'Rehabilitación' del DIU

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Puntos clave La dedicación del Ministerio de Salud facilita enormemente la reintroducción del DIU. Las sólidas asociaciones con organizaciones profesionales son esenciales para la integración de los servicios relacionados con el DIU en los programas existentes. La capacitación sistemática de los proveedores y la atención a las cuestiones de suministro son esenciales para fomentar la capacidad. La promoción es necesaria para disipar los mitos, para que los proveedores se interesen más en el DIU y aumente la demanda por parte de las clientas. La evaluación y el monitoreo continuos ayudan a detectar problemas y hallar soluciones.

Mombasa, Kenia — Durante muchos años, Nancy Karisa ha sabido que el dispositivo intrauterino (DIU) T 380A de cobre es una buena opción de anticoncepción para muchas mujeres. Karisa, enfermera titulada de salud comunitaria y matrona de unidad en el hospital de distrito Port Reitz en Mombasa, Kenia, está bastante familiarizada con las investigaciones que indican que el DIU es seguro y sumamente eficaz. Aun más, resulta barato a largo plazo, lo cual es una característica importante en el entorno de recursos limitados en el que ella trabaja.

Su propia experiencia la ha hecho defensora del DIU. Karisa es usuaria del dispositivo. Usó su primer DIU durante tres años, luego se lo hizo extraer para tener su tercer hijo. Después de que éste nació, le insertaron su segundo DIU y no ha tenido ningún problema de anticoncepción desde entonces.

El hospital de Port Reitz ha adquirido fama por la aceptación del DIU relativamente elevada entre las clientas que solicitan anticoncepción. Ese éxito se debe en gran parte a cuatro (de seis) proveedores de planificación familiar que han recibido capacitación para explicar claramente a las clientas la índole del dispositivo, aconsejarlas acerca de sus ventajas y desventajas, e insertarlo. Sin embargo, la tabulación de las tasas de aceptación del DIU en el hospital por un funcionario del Ministerio de Salud de Kenia en febrero de 2003 indicó que si bien un promedio de 220 mujeres habían recibido métodos anticonceptivos cada mes desde julio de 2002 hasta enero de 2003, el porcentaje de mujeres que seleccionaron el DIU había sido bajo: en el mejor de los casos, sólo del 4 por ciento.

Entre las barreras principales que se oponen a la aceptación del DIU en el hospital figuran una serie de mitos en torno al dispositivo. Karisa opina: "Algunas mujeres temen que el DIU migre a otras partes del cuerpo, o que el cobre les produzca efectos secundarios". Aun así, otras siguen creyendo — a pesar de que las investigaciones han demostrado que la fertilidad regresa casi inmediatamente después de la extracción — que el DIU atrasará o afectará a la fertilidad.

Otras barreras pueden surgir fácilmente. Con frecuencia, los proveedores en todo Kenia sienten que no están debidamente capacitados para insertar el DIU. Muchos se quejan de que la inserción del DIU requiere suministros que ellos no tienen o que toma demasiado tiempo si se compara con otros anticonceptivos como la píldora o los inyectables hormonales.

Hacer frente con determinación a estas y otras barreras que se interponen a la aceptación y al suministro del DIU es ahora el objetivo de un empeño general para "rehabilitar" el DIU en Kenia. Una iniciativa piloto, que está emprendiendo el Ministerio de Salud de Kenia en colaboración con unas 15 organizaciones asociadas,* incluida FHI, fue lanzada oficialmente el 23 de febrero de 2003, en un simposio pre-conferencia, durante la 5ª Reunión de la Asociación de Sociedades de Obstetricia y Ginecología de África Oriental, Central y Meridional (ECSAOGS) que tuvo lugar en Mombasa. La estrategia de la iniciativa, que la está elaborando un grupo de trabajo presidido por el Ministerio de Salud y coordinada por FHI, consiste en dar más apoyo al DIU por parte de los encargados de formular políticas, los profesionales de atención de salud y las clientas; ofrecer más servicios de alta calidad relativos al DIU en Kenia; hacer aumentar la demanda del DIU; y recopilar datos para monitorear y mejorar continuamente el desempeño del programa. Los socios del Ministerio de Salud colaborarán para integrar el DIU en los programas existentes (con poco financiamiento adicional), creando así una verdadera alianza de todos los proveedores de servicios de planificación familiar en todos los 77 distritos del país (véase Las asociaciones profesionales son socios vitales).

El doctor Maggwa Ndugga, director regional de FHI de los programas de salud reproductiva de África Oriental y Meridional, opina: "FHI ha recibido con agrado la oportunidad de coordinar el grupo de trabajo del DIU, como también de asumir responsabilidad de la promoción, el monitoreo y la evaluación, y la investigación de operaciones que tienen que ver con la iniciativa.

Compartimos la visión del Ministerio de Salud, y lo ideal sería que la campaña de rehabilitación del DIU en Kenia llegase a ser un modelo de las actividades que se deben realizar para promover el mayor uso de los resultados de las investigaciones e incorporar las necesidades de los profesionales médicos en el temario de las organizaciones dedicadas a la investigación".

Una nueva idea

El DIU ha estado disponible en Kenia durante muchos años, y pocos han puesto en duda su atractivo como método anticonceptivo. Sin embargo, pese al aumento marcado y continuo en el uso de anticonceptivos en general en Kenia (de 9 a 39 por ciento entre 1978 y 1998 en las mujeres casadas)¹, el uso del DIU bajó de 31 por ciento en 1984 a 9 por ciento en 1998 en las casadas que usaban la anticoncepción.² Más recientemente, en abril de 2002, un estudio del Ministerio de Salud reveló que el uso del DIU estaba disminuyendo en todas las provincias de Kenia.

La doctora Josephine Kibaru, jefa de la división de salud reproductiva del Ministerio de Salud de Kenia desde julio de 2002, dice que como ginecóloga practicante durante las décadas de 1980 y 1990, se daba cuenta perfectamente de que el uso del DIU estaba disminuyendo. Y ahora que ella está en condiciones de invertir esa tendencia, está comprometida a hacerlo. Ese compromiso no sólo es necesario sino también apropiado en vista de la estrategia de salud reproductiva del país para el período comprendido entre 1997 y 2010. Esa estrategia exige mayor acceso a la planificación familiar, mejor calidad de la atención y servicios asequibles, además de examinar y revisar los programas de estudio y la capacitación para lograr una prestación de servicios de salud reproductiva de alta calidad. Aunque algunas políticas y directrices nacionales para el suministro del DIU requieren examen y revisión, en general están "muy a favor del uso del DIU", declara el profesor Samuel Sinei, vicepresidente adjunto de la Universidad Jomo Kenyatta de Nairobi y obstetra y ginecólogo practicante, que recientemente examinó documentos nacionales relativos a la política del DIU.

El doctor Masden Solomon, gerente de la división de salud reproductiva del Ministerio de Salud, confirma que el Ministerio tiene la intención política de reintroducir el DIU y afirma: "El Ministerio de Salud de Kenia está tratando de elaborar y poner en práctica un programa con una combinación de métodos que haga hincapié en métodos anticonceptivos a largo plazo y eficaces en función de los costos. Las pruebas disponibles afirman el papel esencial que el DIU desempeña en la formulación de esa combinación de métodos. Los recursos para la planificación familiar en Kenia están disminuyendo, en parte porque la necesidad de responder a la epidemia del VIH está causando estragos en todo nuestro sistema de atención de salud. Mientras tanto, está creciendo la población que pronto estará en edad reproductiva y que requerirá servicios de planificación familiar. El uso creciente del DIU puede hacer que disminuyan los costos de nuestros programas de planificación familiar — al lograr la sostenibilidad de los programas — y que los clientes tengan más opciones de anticoncepción".

La ampliación de las opciones anticonceptivas es esencial. Algunos métodos anticonceptivos introducidos recientemente, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) — inyectable sólo de progestina — han gozado de excelente acogida, pero estos métodos — así como otros — no satisfacen las necesidades de todas las mujeres. El DIU, que es un método sumamente fiable y reversible, puede ofrecer protección a largo plazo a las mujeres que desean postergar otro embarazo. A diferencia de los métodos hormonales, no requiere visitas para el suministro, requiere muy poca intervención por parte de las usuarias y lo pueden usar las mujeres de cualquier edad, las hipertensas y las que amamantan. Así mismo, el DIU es una opción atractiva para las mujeres que no quieren tener más hijos pero que no están listas o que no quieren aceptar un método anticonceptivo permanente.

Con el tiempo, el DIU resulta muy barato para las clientas y los programas. En Kenia, un DIU cuesta menos de lo que cuesta el suministro de un año de anticonceptivos orales o cinco inyecciones de DMPA (administradas a lo largo de 15 meses). Y cuando se tienen en cuenta todos los costos de los programas (incluido el tiempo que dedica el personal a las visitas y los productos, como también el tiempo que cada método protegerá a una mujer contra un embarazo), el DIU es el anticonceptivo reversible más barato que el sistema de salud puede proporcionar.

¿Por qué está disminuyendo el uso?

Los doctores Kibaru y Solomon reconocieron que la reintroducción del DIU en Kenia será un proceso complejo que requerirá varios pasos. Uno de los primeros pasos que dieron el Ministerio de Salud y sus socios dos años atrás consistió en evaluar la necesidad de reintroducir el DIU, tomando en cuenta el costo, las opciones y las combinaciones de métodos y la eficacia. También trataron de averiguar por qué estaba disminuyendo el uso del DIU.

Las razones principales de la disminución del uso — muchas de ellas señaladas en un estudio encargado por el Ministerio de Salud en 1995 y realizado en Kenia por FHI³ — fueron seguridad, prestación del servicio e inquietudes por parte de la clienta y del compañero. Entre las inquietudes de seguridad estaban los temores de que las mujeres positivas frente al VIH tendrían complicaciones si se les insertaba el DIU; que la inserción del DIU produciría enfermedad pélvica inflamatoria (EPI); y que la inserción del DIU en las mujeres que no estaban menstruando podría hacer que se insertara inadvertidamente el DIU en mujeres que ya estaban embarazadas y causar daño al feto.

Pero las investigaciones — gran parte de ellas realizadas en Kenia — han demostrado que esas inquietudes son en gran parte infundadas. No hay mayor riesgo de infecciones cervicouterinas en las mujeres positivas frente al VIH,⁴ el riesgo de EPI entre las usuarias del DIU sigue siendo bajo incluso en entornos donde la prevalencia de infecciones de transmisión sexual es elevada⁵ y las investigaciones recientes han demostrado que no hay relación entre el uso del DIU de cobre y la infertilidad tubárica⁶. Por último, hay muchas formas de determinar si la mujer esta embrazada o no antes de insertar el DIU. Por ejemplo, un examen de orina o, si no se puede administrar ese examen, determinar si la clienta que no está menstruando está embarazada obteniendo un historial reciente de su período menstrual, su actividad sexual y la experiencia que haya tenido con un embarazo. Una lista de verificación sencilla de seis preguntas elaborada por FHI puede ayudar en este procedimiento. La lista de verificación, basada en directrices que preparó la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y conforme a las directrices de la Organización Mundial de la Salud (OMS), está disponible en inglés, francés, español, lengua criolla, hindi, khmer, kiswahili y nepalés.

Entre las inquietudes de prestación de servicios están los suministros y el equipo esencial inadecuados para la inserción y extracción en la mayoría de los centros del Ministerio de Salud y las aptitudes inadecuadas de los proveedores a causa de brechas en el servicio previo y en la capacitación en el trabajo o la poca oportunidad para practicar lo aprendido por falta de posibles usuarias del DIU. Otras consideraciones fueron la necesidad de un despliegue más centrado de los proveedores del DIU en las zonas donde puedan ofrecer sus servicios y los prejuicios del proveedor con respecto al DIU. Las investigaciones de FHI han demostrado que los proveedores no hablan del DIU con la misma frecuencia que de otros métodos, ni mencionan ni tratan de disipar los rumores en torno al DIU, rara vez hablan de los beneficios del DIU y consideran que su inserción es inaceptable porque requiere mucho trabajo y depende de la disponibilidad de los materiales.⁷

Se aprovechó un programa radial, dirigido por el Population Council con sede en los EE.UU. y por el Nation Media Group con sede en Kenia, para aclarar las inquietudes de la clienta y el compañero acerca del DIU. Durante dos programas dedicados al DIU, que se transmitieron en noviembre de 2002 y febrero de 2003, el público de Kenia tuvo la oportunidad de hacer preguntas a un consultor, un obstetra/ginecólogo, una enfermera-partera y una usuaria del DIU que estaba satisfecha con el método. Las llamadas de más de 20 mujeres y hombres indicaron que si bien el método era bastante conocido y se sabía mucho de él, seguían persistiendo las inquietudes acerca de la expulsión del DIU, los fallos anticonceptivos y el riesgo de EPI. Esa información está ayudando a guiar la promoción durante el transcurso de la campaña de rehabilitación del DIU.

Actividades planificadas

La labor de promoción del DIU constituye la primera etapa de aplicación de la iniciativa que comenzó oficialmente con su lanzamiento en febrero de 2003 en Mombasa. Las etapas subsiguientes tendrán que ver con el desarrollo de la capacidad, la creación de la demanda y el monitoreo y la evaluación.

Maureen Kuyoh, subdirectora del programa de salud reproductiva y planificación familiar de FHI/Kenia, afirma: "La labor de promoción, iniciada a nivel de las provincias de Kenia, se extenderá a nivel de distrito, dirigida a los elaboradores de políticas, los proveedores de servicios y los clientes de planificación familiar. Esta labor está ideada principalmente para disipar los mitos y ofrecer información exacta para que los proveedores se interesen más en el DIU y aumente la demanda entre las clientas con respecto al DIU". Entre los medios de promoción hay un estuche de promoción del DIU e instrucciones (en inglés); materiales de información, educación y comunicación (IEC); escritos y artículos científicos; y un programa informativo. La labor de desarrollo de la capacidad, que se iniciará a finales de 2003, tendrá que ver con capacitar a los proveedores y lograr la disponibilidad de suministros no duraderos (por ejemplo lociones y guantes) y equipo (como espéculos y fuentes de luz). El Ministerio de Salud también usará un sistema descentralizado para enseñar a los capacitadores a poner en práctica cursillos de actualización en el trabajo relativos al DIU.

La capacidad se deberá desarrollar no sólo en el sector público (que presta cerca del 50 por ciento de todos los servicios de salud kenianos), sino también en el sector privado. El Proyecto AMKENI de EngenderHealth, financiado por USAID, está encargado de ayudar a los centros privados, públicos y no gubernamentales a desarrollar la capacidad relativa al DIU en 96 centros ubicados en los ocho distritos donde trabaja para mejorar la prestación de servicios. De los 300 proveedores de planificación familiar del sector público y privado en esos centros, 60 ya fueron capacitados por AMKENI respecto a la inserción y extracción del DIU, afirma el doctor Albert Henn, director de proyectos de AMKENI.

El doctor Henn dice: "AMKENI acoge con agrado la oportunidad de participar en esta iniciativa por varias razones. Primero, en cuanto a protección anticonceptiva de clientes por año, es muy difícil que haya otro método que compita con el DIU. Así mismo, no requiere mucha técnica; de modo que las parteras-enfermeras, por ejemplo, pueden ser capacitadas fácilmente para que lo proporcionen. Por último, consideramos que esta iniciativa puede dar resultado. Todavía persisten varios conceptos erróneos acerca del DIU, pero considero que se pueden eliminar cuando logremos un umbral de uso".

El desarrollo de la capacidad también supone contar con un número suficiente de DIU y de suministros conexos. Actualmente, se insertan anualmente en Kenia unos 10.000 DIU. Pero, al prever un aumento de la demanda, la USAID está poniendo a disposición del sector público (mediante el Ministerio de Salud) y del sector privado (mediante el Ministerio de Salud y el Proyecto DELIVER de John Snow, Inc. respaldado por la USAID) unos 60.000 DIU para procurar que no se agoten las existencias, afirma el doctor Mike Strong, director principal de programas de salud de USAID en Kenia.

Los suministros no duraderos (como lejía, algodón y guantes) y el equipo básico (como una buena fuente de luz y un espéculo limpio) tampoco deberían ser un problema. El doctor Henri va den Hombergh, jefe de equipo del proyecto de salud reproductiva del Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ)/Ministerio de Salud, observa: "Los proveedores bien capacitados y, por lo tanto, motivados para insertar el DIU, rara vez se quejan de que no pueden encontrar los suministros y el equipo para hacerlo". Suministros adecuados son importantes porque, con la alta prevalencia de la infección por el VIH en Kenia, es comprensible que tanto las clientas como los proveedores quieran sentirse tranquilos de que no serán infectados por el VIH durante la inserción o la extracción del DIU. El doctor David Grimes, vicepresidente de asuntos biomédicos de FHI, afirma que si los suministros son adecuados y el equipo se desinfecta y lava debidamente, se elimina el riesgo sumamente bajo de contraer dicha infección.

Por último, se emprenderá una labor para ayudar a los gerentes de los centros de planificación familiar a programar los servicios con más eficacia para que los proveedores sientan que tienen suficiente tiempo para insertar y sacar el DIU. El doctor Strong dice: "Los proveedores quieren hacer un buen trabajo, pero sienten que no lo hacen cuando hay una fila de gente esperando. En una situación de esas, tienen la tentación de administrar anticonceptivos inyectables que sólo toman unos minutos".Una vez que se hayan abordado las cuestiones de capacitación y suministro, la iniciativa se empeñará en crear una demanda del dispositivo por parte de las clientas. De nuevo, será un procedimiento de varios pasos, dice Roselyn Koech, capacitadora de la División de Salud Reproductiva del Ministerio de Salud. Y agrega: "Aprovechando las vías existentes del Ministerio de Salud, trabajaremos con las comunidades, los dirigentes locales y los proveedores para responder a las inquietudes comunitarias relativas al DIU. Nos esforzaremos para lograr que las organizaciones socias compartan nuestro objetivo común, y elaboraremos e integraremos materiales de información, educación y comunicación — con mensajes claros que sean pertinentes a la cultura — a las intervenciones comunitarias de los socios actuales; a saber, cambios de comportamiento y esfuerzos de distribución comunitaria".

Se considera que el monitoreo y la evaluación son cruciales para la campaña. El doctor Ndugga, de FHI, señala: "El monitoreo ofrece información sobre cómo hacer más eficaces los programas, y la evaluación nos indica si estamos logrando o no nuestros objetivos. También usaremos la investigación de operaciones para obtener información sobre el impacto, la calidad, la aceptabilidad por parte de las clientas y la eficacia en función del costo. Tal investigación puede ayudar a responder preguntas sobre las mejores formas de prestar servicios que indudablemente surgirán durante la iniciativa y, por lo tanto, nos permitirá no sólo poner en práctica las investigaciones, sino también aprovechar la práctica para guiar las investigaciones posteriores".

Se pondrán a prueba dos intervenciones aprovechando la investigación de operaciones. Primero, en un estudio piloto para el Ministerio de Salud, FHI hará una evaluación para determinar si al tener educadores que promuevan el DIU (usando los métodos empleados por los representantes farmacéuticos) durante las visitas a los trabajadores de distribución comunitaria y a las enfermeras de los consultorios aumenta la aceptación del DIU. Las visitas tendrán mientras que otros 20 consultorios que no recibirán dichas visitas, constituirán el grupo de monitoreo. Así mismo, se evualará un proyecto de Marie Stopes International, con sede en el Reino Unido, apoyado por el banco alemán de desarrollo Kreditanstalt für Wiederaufbau (KFW) para comercializar socialmente el DIU mediante una red de concesionarios.

¿Cómo se evaluará el éxito de la iniciativa? Primero, se documentará el procedimiento de aplicación de una iniciativa emprendida por varios socios. La aceptación del DIU servirá para evaluar el resultado a largo plazo del proyecto, aunque no se han fijado metas para la aceptación del DIU. Sobre todo, el objetivo consiste en fomentar la combinación de métodos anticonceptivos y los servicios de salud reproductiva para las kenianas.

¿Dará resultado? El doctor Strong de USAID/Kenia se siente optimista y dice: "Creemos saber por qué el DIU ha ido languideciendo, y pensamos que están disponibles la mayoría de los elementos para invertir la tendencia. Si logramos hacer que algunas mujeres usen el DIU, el costo compartido — junto con el financiamiento de los donantes y el gobierno — permitirá la sostenibilidad de una mayor presencia del DIU en la combinación de métodos anticonceptivos".

— Kim Best

* Los socios del Ministerio de Salud de Kenia en la iniciativa de reintroducción del DIU son los siguientes: Comité Asesor de Población de África; Proyecto DELIVER de John Snow, Inc.; Proyecto AMKENI DE EngenderHealth; FHI; Asociación de Planificación Familiar de Kenia; Deutsche Gesellschaft für Technische Zusammenarbeit (GTZ); Proyecto PRIME de IntraHealth International, Inc.; JHPIEGO; Organización Maendeleo Ya Wanawake; Marie Stopes International; Population Council; la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID); y varias asociaciones profesionales médicas de Kenia.

Referencias

1. Central Bureau of Statistics, Ministry of Economic Planning and Development. Kenya Fertility Survey 1977-1978. Nairobi, Kenya: Central Bureau of Statistics, Ministry of Economic Planning and Development, 1980; National Council for Population and Development, Central Bureau of Statistics, and Macro International Inc. Kenya Demographic and Health Survey 1998. Calverton, MD: National Council for Population and Development, Central Bureau of Statistics, and Macro International Inc., 1999.
2. Kenya Demographic Health Survey 1998; Central Bureau of Statistics, Ministry of Planning and National Development. Kenya Contraceptive Prevalence Survey 1984. Nairobi, Kenya: Central Bureau of Statistics and Ministry of Economic Planning and Development, 1984.
3. Stanback J, Omondi-Odhiambo, Omuodo D. Why Has IUD Use Slowed in Kenya? Part A. Qualitative Assessment of IUD Service Delivery in Kenya. Final Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 1995.
4. Sinei S, Morrison C, Sekadde-Kigondu C, et al. Complications of use of intrauterine devices among HIV-1-infected women. Lancet 1998;351(9111):1238-41.
5. Shelton JD. Risk of clinical pelvic inflammatory disease attributable to an intrauterine device. Lancet 2001;357(9254):443.
6. Hubacher D, Lara-Ricalde R, Taylor DJ, et al. Use of copper intrauterine devices and the risk of tubal infertility among nulligravid women. N Engl J Med 2001;345(8):561-67.
7. Stanback.

Las asociaciones profesionales son socios vitales

El fomento de asociaciones fuertes con organizaciones clave de ejecución y políticas es una meta clave de la iniciativa para reintroducir el dispositivo intrauterino (DIU) en Kenia. La iniciativa también está estableciendo vínculos con el mayor número posible de personas y de organizaciones en apoyo de sus objetivos. Representantes de diversas asociaciones profesionales, que representan la mayoría de los proveedores de atención de salud en Kenia, ya están prestando su apoyo. Evelyn Mutio, enfermera-partera y secretaria honoraria nacional de la Asociación Nacional de Enfermeras de Kenia, dice que la iniciativa cuenta con el apoyo de su grupo. Y opina: "Dado que los médicos en general están demasiado ocupados para proporcionar el DIU y tal vez no estén disponibles en absoluto en entornos rurales, las enfermeras-parteras son a menudo quienes insertan y extraen los DIU en Kenia. No veo ningún problema en el resurgimiento del DIU siempre y cuando las enfermeras-parteras reciban la capacitación antes del servicio y durante éste para insertar y extraer el DIU sin peligro, y tengan suministros fiables para hacerlo. A algunas enfermeras-parteras les preocupa que se forme una larga fila de mujeres en espera de servicios de planificación familiar si la inserción del DIU se vuelve más común. Pero sólo hay que informarles que, con el tiempo, el suministro del DIU les tomará menos tiempo que el suministro de otros métodos que requieren múltiples visitas. En Kenia, el proveedor examina el DIU un mes después de la inserción. Después, si no surgen problemas, hay que examinar el DIU sólo una vez al año". Mutio señala que estos exámenes anuales del DIU ofrecen una oportunidad excelente para realizar un frotis de Papanicolaou para la detección del cáncer cervicouterino. Aparte de las enfermeras-parteras, la mayoría de los proveedores de servicios de planificación familiar en entornos rurales en toda Kenia son oficiales clínicos. Gregory W. Miyanga, secretario general de la Asociación de Oficiales Clínicos de Kenia (KCOA), declara: "Nuestra gente está muy interesada en la rehabilitación del DIU. Es un método dinámico y nuevo, y no consideramos que las inserciones y extracciones tomen mucho tiempo. Si se tiene la capacitación y el equipo apropiados, la inserción del DIU apenas toma más de 10 minutos". Gladys Okakah Koyengo, directora del departamento de medicina clínica del Colegio de Capacitación Médica de Kenia en Nairobi — del que se gradúan aproximadamente 1.000 enfermeras y 300 oficiales clínicos cada año — dice: "Veo que a los proveedores les falta motivación para insertar el DIU. Por consiguiente, es importante cambiar las actitudes de los proveedores. Una vez que cambien dichas actitudes, también cambiarán las actitudes de las clientas. Las pacientes confían en los proveedores de atención de salud". El doctor Joseph Karanja, presidente de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Kenia (KOGS), opina: "Aunque la reintroducción del DIU en Kenia requerirá el fortalecimiento de clínicas y planteará cuestiones de suministros y bienes no duraderos, también estamos preparados con una red amplia de profesionales especializados para apoyar y contribuir en la reintrodución del DIU. La disminución del uso del DIU es verdaderamente lamentable". Entre los partidarios más fuertes del DIU se encuentran los proveedores de atención de salud que tienen experiencia personal con el método. La enfermera-partera Mutio usó el DIU para espaciar los nacimientos de sus dos hijos. La esposa del oficial clínico Miyanga usó el DIU durante ocho años antes de tener dos hijos. Koyengo, del Colegio de Capacitación Médica de Kenia también ha usado el DIU, y opina: "Fue una experiencia maravillosa. No tuve problemas, ni complicaciones, durante 10 años. Tomar píldoras era muy complicado. Tuve cuatro hijos, dos antes de usar el DIU, y dos después. Quedé embarazada el mismo mes que me hice extraer el DIU". — Kim Best

La buena capacitación da a los proveedores seguridad en sí mismos para insertar el DIU

La experiencia que ha tenido la Asociación de Planificación Familiar de Kenia (FPAK), organización privada no gubernamental afiliada a la Federación Internacional de Planificación de la Familia, pone de relieve el hecho de que la buena capacitación fomenta la confianza del proveedor para que ofrezca el DIU a las clientas. El doctor Josiah Onyango, funcionario principal de programas de prestación de servicios en FPAK, opina: "El uso del DIU ha disminuido en toda Kenia, pero en los 12 consultorios de FPAK — que atienden anualmente a unas 27.000 clientas de planificación familiar — una de cada cinco mujeres que buscan un método anticonceptivo escogen el DIU. Y esa tasa de aceptación se ha mantenido estable en los últimos cinco años". "Creo que varias razones explican ese resultado. En primer lugar, los proveedores de FPAK confían en que pueden insertar y extraer el DIU en forma segura y correcta porque antes de hacerlo han recibido buena capacitación en inserción y extracción del DIU y en la prevención de enfermedades, y porque después se benefician de cursillos de actualización y una supervisión complementaria. Así mismo, los proveedores de FPAK están bien capacitados para describir las características del DIU". Algunos métodos anticonceptivos pueden ser más fáciles de proporcionar que el DIU, reconoce el doctor Onyango, pero opina que en la FPAK "hacemos hincapié en la importancia de la elección informada basada en una explicación plena de todas las opciones de anticoncepción disponibles. Para el proveedor lo más importante no es la elección de un método, sino lo que más convenga a la clienta, respetando la preferencia que ella tenga". — Kim Best