¿Protegerán contra las ITS los diafragmas?

Network en español: 2003, Vol. 22, No. 4

La hipótesis de que los diafragmas tal vez protejan en cierta medida a las mujeres contra infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el VIH, pronto se someterá a prueba en varios ensayos controlados aleatorizados.

Se está llevando a cabo en Nairobi, Kenia, un estudio relativo al uso de los diafragmas para prevenir la transmisión de ITS bacterianas, financiado por CONRAD, con sede en Estados Unidos.¹ Se espera que los resultados estén listos en aproximadamente cuatro años. El Population Council, con sede en Estados Unidos, está haciendo planes para comenzar un estudio similar con aproximadamente 400 trabajadoras del sexo comercial en la República Dominicana más adelante en 2003. Entretanto, se espera que el primer ensayo controlado aleatorizado del efecto protector del diafragma contra el VIH comience en Zimbabwe, Sudáfrica y en otro país a mediados de 2003. El ensayo lo realizarán investigadores de la Universidad de California en San Francisco (UCSF), de Estados Unidos, y se espera que los resultados estarán listos en tres o cuatro años.

Someter a prueba la eficacia del diafragma contra las ITS bacterianas era lógico porque está claro que la gonorrea y la clamidiasis ocurren en el cuello uterino y no en la vagina. Y se han acumulado pruebas del potencial del diafragma para proteger contra estas y otras ITS.²

Si el diafragma en efecto protege el cuello uterino contra ITS, puede proteger indirectamente contra el VIH, puesto que la infección causada por este virus se propicia con la presencia de otras ITS. Entretanto, "parece que la mayoría de las infecciones por el VIH ocurren probablemente en el cuello uterino, el cual es más vulnerable que la vagina", dice la doctora Nancy Padian, catedrática de obstetricia, ginecología y ciencias de la reproducción de la UCSF e investigadora principal del ensayo aleatorizado.

Una razón por la que existe esta susceptibilidad mayor es que el recubrimiento endocervical es más delgado y más frágil que el recubrimiento vaginal. Es particularmente vulnerable cuando éste se extiende hacia afuera sobre el cuello uterino, condición conocida como ectopia cervicouterina y que ocurre comúnmente en las adolescentes.³ El cuello uterino también parece ser el sitio principal de varios receptores del VIH, proteínas que se encuentran en la membrana celular que facilitan la adhesión y la entrada del virus en dichas células.⁴

La mayoría de los estudios que han utilizado animales como modelos de la infección por el VIH han observado que el cuello uterino generalmente se infecta primero, señala la doctora Padian. Cuando se inyectó el virus de la inmunodeficiencia símica (VIS), virus similar al VIH a monos macacas rhesus, las células cervicouterinas se infectaron al cabo de tres días, mientras que las células vaginales no se infectaron sino hasta el decimosegundo día.⁵ No obstante, hay algunas pruebas contradictorias.⁶ Otro estudio efectuado con macacas observó células infectadas por el VIS en la vagina y en el cuello uterino poco después de la infección, y en un estudio la extirpación del cuello uterino de las macacas no hizo disminuir la eficiencia de la transmisión del VIS.⁷ Además, mujeres que se han sometido a la histerectomía han contraído la infección por el VIH por vía vaginal.⁸

Los diafragmas solos no tienen probabilidades de dar 100 por ciento de protección contra la infección por el VIH porque la transmisión puede ocurrir por vía vaginal, particularmente — pero no exclusivamente — cuando las células epiteliales de la superficie de la vagina se lesionan.⁹ La doctora Robin Shattock, catedrática principal del Departamento de Enfermedades Infecciosas de la Facultad de Medicina de St. George en Londres, Reino Unido, quien ha dirigido las investigaciones relativas a los mecanismos de transmisión del VIH en la mujer, opina: "Si hay algún microtraumatismo físico o cualquier alteración inflamatoria del epitelio vaginal, la transmisión puede ocurrir muy fácilmente. No hay forma de determinar el grado de protección que los diafragmas van a proporcionar sin llevar a cabo ensayos".

Diafragmas y microbicidas

Algunos investigadores consideran que los diafragmas y los microbicidas pueden dar protección máxima si se usan juntos. Un diafragma, recubierto en ambos lados con un microbicida, podría bloquear la entrada de patógenos causantes de ITS en el cuello uterino y ayudar a mejorar la retención del microbicida en el cuello uterino y la vagina. Para explorar el impacto del uso combinado de esos métodos en la aparición de ITS, investigadores principales del estudio del diafragma y las ITS — doctor Craig Cohen de la Universidad de Washington, EE.UU., y la doctora Elizabeth Bukusi del Centro para la Investigación en Microbiología del Instituto de Investigación Médica de Kenia — están agregando dos brazos al ensayo: uno que consiste en mujeres que usan diafragmas y un microbicida, y otro que consiste en mujeres que usan sólo un microbicida.

Al reconocer que la eficacia también va a depender del uso sistemático, los investigadores están examinando la aceptabilidad de los diafragmas en mujeres de Brasil, Kenia y Zimbabwe. Los diafragmas no son un método anticonceptivo de mucha acogida actualmente, pero esto puede cambiar si se demuestra que protegen contra la infección por el VIH y otras ITS. "Muchas personas consideran que las mujeres no usarán un método de barrera sistemáticamente durante largo tiempo", declara Marianne Callahan, directora clínica de CONRAD, quien está diseñando estudios que pedirán a mujeres de Sudáfrica y Zimbabwe que usen diafragmas solos o diafragmas con un microbicida, y agrega: "Nos gustaría demostrar que sí lo van a hacer, si se les da una buena razón".

— Kathleen Henry Shears

Referencias

1. Cohen C. The diaphragm: a female controlled method to prevent HIV and other sexually transmitted infections? Microbicides 2002, Antwerp, Belgium, May 12-15, 2002.
2. Moench TR, Chipato T, Padian NS. Preventing disease by protecting the cervix: the unexplored promise of internal vaginal barrier devices. AIDS 2001;15(13):1595-1602.
3. Moench.
4. Moench; Levine WC, Pope V, Ghoomkar A, et al. Increase in endocervical CD4 lymphocytes among women with nonulcerative sexually transmitted disease. J Infect Dis 1998;177(1):167-74; Zhang L, He T, Talal A, et al. In vivo distribution of the human immuno-deficiency virus/simian immunodeficiency virus coreceptors: CSCR4, CCR3, and CCR5. J Virol 1998;72(6):5035-45.
5. Zhang Z-Q, Schuler T, Zupacic M, et al. Sexual transmission and propagation of SIV and HIV in resting and activated CD4+ cells. Science 1999;286(5443):1353-57.
6. Moench; Mingjia M, Short R. How oestrogen or progesterone might change a woman's susceptibility to HIV-1 infection. Aust NZ J Ob Gyn 2002;42(5):472-75.
7. Miller CJ. Mucosal transmission of simian immunodeficiency virus. Curr Top Microbiol Immunol 1994;188:107-22; Hu J, Gardner MB, Miller CJ. Simian immunodeficiency virus rapidly penetrates the cervicovaginal mucosa after intravaginal inoculation and infects intraepithelial dendritic cells. J Virol 2000;74(13):6087-95.
8. Goedert JJ, Eyster ME, Biggar RJ, et al. Heterosexual transmission of human immuno-deficiency virus: association with severe depletion of T-helper lymphocytes in men with hemo-philia. AIDS Res Hum Retrovir 1987;3(4):355-61.
9. Miller CJ, Shattock RJ. Target cells in vaginal HIV transmission. Microbes and Infection 2003;5(1):59-67.

Esponja anticonceptiva regresa al mercado

La esponja vaginal anticonceptiva Today acaba de regresar al mercado en una manera limitada después de una ausencia de ocho años. La esponja, que actualmente sólo está disponible en el Canadá, puede sustituir al diafragma. Puede obtenerse sin receta y usarse en varios actos sexuales en el transcurso de 24 horas. La esponja protege contra el embarazo al impedir que los espermatozoides entren en el cuello uterino y al liberar el espermicida nonoxinol-9. (Cabe señalar que las posibles usuarias de la esponja deben saber que se ha demostrado que el nonoxinol-9 hace aumentar el riesgo de infección por el VIH cuando lo usan frecuentemente mujeres que corren un riesgo elevado de infección [véase El N-9 no es para las mujeres que corren un riesgo elevado de infección por el VIH.]). Un análisis reciente de Cochrane realizado por FHI revela que las tasas de embarazo durante un año de uso se sitúan entre 17 y 24 por ciento respecto a la esponja comparadas con tasas de 11 a 13 por ciento respecto al diafragma.1 Con apoyo de la Agencia de Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y los Institutos Nacionales de Salud, FHI también ha llevado a cabo ensayos clínicos que condujeron a la aprobación original de la esponja en 1983 por parte de la Administración de Estados Unidos de Alimentos y Medicamentos (FDA). El fabricante original de la esponja retiró el producto del mercado en 1995 cuando se observaron problemas que hubieran requerido una mejora costosa de la fábrica. El fabricante actual — Allendale Pharmaceuticals, con sede en Nueva Jersey — debe obtener una segunda aprobación por parte de la FDA antes de que la esponja pueda volverse a vender en Estados Unidos. Para obtener más información, presione aquí (en inglés). — Kerry L. Wright Referencia Kuyoh MA, Toroitich-Ruto C, Grimes DA, et al. Sponge versus diaphragm for contraception: a Cochrane review. Contraception 2003;67(1):15-18.