Protección doble

La mejor estrategia recomendada puede variar.

Network en español: 2003, Vol. 22, No. 4

Los debates y la investigación en curso relativos a dos estrategias principales para la protección doble contra elembarazo no deseado y las infecciones de transmisión sexual (ITS) indican que cada estrategia tiene sus propias ventajas y desventajas (véase el cuadro) y que los mensajes adecuados de protección doble pueden variar según las situaciones de cada persona.

"La idoneidad y viabilidad de la estrategia de sólo condón o de método doble para la protección doble depende de las personas en cuestión y de los entornos donde se ofrece un método", opina el doctor Jason Smith, científico principal del grupo de FHI dedicado a la investigación de las ciencias sociales y del comportamiento.

Hay varias estrategias que ofrecen protección doble; por ejemplo, la abstinencia. También ofrece protección doble la relación monógama en la que la pareja (hombre y mujer) no tiene ITS (y por lo menos uno de los dos está usando anticoncepción eficaz). Además, evitar todo tipo de penetración sexual ofrece protección doble. Pero, para muchos hombres y mujeres que tienen una vida sexual activa, una forma importante de lograr la protección doble consiste simplemente en usar condones para protegerse contra el embarazo y las ITS. Otra opción principal es el uso de dos métodos: el primero para protegerse contra el embarazo no deseado (con frecuencia, un método hormonal u otro anticonceptivo sumamente eficaz que no depende del coito) y el segundo para protegerse contra las ITS (el condón masculino o femenino).

No se han realizado ensayos aleatorizados para comparar estas dos estrategias; y los resultados de las investigaciones de observación sobre el uso del método doble son limitados y contradictorios.¹ Pero los expertos reconocen que la selección de mensajes apropiados de protección doble depende tanto de la evaluación de los riesgos que corre cada persona con respecto al embarazo no deseado y la infección por el VIH y las ITS, como de la determinación de la eficacia con que varios métodos anticonceptivos reducen esos riesgos.

Evaluación de los riesgos

Los inyectables y los implantes hormonales, los dispositivos intrauterinos (DIU) o la esterilización ofrecen la mayor protección contra el embarazo, pero los condones (masculino y femenino) son el único método que se sabe protegen contra el VIH, otras ITS y el embarazo. Por consiguiente, el objetivo primordial de la protección doble –ya sea para prevenir el embarazo, la infección, o ambos– influirá en la estrategia de protección doble que se adopte, dicen el doctor Markus Steiner, epidemiólogo principal de FHI, y el doctor Willard Cates, Jr., presidente del Institute for Family Health de FHI, en un comentario que hicieran recientemente.² También hacen hincapié en que "para lograr protección doble en circunstancias típicas, debe haber ciertas concesiones".

Promover sólo condones (que suelen usarse en forma poco sistemática) entre los clientes de planificación familiar que corren poco riesgo de contraer el VIH, opina el doctor Steiner, podría aumentar el riesgo de embarazo de una clienta. En esos casos, los proveedores tal vez deseen ofrecer un método hormonal o un DIU para lograr la prevención eficaz del embarazo, y también sugerir el uso de condones cuando haya más riesgo de infección (por ejemplo con nuevos compañeros, con compañeros que no son monógamos o con compañeros que no han sido sometidos a exámenes de detección de ITS).

"Si, por otra parte, uno trabaja en un consultorio donde el 40 por ciento de los clientes son VIH positivos, la ecuación es muy diferente", declara el doctor Steiner. Puesto que la prevención del VIH es probablemente el objetivo primordial en ese entorno, los condones en sí podrían ser una opción más apropiada. Esto se debe a que algunos clientes que usan anticonceptivos eficaces que no dependen del coito están menos inclinados a usar otro método, como condones, para prevenir las ITS.³ Si se dispone de píldoras anticonceptivas de emergencia, éstas se podrían ofrecer como respaldo de los condones para dar protección adicional ocasional contra el embarazo cuando el condón no se use o falle (se rompe o se desliza).

Contextos sociales

Entender todo el contexto social en el que las personas toman las decisiones respecto a la protección doble también ayuda a decidir qué estrategia se va a aplicar, dice el doctor Smith, quien ha dirigido investigaciones cualitativas sobre el uso del método doble en los Estados Unidos.

El contexto social abarca los factores individuales y los comunitarios. Entre los factores individuales están las actitudes del compañero acerca de diferentes métodos, la frecuencia con que la persona tiene relaciones sexuales y las percepciones de cada persona respecto al riesgo y las consecuencias del embarazo o las ITS. Entre los factores comunitarios están la aceptabilidad social de la anticoncepción, el acceso a los diferentes métodos y su disponibilidad, las actitudes en cuanto al coito y las diferencias de poder relacionadas con el género.⁴

Las diferencias de poder relacionadas con el género pueden ser especialmente influyentes. Por ejemplo, el hecho de que los hombres suelen controlar el uso del condón en las relaciones puede dejar a las mujeres sin ningún poder de decisión o con miedo a pedir a sus compañeros que usen condones. El doctor Smith opina: "El condón en sí puede ser un riesgo para esas mujeres. Podría representar el riesgo de maltrato físico, pérdida de posición o, incluso peor, pérdida de la confianza en una relación que da sentido a sus vidas o de la que dependen para poder sobrevivir".

Para explorar esas barreras que se oponen a la protección doble, en particular el uso del método doble, recientemente se realizaron 11 debates de grupos de enfoque con 47 adolescentes que asistían a la escuela, 14 adolescentes que no asistían a la escuela y 19 maestros y antiguos maestros en Ghana.⁵ Los resultados confirmaron hallazgos anteriores de que la desconfianza dificulta la negociación del uso del condón en las relaciones a largo plazo.⁶ La mayoría de los hombres dijeron que reaccionarían con enojo o sospecha si sus compañeras sugerían el uso del condón además de otro método anticonceptivo. Uno de los estudiantes dijo: "Pensaré que ella no confía en mí. Si desconfía de mí, tendré que poner fin a la relación". Del mismo modo, una de las maestras dijo: "Si una le dice a él que está usando un método anticonceptivo y que además quiere que use el condón, se pondrá furioso porque le hará pensar que una no confía en él". (Cabe señalar que la negociación del uso del condón para prevenir el embarazo – en vez de prevenir el VIH y las ITS – puede eliminar el estigma relativo a los condones y facilitar su aceptación.)

En el estudio en Ghana, tanto los hombres como las mujeres admitieron que tenían varios compañeros. Sin embargo, las parejas rara vez hablaban acerca de los riesgos de embarazo y de ITS, y los hombres no querían reconocer que las mujeres podían tener más de un compañero; una muestra más de lo complejo que son las relaciones y la negociación de la protección doble entre ellos.

En vista de todos esos factores, los mensajes de protección doble pueden diferir entre hombres y mujeres, así como pueden diferir entre las trabajadoras del sexo y las mujeres casadas que corren poco riesgo, entre las personas que han recibido educación y las analfabetas, y entre los jóvenes y los adultos. El doctor Smith afirma: "Sus vidas son diferentes, sus situaciones son diferentes, los riesgos que corren son diferentes. Por lo tanto, tenemos que definir mejor esas diferencias y luego tratar de adaptar mensajes acertados a las necesidades de cada persona".

– Kerry L. Wright

Referencias

1. Cates W Jr, Steiner MJ. Dual protection against unintended pregnancy and sexually transmitted infections. What is the best contraceptive approach? Sex Transm Dis 2002;29(3):168-74.
2. Cates, Steiner.
3. Cates W Jr. Contraception, unintended pregnancies, and sexually transmitted diseases: why isn't a simple solution possible? Am J Epidemiol 1996;143(4):311-18.
4. Cates W Jr, Spieler J. Contraception, unintended pregnancies, and sexually transmitted infections. Still no simple solutions. Sex Transm Dis 2001;28(9):552-54.
5. Goparaju L, Afenyadu D, Benton A, et al. Gender, Power and Multi-Partner Sex: Implications for Dual Method Use in Ghana. Washington, DC: Centre for Development and Population Activities (CEDPA), 2002.
6. Woodsong C, Koo HP. Two good reasons: women's and men's perspectives on dual contraceptive use. Soc Sci Med 1999;49(5):567-80.

Hacer hincapié en los mensajes de protección doble

Investigaciones realizadas en Nigeria indican que los mensajes de protección doble se están integrando en los servicios de asesoramiento de planificación familiar, y los proveedores están adoptando los nuevos mensajes. Entre 1999 y 2001, la Asociación para la Salud Reproductiva y Familiar (ARFH), organización no gubernamental de Ibadán, Nigeria, y colaboradores estadounidenses llevaron a término la primera fase de un proyecto para integrar la prevención de la infección por el VIH y de las infecciones de transmisión sexual (ITS) en los servicios de planificación familiar, promoviendo el asesoramiento relativo a la protección doble para los clientes nuevos de seis clínicas de planificación familiar.1 La ARFH llevó a cabo capacitación participatoria con 15 proveedores de planificación familiar acerca de temas como ayudar a los clientes a reconocer el riesgo de contraer la infección por el VIH y otras ITS, hacer hincapié en la función que desempeñan los condones en la protección doble y adaptar los mensajes de asesoramiento para satisfacer las necesidades de cada cliente. También se recomendó a los proveedores usar durante las sesiones de asesoramiento un rotafolios con imágenes que ilustran la protección doble, ofrecer a los clientes condones masculinos y femeninos, y distribuir folletos relativos a la protección doble y el uso del condón masculino y femenino. Observaciones estructuradas de interacciones entre cliente y proveedor, realizadas con 325 clientas antes de la capacitación de los proveedores y 289 clientas después de la capacitación, revelaron que el porcentaje de nuevas clientas asesoradas acerca de diversos componentes de la protección doble aumentó considerablemente después de la capacitación. Unos de los aumentos más notables se observaron en charlas relativas a la forma en que puede obtenerse la protección doble mediante el uso de uno o dos métodos (de 5% a 75%), el grado de eficacia que diversos métodos de planificación familiar tienen en la prevención de la infección por el VIH y otras ITS (de 7% a 42% ciento) y la manera en que las clientas pueden convencer a sus compañeros para que usen condones (de 0 a 18%). Según las entrevistas de salida de las clientas, el porcentaje de clientas enteradas del concepto de la protección doble también aumentó, de 8 por ciento antes de la capacitación del proveedor a 50 por ciento después de la capacitación. Y aunque sólo 2 por ciento de clientas de planificación familiar que acudieron a clínicas en 1999 salieron con condones para usarlos como su único método anticonceptivo, 6 por ciento que acudieron en 2000 salieron para usarlos con condones como su único método. Otras intervenciones que proporcionan capacitación que hace hincapié en mensajes de protección doble incluyen las siguientes: EngenderHealth, con sede en Nueva York y FHI están colaborando para poner en práctica y evaluar la capacitación integral relativa a la protección doble en Etiopía. EngenderHealth ha elaborado y sometido a prueba sobre el terreno un protocolo de capacitación — que cubre la sexualidad y cuestiones de género, prevención de la infección por el VIH y las ITS, protección doble y aptitudes de asesoramiento integrado — y lo están usando para capacitar al personal de establecimientos de atención primaria de salud en tres regiones de Etiopía. Dentro de poco FHI evaluará el impacto que tiene la capacitación en los conocimientos y las actitudes de los proveedores y los clientes, las prácticas de asesoramiento de los proveedores y el uso de estrategias de protección doble por parte de los clientes. Con asistencia técnica de FHI, la Unidad de Investigación en Salud Reproductiva (RHRU) de Sudáfrica está poniendo en práctica el Programa Nacional de Estrategias de Protección Doble, que incluye un programa del Departamento de Salud de Sudáfrica para introducir el condón femenino en el país.2 Se han elaborado y utilizado materiales de capacitación en protección doble, métodos de barrera y maneras de integrar estos temas en el asesoramiento de planificación familiar, para capacitar a los proveedores de servicios de nueve provincias. En Kenia, FHI y otras organizaciones están colaborando para capacitar a asesores jóvenes a fin de promover el uso del condón entre sus pares, mediante un mensaje estándar de protección contra las ITS o un mensaje de protección doble. Más de 60 asesores se han capacitado en Kenia occidental. Basándose en encuestas realizadas antes de la capacitación y después de la capacitación, FHI está evaluando los conocimientos y las actitudes de los asesores acerca del uso de condones, las ITS y las consecuencias del embarazo no planificado y las ITS. También está determinando si el mensaje estándar de protección contra las ITS es diferente del mensaje de protección doble, y en qué medida los asesores se acuerdan de los mensajes. (Cabe señalar que FHI considera que esa labor de promoción del condón es sólo un componente de una estrategia más amplia de la prevención de la infección por el VIH y las ITS. FHI promueve y pone en práctica lo que llama el modelo "De ABC a Z": abstinencia, basar la relación en la fidelidad con un solo compañero, o — si la "A" o la "B" no pueden lograrse — se deben usar condones. Estas estrategias pueden complementarse más con varios enfoques eficaces de prevención de la infección por el VIH; es decir, el componente "a Z" del modelo "De ABC a Z". [Véase La estrategia "De ABC a Z".]) — Kerry L. Wright Referencias Adeokun L, Mantell JE, Weiss E, et al. Promoting dual protection in family planning clinics in Ibadan, Nigeria. Int Fam Plann Perspect 2002;28(2):87-95. Family Health International. Expanding Barrier Method Strategies Program. Process Data Report. Research Triangle Park, NC: Family Health International, 2002.

Protección doble y uso sistemático del condón

Resultados de un reciente estudio transversal y de observación de Zimbabwe indican que los usuarios del método doble no usan los condones tan sistemáticamente como los que usan sólo condones para la protección doble contra el embarazo y las infecciones de transmisión sexual.1 Pero esto no quiere decir necesariamente que los proveedores deban recomendar una estrategia de protección doble con condones solamente, en vez de usar un método doble, opina el doctor Markus Steiner, epidemiólogo principal de FHI y coautor del estudio. "Lo más seguro es que las personas que usan condones solos son diferentes de las personas que los usan junto con otros métodos", declara. Esto indica que el uso sistemático del condón puede depender por lo menos tanto de características individuales (como circunstancias, estilo de vida y motivaciones de comportamiento) como en si se usa una estrategia de protección doble con condones solamente o con un método doble. Las investigaciones de Etiopía ilustran este punto. Resultados de una encuesta transversal de unas 370 trabajadoras del sexo comercial de Addis Abeba revelaron que las trabajadoras del sexo que usaban condones sistemáticamente (con por lo menos 95 por ciento de sus clientes) tenían varias características singulares: en general, tenían por lo menos 30 años de edad, habían sido asesoradas por educadoras pares, tenían muy pocos clientes cada día, se negaban a tener relaciones sexuales a menos que los clientes usaran condones y habían usado condones para anticoncepción en los cinco años anteriores. Cabe señalar que 65 por ciento de las 145 trabajadoras del sexo que habían usado condones para anticoncepción los usaron sistemáticamente en el estudio, comparadas con sólo 24 por ciento de las 224 trabajadoras del sexo que no los habían usado anteriormente para anticoncepción. (Las mujeres del primer grupo también tenían menos probabilidades de estar infectadas por el VIH). Además, las trabajadoras del sexo motivadas para usar condones para anticoncepción tenían más probabilidades de negarse a tener relaciones sexuales con los clientes que no querían usar condón (54 por ciento frente a 10 por ciento).2 En el estudio llevado a cabo en Zimbabwe, los investigadores trataron de determinar la prevalencia de uso y el uso sistemático de los condones, solos o junto con otro método anticonceptivo, en casi 900 clientas de planificación familiar. Resultados preliminares de cuestionarios estructurados indicaron que aproximadamente la tercera parte de las mujeres usaban dos métodos y 5 por ciento estaban usando condones solos. Pero las que usaban condones solamente los usaban más sistemáticamente que las que usaban condones con otro método. "El hallazgo más sorprendente fue el bajo nivel de uso del condón en un lugar donde hay una prevalencia tan elevada de infección por el VIH", señala el doctor Thulani Magwali, ex becario de FHI, catedrático de la Universidad de Zimbabwe y autor principal del estudio. Y conjetura que esto puede haberse debido por lo menos en parte a dificultades que tienen las mujeres para negociar el uso del condón en sus relaciones. — Kerry L. Wright Referencias Magwali TL, Steiner MJ, Brown JM, et al. Dual method and dual purpose use among family planning clients at three family planning clinics in Zimbabwe. Unpublished paper. Family Health International, 2002. Aklilu M, Messele T, Tsegaye A, et al. Factors associated with HIV-1 infection among sex workers of Addis Ababa, Ethiopia. AIDS 2001;15(1):87-96.