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Salud reproductiva |
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Integración de los servicios de planificación familiar y del VIHSe reconocen las sinergias potenciales. |
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En la mayoría de los entornos en el mundo, los servicios de planificación familiar y de la infección por el VIH tradicionalmente se han ofrecido por separado con poca o ninguna integración. Los servicios de planificación familiar atienden principalmente a las mujeres casadas en edad reproductiva. Los servicios de prevención de la infección por el VIH atienden principalmente a las personas en alto riesgo de contraer el VIH. Pero los beneficios potenciales de integrar estos servicios son cada vez más evidentes ya que un número cada vez mayor de mujeres en edad reproductiva contraen el VIH o corren un gran riesgo de infección.
En los países en desarrollo, casi todos los casos de infección por el VIH son de transmisión sexual entre los hombres y las mujeres. Cerca de la mitad de las 40 millones de personas que ahora viven con el VIH son mujeres en edad reproductiva; los porcentajes se acercan al 60 por ciento en algunos países africanos.1 Muchas mujeres infectadas por el VIH probablemente necesitan servicios de planificación familiar, pero la necesidad no atendida de estos servicios es a menudo mayor en los países con alta prevalencia de infección por el VIH.2 Esta necesidad se puede satisfacer mejor si los servicios de planificación familiar se ofrecen donde esas mujeres tienen acceso a los servicios relativos al VIH o de otro tipo, además de ofrecerse mediante programas de planificación familiar. Entretanto, los clientes que obtienen acceso a los servicios de planificación familiar bien pueden necesitar servicios de prevención, diagnóstico y tratamiento de la infección por el VIH. Muchos de estos clientes son mujeres casadas, quienes se consideran generalmente de bajo riesgo de infección por el VIH. Pero las pruebas de varios países indican que el matrimonio puede ofrecer a las mujeres poca protección contra la infección por el VIH, ya que en algunos entornos incluso las mujeres casadas pueden tener poco o ningún poder para negociar prácticas sexuales seguras con su esposo. En Kisumu, Kenia y Ndola, Zambia, las novias adolescentes están contrayendo el VIH a un ritmo mayor que las jóvenes solteras de la misma edad que tienen relaciones sexuales.3 El cuarenta por ciento de los casos nuevos de infección por el VIH en Tailandia ocurren entre los cónyuges, y el 90 por ciento de esas infecciones se transmiten del esposo a la esposa.4 La integración de los servicios puede ayudar a las mujeres y a otras personas — como los hombres, los jóvenes y las parejas — a prevenir el embarazo no planificado y la infección por el VIH. La experiencia ha sido diversa respecto a la integración de una variedad de servicios de salud, como la salud maternoinfantil y la planificación familiar o la planificación familiar y el manejo de las infecciones de transmisión sexual (ITS). Pero las experiencias de mayor éxito indican que la integración permite a los proveedores ofrecer servicios más convenientes e integrales. También se espera que la integración amplíe el acceso a los servicios y los haga más eficaces en función de los costos.5
Tipos de integración En los lugares donde actualmente se integran los servicios, algunos servicios relativos a la infección por el VIH se prestan generalmente mediante los programas de planificación familiar6 (véase Servicios relativos al VIH para los clientes de planificación familiar). Estos servicios pueden incluir diagnóstico y tratamiento de las ITS, asesoramiento para reducir el riesgo por contacto sexual, promoción de condones y asesoramiento y prueba voluntarios (APV) del VIH. La integración está también comenzando a desplazarse en dirección opuesta. La labor piloto ha empezado a agregar los servicios y el asesoramiento de planificación familiar a los servicios relativos a la infección por el VIH, como los servicios de APV y de prevención de la transmisión maternoinfantil (PTMI) (véase Integración de la planificación familiar en los servicios de APV y Evitar que nazcan niños infectados por el VIH). Tal integración procura dar a todas las clientas de APV y PTMI, independientemente de su estado relativo al VIH, la oportunidad de evitar embarazos no intencionales y de espaciar los nacimientos de sus hijos. A las mujeres infectadas por el VIH, el acceso rápido a la planificación familiar puede ayudar a evitar los embarazos no intencionales y, por lo tanto, reducir el número de lactantes infectados por el VIH. También se está explorando la integración de la planificación familiar en la atención y el cuidado a las personas que viven con el VIH. Un estudio de FHI está evaluando la integración de la promoción de la planificación familiar en los servicios voluntarios que prestan los proveedores de asistencia en un programa de asistencia domiciliaria a las personas que viven con el VIH en Sudáfrica, y se espera obtener los resultados a finales de 2004. Los directores de un programa similar en Kenia, el Programa de Atención, Apoyo y Prevención del VIH/SIDA (COPHIA) realizado por Pathfinder International, con sede en los Estados Unidos, decidió que era importante capacitar a los trabajadores de salud comunitaria con respecto a los servicios de planificación familiar y la prevención de la infección por el VIH para que pudieran responder a las necesidades de salud reproductiva de los clientes y sus familiares. Preguntas sin respuesta El impacto en la salud reproductiva al integrar los servicios del VIH en los programas de planificación familiar no se ha evaluado rigurosamente. Incluso se sabe menos acerca de la factibilidad y el impacto de integrar la planificación familiar en los servicios del VIH. La investigación es esencial para demostrar no sólo que la integración no sobrecargará y, por lo tanto, pondrá en peligro la calidad de los servicios existentes, sino que en realidad mejorará la salud reproductiva. Tal investigación debe evaluar el impacto que tienen diferentes modelos de integración en la calidad de los servicios, la adopción y la continuación de uso de los métodos de planificación familiar y las estrategias de prevención de la infección por el VIH, la aceptabilidad y el uso de los servicios, y la eficacia en función de los costos.7 Se necesitan urgentemente estudios piloto con diseños experimentales para generar recomendaciones basadas en pruebas para los programas, ya que en general "se sabe poco acerca de la mejor forma de configurar los servicios integrados y el impacto que tienen en la prevención de la infección y el embarazo no deseado", advierten los coautores de un artículo relativo a las brechas en los conocimientos de las actividades de integración de los servicios de ITS en África al Sur del Sahara.8 Aun cuando se determinen los modelos de integración que tienen éxito, su ampliación requerirá cambios en las políticas relativas al gobierno y los donantes que actualmente fomentan los programas verticales.9 Antes de intentar integrar los servicios, los directores de programas deben ser conscientes de los retos que afrontan (véase Posibles beneficios y retos de la integración) y considerar si la integración tiene sentido (véase Integrar o no integrar). La probabilidad de que la combinación de las dos clases de servicios sea económica en función de los costos depende de las necesidades de los clientes, la prevalencia de la infección por el VIH en la región y la fortaleza de los programas de planificación familiar.10 El nivel apropiado de integración depende de la capacidad del programa y los costos y recursos disponibles para apoyar y mantener los servicios integrados, ya sea directamente o mediante remisiones.11 Independientemente de cuándo, dónde y cómo se integren los servicios de planificación familiar y del VIH, la planificación familiar sigue siendo una de las maneras más eficaces de mejorar el bienestar de las mujeres y sus familias. Al permitir que las mujeres eviten embarazos no intencionales y al reducir los riesgos pertinentes a la edad en el momento del embarazo, demasiados embarazos o los embarazos con muy poco espaciamiento, la planificación familiar previene anualmente en el mundo en desarrollo cerca de 2,7 millones de defunciones en los lactantes y 215.000 defunciones relacionadas con el embarazo.12 Estos beneficios de la planificación familiar pueden ser particularmente importantes para las mujeres infectadas por el VIH, cuya salud ya está en peligro, y para sus hijos. — Kathleen Henry Shears Referencias
Servicios relativos al VIH para los clientes de planificación familiar Cuando la epidemia de la infección por el VIH surgió en los años ochenta, las organizaciones de planificación familiar respondieron con algunos de los primeros proyectos de prevención de dicha infección en el mundo en desarrollo. No obstante, un examen de la contribución de los servicios de salud sexual y reproductiva a la prevención de la infección por el VIH, realizado en 2003 para la Organización Mundial de la Salud (OMS), observó que la integración de la prevención de la infección por el VIH en los servicios de planificación familiar todavía no se había ejecutado eficazmente, excepto en unos cuantos casos.1 Sin embargo, sería prematuro llegar a la conclusión de que la integración de la prevención de la infección por el VIH en los servicios de planificación familiar no da resultado, opina el doctor Ian Askew, representante del Population Council, en su oficina en Nairobi, Kenia, quien contribuyó en la realización del examen. Además, se ha aprendido mucho de la puesta en práctica de diversas estrategias diseñadas para alcanzar esa meta. Tales estrategias incluyen diagnóstico y tratamiento de las infecciones de transmisión sexual (ITS) que aumentan el riesgo de contraer el VIH, el asesoramiento acerca de la reducción de riesgos sexuales, la promoción de condones y el asesoramiento y prueba voluntarios (APV) para el VIH. Diagnóstico y tratamiento de las ITS La introducción de los servicios relativos a las ITS en los consultorios de planificación familiar y de salud maternoinfantil (SMI) nunca recibió apoyo financiero adecuado y se emprendió sin fortalecer los sistemas necesarios para la prestación eficaz de los servicios. Es más, la capacidad de los proveedores en los entornos de bajos recursos para detectar y tratar las ITS en las mujeres está limitada gravemente por la falta de métodos de diagnóstico sencillos y asequibles.2 En tales circunstancias, la OMS recomienda el manejo sindrómico de las ITS, que incluye el reconocimiento y el tratamiento de las ITS basándose en un grupo de resultados clínicos y de síntomas que manifiestan los pacientes. Pero la mayoría de las mujeres que padecen ITS no tienen síntomas, y el enfoque sindrómico no es eficaz para determinar cómo tratar a las mujeres que tienen flujo vaginal.3 No obstante, los proveedores de planificación familiar y SMI todavía tienen un papel que desempeñar en el tratamiento de las ITS, dice la doctora Irina Yacobson, directora médica asociada de FHI, que trabajó con colegas en la OMS y el Population Council para elaborar una guía para el tratamiento de las ITS en entornos de planificación familiar y SMI. Este proyecto de publicación incorpora las recomendaciones actuales de la OMS relativas al tratamiento de las ITS, que aconseja a los proveedores dar a las mujeres que tienen flujo vaginal tratamiento para la vaginitis (vaginosis bacteriana, tricomoniasis y posiblemente candidiasis), que a menudo es causada por infecciones que no son de transmisión sexual. Sin embargo, cuando una mujer tiene signos clínicos de infección cervicouterina o hay razones para creer que ha estado expuesta a gonorrea o clamidiasis, se debe agregar el tratamiento para la cervicitis.4 Los proveedores de planificación familiar y de atención prenatal que tienen las aptitudes y los suministros necesarios también pueden usar el enfoque sindrómico para controlar las úlceras genitales en las mujeres y pueden someter a pruebas de detección a las embarazadas para determinar si tienen sífilis. Todos los proveedores deberían por lo menos informar a sus pacientes acerca de los riesgos y consecuencias que puede haber cuando no se tratan las ITS, agrega la doctora Yacobson. Asesoramiento para reducir los riesgos sexuales La incorporación de los mensajes de prevención de las ITS y de la infección por el VIH en los servicios de planificación familiar ha sido una buena estrategia porque los programas de planificación familiar atraen a los clientes que en general no obtienen acceso a los servicios del programa contra la infección por el VIH. Se puede capacitar al personal de planificación familiar para que proporcione información básica de prevención de dicha infección. Asimismo, los programas de planificación familiar pueden ofrecer una infraestructura de consultorios y programas comunitarios para la prestación de los servicios.5 Pero la prestación de servicios de prevención de las ITS y de la infección por el VIH mediante programas de planificación familiar es problemática porque estos programas generalmente no atienden a los que corren mayor riesgo de infección por el VIH, incluidos los hombres, los jóvenes y las mujeres solteras.6 Incluso cuando las casadas se encuentran entre las personas que corren mayor riesgo de contraer el VIH, a menudo no tienen el poder de protegerse ellas mismas ya sea absteniéndose de las relaciones sexuales o insistiendo en la fidelidad o en el uso de los condones por parte de su esposo. Un análisis integral comisionado por la OMS reveló que la labor para integrar las actividades de prevención de las ITS y de la infección por el VIH a la planificación familiar y los servicios de SMI logró que mejoraran las actitudes y las aptitudes de asesoramiento de los proveedores, aumentara la satisfacción de los usuarios y, en algunos casos, incrementara la distribución de condones y la adopción de otros métodos anticonceptivos.7 Sin embargo, hay pocas pruebas de que la actividad de prevención de las ITS y de la infección por el VIH en los clientes tradicionales de planificación familiar haya reducido el comportamiento sexual peligroso o aumentado el uso de condones.8 Promoción de condones Los condones masculinos — cuando se usan sistemática y correctamente — son una manera eficaz de prevenir la infección por el VIH y el embarazo no intencional.9 Pero la promoción del uso de condones mediante la planificación familiar puede tener un impacto limitado porque estos servicios tienden a dirigirse a las mujeres en vez de a los hombres, quienes deben estar de acuerdo en usarlos. Las actitudes de los clientes y los proveedores son otra barrera que se opone a la promoción eficaz de los condones. El uso de condones es raro en un matrimonio y en otras relaciones estables porque a menudo su uso se considera señal de desconfianza.10 Y muchos proveedores de planificación familiar son renuentes a promover los condones porque temen que el mayor uso de un método anticonceptivo que sea menos eficaz que algunos otros métodos dará lugar a más embarazos no intencionales y abortos. Poco se sabe acerca del éxito de la promoción del uso de los condones junto con otro método anticonceptivo para la protección doble contra la infección por el VIH y el embarazo no intencional, aunque los estudios de Sudáfrica11 y Kenia12 revelaron que del 13 al 16 por ciento de los usuarios de condones también usan otro método. La adición del asesoramiento relativo a la protección doble y la promoción del condón femenino a los servicios de planificación familiar en Ibadán, Nigeria, indicó que la integración de estas actividades es factible, pero que las intervenciones también deberían llegar a los compañeros para lograr un fuerte impacto.13 En los entornos donde la prevalencia de la infección por el VIH es elevada, el hincapié renovado que se hace en el uso sólo de condones para la anticoncepción entre las parejas en las relaciones a largo plazo podría ser una manera más eficaz de promover la protección doble que el uso del método doble porque permitiría que las parejas hablaran sobre los condones sin acusaciones de infidelidad.14 Asesoramiento y pruebas voluntarios La prestación de servicios de APV en los establecimientos de planificación familiar permite a los proveedores ofrecer más asesoramiento de planificación familiar especial porque los clientes conocen su estado relativo al VIH, y se puede motivarlos a adoptar estrategias de protección doble.15 Es más, las pruebas anecdóticas de los proyectos piloto realizados en la India, Costa de Marfil y Etiopía indican que la integra ción de los servicios de APV en los servi cios de salud reproductiva puede reducir el estigma asociado con el VIH, hacer que las personas sean más conscientes de un comportamiento sexual saludable, aumentar el acceso a los servicios de APV y el uso de los mismos, y reducir el costo inherente al establecimiento de servicios de APV.16 Ninguno de estos proyectos piloto se ha evaluado rigurosamente. Pero la asociación de planificación familiar de Rwanda, Asociación Rwandesa para el Bienestar Familiar (ARBEF) y el proyecto de FHI de Implementación de la Atención y la Prevención del SIDA están evaluando el impacto de los servicios de APV en el comportamiento sexual de los clientes en tres consultorios de la ARBEF como parte de una evaluación más amplia de los programas de APV apoyados por FHI. Se esperan los resultados a fines de 2004. El programa del Population Council, FRONTERAS en Salud Reproductiva, y el Departamento de Salud de Sudáfrica están diseñando un estudio para comparar la calidad del asesoramiento, el uso de los servicios de APV, el uso sostenido de la protección doble, y el costo por cliente del suministro directo de servicios de APV con asesoramiento y remisión para la prueba del VIH en los clientes de planificación familiar en la provincia septentrional de Sudáfrica. Entretanto, los directores de programas deben considerar si la prestación de servicios de APV o de remisión en los entornos de planificación familiar es necesaria, factible o económica. Algunos consultorios de planificación familiar en las regiones con alta prevalencia de infección por el VIH quizás puedan proporcionar APV, pero otros consultorios quizás sólo puedan ofrecer asesoramiento y remitir a los clientes a los servicios que hacen pruebas.17 Si ninguna de las opciones es posible, las evaluaciones de riesgos son una forma teórica de ayudar a los clientes a determinar si pueden estar infectados o corren alto riesgo de infección y, por lo tanto, ayudarlos a elegir las alternativas reproductivas y anticonceptivas apropiadas.18 Sin embargo, tales evaluaciones pueden resultar difíciles y no se ha demostrado su eficacia para someter a pruebas de detección a las poblaciones de bajo riesgo. Se necesita más investigación para mejorar estos instrumentos de evaluación.19 El camino hacia adelante Los proveedores del programa de planificación familiar son a menudo renuentes a ofrecer servicios relativos a la infección por el VIH. A muchos les preocupan los efectos negativos que las nuevas responsabilidades que conllevan los servicios relativos a dicha infección puedan tener en el volumen de trabajo, la seguridad del trabajo, la asignación de los escasos recursos de planificación familiar y la calidad general de los servicios. Otros temen la exposición laboral al VIH o les preocupa que la prestación de servicios relativos a la infección por el VIH desacredite los programas de planificación familiar.20 Y los proveedores que no están capacitados para prestar tales servicios quizá no se sientan seguros de hacerlo. No obstante, los proveedores tienen la obligación con sus clientes de hacer lo que puedan, dice el doctor Ndugga Maggwa, director regional del Instituto para la Salud de la Familia, de FHI, en África oriental y meridional. "Dondequiera que se ofrezcan los servicios de planificación familiar, los proveedores deben estar capacitados para aconsejar a los clientes acerca de las ITS y de la infección por el VIH y para remitirlos a los servicios." El doctor Maggwa y el doctor Askew del Population Council recomiendan a los programas de planificación familiar que se extiendan a los hombres y los jóvenes, al mismo tiempo que se reorienten las consultas rutinarias hacia la protección contra las ITS y la infección por el HIV y los embarazos no intencionales. Y afirman: "Las estrategias que procuran evaluar la situación general de la mujer, aconsejarla acerca de sus riesgos y opciones y respetar su derecho de tomar la decisión final en cuanto a su comportamiento parecen ser las maneras más prometedoras de ayudarla a obtener la protección que ella necesita".21 — Kathleen Henry Shears Referencias
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