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Salud reproductiva |
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Integración de la planificación familiar en los servicios de APVLa factibilidad de la integración se demuestra en África y el Caribe. |
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A medida que la labor empieza a dirigirse hacia la integración de la planificación familiar en los servicios relativos al VIH/SIDA, los centros de asesoramiento y prueba voluntarios (APV) están surgiendo como metas primarias para la integración. La investigación procedente de África y el Caribe indica que tal integración es factible y aceptable, y en esas regiones se están lanzando y ampliando actividades de integración en gran escala.
Los servicios de APV se han convertido en uno de los medios más comunes de prevenir, detectar y mejorar el acceso a la asistencia y el apoyo relativo al VIH/SIDA. Y es probable que los servicios de APV se amplíen enormemente con apoyo del Plan Quinquenal de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos (PEPFAR) para aliviar el SIDA, dirigido a combatir la epidemia de la infección por el VIH/SIDA principalmente en 15 países de escasos recursos en África y el Caribe. En cuanto a la planificación familiar, los centros de APV ofrecen la oportunidad singular de entrar en contacto con muchas personas con necesidades de anticoncepción que normalmente no acudirían a un consultorio de planificación familiar. Las mujeres son las clientas principales de los consultorios de planificación familiar, pero los centros de APV atraen a un gran número de mujeres, hombres y parejas. En los centros, la prestación de servicios de anticoncepción o la remisión a otro sitio donde los ofrecen pueden ayudar a prevenir los embarazos en las mujeres no infectadas que desean aplazar o espaciar un parto. Y en las mujeres infectadas por el VIH o las mujeres que quizá corren riesgo de contraer la infección, la prevención del embarazo puede en último término ayudar a prevenir la transmisión maternoinfantil (TMI) del VIH (véase Evitar que nazcan niños infectados por el VIH). Para los clientes varones y las parejas, especialmente aquellos cuyo estado serológico del VIH es discordante, el asesoramiento y la provisión de condones solamente o en combinación con otros anticonceptivos más eficaces pueden proporcionar protección doble contra el embarazo no planificado y la transmisión del VIH. Ejecución del cambio Estos beneficios potenciales de integrar los servicios de planificación familiar en los servicios de APV son evidentes, y actualmente está aumentando el apoyo internacional a tal integración. Un análisis reciente del contenido de planificación familiar en 12 directrices de APV y PTMI internacionales producidas entre 1997 y 2003 reveló que con la excepción de una, todas abordaban explícitamente la planificación familiar y se centraban en proporcionar información acerca de los anticonceptivos o en remitir a las clientas a los servicios de planificación familiar.1 A pesar de este progreso, la idea de tal integración es todavía relativamente nueva, y, en general, apenas está empezando la ejecución. El potencial para su éxito lo ilustra el Centro de Información del SIDA en Uganda, que integró los servicios de planificación familiar en sus servicios de APV en 1993 y ahora los ofrece en varios lugares del país (véase Uganda: Integración de la planificación familiar en los servicios de APV). Ahora, otros países están explorando si tal integración sería eficaz y en qué forma en sus entornos particulares. En Kenia, por ejemplo, una amplia labor colaborativa para diseñar y poner en práctica una estrategia nacional a fin de integrar la planificación familiar en los servicios de APV ya está bastante adelantada. Kenia es un entorno prometedor para la integración porque su Ministerio de Salud ya tiene un programa ambicioso para ampliar los servicios de APV. Se han registrado casi 300 centros de APV, y Kenia es uno de pocos países que ha formulado normas de APV propias del país. El gobierno también reconoce los beneficios de la planificación familiar; Kenia se describió en un análisis reciente como uno de seis países que mencionan la planificación familiar en sus directrices de APV.2 "Este apoyo gubernamental ha sido un primer paso importante hacia la integración," dice el doctor Ndugga Maggwa, director regional del Institute for Family Health, de FHI, en África oriental y meridional, que está ayudando a facilitar el proceso de integración en Kenia. Y agrega que el progreso continuó, con investigación formativa para determinar las oportunidades y los desafíos relativos a la integración. El Programa Nacional de Control del SIDA y de las ETS, del Ministerio de Salud de Kenia (NASCOP), y la División de Salud Reproductiva, con asistencia técnica de FHI y varios socios, recopilaron la información de 20 centros de APV en toda Kenia en junio de 2002.3 Los datos de 20 supervisores de APV, 41 consejeros y 84 clientas indicaron que la integración era aceptable pero que sólo algunos de los centros estaban preparados para ponerla en práctica. Los investigadores señalaron que se necesitaba más asesoramiento para describir los beneficios de los condones, para aumentar el uso de los anticonceptivos modernos y para promover la protección doble. Y aunque la mayoría de los consejeros tenía capacitación clínica, una evaluación de sus conocimientos relativos a la anticoncepción indicó que algunos no estaban preparados para proporcionar métodos anticonceptivos. Además, sólo el 10 por ciento de las interacciones observadas entre clientas y consejeros incluía una remisión a los servicios de planificación familiar.
En términos generales, los antecedentes relativos a la capacitación de los asesores, los mecanismos de remisión y las necesidades de suministro de anticonceptivos variaron entre los centros de APV. Los investigadores llegaron a la conclusión de que las decisiones relativas a la integración y en cuanto a la medida en que ésta se va a realizar se deben tomar en cada centro, y este resultado posteriormente se convirtió en la base de la estrategia de integración nacional. Para elaborar una estrategia que no pusiera en peligro los servicios existentes de APV, NASCOP creó un grupo de estudio de varios expertos de APV y de planificación familiar. Juntos, estos expertos determinaron cuatro niveles potenciales de integración, y cada uno dependía de los recursos disponibles en cada establecimiento. La estrategia de integración nacional recomienda que todos los centros de APV logren al menos el primer nivel, que — además de los servicios tradicionales de APV — incluye la prestación de servicios básicos s métodos anticonceptivos están disponibles en el lugar, se considera una meta a largo plazo ya que la mayoría de los centros requeriría recursos adicionales enormes.4 El grupo de estudio presentó recientemente la estrategia a un comité de APV dentro de NASCOP, y el Ministerio de Salud dio su aprobación. "Yo recomendaría un proceso similar para otros países también", dice Margaret Gitau, funcionaria del programa en NASCOP y presidenta del grupo de estudio. "De esta manera hay más adhesión y los productos finales son aceptados por todos, a medida que todos participan en todo el proceso." En nombre de NASCOP y el Ministerio de Salud — y como facilitador del grupo de estudio — FHI ya está trabajando con los miembropara poner en práctica el primer nivel ra determinar la eficacia y los costos de la ejecución se esperan en 2005. Demostración del impacto En general, queda por saber si la integración de los servicios tiene un impacto cuantificable en la mejora de la salud reproductiva y se necesita enormemente investigación para generar pruebas claras de los beneficios. Pero el potencial del impacto positivo de ofrecer servicios de planificación familiar a los clientes de APV se ha demostrado en un centro de APV en Puerto Príncipe, Haití. El centro de APV fue establecido en 1985 por el Grupo de Estudio Haitiano para el sarcoma de Kaposi y las Infecciones Oportunistas (GHESKIO), organización no gubernamental que colabora con el Ministerio de Salud haitiano para prestar servicios gratuitos relativos al VIH en Puerto Príncipe. El centro integró gradualmente otros servicios, como la atención para los pacientes con SIDA y tuberculosis y el manejo de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Y, en 1993, agregó finalmente los servicios de planificación familiar. En colaboración con investigadores de las Universidades de Cornell y Vanderbilt, GHESKIO posteriormente evaluó las experiencias del centro de APV desde 1985 hasta 2000. 5 Los datos indicaron que la demanda de los servicios, en general, aumentó más de 60 veces, pasando de 142 clientes en 1985 a 8.757 clientes en 1999. Los porcentajes de mujeres en edad reproductiva, adolescentes, clientes libres de síntomas y clientes autorremitidos que asistían al centro también aumentaron a partir de la integración. No se pudo determinar cuáles servicios contribuyeron más a este aumento de demanda por parte de los clientes, pero los servicios de planificación familiar fueron bien recibidos. Sólo en 1999, el 19 por ciento de unos 6.700 clientes de APV empezaron a usar anticonceptivos y luego regresaron al centro por lo menos para tres visitas de planificación familiar. El 60 por ciento de estos nuevos usuarios de anticonceptivos eligieron sólo condones y el 30 por ciento restante (todas mujeres) eligieron anticonceptivos orales, inyectables o esponjas vaginales, solos o con condones para la protección doble contra el embarazo y la infección por el VIH. Otro estudio realizado entre marzo de 1999 y noviembre de 2001 reveló que después de una intervención adicional para introducir los servicios de planificación familiar en el consultorio de servicios relativos a las ITS y a la infección por el VIH dentro de GHESKIO, el 16 por ciento de unas 3.000 mujeres infectadas por el HIV que asistían el consultorio empezaron a usar anticonceptivos.6
"Cuando sometemos a las mujeres a exámenes de detección del VIH, inevitablemente también encontramos necesidades de salud reproductiva; por lo tanto, tiene sentido prestar esos servicios en el lugar, dice el doctor Daniel Fitzgerald, investigador del estudio original y profesor adjunto de la Universidad de Cornell y quien ha ayudado con la prestación de servicios en Haití. Aún más, "muchas mujeres que vienen inicialmente para recibir servicios de salud reproductiva acaban por someterse a la prueba para detectar el VIH. Las mujeres saben que pueden recibir una serie de servicios de atención primaria de calidad en el centro y están dispuestas a venir". La integración de los servicios múltiples al servicio de APV tiene sentido en Haití, donde se registra la mayor prevalencia de la infección por el VIH fuera de África al Sur del Sahara y que está combatiendo una epidemia de tuberculosis. Los haitianos positivos frente al HIV también han sido objeto de fuerte estigma social en los últimos años. Pero "si millares de personas vienen para hacerse la prueba del VIH, entonces deben creer que los beneficios de APV y los servicios integrados superan el riesgo de ser objeto de estigma", informan el doctor Fitzgerald y otros autores del estudio original. Así como en Kenia, la labor para integrar los servicios en Haití ha gozado del apoyo del gobierno. El doctor Fitzgerald dice que el Ministerio de Salud está trabajando con GHESKIO y varios socios para aumentar el número de lugares que ofrecen APV y servicios integrados. Con asistencia del Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y el Paludismo y de PEPFAR, establecieron 20 centros nuevos en todo Haití en 2003 y piensan establecer 15 más para fines de 2004.
Una labor similar para integrar los servicios múltiples de salud reproductiva en los servicios de APV se está llevando a cabo en Zimbabwe. En 2002, la red New Start — administrada por Population Services International (PSI), con sede en los Estados Unidos, en nombre del Gobierno de Zimbabwe y financiada por la misión en Zimbabwe de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) — empezó a ofrecer planificación familiarueva serie de servicios, conocida como New Start Plus , ya está disponible en cuatro de los 18 lugares de APV de New Start y por lo menos 10 por ciento de los clientes de New Start Plus solicitan y reciben servicios de planificación familiar, dice Shannon England, gerente de elaboración de programas de APV en PSI. Tanto PSI como el Gobierno de Kenia están trabajando para integrar los servicios de APV en los servicios de planificación familiar; pero dicha labor no está tan bien desplegada como la labor de los que hacen lo contrario: integrar la planificación familiar en los servicios de APV. "Debemos pensar en la integración de ambas formas porque cada forma presenta diferentes oportunidades. Pero ahora lo más prudente es pensar en integrar la planificación familiar en los servicios de APV, especialmente porque la infraestructura de los servicios de APV se está desarrollando y reforzando en este momento", opina el doctor Maggwa, de Kenia. — Kerry Wright Aradhya Referencias
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