Puntos fundamentales de cambio

Varios factores pueden facilitar u obstaculizar la utilización de la investigación.

Network en español: 2003, Vol. 23, No. 1

Puntos clave Hallazgos claros de las investigaciones pueden acelerar cambios de la práctica clínica. Los hallazgos de investigaciones que se difunden ampliamente tienen más probabilidades de usarse. El apoyo político y el carácter oportuno de los hallazgos de investigaciones pueden ser esenciales para llevarlos a la práctica. El aumento de las interacciones entre investigadores, elaboradores de políticas y practicantes puede acelerar más la utilización de la investigación. Muchos factores pueden fomentar la rapidez y la facilidad con que los resultados de las investigaciones se incorporan a la práctica. La presencia de estos factores no garantiza la aplicación de los hallazgos de las investigaciones, pero cuantos más factores existan, mayores serán las probabilidades de éxito. Un factor clave es la índole y la complejidad de la pregunta objeto de investigación, que a menudo determina la facilidad con se puede investigar y la claridad de las conclusiones del estudio. Se usan diversos diseños de estudios para evaluar diferentes tipos de preguntas de investigación relativas a la salud reproductiva. Una de las dos categorías básicas de estudios — estudios de observación — generalmente se usa para responder preguntas relativas a prevalencia, historia natural, causa y grupos de riesgo de enfermedades. Los estudios de observación pueden usarse apropiadamente por razones éticas, financieras o logísticas, o porque la pregunta objeto de investigación requiere este enfoque. Sin embargo, estos estudios — aunque detectan asociaciones entre las variables — tienen menos capacidades de detectar relaciones causales directas que los ensayos controlados aleatorizados. Esos ensayos, que incluyen una intervención para prevenir o cambiar el curso de una enfermedad, son especialmente idóneos para someter a prueba la seguridad y la eficacia de medicamentos o dispositivos.1 Los hallazgos particularmente claros obtenidos en un ensayo controlado aleatorizado que se realizó en Uganda se encuentran entre varios factores únicos que contribuyeron recientemente a cambios rápidos y positivos de la práctica clínica (véase Resultados con nevirapina se ponen rápidamente en práctica). El ensayo determinó la eficacia de una sola dosis de nevirapina comparada con un régimen especial de un ciclo terapéutico corto de zidovudina (AZT) para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo.2 La inscripción de unas 600 mujeres y sus lactantes ocurrió rápidamente, y las tasas de cumplimiento con los regímenes de tratamiento eran elevadas. La proporción de mujeres y lactantes que participaron hasta que terminó el ensayo, que es el componente más importante para evitar un sesgo en el estudio, también fue elevada. El doctor Willard Cates Jr., presidente del Institute for Family Health de FHI, dijo: "Al cabo de ocho semanas, el 98 por ciento de pares de madre y lactante habían sido objeto de seguimiento, y al cabo de 16 semanas, fue el 97 por ciento. En cualquier entorno, especialmente en uno que tiene recursos limitados como Uganda, estas estadísticas vitales del estudio son fenomenales". Los resultados del estudio también fueron considerablemente significativos en la demostración de que la nevirapina era casi 50 por ciento más eficaz que este régimen de AZT para prevenir la transmisión. Además, la investigación tenía un fuerte potencial de tener un impacto en la salud pública muy deseado: salvar la vida de los bebés, lo cual ocurrió a la larga. Difusión estratégica Como ocurre con la claridad de los resultados de investigaciones, contar con maneras particulares de difundir resultados puede ayudar a facilitar su uso. La mayoría de los resultados de investigaciones se difunden pasivamente mediante seminarios académicos y publicaciones en revistas que son objeto de análisis inter pares, pero una difusión más activa en la que participe una amplia variedad de interesados directos — encargados de tomar decisiones clave, profesionales de la salud y la comunidad — puede hacer aumentar su aceptación. El tipo y la escala de difusión se encuentran entre los mejores factores predictivos de utilización de la investigación, según un análisis de ocho proyectos de investigación de operaciones que efectuó entre 1988 y 1993 el Proyecto I de Asistencia Técnica e Investigación de Operaciones de África del Population Council.3 (La investigación de operaciones procura evaluar factores que contribuyen al éxito o al fracaso de programas y someter a prueba estrategias nuevas y potencialmente mejores para la prestación de servicios.) Esta investigación de operaciones reveló que los estudios en los que se realiza la labor más amplia de difusión eran los que más se utilizaban. Un estudio que se difundió y se utilizó ampliamente fue un proyecto piloto de distribución comunitaria de anticonceptivos, que realizó desde 1990 hasta 1993 el Ministerio de Salud de Mali (véase El proyecto de distribución comunitaria se extiende más allá de Mali). Las actividades de difusión incluían elaboración y distribución de informes relativos a cinco aspectos diferentes del estudio; seminarios de difusión durante el estudio; un taller internacional relativo a los resultados finales; y presentación de los resultados finales en reuniones regionales e internacionales. La comunicación de los resultados con mensajes, y mediante canales, apropiados para públicos especiales fue una estrategia de difusión importante, opina el doctor Ian Askew, asociado principal de programas del Population Council y coautor del análisis de los ocho proyectos de investigación de operaciones. Y dice: "Esto requiere muchos más recursos, pero también es mucho más eficaz". Contexto de apoyo Otro factor que puede facilitar u obstaculizar la utilización de la investigación es el entorno económico, político o programático en el que la investigación se realiza y se ejecuta con el tiempo. El momento oportuno de la investigación en cualquiera de esos contextos puede ser importante, como se describe en el estudio de un caso relativo al suministro del DIU en Turquía (véase La inserción del DIU realizada por enfermeras-parteras hace aumentar el uso). Sin embargo, en algunos casos la compatibilidad de la investigación con las creencias culturales existentes puede ser todavía más importante. Las lecciones aprendidas de intervenciones e investigación de operaciones para erradicar la excisión sexual femenina (ESF) de toda África demuestran este punto. En los entornos donde se está realizando esta investigación (incluidos Egipto, Burkina Faso, Mali y Kenia) han estado presentes múltiples factores que facilitan la utilización de la investigación. La investigación demuestra claramente que la ESF tiene efectos negativos en la salud, por ejemplo hemorragia, infecciones, complicaciones durante el parto y secuelas psicológicas. Y el entorno político apoya la erradicación: Burkina Faso, Ghana y Senegal tienen leyes nacionales que prohiben la ESF. No obstante, la utilización de la investigación relativa a la ESF ha sido lenta. En Mali, donde la prevalencia de la ESF es superior al 90 por ciento, varias organizaciones no gubernamentales (ONG) han estado trabajando para erradicar esta práctica. En particular, tres ONG locales han impartido educación a los practicantes tradicionales acerca de los efectos negativos de la ESF, los han capacitado para que promuevan la discontinuación de la práctica y han sugerido otras fuentes posibles de ingresos. Pero una evaluación de la labor de estas tres ONG en 1996 reveló que muchos practicantes no estaban convencidos de que la ESF fuese una práctica nociva y seguían realizándola, a pesar de las intervenciones.4 Muchos de estos esfuerzos iniciales que las ONG han realizado para erradicar la ESF hacían hincapié en los efectos adversos que esta práctica tiene en la salud, dice el doctor Askew, quien es director asociado del Programa Fronteras en Salud Reproductiva (que llevan a cabo el Population Council, FHI y la Universidad de Tulane), el cual efectuó la evaluación en Mali. Pero el hincapié que se hizo original-mente en la salud no abordó suficientemente el hecho de que la ESF es esencialmente una práctica cultural. El doctor Askew agrega: "Por consiguiente, varios grupos ahora están sometiendo a prueba maneras diferentes e innovadoras de abordar la práctica desde una perspectiva sociocultural". En Kenia, por ejemplo, donde la ESF se practica como un rito de paso para las jóvenes, la ONG local Maendeleo Ya Wanawake (MYWO) ha estado trabajando durante años para instar a las comunidades a abandonar la práctica de la ESF. Como alternativa a esta tradición, la MYWO propone que las familias celebren ceremonias similares que no incluyan la excisión sexual. Una evaluación efectuada en 2000 de este programa de "rito alternativo" reveló que las familias que participaron en ceremonias alternativas tenían más probabilidades que las otras de tener conocimientos acerca de las consecuencias negativas que la ESF tiene para salud y a atribuir a la MYWO algunas de sus decisiones de abandonar la ESF.5 Mediadores de la utilización de la investigación Las personas que tienen un interés directo en la utilización de los resultados de las investigaciones pueden proporcionar apoyo esencial para aplicar los hallazgos en la práctica. Pero diferentes interesados directos no siempre tienen las mismas opiniones en cuanto a si van a llevar adelante los hallazgos o en cuanto a la forma de hacerlo. Un mediador — como por ejemplo un líder político influyente, un investigador, una organización entera o un promotor o "defensor" de la utilización — también puede ayudar. Matthew Tiedemann, director principal de programas y experto de FHI en utilización de la investigación, opina: "Todo lo que pueda cerrar la brecha que existe entre la investigación y la práctica es importante. El uso de mediadores, que hace aumentar la interacción entre investigadores, elaboradores de políticas y practicantes, puede ayudar a hacer que los interesados directos estén al corriente de las necesidades y las contribuciones de los demás. Esto puede disminuir el desfase cronológico entre la investigación y su utilización". En un proyecto que se está realizando para poner en práctica una estrategia nueva de una sola visita para la prevención del cáncer cervicouterino en las zonas rurales de Tailandia (véase Estrategia de una sola visita para prevenir el cáncer cervicouterino), un miembro influyente de la comunidad médica está desempeñando la función de mediador, afirma el doctor Paul Blumenthal, director del Programa de Prevención del Cáncer Cervicouterino de JHPIEGO. JHPIEGO está colaborando con el Colegio Real Tailandés de Obstetras y Ginecólogos (RTCOG) en el proyecto. Un estudio reciente6 ha demostrado que esta estrategia de una sola visita, en la que se realiza una inspección visual del cuello uterino con ácido acético y una fuente de luz, y luego se realiza tratamiento inmediato de las lesiones precancerosas con crioterapia, es segura, aceptable y factible en las zonas rurales de Tailandia. La mediadora, que es la doctora Khunying Kobchitt Limpaphayom, catedrática muy conocida de la Universidad Chulalongkorn de Bangkok, directora de proyectos del Programa de Prevención del Cáncer Cervicouterino de JHPIEGO en Tailandia y miembro del equipo de investigación, seguirá siendo especialmente importante a medida que el proyecto se amplía. El doctor Blumenthal declara: "Dado que goza de mucho respeto y está bien relacionada, y porque muchas personas reconocen que las cuestiones de salud de la mujer son importantes para ella, la doctora Limpaphayom puede atraer atención en torno al tema. También está claro que sin ella, no hubiéramos podido obtener la colaboración y el apoyo que hemos logrado". Como presidenta del RTCOG durante la elaboración del proyecto, la doctora Limpaphayom contribuyó decisivamente al logro inicial de la colaboración entre el RTCOG y JHPIEGO. También desempeñó una función central en la obtención del apoyo del Ministerio de Salud Pública y en el establecimiento de una junta consultiva de proyectos. Esta junta ayuda a transmitir información relativa a proyectos a los miembros del Ministerio que pueden considerar la ejecución adicional del proyecto. La doctora Limpaphayom afirma: "Esta estrategia de una sola visita es importante para mi país. Puede ayudar a salvar muchas vidas, porque, por el momento, no podemos ofrecer exámenes de frotis de Papanicolaou a todas las mujeres. Mi meta es reducir la mortalidad por cáncer cervicouterino; por consiguiente, deseo poner en práctica esta investigación lo más pronto posible. No hay tiempo qué perder". — Kerry L. Wright Referencias Stephenson JM, Babiker A. Overview of study design in clinical epidemiology. Sex Transm Inf 2000;76(4):244-47. Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354(9181):795-802. Solo J, Cerulli A, Miller R, et al. Strengthening the utilization of family planning operations research: findings from case studies in Africa. Unpublished paper. New York, NY: Population Council, 1998. Frontiers in Reproductive Health. Mali Female Genital Cutting. FGC Excisors Persist Despite Entreaties, OR Summary 2. Washington, DC: Population Council, Frontiers in Reproductive Health, 2000. Frontiers in Reproductive Health. Kenya Female Genital Cutting. Community Sensiti-zation Must Precede Alternative Coming-of-Age Rite, OR Summary 27. Washington, DC: Population Council, Frontiers in Reproductive Health, 2002; Chege JN, Askew I, Liku J. An Assessment of the Alternative Rites Approach for Encouraging Abandonment of Female Genital Mutilation in Kenya. Nairobi, Kenya: Population Council, 2001. Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG) and the JHPIEGO Corporation Cervical Cancer Group. Safety, acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical-cancer prevention in rural Thailand: a demonstration project. Lancet 2003;361(9360):814-20. Resultados con nevirapina se ponen rápidamente en práctica Un ensayo controlado y aleatorizado que se efectuó a finales de los años 90 en Kampala, Uganda,1 ayudó a establecer — a un ritmo sin precedentes — un estándar para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo en el mundo en desarrollo. Se calcula que la tasa de transmisión del VIH de madre a hijo en los países en desarrollo es de 43 por ciento,2 y la mayoría de los casos ocurren a finales del embarazo o durante el parto y el alumbramiento.3 Reconociendo la necesidad urgente de reducir esas tasas de transmisión, la Red Internacional de Ensayos de Prevención de la Infección por el VIH (HIVNET), establecida por el Instituto Nacional de Investigación sobre la Alergia y las Enfermedades Infecciosas (NIAID) en Estados Unidos, apoyó el ensayo de Uganda. En calidad de coordinadora del ensayo, FHI colaboró con la Universidad Makerere de Kampala, la Universidad de Johns Hopkins de Baltimore, MD, EE.UU., la Universidad de Washington y el Centro Fred Hutchinson de Investigación sobre el Cáncer, de Seattle, WA, EE.UU., y varios otros socios para someter a prueba la seguridad y la eficacia del agente antirretrovírico nevirapina comparado con un régimen especial del antirretrovírico zidovudina (AZT) para prevenir la transmisión del VIH a los lactantes de más de 600 embarazadas infectadas por dicho virus. La mitad de las mujeres del ensayo se asignaron aleatoriamente para que recibieran una sola dosis de nevirapina al comienzo del parto, y sus lactantes recibieron una sola dosis en el transcurso de 72 horas desde el nacimiento. La otra mitad de las mujeres se asignaron para que recibieran dosis de AZT al comienzo del parto y cada tres horas hasta el momento del parto, y sus lactantes recibieron dosis de AZT dos veces al día durante una semana después del nacimiento. Los resultados demostraron que la nevirapina era 47 por ciento más eficaz que la AZT: entre 14 y 16 semanas después del parto, sólo 13 por ciento de los lactantes que habían recibido nevirapina se infectaron con el VIH, comparados con 25 por ciento de los que recibieron AZT. La fuerza de los hallazgos del estudio y su considerable impacto potencial en la salud pública — sumados de manera singular a otros factores facilitadores como por ejemplo interés y apoyo político, promoción fuerte y el costo reducido de la nevirapina, suministros disponibles fácilmente y almacenamiento y administración relativamente fáciles — ayudaron a impulsar la puesta en práctica de los resultados. En julio de 1999, la junta de monitoreo de datos y seguridad que supervisaba el estudio analizó los datos preliminares, y los hallazgos se dieron a conocer al público inmediatamente. En agosto de 1999, la nevirapina se incluyó en el orden del día de la reunión de un grupo de trabajo internacional sobre la transmisión del VIH de madre a hijo, celebrada por el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) para elaborar recomendaciones para el uso de nuevos regímenes antirretrovíricos. En septiembre de 1999 se publicaron formalmente los hallazgos. Ya el año siguiente la Fundación Elizabeth Glaser para el SIDA Pediátrico había recaudado más de US$15 millones de dólares para establecer un proyecto de "Llamamiento a la Acción" para apoyar la puesta en práctica de los hallazgos. Ahora se han establecido aproximadamente 50 programas de nevirapina en por lo menos 17 países, y este régimen sencillo actualmente es el estándar para prevenir la transmisión del VIH de madre a hijo en muchas partes del mundo en desarrollo. Investigaciones recientes han confirmado la seguridad y la eficacia de la nevirapina,4 lo cual puede ayudar a los gobiernos de otros países a adoptar la estrategia. El doctor Willard Cates Jr., presidente del Institute for Family Health de FHI, declara: "Calculamos que se ha ofrecido a más de 250.000 mujeres asesoramiento y examen voluntarios relativos al VIH mediante programas de Llamamiento a la Acción establecidos por la Fundación Elizabeth Glaser para el SIDA Pediátrico, se ha detectado la infección del VIH en más de 27.000 mujeres y se ha administrado la nevirapina a por lo menos la mitad de esas mujeres. Millares de lactantes se han salvado de contraer la infección por el VIH gracias a este hallazgo y a su utilización". — Kerry L. Wright Referencias Guay LA, Musoke P, Fleming T, et al. Intrapartum and neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 1999;354(9181):795-802. The Working Group on Mother-to-Child Transmission of HIV. Rates of mother-to-child transmission of HIV-1 in Africa, America, and Europe: results from 13 perinatal studies. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;8(5):506-10. Rouzioux C, Costagliola D, Burgard M, et al. Estimated timing of mother-to-child human immunodeficiency virus type I (HIV-1) transmission by use of a Markov model. The HIV Infection in Newborns French Collaborative Study Group. Am J Epidemiol 1995;142(12):1330-37; Bertolli J, St. Louis ME, Simonds RJ, et al. Estimating the timing of mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus in a breast-feeding population in Kinshasa, Zaire. J Infect Dis 1996;174(4):722-26. Moodley D, Moodley J, Coovadia H, et al. A multicenter randomized controlled trial of nevirapine versus a combination of zidovudine and lamivudine to reduce intrapartum and early postpartum mother-to-child transmission of human immunodeficiency virus type 1. J Infect Dis 2003;187(5):725-35.   El proyecto de distribución comunitaria se extiende más allá de Mali Un proyecto de investigación operativa para introducir la distribución comunitaria (DC) de anticonceptivos en dos zonas rurales de Mali se ha ampliado a millares de aldeas malienses y replicado por lo menos en seis países. Este proyecto es también un ejemplo excelente de cómo la investigación y la aplicación de programas pueden informarse, desarrollarse y fortalecerse entre sí mediante la constante interacción. Según la Encuesta Demográfica y de Salud de 1987 de Mali, casi el cincuenta por ciento de las malienses deseaban usar un método anticonceptivo. Pero, debido en gran parte a la falta de información o de servicios de planificación familiar en las zonas rurales, la prevalencia de uso de anticonceptivos era sólo del 1 por ciento.1 Animada por esta prueba evidente de necesidades insatisfechas, la División de Salud Familiar del Ministerio de Salud, con fondos de la misión de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) en Mali, inició en 1990 un proyecto piloto de DC de tres años para llevar los servicios de anticoncepción a las malienses de las zonas rurales. "La participación comunitaria era un elemento muy importante del proyecto", afirma el doctor Seydou Doumbia, miembro asociado de programas en la oficina de Mali del Population Council con sede en Nueva York, que proporcionó asistencia técnica a través de su Proyecto I de Asistencia Técnica e Investigación Operativa en África. Al inicio del proyecto de DC, el equipo de estudio celebró reuniones con miembros y líderes comunitarios de 54 aldeas malienses en las regiones de Sikasso y Koulikoro para obtener su respaldo al proyecto. Puesto que los hombres suelen ser los jefes de familia y los que toman decisiones en Mali, era especialmente importante llegar a ellos. Esto tomó cierto tiempo, dice el doctor Doumbia, pero después de nueve meses de reuniones, el equipo de estudio logró su apoyo. El paso siguiente era seleccionar a los trabajadores de distribución comunitaria. Se seleccionó a un trabajador y a una trabajadora de DC de cada una de las 54 aldeas. Luego se les dio capacitación para que proporcionaran información sobre planificación familiar y vendieran condones, espermicidas y píldoras anticonceptivas orales. El componente principal del proyecto fue una estrategia amplia de información, educación y comunicación diseñada especialmente para Mali, en la que la comunicación oral y los grupos teatrales eran las vías de comunicación tradicionales. Los trabajadores de distribución comunitaria celebraron reuniones semanales con los miembros de la aldea para comunicarles mensajes de planificación familiar; también hicieron visitas a domicilio para aconsejar a los clientes y proporcionarles anticonceptivos. Luego, un grupo teatral local hizo hincapié en los mensajes de los trabajadores de distribución comunitaria durante las actuaciones que presentaron en las reuniones de la aldea.2 Según una evaluación del proyecto realizada en 1993, los conocimientos de planificación familiar pasaron de 40 por ciento a 85 por ciento en las zonas del proyecto, y la prevalencia de uso de anticonceptivos aumentó de menos de 1 por ciento a más de 30 por ciento, dice el doctor Doumbia. Después de una fuerte campaña para diseminar los resultados del proyecto, el Ministerio de Salud decidió establecer un programa nacional de DC, y la misión de la USAID en Mali aportó alrededor de US$8 millones para la expansión. El doctor Doumbia añade: "De 1993 a 1999, ampliamos el proyecto a cinco regiones en Mali, y ahora estamos trabajando en aproximadamente 3.000 aldeas con 6.000 trabajadores de DC. Gracias a ese proyecto, pudimos ofrecer servicios de planificación familiar a más del 20 por ciento de las aldeas rurales en Mali". Actualmente, el programa de DC en Mali lo sostiene el Ministerio de Salud (sin financiamiento de la USAID) y se ha adaptado en muchos países de África Occidental, entre ellos Burkina Faso, Camerún, Costa de Marfil, Guinea, Níger y Senegal. "Senegal es el ejemplo más reciente de ampliación de la DC", informa el doctor Diouratié Sanogo, miembro asociado del Programa Fronteras en Salud Reproductiva, que dirige la labor, y representante del Population Council en Dakar. En ese país, los investigadores están comparando dos modelos para ofrecer servicios de salud reproductiva a las comunidades rurales. El primer modelo tiene que ver con fortalecer la capacidad de las chozas tradicionales de salud comunitaria mediante la actualización del equipo y la nueva capacitación de los trabajadores para que proporcionen servicios de salud reproductiva. (Tradicionalmente, los proveedores de servicios de salud que trabajan en las chozas, entre ellos parteras tradicionales, higienistas y comunicadores en materia de salud, han sido capacitados para proporcionar sólo servicios de prevención y atención de salud básica a los miembros de la comunidad rural que visitan las chozas.) Para prestar más servicios móviles, el segundo modelo utiliza a los trabajadores comunitarios voluntarios que son capacitados para prestar servicios de salud reproductiva y actuar como trabajadores de distribución comunitaria. En este momento se están evaluando los dos modelos. — Kerry L. Wright Referencias Centre d'Études et de Recherches sur la Population pour le Développement, Institut du Sahel and Demographic and Health Surveys Institute for Resource Development/Westinghouse. Enquête Démographique et de Santé au Mali 1987. Bamako, Mali, and Columbia, MD: Centre d'Études et de Recherches sur la Population pour le Développement, Institut du Sahel and Demographic and Health Surveys Institute for Resource Development/Westinghouse, 1989. Doumbia S. Male and community involvement in family planning: community-based distribution project in Mali (1990-1999). The 122nd annual meeting of the American Public Health Association, Washington, DC, 1994.   La inserción del DIU realizada por enfermeras-parteras hace aumentar el uso En un período de 15 años, la prevalencia de uso del dispositivo intrauterino (DIU) se duplicó con creces en Turquía después de que las recomendaciones emanadas de una labor de colaboración de investigación de operaciones influyera en la ratificación, en 1983, de la ley nacional de planificación familiar que, entre otros cambios, permitió que los proveedores capacitados que no eran médicos prestaran servicios relativos al DIU. Antes de eso, en los años 70, sólo los médicos podían proporcionar DIU, y la mayoría de ellos eran hombres. Pero muchas mujeres se sentían incómodas al ser examinadas o al hacerse insertar un DIU por un médico hombre, lo cual limitaba la aceptación y el uso del DIU. Juntos, el Ministerio de Salud (MS) e investigadores del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Hacettepe de Ankara, Turquía, reconocieron este problema. Con el apoyo del Programa de Reproducción Humana de la Organización Mundial de la Salud (OMS), los investigadores empezaron a investigar si los proveedores capacitados que no eran médicos — particularmente las enfermeras-parteras — podían prestar servicios relativos al DIU adecuadamente. "El investigador principal de la Universidad de Hacettepe tuvo la visión de hacer participar al Ministerio de Salud en el proyecto desde el principio", señala el doctor Iqbal Shah del Departamento de Salud Reproductiva e Investigación de la OMS. Y agrega que, además, el Director General de Salud Maternoinfantil y de Planificación Familiar en ese entonces era coninvestigador del proyecto, lo cual facilitó la difusión amplia de los resultados y la movilización de apoyo para la utilización de la investigación. En 1979, 13 enfermeras-parteras de un distrito cerca de Ankara aprendieron a prestar servicios relativos al DIU mediante un programa de capacitación diseñado específicamente para esta investigación. El programa incluía el uso de un manual especialmente elaborado por la OMS para la prestación de servicios relativos al DIU, seguido de la práctica. Las enfermeras-parteras que recibían capacitación usaron modelos pélvicos, realizaron exámenes pélvicos verdaderos y efectuaron inserciones del DIU bajo supervisión.1 Luego los investigadores determinaron la calidad de los servicios relativos al DIU que prestaban las enfermeras-parteras capacitadas, comparadas con seis médicos y dos médicas.2 Después de 238 inserciones de DIU realizadas por médicos y 257 por enfermeras-parteras, no se observaron diferencias significativas en cuanto a expulsiones del DIU, extracciones del DIU, embarazos, pérdidas al seguimiento y remisiones a obstetras/ginecólogos. Los hallazgos del estudio se publicaron en febrero de 1983 y se enviaron al MS, los elaboradores de políticas y la comunidad médica de Turquía. Los hallazgos no publicados de un estudio análogo apoyado por la OMS en el que participaron unas 200 enfermeras-parteras también se dieron a conocer, con una recomendación de que se cambiaran la leyes para permitir que los proveedores que no fueran médicos y que hubieran recibido capacitación apropiada prestaran servicios relativos al DIU. El 24 de mayo de 1983 entró en vigor la segunda ley de planificación familiar de anti-natalidad, la cual incluía una disposición que permitía a los proveedores que no eran médicos prestar servicios relativos al DIU. "En mi opinión, si no hubiéramos realizado esta investigación de operaciones en estas cuestiones delicadas, hubiera sido imposible o demasiado difícil cambiar la ley existente de planificación familiar", para incluir esa disposición, declara la doctora Ayse Akin, investigadora principal de la Universidad de Hacettepe. Y agrega que la capacitación de enfermeras-parteras para que presten servicios relativos al DIU se incorporó en los programas nacionales corrientes de capacitación, y en los 15 años que transcurrieron desde que se ratificó la ley, la prevalencia de uso del DIU en las mujeres que usan la anticoncepción pasó de 9 a 20 por ciento. Los estudios que influyeron en la ratificación de la ley de planificación familiar en Turquía, que también incluyeron investigaciones de Filipinas, 3 hicieron hincapié en el DIU tipo bucle de Lippes. FHI y otros han llevado a cabo estudios análogos acerca del suministro del DIU T de cobre en Turquía, México, Nigeria, Brasil y Tailandia, que indicaron que los proveedores que no son médicos y que tienen capacitación apropiada también pueden prestar servicios relativos a este tipo de DIU sin riesgo. 4 — Kerry L. Wright Referencias Akin A, Gray RH, Ramos R. Training auxiliary nurse-midwives to provide IUD services in Turkey and the Philippines. Stud Fam Plann 1980;11(5):178-87. Eren N, Ramos R, Gray RH. Physicians vs. auxiliary nurse-midwives as providers of IUD services: a study in Turkey and the Philippines. Stud Fam Plann 1983;14(2):43-47. Akin, Gray, Ramos; Eren. Farr G, Rivera R, Amatya R. Non-physician insertion of IUDs: clinical outcomes among TCu380A insertions in three developing-country clinics. Adv Contracept 1998;14(1):45-57; Lassner KJ, Chen CHC, Kropsch LAJ, et al. Comparative study of safety and efficacy of IUD insertions by physicians and nursing personnel in Brazil. Bull Pan Am Health Organ 1995;29(3):206-15; Wright NH, Sujpluem C, Rosenfield AG, et al. Nurse-midwife insertion of copper T in Thailand: performance, acceptance, and programmatic effects. Stud Fam Plann 1977;8(9):237-43.   Estrategia de una sola visita para prevenir el cáncer cervicouterino La reciente demostración de la seguridad y aceptabilidad de la estrategia de una sola visita para prevenir el cáncer cervicouterino en las zonas rurales de Tailandia subraya la importancia de contar con los recursos y la infraestructura adecuados para poner en práctica los resultados de las investigaciones. Anualmente en el mundo entero, casi medio millón de mujeres se ven afectadas por el cáncer cervicouterino, y éste es la causa principal de defunción por cáncer entre las mujeres de los países en desarrollo. Varios países, entre ellos Tailandia, cuentan con programas tradicionales de prevención del cáncer cervicouterino basados en el frotis de Papanicolaou, que es un medio de detección citológico. Pero este frotis requiere capacitación especial, equipo de laboratorio y visitas de seguimiento de las clientas. (El examen de detección se puede hacer en una visita, pero la obtención de los resultados puede tomar bastante tiempo, el diagnóstico sólo se puede confirmar después y las mujeres deben regresar al consultorio si necesitan tratamiento.) La infraestructura en muchos entornos carentes de recursos no puede sostener dichos programas, y las tasas de detección siguen siendo bajas. En Tailandia, sólo un 5 por ciento de las mujeres han sido sometidas a un examen de detección.1 Una alternativa del frotis de Papanicolaou es la inspección visual del cuello uterino con ácido acético y una fuente de luz, seguida de la crioterapia (congelación) de las lesiones cervicales precancerosas sospechosas. Todo esto en una sola visita. En la Provincia de Roi-et, en el año 2000, varios investigadores del Programa de Prevención del Cáncer Cervicouterino de JHPIEGO y del Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos de Tailandia (RTCOG), con apoyo del Ministerio de Salud Pública en Tailandia, realizaron un estudio de demostración de esta estrategia de una sola visita2. Doce enfermeras recibieron capacitación para que aplicaran la estrategia y luego les sirviera para examinar a casi 6.000 mujeres en los centros de las aldeas y los hospitales de distrito. La estrategia de una sola visita, de bajo costo3 y eficaz para detectar la mayoría de las lesiones precancerosas4, también resultó ser segura y muy aceptable para las mujeres. "Ahora es el momento indicado para que el Ministerio de Salud decida si quiere adoptar esta estrategia a una escala más amplia, aunque no sea a nivel nacional", dice el doctor Paul Blumenthal, director del Programa de Prevención del Cáncer Cervicouterino de JHPIEGO. Por ahora, el Ministerio de Salud Pública ha decidido no modificar oficialmente ninguna política nacional de prestación de servicios para incluir la nueva estrategia; pero, está respaldando la aplicación en más provincias, si éstas tienen suficientes recursos. El paso más difícil para las provincias va a ser el inicio del programa, opina el doctor Blumenthal. Ello va a requerir extensa capacitación, compras de equipo y establecimiento de infraestructuras para la prestación de los nuevos servicios. Y añade que los servicios serán sostenibles cuando ya se hayan incorporado esos factores y los programas estén funcionando debidamente. El funcionario de salud principal provincial que estaba a cargo de la provincia de Roi-et cuando se inició el programa ahora se ha trasladado a la Provincia de Nong Kai, donde él y el Ministerio de Salud Pública están encabezando una labor para ampliar la estrategia de una sola visita. El equipo de JHPIEGO y RTCOG ha proporcionado capacitación y supervisión a las enfermeras proveedoras para el programa, el cual hizo el primer examen de detección en una paciente a principios de 2003. La doctora Khunying Kobchitt Limpaphayom, directora de proyectos del Programa de Prevención del Cáncer Cervicouterino de JHPIEGO en Tailandia declara: "También estamos ayudando en la capacitación y preparación para otras cuatro provincias del nordeste de Tailandia para aplicar la estrategia de una sola visita. El nordeste de Tailandia se considera la zona con menos recursos, por lo cual la ejecución requerirá mucho liderazgo y compromiso por parte de los funcionarios de salud principales provinciales en esos lugares. Ahora falta ver los resultados". — Kerry L. Wright Referencias Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG) and the JHPIEGO Corporation Cervical Cancer Group. Safety, acceptability, and feasibility of a single-visit approach to cervical-cancer prevention in rural Thailand: a demonstration project. Lancet 2003;361(9360):814-20. Royal Thai College of Obstetricians and Gynaecologists (RTCOG). Mandelblatt JS, Lawrence WF, Gaffikin L, et al. Costs and benefits of different strategies to screen for cervical cancer in less-developed countries. J Natl Cancer Inst 2002;94(19):1469-83; Goldie SJ, Kuhn L, Denny L, et al. Policy analysis of cervical cancer screening strategies in low-resource settings: clinical benefits and cost-effectiveness. JAMA 2001;285(24):3107-15. University of Zimbabwe and JHPIEGO Cervical Cancer Project. Visual inspection with acetic acid for cervical-cancer screening: test qualities in a primary-care setting. Lancet 1999;353(9360):869-73.