIH/SIDA también se ha medido en cuanto a la distribución de condones: unos 725.000 condones masculinos y femeninos en 2003, comparados con cerca de 175.000 en 2001. Entretanto, el acceso a la planificación familiar ha aumentado y la calidad ha mejorado, a medida que los proveedores han vuelto a recibir capacitación acerca de los métodos anticonceptivos, y ahora pasan más tiempo con los clientes. La distribución de anticonceptivos orales aumentó de aproximadamente 53.000 en 2001 a más de 360.000 en 2003. Sin embargo, la falta de financiamiento ha impedido la extensión del programa ampliado a un número propuesto de 58 distritos en Zimbabwe, dice Bartlett. De igual manera, los factores económicos han puesto en peligro el punto fuerte del programa de DC de Zimbabwe en su totalidad, el cual ha gozado de respeto. Desde los años ochenta, la red de Zimbabwe de aproximadamente 800 trabajadores de DC asalariados de sexo masculino y femenino disminuyó a 550. Otro problema es que, como grupo, los trabajadores de DC están envejeciendo. A algunos se les dificulta montar en bicicleta por mucho tiempo para recorrer largas distancias y tal vez no sean "los más apropiados" para llegar a los jóvenes, lo cual es una meta del programa ampliado, dice Bartlett. Y agrega que, no obstante, "los trabajadores de DC generalmente están contentos con sus funciones y consideran que ahora son más importantes para las necesidades de sus comunidades". Gotora sigue realizando su labor de extensión con su mensaje ampliado dondequiera que puede: iglesias, negocios, exposiciones agrícolas, clubes e incluso en reuniones en la carretera en pueblos o en su propio hogar. Dice que considera que su trabajo es verdaderamente un honor. Recientemente Gotora dijo: "Ahora puedo comunicarme y tratar con todos, mientras que en el pasado, hablábamos sólo de la planificación familiar y a las mujeres solamente. Mujeres, hombres y jóvenes, muchos de los cuales han abandonado la escuela, solicitan mis servicios y asesoramiento respecto a sus diversas inquietudes de salud y reproducción. Y tengo los conocimientos y las aptitudes para ayudar". — Pamela Babcock Jamaica: Integración de los servicios a nivel de todo el sistema Casi toda la prestación de servicios integrados de planificación familiar y de la infección por el VIH se limita a los proyectos piloto en uno o unos cuantos establecimientos de salud. Poco se sabe acerca de cómo integrar estos servicios en todo un sistema de atención de salud. Pero un estudio realizado en Jamaica procura determinar los cambios necesarios para que la integración de los servicios de planificación familiar y de la infección por el VIH sea una realidad para todo el sistema. El estudio, dirigido por el Ministerio de Salud (MS) Jamaiquino y el Proyecto POLICY, del Futures Group, con sede en Washington, D.C., y en el que participan 100 proveedores de atención de salud, directores de programas, formuladores de políticas y clientes potenciales, determinará la factibilidad y el posible costo de la integración de los servicios de planificación familiar y de la infección por el VIH en el distrito rural de Portland y en la zona urbana de la bahía de St. Ann. "Preguntamos lo siguiente: '¿Cuáles políticas, reglamen?'", declara la doctora Karen Hardee, directora de investigaciones del Proyecto POLICY.
El MS ha hecho prioridad la integración de los servicios para satisfacer mejor las necesidades de salud reproductiva de los jamaiquinos. Ofrecer asesoramiento para prevenir la infección por el VIH y diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) curables en los establecimientos de planificación familiar y de salud maternoinfantil, y mediante los programas de extensión, se considera una buena forma de mejorar el acceso que tienen las mujeres a estos servicios. También ofrecería oportunidades de prestar servicios integrales de salud reproductiva a los jóvenes y de atraer a los hombres, quienes podrían recibir asesoramiento acerca de la planificación familiar y la reducción de riesgos de infección por el VIH/ITS, así como tratamiento de las ITS.1 Atender a las mujeres y los jóvenes jamaiquinos es especialmente importante porque estos corren mayor peligro de infección por el VIH y otras ITS que los hombres jamaiquinos. La prevalencia de infección por el VIH en los adultos jamaiquinos es relativamente baja (1,2 por ciento).2 Pero los niveles cada vez mayores de infección por el VIH en las mujeres han hecho que disminuya el coeficiente de casos de SIDA entre los hombres y las mujeres: en los años ochenta, ese coeficiente era de 6 a 1; y en 2001, de 1,6 a 1. Actualmente las mujeres representan el 40 por ciento de todos los casos de SIDA notificados desde que empezó la epidemia; y las jóvenes de 10 a 19 años de edad tienen dos veces y media más probabilidades que los muchachos adolescentes de estar infectadas por el VIH.3 En un estudio realizado en Kingston, la capital, se observó que el 27 por ciento de las clientas de planificación familiar sin síntomas de ITS tenían una ITS.4 Y la mitad de casos de gonorrea notificados ocurren entre los jóvenes jamaiquinos de 15 a 19 años de edad.5 El estudio de factibilidad empezó con talleres donde se reunieron funcionarios de salud a nivel nacional, regional y municipal, personal de organizaciones no gubernamentales y proveedores de asistencia de salud de los sectores público y privado para elaborar un plan encaminado a la integración de los servicios en Portland y la Bahía de St. Ann. El plan esboza 20 estrategias posibles para combinar los servicios de planificación familiar y de la infección por el VIH y mejorar el acceso a los servicios integrados. Las estrategias propuestas abordan capacitación, selección, acceso, remisión, extensión, educación de pacientes, tratamiento y sistemas de información para la gestión. Varían desde capacitar a todos los proveedores en un enfoque más integrado hasta proporcionar asesoramiento y servicios, y para contratar a personal adicional en establecimientos particulares. Las organizaciones de investigación locales llevaron a cabo cuatro estudios de factibilidad de estas estrategias. Realizaron entrevistas y charlas de grupos de opinión con proveedores para determinar la voluntad y capacidad que tenían para prestar servicios integrados. Evaluaron las reacciones y la percepción de los clientes respecto al estigma mediante charlas de grupos de opinión. Finalmente, analizaron las limitaciones operativas que se interponían a la integración de los servicios y determinaron el costo de cada ITS tratada para cada estrategia en el plan propuesto. La recopilación de datos concluyó en abril de 2004. Una vez que se hayan analizado los datos, el MS y el Proyecto POLICY usarán los resultados para planificar la forma de eliminar las barreras operativas que se interponen a la integración de los servicios de planificación familiar y de la infección por el VIH en Portland y la Bahía de St. Ann. A su vez, la experiencia con los servicios integrados en esos distritos guiará las decisiones relativas a la integración de los servicios en todo el país. — Kathleen Henry Shears Referencias
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