Cómo saber cuál investigación médica merece la pena

Network en español: 2003, Vol. 23, No. 1

Por el Dr. David A. Grimes
Vice Presidente de Asuntos Biomédicos de FHI

El doctor Grimes es obstetra/ginecólogo que recibió formación en salud pública. Anterior-mente fue miembro del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos y ahora estudia y promueve la medicina basada en pruebas. Con colegas de FHI, está dirigiendo análisis de Cochrane en el campo de la regulación de la fertilidad.

Cada año, unas 25.000 revistas biomédicas publican millones de artículos. Los resúmenes de más de 12 millones de dichos artículos ya están archivados y cualquier persona del mundo que pueda conectarse con Internet puede consultarlos gratuitamente mediante PubMed. Lamentablemente, muchos proveedores de atención de salud de los países en desarrollo no tienen computadoras que se conecten con Internet, no tienen la capacitación adecuada para obtener información mediante la Internet o no tienen acceso a otras bases de datos médicos.¹ Además, muchas de las investigaciones publicadas son de mala calidad,² algunas no son importantes,³ y algunas son fraudulentas.⁴ Saber cuál investigación médica merece la pena es una tarea importante pero difícil, puesto que muchos lectores carecen de los conocimientos necesarios para analizar informes técnicos.

La incapacidad de saber cuál investigación médica es sólida lleva al uso continuo de prácticas inapropiadas o malas y hace que no se adopten prácticas útiles oportunamente. Por ejemplo, pasaron 13 años desde que hubo pruebas claras de que la administración de medicamentos trombolíticos ("destructores de coágulos") a las víctimas de ataque cardíaco salva vidas y el momento en que finalmente se recomendó este tratamiento en por lo menos la mitad de los textos y artículos de análisis de cardiología.⁵

La atención de salud de la mujer ha sido objeto por mucho tiempo de muchas prácticas que no se han comprobado, que no tienen ningún valor y que son perjudiciales, que se basan en pruebas de investigación médica errónea, o que no se basan en prueba alguna. Entre los ejemplos en el campo de la obstetricia figuran el afeitado habitual del perineo antes del parto, el uso habitual de fórceps bajo electivo, la episiotomía habitual, el monitoreo fetal electrónico habitual durante el parto, el análisis de estriol en la orina para el monitoreo del bienestar del feto y el monitoreo de la actividad uterina en el hogar.⁶ Entre los ejemplos en planificación familiar figuran exigir un examen de sangre o un frotis de Papanicolaou antes de permitir que una mujer empiece a usar anticonceptivos hormonales.⁷

Sin embargo, tales prácticas médicas inapropiadas pueden reducirse si los proveedores de atención de salud aceptan la medicina basada en pruebas: una búsqueda sistemática y diligente para encontrar las mejores pruebas disponibles acerca de una cuestión clínica. Después de analizar las pruebas, el practicante debe usar sus aptitudes y su comprensión única de sus pacientes y de los deseos de estos para evaluar dichas pruebas.⁸

¿Cómo pueden los proveedores de atención de salud encontrar y reconocer los resultados de investigaciones que merece la pena poner en práctica?

Primero, pueden remitirse a análisis sistemáticos de la literatura médica y directrices de prácticas basadas en pruebas. Estos incluyen la Biblioteca Cochrane, que es fruto de una labor internacional para encontrar, analizar y diseminar los ensayos controlados y aleatorizados del mundo en muchos campos de la medicina. La Biblioteca Cochrane está disponible por suscripción, pero los análisis de Cochrane relacionados con la salud reproductiva pueden obtenerlos gratuitamente los investigadores y proveedores de atención de salud de los países en desarrollo mediante la Biblioteca de Salud Reproductiva de la Organización Mundial de la Salud (OMS).

Algunas organizaciones importantes emplean la medicina basada en pruebas para generar directrices de prácticas. El Grupo de Trabajo Canadiense de Examen de Salud Periódico y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos elaboran directrices que califican las pruebas y la fuerza de las recomendaciones que las pruebas apoyan. Sociedades especializadas, como el Colegio Real de Obstetras y Ginecólogos, con sede en Londres, elaboran directrices de prácticas basadas en pruebas que también reflejan la fuerza de las recomendaciones. Además, la OMS ha ayudado a poner la práctica de la planificación familiar en una base científica más sólida. Los criterios médicos de elegibilidad de la OMS para el uso de anticonceptivos combinan las pruebas de investigaciones recientes con la opinión de proveedores de atención de salud que tienen experiencia. Estas directrices han ayudado a eliminar barreras innecesarias que se oponían a la anticoncepción sin riesgos.

En resumen, muchas investigaciones son erróneas o no tienen trascendencia, y algunas son inventadas. Por consiguiente, los proveedores de atención de salud deben abordar con escepticismo los informes de nuevos hallazgos, especialmente los que provienen de estudios de observación. Los análisis de la literatura sistemáticos basados en pruebas y las directrices de prácticas basadas en pruebas constituyen instrumentos convenientes y prácticos para mejorar la práctica médica y de salud pública en el mundo.

Referencias

1. Geyoushi B, Matthews Z, Stones R. Pathways to evidence-based reproductive healthcare in developing countries. Br J Obstet Gynaecol 2003;110(5):500-7.
2. Schulz KF, Chalmers I, Grimes DA, et al. Assessing the quality of randomization from reports of controlled trials published in obstetrics and gynecology journals. JAMA 1994;272(2):125-28; Vandekerckhove P, O'Donovan PA, Lilford RJ, et al. Infertility treatment: from cookery to science. The epidemiology of randomised controlled trials. Br J Obstet Gynaecol 1993;100(11):1005-36; Halpern SD, Karlawish JH, Berlin JA. The continuing unethical conduct of underpowered clinical trials. JAMA 2002;288(3):358-62.
3. Abraham P. Duplicate and salami publications. J Postgrad Med 2000;46(2):67-69.
4. Rossiter EJ. Reflections of a whistle-blower. Nature 1992;357(6378):434-46; Heymsfield SB, Glenn JF. Decreased myocardial taurine levels and hypertaurinuria in a kindred with mitral-valve prolapse and congestive cardiomyopathy. N Engl J Med 1983;308(23):1400. Retraction of: Darsee JR, Heymsfield SB. Decreased myocardial taurine levels and hypertaurinuria in a kindred with mitral-valve prolapse and congestive cardiomyopathy. N Engl J Med 1981;304(3):129-35.
5. Antman EM, Lau J, Kupelnick B, et al. A comparison of results of meta-analyses of randomized control trials and recommendations of clinical experts. Treatments for myocardial infarction. JAMA 1992;268(2):240-48.
6. Enkin M, Keirse MJ, Neilson J, et al. Effective care in pregnancy and childbirth: a synopsis. Birth 2001;28(1):41-51.
7. Stewart FH, Harper CC, Ellertson CE, et al. Clinical breast and pelvic examination requirements for hormonal contraception: current practice vs evidence. JAMA 2001;285(17):2232-39.
8. Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et al. Evidence based medicine: what it is and what it isn't. BMJ 1996;312(7023):71-72.

Otras fuentes de medicina basada en pruebas Recursos en la Web

Netting the Evidence es una base de datos de organizaciones, recursos de aprendizaje, revistas y software relacionados con la medicina basada en pruebas. Las fuentes se dividen en categorías, por ejemplo "búsqueda", "valoración" y "ejecución", y también pueden hacerse búsquedas por orden alfabético. La Biblioteca de Ciencias de la Salud de la Universidad de Columbia mantiene esta bibliografía anotada relativa a la medicina basada en pruebas.

Calidad de las pruebas de eficacia

La calidad de las pruebas de la eficacia de intervenciones que abordan cuestiones de salud no resueltas se examina y se califica cada vez más sistemáticamente, lo cual da como resultado recomendaciones más específicas relativas a diversas prácticas clínicas. Los criterios establecidos y actualizados recientemente por el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos se usan ampliamente para dicho propósito. El grupo de trabajo, que es un panel independiente de expertos en prevención y atención primaria, evalúa rigurosamente la investigación clínica para determinar los méritos de medidas preventivas, por ejemplo pruebas de detección, asesoramiento, inmunizaciones y tratamiento farmacológico para prevenir enfermedades. Las puntuaciones de calidad de las pruebas que figuran a continuación describen la fuerza relativa de los hallazgos de diversos tipos de diseños de estudios. I: Pruebas obtenidas de por lo menos un ensayo apropiadamente controlado y aleatorizado. II-1: Pruebas obtenidas de ensayos controlados bien diseñados sin aleatorización. II-2: Pruebas obtenidas de estudios analíticos de cohortes o de casos y controles bien diseñados, preferiblemente de más de un centro o grupo de investigación. II-3: Pruebas obtenidas de varias series cronológicas con intervención o sin ella. También podría considerarse resultados sorprendentes en experimentos no controlados que pertenecen a este tipo de pruebas. III: Opiniones de autoridades respetadas, basadas en estudios descriptivos de experiencia clínica e informes de casos o informes de comités de expertos. Las relaciones entre niveles de calidad de las pruebas y fuerza de las recomendaciones, que también se califican, se analizan aquí (en inglés). — Kim Best Fuente: Harris RP, Helfand M, Woolf SH, et al. for the Methods Work Group, Third U.S. Preventive Services Task Force. Current methods of the U.S. Preventive Services Task Force: a review of the process. Am J Prev Med 2001;20(3S):21-35.