La estrategia "De ABC a Z"

Los condones son un elemento de la estrategia integral para la prevención del VIH y las ITS.

Network en español: 2003, Vol. 22, No. 4

Por Willard Cates, Jr., MD, MPH
Presidente, Institute for Family Health, Family Health International

Los condones masculinos — cuando se usan en forma correcta y sistemática — son un medio eficaz para prevenir la infección por el VIH, la gonorrea (en los hombres) y el embarazo no deseado en las personas que tienen una vida sexual activa y que necesitan protegerse. Tanto en un informe de consenso expedido en 2001 por los Institutos Nacionales de Salud (NIH) de los EE.UU., como en una hoja de datos publicada en 2002 por los Centros de los EE.UU. para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) se han reconocido esos hechos.¹

Sin embargo, algunos observadores siguen cuestionando la eficacia inherente de los condones masculinos.² Otros restan importancia a los condones como estrategia de prevención del VIH al exagerar "el fracaso del condón", medido por las tasas de rotura y deslizamiento. Puesto que el factor más importante que influye en el fracaso del condón es la falta de uso³ — y no la rotura ni el deslizamiento — esa interpretación negativa podría desalentar el uso del condón y, por lo tanto, fomentar la propagación de las infecciones de transmisión sexual (ITS).

Entre esas opiniones polarizadas, podemos establecer una posición intermedia constructiva para responder a dos preguntas básicas:

• ¿Son eficaces los condones contra las ITS?
• De ser así, ¿cuál es la función que deben desempeñar los condones en las estrategias para prevenir la infección por el VIH y otras ITS?

La primera pregunta supone generar una interpretación común de los datos relativos a la eficacia de los condones. El informe de consenso de los NIH y la hoja de datos de los CDC son claros al respecto: los condones masculinos, si se usan en forma correcta y sistemática, protegen contra el VIH (la ITS más grave), la gonorrea (la ITS que más fácilmente se transmite) y el embarazo no deseado. Según el metanálisis o el modelo utilizado para estudiar la eficacia del condón, el uso sistemático reduce la incidencia del VIH en 80 por ciento como mínimo y quizás hasta en 97 por ciento.⁴ En cuanto a la protección contra el embarazo no deseado, los condones tienen una eficacia del 86 al 97 por ciento, que depende de si el uso es típico o ideal, respectivamente.⁵ Las pruebas científicas para respaldar esas conclusiones no son completas, pero son lo suficientemente coherentes y sólidas para que se haga una buena recomendación de salud pública en el sentido de que los condones sí son eficaces. La mayoría de los riesgos de embarazo o de transmisión del VIH y las ITS ocurren porque el condón no se usa o no se usa sistemáticamente.⁶ Para maximizar el uso sistemático de los condones en las poblaciones sexualmente activas donde existe una prevalencia elevada de la infección por el VIH y las ITS, los mensajes de salud pública deben reforzar y comunicar en forma inequívoca las noticias positivas sobre la eficacia del condón, especialmente la protección doble (contra el embarazo y las ITS).

¿Tenemos que realizar más investigaciones para aclarar la eficacia del condón contra las ITS, aparte del VIH? Mi argumento sería una respuesta negativa a esta pregunta. El simple hecho de que los condones son eficaces contra el embarazo no deseado y la infección por el VIH seguirá siendo la razón más convincente para usarlos, independientemente de cualquier protección adicional que puedan ofrecer. Mientras tanto, es importante reconocer que la falta de prueba de que los condones ofrecen esa protección adicional no es prueba de la falta de protección. En vista de las propiedades físicas de los condones masculinos de látex, es razonable suponer que pueden ser eficaces contra cualquier ITS propagada mediante el intercambio de líquidos corporales.

Al haberse establecido que los condones reducen con eficacia el embarazo no deseado y la infección por el VIH, también debemos reconocer que no funcionan perfectamente. ¿Cuál es, entonces, la función apropiada de un método de prevención imperfecto, como el de los condones, entre las estrategias para reducir la propagación del VIH? Los que utilizan varias estrategias para prevenir el VIH, como también otras enfermedades, reconocen que las medidas incrementales, parcialmente eficaces, funcionan mejor para producir programas de prevención eficaces colectivamente (aunque no sean perfectos).⁷ Para controlar la propagación de las ITS habrá que recurrir a diferentes técnicas que se refuercen mutuamente.

Aunque estas estrategias de prevención combinadas pueden influir considerablemente en la propagación del VIH,⁸ hay que prestar cuidado en su elaboración y aplicación. Los mensajes exactos relativos a los condones se deben basar en una amplia serie de estrategias (y no ser un sustituto de ellas) encaminadas a reducir y evitar los riesgos de contraer el VIH y las ITS.⁹ Estas estrategias incluyen la postergación de las primeras relaciones sexuales, la fidelidad mutua y la selección de compañeros que presentan un riesgo bajo. En Uganda, esas estrategias, junto con los condones, han recibido el nombre de "Estrategia ABC"; que consiste en la abstinencia, basar la relación en la fidelidad o, si la "A" o la "B" no se pueden lograr, se deben usar los condones. Esta estrategia ABC define una función apropiada para los condones como parte esencial de un mayor armamento para la prevención del VIH. En particular, hay que equilibrar los componentes de la estrategia ABC. Por ejemplo, ni una estrategia que haga mucho más hincapié en la abstinencia, ni una que haga mucho más hincapié en el uso de condones tendría un impacto óptimo en la salud pública.

Además, nuestro armamento contra el VIH abarca mucho más que la estrategia ABC; por ejemplo, las posibles intervenciones eficaces como la detección y el tratamiento de otras ITS, la circuncisión masculina, el uso de agentes antirretrovirales para la prevención, varios enfoques para prevenir la transmisión de madre a hijo (mediante la reducción de la carga viral), el análisis de productos sanguíneos y los programas de intercambio de agujas. También es posible que en un futuro haya microbicidas tópicos y vacunas contra el VIH, que posiblemente no ofrezcan protección completa pero puedan fortalecer nuestro arsenal de prevención contra el VIH. Por consiguiente, en vez de limitar el mensaje de la estrategia ABC, deberíamos usar un modelo más amplio que podría llamarse "De ABC a Z" para comunicar todo el espectro de oportunidades de prevención, de las cuales la utilización sistemática de los condones es sólo una de ellas.

Nota: El doctor Cates es un epidemiólogo cuya carrera en el sector de la salud pública se ha centrado en la interrelación de las opciones de anticoncepción y la prevención del VIH y las ITS. Antes de integrarse a FHI, en 1994, dirigió durante diez años la División de Prevención del VIH y las ETS en los CDC. El doctor Cates pronunció el discurso de la plenaria en un taller celebrado recientemente bajo los auspicios del Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano, de Estados Unidos, en el que se abordó la elaboración de estudios relativos a la eficacia del condón y la prevención de las ITS.

Referencias

1. U.S. National Institute of Allergy and Infectious Diseases (NIAID). Scientific Evidence on Condom Effectiveness for Sexually Transmitted Disease (STD) Prevention [workshop summary], NIAID, Herndon, VA, June 12-13, 2000. Disponible en línea; Cates W Jr. The NIH condom report: the glass is 90% full. Fam Plann Perspect 2001;33(5):231-33; U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Fact Sheet for Public Health Personnel: Male Latex Condoms and Sexually Transmitted Diseases. Disponible en línea (en español).
2. Coburn T. CDC's deadly "safe sex" program and suppression of landmark condom report [news conference press release], Washington, DC, July 24, 2001.
3. Steiner MJ, Cates W Jr, Warner L. The real problem with male condoms is nonuse. Sex Transm Dis 1999;26(8):459-62.
4. Weller S, Davis K. Condom effectiveness in reducing heterosexual HIV transmission (Cochrane Review). In The Cochrane Library, Issue 1. Oxford, UK: Update Software, 2002; Mann J, Stine C, Vessey J. The role of disease-specific infectivity and number of disease exposures on long-term effectiveness of the latex condom. Sex Transm Dis 2002;29(6):344-49.
5. Trussell J, Kowal D. The essentials of contraception. In Hatcher RA, Trussell J, Stewart F, et al., eds. Contraceptive Technology, Seventeenth Revised Edition. (New York: Ardent Media, Inc., 1998)216.
6. Steiner.
7. Cates W Jr, Hinman AR. AIDS and absolutism — the demand for perfection in prevention. N Engl J Med 1992;327(7):492-94.
8. Garnett GP, Anderson RM. Strategies for limiting the spread of HIV in developing countries: conclusions based on studies of the transmission dynamics of the virus. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 1995;9(5):500-13.
9. Adams MB. Effect of condoms on reducing genital herpes transmission. JAMA 2001;286(17):2095.