La infertilidad a menudo ocurre en ambos miembros de una pareja.
Las ITS son las principales causas prevenibles de la infertilidad.
Las infecciones de posparto y posaborto también se relacionan con la infertilidad.
El uso de métodos anticonceptivos no causa infertilidad.
La infertilidad es compleja. Tiene causas y consecuencias múltiples según el género, los antecedentes sexuales, el estilo de vida, la sociedad y los antecedentes culturales de las personas afectadas.
En parte debido a su complejidad y a la dificultad para prevenirla, diagnosticarla y tratarla, la infertilidad constituye un problema de salud pública mundial. Más de 80 millones de personas — cerca de 8 a 12 por ciento de las parejas de todo el mundo1 — son o han sido infértiles. Aunque para algunos la infertilidad es principalmente un problema de las mujeres, los hombres a menudo contribuyen a la infertilidad y también se ven afectados por ella (véase Los hombres contribuyen a la infertilidad y sufren a causa de ella).
El doctor Timothy Farley, que fue miembro del Grupo de Estudio de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Infertilidad y actualmente es coordinador del Departamento de Salud Reproductiva e Investigación en la OMS, opina: "La infertilidad no es realmente una cuestión que atañe sólo a un miembro de la pareja. La infertilidad es una cuestión que atañe a ambos miembros de la pareja".
La infertilidad surge cuando uno o ambos miembros de la pareja son estériles o su fertilidad está gravemente reducida. La esterilidad de uno de los miembros siempre hará infértil a la pareja. Pero la subfertilidad, o la fertilidad reducida, es más complicada. Es posible que la subfertilidad de la mujer y el hombre dé lugar a infertilidad, pero la subfertilidad de uno de los miembros puede o no dar lugar a infertilidad, según el grado general de fertilidad de la pareja.
Una pareja se considera clínicamente infértil sólo cuando no ha habido embarazo después de un mínimo de 12 meses de actividad sexual regular sin el uso de anticonceptivos. En el hospital docente de la Universidad de Ibadán, en Nigeria, el doctor Ayodele Arowojolu, ginecólogo y conferencista principal, y antiguo investigador de FHI, dice que a los clientes se les aconseja que soliciten servicios de tratamiento de la infertilidad sólo después de que han tratado de concebir durante 24 meses.
"Los clínicos imponen esos períodos de espera porque de otro modo llegaría un sinnúmero de personas con problemas de subfertilidad para los cuales hay poco o nada que necesite hacerse", dice el doctor Farley. Las investigaciones han indicado que muchas parejas que buscan tratamiento por infertilidad son en realidad subfértiles y que con el tiempo la mujer puede quedar embarazada sin ninguna intervención. En una evaluación y un seguimiento de dos años, con la participación de 455 parejas que asistían a un consultorio de infertilidad, en Chandigarh, India, en el 14 por ciento de las parejas hubo embarazo incluso antes de que empezara el tratamiento y en 10 por ciento antes de completar el tratamiento.2 Dos estudios de los países desarrollados han indicado tasas aun mayores de embarazo — 35 por ciento en uno3 y 72 por ciento en el otro4 — entre 548 y 342 parejas subfértiles sin tratar, respectivamente.
Causas prevenibles
Muchos factores — de origen infeccioso, ambiental, social, genético y aun alimentario — pueden contribuir a la infertilidad (véase el cuadro abajo).5 Pero esta lista incluye factores que producen subfertilidad, y que en último término tal vez no impidan la concepción o puedan desaparecer. Entonces, una pregunta importante es la siguiente: ¿cuáles de éstos son causas principales de infertilidad que probablemente no desaparezcan sin intervención clínica?
Entre 1979 y 1984, el Grupo de Estudio de la OMS sobre Diagnóstico y Tratamiento de la Infertilidad apoyó una evaluación de 5.800 parejas que completaron un examen de diagnóstico estándar para la infertilidad en 33 centros médicos en 25 países de todo el mundo desarrollado y en desarrollo.6 Aunque los resultados tal vez no sean aplicables a todas las poblaciones, este fue el estudio epidemiológico más grande de su clase, que proporcionó datos sin paralelo acerca de las causas principales de la infertilidad.
Problemas anatómicos Problemas endocrinológicos Problemas genéticos Problemas inmunológicos Mayor edad Enfermedades infecciosas y parasitarias
Tuberculosis genital Malaria Esquistosomiasis
Malnutrición Sustancias potencialmente nocivas
Aflatoxinas Arsénico Pesticidas Tabaco, alcohol o cafeína
Infecciones del aparato reproductor
Infecciones de posaborto Infecciones de posparto Infecciones de transmisión sexual
Los resultados no revelaron ninguna causa conocida hasta en un 14 por ciento de las parejas. Pero en todas las regiones del mundo, la proporción más grande de diagnósticos restantes se podría atribuir a la infección. En particular, las mujeres con antecedentes de infecciones de transmisión sexual (ITS) tenían tasas mayores de infertilidad que las mujeres que no los tenían.7
En realidad, las ITS se reconocen como la causa prevenible más común de infertilidad tubárica (véase El vínculo entre las ITS y la infertilidad tubárica). Las ITS como la infección clamidiácea o la gonorrea del aparato genital inferior pueden ascender al aparato genital superior y causar enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), que puede producir inflamación, cicatrización y con el tiempo bloqueo de las trompas de Falopio.8
El estudio de la OMS también reveló que en cada región del mundo, los antecedentes de complicaciones de posparto o de posaborto se relacionaban con el bloqueo de ambas trompas de Falopio. Además, el porcentaje de mujeres con ambas trompas de Falopio bloqueadas aumentaba generalmente si las mujeres alguna vez habían estado embarazadas, dado a luz o tenido un aborto, con complicaciones o sin ellas.9
Las prácticas obstétricas peligrosas durante el parto o el aborto podrían introducir nuevas infecciones que pueden dar lugar a EPI u otros problemas que obstaculizan la concepción. Sin embargo, muchos casos de infertilidad después del parto o el aborto pueden todavía deberse a las ITS. Si una mujer tiene gonorrea o infección clamidiácea durante el embarazo, su riesgo calculado de EPI aumenta del 50 por ciento al 100 por ciento ya sea que dé a luz o tenga un aborto.10 En estos casos, los instrumentos usados durante los procedimientos obstétricos podrían transmitir las infecciones existentes al aparato genital superior.
Conocimientos y conceptos erróneos
En muchas culturas, la infertilidad se considera como una condición vergonzosa, algo de lo que no se habla libremente. Por lo tanto, no es sorprendente que muchos hombres y mujeres no tengan conocimientos o todavía tengan conceptos erróneos acerca de las verdaderas causas de la infertilidad.
La doctora Silke Dyer, directora de los servicios de infertilidad del Hospital Groote Schuur, hospital público grande de atención terciaria de Cape Town, Sudáfrica, dice: "He empezado a preguntar a casi todos mis pacientes lo siguiente: '¿Por qué cree usted que es infértil?' y muchos de ellos sólo levantan los hombros. Por eso pienso que verdaderamente no saben la razón de su infertilidad".
El doctor Arowojolu, ginecólogo de la Universidad de Ibadán, Nigeria, está de acuerdo en que muchos pacientes no entienden lo que les está causando problemas de fertilidad, y opina: "También hay mucho misticismo acerca de la infertilidad". Dado que la procreación se considera parte natural de la vida adulta, algunos han explicado la infertilidad como algo sobrenatural. Ha sido denominada acto de Dios, castigo por parte de antepasados descontentos o producto de brujería. En un barrio pobre de la zona urbana de Bangladesh, casi la mitad de un grupo de 120 hombres y mujeres que participaron en una encuesta dijeron que espíritus malos causaban infertilidad en la mujer.11
Otro concepto erróneo común — que algunos tipos de anticoncepción causan infertilidad — quizá sea un poderoso elemento disuasivo para el uso de anticonceptivos.12 Entrevistas en grupo realizadas con hombres y mujeres de la Provincia Noroccidental de Camerún revelaron que se creía que la anticoncepción "estropeaba la matriz" y que especialmente las jóvenes de nivel de educación más bajo tenían pocas probabilidades de usar la anticoncepción si sentían que eran susceptibles a la infertilidad.13 En el sudoeste de Nigeria, los participantes de un estudio también dijeron que los anticonceptivos pueden hacer daño al útero, produciendo con ello infertilidad.14
Incluso los proveedores de planificación familiar a veces no entienden bien los efectos que tienen los anticonceptivos en la fertilidad. En un estudio que efectuó FHI en Ghana, muchos de los 97 proveedores entrevistados dijeron que imponían requisitos de edad o número de hijos para cerciorarse de que sólo las mujeres de fertilidad comprobada recibieran anticonceptivos, principalmente porque creían que los métodos hormonales retrasan la fertilidad o causan infertilidad.15
Dado que los anticonceptivos previenen el embarazo, es posible que oculten problemas fundamentales de fertilidad, pero no causan infertilidad. El riesgo de deterioro de la fertilidad a largo plazo después del uso de cualquier método anticonceptivo es bajo, y la fertilidad regresa generalmente de inmediato o poco después de dejar de usarse la anticoncepción (véase Anticoncepción y retorno de la fertilidad). En realidad, al prevenir el embarazo involuntario y, por lo tanto, el potencial de infecciones de posparto o posaborto, todos los anticonceptivos pueden ayudar a prevenir la infertilidad y aumentar las probabilidades de que las mujeres queden embarazadas cuando deseen quedar embarazadas.
Expectativas
Si bien es cierto que muchas parejas desconocen las verdaderas causas de la infertilidad, las consecuencias suelen ser evidentes, especialmente para las mujeres del mundo en desarrollo. Estas mujeres experimentan aflicción y frustración, se sienten culpables, son objeto de estigma, ridiculización y abuso, sufren inestabilidad matrimonial, privación económica y ostracismo social. Y éstas son sólo algunas de las consecuencias que se han notificado en diversas partes de Asia y África. 17
Muchas de estas consecuencias son personales, pero otras son sociales. En todo el mundo se espera que las mujeres tengan hijos, pero estas presiones sociales pueden ser particularmente intensas en partes del mundo en desarrollo donde no tener hijos porque así se desea es infrecuente y las oportunidades para las mujeres, aparte de la maternidad, son pocas. Por el deseo de quedar embarazadas, algunas mujeres que se consideran infértiles pueden incluso tener relaciones extramatrimoniales, lo cual es un comportamiento que las hace correr riesgo de contraer ITS, incluida la infección por el VIH.18
Los clínicos deben ser conscientes de que las parejas infértiles también tienen sus propias expectativas. La doctora Dyer y sus colegas del Hospital Groote Schuur, de la Universidad de Cape Town, y el Consejo de Investigación Médica de Sudáfrica realizaron recientemente un estudio con miras a determinar las expectativas de clientes de consultorios de infertilidad. El estudio incluía un análisis cuantitativo de 120 mujeres y un análisis cualitativo de 30 mujeres. Todas habían acudido al consultorio de infertilidad del Hospital Groote Schuur por primera vez.19
Cuando se preguntó a las mujeres acerca de sus expectativas, en sus respuestas se destacaron tres temas principales: esperanza de concebir; expectativa de recibir información acerca de si, cuándo y cómo podrían concebir; e incertidumbre acerca de qué podían esperar. Algunas mujeres también tenían expectativas poco realistas. Casi la mitad de las 120 mujeres del análisis cuantitativo pensaron que definitivamente concebirían al asistir al consultorio, y más de una mujer del análisis cualitativo pensó que estaría embarazada para fines de su primera visita.
La doctora Dyer opina: "Con mucha frecuencia, los servicios relativos a la infertilidad se centran principalmente en las tasas de embarazo, pero este estudio nos indica que la atención relativa a la infertilidad puede desempeñar una función particular que va más allá del logro del embarazo. No todas las mujeres van a concebir y no todas las personas podrán finalmente tener acceso al tipo de tratamiento que desean. Por consiguiente, en particular en comunidades como la nuestra, hay otro objetivo. Y éste consiste en porporcionar información y asesoramiento, y sentir empatía".
— Kerry L. Wright
Referencias
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La historia de una pareja: La incertidumbre de la infertilidad
Cada caso de infertilidad es singular por sus causas, consecuencias y resultados. Un ejemplo de un caso individual proviene de Jamaica, donde María (nombre ficticio), de 36 años de edad, y su esposo están tratando de concebir.
"Mi familia me preguntaba por qué, a pesar de haberme casado hace tanto tiempo, todavía no había tenido un hijo", dice María. Después de siete años de tener relaciones sexuales sin protección con su esposo y sin haber podido quedar embarazada, finalmente decidió visitar a su ginecólogo.
María dice que, antes de la visita, no tenía idea de lo que podría estar causando su infertilidad. Pero una serie de pruebas revelaron que no ovulaba (es decir, que los ovarios no producían ni liberaban óvulos). Su esposo también acudió al consultorio para que le analizaran el semen y se observó que tiene oligospermia (un número subóptimo de espermatozoides en el semen). Por consiguiente, en este caso, como en muchos casos en todo el mundo, la infertilidad de la pareja puede atribuirse a ambos cónyuges. Pero cuando se le pregunta acerca de las causas de la infertilidad en su caso, María nunca menciona que su esposo también contribuye al problema. "Me parece que ella ha asumido la responsabilidad exclusiva de la infertilidad", opina el ginecólogo de María, quien prefiere permanecer anónimo para proteger la privacidad de su clienta.
En muchos países, la infertilidad se percibe como un problema de la mujer, lo cual se perpetúa por las creencias de las comunidades. El ginecólogo de María afirma que en algunas áreas de Jamaica, a la mujer que no concibe en un período definido se la considera como una "mula", nombre que se designa al animal generalmente estéril nacido del cruce de burro y yegua o de caballo y burra. Y agrega: "Algunas comunidades no reconocen que un hombre es estéril hasta no tener prueba de ello. Una vez, cuando enseñé a una mujer los resultados del análisis del semen de su pareja, pidió una copia de los resultados para demostrarle a la familia de él que ella no era una mula".
Dadas las características personales de María — cristiana, caucásica y de clase media — es posible que no sufra las mismas consecuencias sociales de la infertilidad que las que sufren las mujeres de muchos otros niveles. En realidad, ella dice que está haciendo frente a la infertilidad "satisfactoriamente".
Desde su diagnóstico, María ha estado tomando el medicamento para estimular la ovulación, y ahora ha sido remitida para recibir un tratamiento de reproducción asistida (véase el artículo abajo). Su esposo ha sido remitido a un urólogo.
Los resultados de un estudio en el que participaron más de 2.000 parejas infértiles de Canadá indican que aproximadamente 42 por ciento de las mujeres que reciben tratamiento por trastornos de la ovulación y casi 30 por ciento de las esposas de los hombres que reciben tratamiento por oligospermia con el tiempo podrán tener un hijo.1 Pero otras investigaciones también han predicho que las parejas que han sido infértiles durante tres o más años tienen menos probabilidades de concebir que otras parejas, y que las mujeres que tienen por lo menos 30 años de edad y nunca han estado embarazadas tienen menos probabilidades de llegar a tener un hijo.2 Por lo tanto, ¿qué quiere decir esto para la pareja jamaiquina?
"Todavía estoy recibiendo tratamiento", dice María. Entretanto, como muchas parejas infértiles, ella y su esposo seguirán esperando en un limbo emocional, albergando la esperanza de que con el tiempo tendrán la suerte de concebir.
— Kerry L. Wright
Referencias
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Hunault CC, Eijkemans MJ, te Velde ER, et al. Validation of a model predicting spontaneous pregnancy among subfertile untreated couples. Fertil Steril 2002;78(3):500-6.
El tratamiento de la infertilidad es un componente importante de los servicios de salud reproductiva. Cuando ocurre infertilidad, a las parejas no se les debe negar el tratamiento, incluidas las técnicas de reproducción asistida.
Las técnicas de reproducción asistida se usan con mayor frecuencia para tratar la infertilidad causada por daño o bloqueo de las trompas de Falopio de la mujer, infertilidad masculina e infertilidad persistente en la cual no han dado resultado otros tratamientos. Una de las técnicas más conocidas y más comunes es la fecundación in vitro (FIV), procedimiento en el que un espermatozoide del hombre fecunda el óvulo de la mujer en un laboratorio y el embrión resultante se transfiere al útero de la mujer. Otras técnicas incluyen la inyección intracitoplasmática de espermatozoides (IICE), en la cual un solo espermatozoide se inyecta en un solo huevo durante la FIV, y la transferencia intratubárica de gametos, una opción aparte de la FIV, en la que se colocan dentro de las trompas de Falopio de la mujer, mediante un procedimiento quirúrgico, espermatozoides y óvulos no fecundados.
Current Practices and Controversies in Assisted Reproduction es el informe de una reunión de expertos relativa a los "aspectos médicos, éticos y sociales de la reproducción asistida" celebrada en la sede de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra, Suiza, en septiembre de 2001. Este libro de 31 capítulos examina estos temas y presenta recomendaciones de expertos para la investigación y la práctica clínica.
La demanda mundial de tal ayuda es innegable. Pero algunos expertos están preocupados por el costo y la dificultad de proporcionar tales intervenciones en el mundo en desarrollo.1 En Nigeria, por ejemplo, se calcula que un ciclo de FIV cuesta entre US$ 2.000 y US$ 2.700, y el sueldo mínimo en Nigeria por lo general no es más de US$ 720 por año.2
No obstante, los ejemplos de África demuestran que las técnicas de reproducción asistida son factibles y dan resultado en entornos de recursos bajos cuando el personal está capacitado y se dispone del equipo necesario. En Mombasa, Kenia, se estableció un centro de FIV en 1995, y casi 50 pacientes habían acudido a principios de 2003, según declara el doctor Abdallah Kibwana, obstetra/ginecólogo del Hospital General Mombasa Coast. En una conferencia regional de obstetricia y ginecología, el doctor Kibwana informó que 19 de las pacientes tratadas en el centro de FIV han concebido con ayuda de la estimulación ovárica sencilla y han nacido dos bebés con el uso de la FIV. 3
Además, se han notificado recientemente dos casos en los que la IICE dio resultado en un consultorio privado de FIV en Lagos, Nigeria.4 En un caso, un hombre no tenía espermatozoides en el semen, por lo cual se le extrajeron espermatozoides de los testículos. La IICE y la transferencia del embrión resultante al útero de su esposa de 38 años de edad dieron lugar al nacimiento de un bebé sano. En el otro caso, una mujer de 31 años de edad que padecía infertilidad tubárica y cuyo esposo tenía recuentos bajos de espermatozoides, dio a luz a gemelos después de haberse efectuado la IICE.
— Kerry L. Wright
Referencias
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Giwa-Osagie OF. ART in developing countries with particular reference to sub-Saharan Africa. In Vayena E, Rowe PJ, Griffin PD, eds. Current Practices and Controversies in Assisted Reproduction. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
Kibwana AK. Assisted reproductive technology (ART): experience, current and future status. The 5th International Scientific Conference of the East, Central and Southern African Association of Obstetrical and Gynaecological Societies, Mombasa, Kenya, February 23-27, 2003.
Ajayi RA, Parsons JH, Bolton VN. Live births after intracytoplasmic sperm injection in the management of oligospermia and azoospermia in Nigeria. Afr J Reprod Health 2003;7(1):121-24.
Prácticas tradicionales pueden obstaculizar la concepción
Los resultados de varios decenios de investigación en Nigeria indican que diversas prácticas tradicionales pueden causar estrechamiento de la vagina, también conocida como estenosis vaginal contraída (ginetresia), que dificulta a algunas parejas concebir.
La cicatrización de la escisión sexual femenina fue la causa principal de estrechamiento vaginal en 78 mujeres que padecían estenosis y que participaron en un estudio retrospectivo realizado entre 1980 y 1989 en la Universidad del Hospital Docente de Nigeria en Enugu.1 En un segundo estudio retrospectivo, realizado desde 1967 hasta 1996 en 126 mujeres con estenosis vaginal en el Hospital Universitario de la Universidad en Ibadan, la mayoría de los casos se debieron a vaginitis química producida por la inserción de pesarios vaginales (supositorios) cáusticos, práctica común promovida por los curanderos. 2
La estenosis, si no se trata , puede dificultar, e incluso imposibilitar, las relaciones sexuales. En ambos estudios, la infertilidad se registró como síntoma de la condición en aproximadamente un cuarto de las mujeres.
Los autores de ambos estudios recalcaron que la estenosis vaginal contraída es un problema de salud pública que requiere que los programas de educación comunitaria informen a las parejas acerca de estas prácticas tradicionales perjudiciales. El autor principal de uno de estos estudios y también ex becario de FHI, el doctor Ayodele Arowojolu de Nigeria, informa que los obstetras y ginecólogos de ese país están usando los medios de difusión para advertir al público acerca de estas prácticas perjudiciales y dar información relativa a los programas médicos modernos para controlar la infertilidad.
— Kerry L. Wright
Referencias
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Arowojolu AO, Okunlola MA, Adekunle AO, et al. Three decades of acquired gynaetresia in Ibadan: clinical presentation and management. J Obstet Gynaecol 2001;21(4):375-78.
Métodos de barrera femeninos, otros que no sean los condones
inmediatamente
Implantes
inmediatamente
Inyectables
Mensuales combinados
inmediatamente
Sólo de progestina
Acetato de medroxiprogesterona (DMPA)
10 meses en promedio
Enantato de Noretisterona (NET-EN)
6 meses en promedio
Dispositivos intrauterinos
inmediatamente
Anticonceptivos orales*
inmediatamente
Esterilización
no retorna la fertilidad
Fuente: Organización Mundial de la Salud. Mejorando el acceso a la calidad de atención en planificación familiar. Criterios de elegibilidad médica para el uso de los anticonceptivos. Ginebra, Suiza: Organización Mundial de la Salud, 2000.
* Aunque el retorno a la fertilidad puede ser inmediato, varios estudios han observado un retraso de algunos meses.
Nota: Dado que todos los anticonceptivos protegen contra el embarazo, éstos también protegen contra las infecciones en el posparto y postaborto que están asociadas con la infertilidad.
