La capacitación de voluntarios y trabajadores de salud para que proporcionen anticonceptivos inyectables en sus comunidades, puede mejorar el acceso a este método que ha recibido buena acogida y que es sumamente eficaz, y atraer a nuevas usuarias de anticonceptivos.1 La distribución comunitaria de inyectables ha sido limitada, en parte debido a las preocupaciones en cuanto a su seguridad, pero la experiencia indica que los trabajadores de distribución comunitaria bien capacitados pueden administrar los inyectables sin ningún peligro.
El impacto de los inyectables de distribución comunitaria se ha investigado en unos cuantos estudios en Asia y África al Sur del Sahara y cada vez más se está sometiendo a examen en diferentes entornos en América Latina.
Los esfuerzos más extensos para proporcionar inyectables en las comunidades comenzaron en 1976 como parte de un proyecto del Centro Internacional para la Investigación de Enfermedades Diarreicas, Bangladesh (ICDDR,B) en Matlab, Bangladesh. El proyecto capacitó a mujeres casadas que sabían leer y escribir para que ofrecieran asesoramiento relativo al inyectable sólo de progestina, acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), y otros anticonceptivos en los hogares de las clientas. El proyecto también ofreció un sólido sistema de remisión. De 1977 a 1985, cuando el 40 por ciento de las usuarias de anticonceptivos en Matlab elegían DMPA, la tasa de fecundidad en la zona disminuyó en 25 por ciento, comparada con las tasas en otras zonas de estudio, donde el uso del DMPA era infrecuente.2 La prevalencia de uso de anticonceptivos más elevada en Matlab que en el resto de las zonas rurales de Bangladesh se debió en gran parte al uso del DMPA.3 La experiencia de Bangladesh demostró que los inyectables "son objeto de muy buena acogida cuando se ponen en la puerta", opina el doctor James Phillips, asociado principal del Population Council, quien ha dirigido investigaciones sobre el proyecto de Matlab y otros programas de planificación familiar en Bangladesh.
En las comunidades de Ghana septentrional, también se observó que la distribución comunitaria de inyectables tenía un impacto considerable en los niveles de fecundidad. Un estudio realizado por el Proyecto de Planificación Familiar y Salud Comunitaria de Navrongo no se diseñó concretamente para evaluar el efecto que tendría la introducción del acceso a los inyectables en la comunidad, pero la mayoría abrumadora de clientas — el 92 por ciento — escogieron el DMPA de todos los métodos que ofrecieron las enfermeras durante las visitas domiciliarias. En tres años, los nacimientos por mujer se habían reducido en uno en las comunidades que se beneficiaban de la distribución comunitaria de anticonceptivos realizada por las enfermeras y donde los voluntarios comunitarios promovían la planificación familiar. Ello representaba una disminución del 16 por ciento, en comparación con los niveles de fecundidad en comunidades análogas que recibían servicios estándar del Ministerio de Salud.4
Mientras tanto, las organizaciones gubernamentales y no gubernamentales en América Latina han comenzando a ampliar sus esfuerzos para proporcionar inyectables por medio de los trabajadores de distribución comunitaria:
La asociación de planificación familiar guatemalteca Asociación Pro-Bienestar de la Familia de Guatemala (APROFAM) añadió la distribución comunitaria de inyectables a sus programas en todos los 22 departamentos del país después de que un estudio de APROFAM y el Population Council con sede en Nueva York demostraron que ese enfoque era tan eficaz como la provisión clínica del DMPA para atraer a nuevas usuarias de anticonceptivos y lograr tasas elevadas de continuación. La distribución comunitaria del DMPA demostró ser una estrategia especialmente eficaz para aumentar el acceso a la anticoncepción con inyectables para las mujeres de las zonas rurales en Guatemala, especialmente las indígenas: el 83 por ciento de las 500 clientas mayas recibieron servicios de DMPA de los voluntarios y educadores comunitarios, en comparación con la mitad de las 692 mujeres de ascendencia europea que participaron en el estudio.5
Un estudio relativo a la introducción del DMPA mediante los servicios del Ministerio de Salud y el programa de distribución comunitaria CARE en el Perú, realizado por el Population Council y el Instituto Andino de Estudios en Población y Desarrollo, demostró que los voluntarios comunitarios podían proporcionar el DMPA en forma segura y llegar a las clientas que no eran atendidas por los trabajadores de salud del Ministerio de Salud.6
En México, un estudio introductorio de gran amplitud sobre Cyclofem (anticonceptivo inyectable combinado mensual) incluyó la prestación de servicios comunitarios a las mujeres en las zonas rurales. En realidad, los trabajadores comunitarios lograron una tasa de continuación más elevada que el personal del Ministerio de Salud: el 37 por ciento de las 640 mujeres de las zonas rurales atendidas por los trabajadores comunitarios seguían usando Cyclofem después de un año, en comparación con el 24 por ciento de las 2.817 mujeres de las zonas urbanas y suburbanas que visitaron los centros de salud.7
En Bolivia, los servicios comunitarios de inyectables en un pequeño estudio de aceptabilidad, realizado en 1998 por FHI y el Centro Boliviano de Investigación, Educación y Servicios (CIES) en salud sexual y reproductiva en El Alto, lograron tasas elevadas de continuación del DMPA. Sólo cuatro mujeres dejaron de usar el DMPA durante el estudio y tres de éstas lo volvieron a usar con ayuda de los trabajadores comunitarios. La mitad de las 29 usuarias reclutadas para este estudio decidieron recibir inyecciones subsiguientes de un trabajador comunitario.8 Los trabajadores comunitarios en El Alto siguen distribuyendo inyectables y el CIES piensa ampliar este servicio en Santa Cruz y Cochabamba en 2003.
FHI piensa adaptar el currículo de capacitación comunitaria9 que elaboró con el CIES y CARE en Bolivia para usarlo en un estudio relativo a la seguridad y viabilidad de los servicios comunitarios de inyección en Uganda. "El estudio boliviano, como también la experiencia del Population Council y otros más, demostraron que la provisión comunitaria de DMPA era viable, y que la lista de verificación de FHI relativa a la selección — para ayudar a los proveedores que no estaban asignados a una clínica a decidir quiénes podían usar el DMPA — y un buen currículo podrían facilitar el proceso", dice el doctor John Stanback, asociado principal de FHI, y añade: "Este es el momento indicado para hacer un estudio riguroso en África con el fin de responder a las objeciones técnicas y logísticas que impiden el acceso a este método que goza de buena acogida."
Retos de la distribución comunitaria
Entre las inquietudes técnicas en torno a los inyectables de distribución comunitaria están las dudas relativas a la capacidad de los trabajadores de distribución comunitaria de seleccionar debidamente a las posibles usuarias, aconsejarlas, cumplir con los horarios de inyección y seguir los procedimientos apropiados para eliminar las agujas y jeringas usadas. Las inquietudes logísticas abordan la capacidad de los programas de distribución comunitaria de mantener un suministro sistemático de anticonceptivos y equipo de inyección y proporcionar apoyo médico adecuado a las mujeres que se ven afectadas por los efectos secundarios. Sin embargo, todos los programas que proporcionan inyectables hacen frente a estos retos.
Las inquietudes de que los trabajadores de distribución comunitaria no puedan reconocer las condiciones médicas que podrían contraindicar la administración del DMPA — por ejemplo, antecedentes de derrame cerebral, coágulo sanguíneo en las piernas o pulmones, o ataque al corazón — son abordados en parte por una lista de verificación actualizada que FHI elaboró y sometió a prueba sobre el terreno para el Grupo de Trabajo sobre Orientación y Competencia Técnica de la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID).10 La lista de verificación existe en inglés, español y francés. Un estudio de FHI realizado en Nepal reveló que las condiciones médicas que contraindicarían la administración del DMPA por parte de los trabajadores de distribución comunitaria eran poco comunes y se hubiesen podido determinar fácilmente mediante el uso de la lista de verificación.11 Tranquilizadas por estos hallazgos, las organizaciones no gubernamentales estadounidenses CARE y Save the Children, USA, están colaborando con el Ministerio de Salud de Nepal para revisar los materiales de capacitación (elaborados y sometidos a prueba por Save the Children) con el fin de preparar a los trabajadores de distribución comunitaria para que proporcionen el DMPA conforme al Programa de Salud Familiar de Nepal financiado por la USAID.
Otra inquietud frecuente es que los trabajadores de distribución comunitaria tal vez no den a las clientas un asesoramiento que las prepare lo suficiente para el problema del sangrado, que constituye uno de los efectos secundarios comunes de los anticonceptivos inyectables. El doctor Stanback afirma: "Los proveedores tienden a restar importancia a los efectos secundarios, en particular la amenorrea, y las clientas se preocupan innecesariamente de un posible embarazo; y por lo tanto, interrumpen el método". Pero a los trabajadores de distribución comunitaria se les puede capacitar para que den un buen asesoramiento a las clientas, afirma el Dr. Edwin Montúfar, consultor del Population Council, quien atribuye la alta tasa de continuación lograda por los servicios comunitarios de inyectables de APROFAM a la capacitación detallada, al asesoramiento de alta calidad y a la supervisión periódica mediante las visitas mensuales a los voluntarios de APROFAM.
En los programas de distribución comunitaria, los agentes comunitarios están a cargo de llegar a las clientas en el momento indicado. El doctor Stanback declara: "Los trabajadores de distribución comunitaria tendrían que ceñirse a un horario estricto para las visitas a domicilio. Se supone que las clientas reciban las inyecciones cada tres meses, y los agentes de distribución comunitaria tendrán que cerciorarse de que sus visitas se hacen dentro del período de tiempo indicado que es relativamente corto".
Añade que las clientas sí tienen un "período de gracia" y que es importante cerciorarse de que las mujeres no se queden sin ninguna protección anticonceptiva, por ejemplo condones, si un trabajador de distribución comunitaria llega unos cuantos días tarde después de la fecha prevista de inyección. El Grupo de Trabajo sobre Orientación y Competencia Técnica de la USAID y la Organización Mundial de la Salud determinaron que el DMPA se puede dar hasta cuatro semanas antes (aunque no es ideal) o hasta dos semanas después y, posiblemente, hasta cuatro semanas después, según la población. (Algunas poblaciones, como la de las mujeres del Sudeste de Asia, parecen metabolizar el DMPA más lentamente que las demás, de modo que el efecto anticonceptivo puede durar más de tres meses.)12
A veces, incluso el trabajador de distribución comunitaria más concienzudo posiblemente no pueda localizar a una clienta. La razón más común para interrumpir el uso del Cyclofem en México fue el cambio de dirección. La migración estacional por razones de trabajo fue una de las razones principales para dejar de usar el DMPA en un pequeño estudio piloto de distribución comunitaria que se realizó en Guatemala.13 APROFAM abordó ese problema vendiendo una o dos dosis de DMPA a las mujeres que pensaban emigrar parte del año. El doctor Montúfar explica: "Hay gente en todo el país capacitada para administrar el DMPA. La mujer emigrante debe llevarse cada dosis de DMPA para que sea administrada por un promotor voluntario de APROFAM o un empleado del Ministerio de Salud".
Reducción del riesgo
Las jeringas que quedan inutilizables automáticamente después de un solo uso resuelven el problema grave que afrontan los programas clínicos y los de distribución comunitaria: el riesgo de propagación de infecciones, incluida la infección por el VIH y la hepatitis B, mediante equipo de inyección no esterilizado o mal esterilizado. Estas jeringas hacen reducir considerablemente el riesgo porque se han diseñado para impedir la reutilización.14
El doctor Stanback espera que la mayor disponibilidad del DMPA en jeringas de un solo uso como el SoloShot FX (véase Dispositivos de uso único para inyectables abordan inquietudes) ayudará a reducir la oposición — basada en preocupaciones de seguridad — a los servicios de inyectables de distribución comunitaria. Sin embargo, muchos profesionales médicos siguen reacios a ceder la responsabilidad de administración de anticonceptivos inyectables a personal paramédico o no médico.
FHI está trabajando con funcionarios de salud de Uganda para diseñar un estudio que aborde las preocupaciones acerca de la seguridad de la distribución comunitaria de inyectables. El diseño propuesto de investigación, pide una evaluación de la capacidad de los trabajadores de distribución comunitaria capacitados de administrar inyecciones sin riesgo en clínicas antes de decidir si se van a prestar servicios de distribución comunitaria. La evaluación de esa segunda fase incluiría una evaluación de expertos del proyecto piloto y comparaciones de las tasas de continuación de uso, infecciones en el lugar de la inyección, satisfacción de las usuarias y capacidad de recordar la información clave de las nuevas usuarias del DMPA atendidas en clínicas y las atendidas por los trabajadores de distribución comunitaria.15 "Esperamos que esto llegue a ser un modelo para el continente", dice el doctor Stanback.
La prestación de servicios comunitarios de inyectables en África al Sur del Sahara es importante porque es la única forma en que algunas mujeres podrán tener acceso a uno de los métodos que han tenido buena acogida en la región, opina el doctor Stanback. Y agrega: "La mayoría de las poblaciones africanas desean mucho usar los inyectables. Las mujeres que no tienen acceso a servicios clínicos perderán mucho".
— Kathleen Henry Shears
Referencias
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Dispositivos de uso único para inyectables abordan inquietudes
La elaboración actual de diversos dispositivos de uso único para inyecciones puede hacer que la administración de anticonceptivos inyectables sea más segura.
Uno de esos dispositivos se llama SoloShot FX. Desde septiembre de 2002, se ha empacado con todos los envíos que ha hecho la Agencia de los EE. UU. para el Desarrollo Internacional (USAID) del inyectable sólo de progestina trimestral acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA). Elaborado por el Programa para Tecnología Apropiada en Salud (PATH), con sede en EE.UU., con apoyo de la USAID, el SoloShot FX tiene un gancho de metal que bloquea el émbolo después de un solo uso y viene empacado con una aguja separable que no puede colocarse en ningún otro tipo de jeringa.1 Para promover el desecho seguro de las jeringas usadas, todos los envíos que ha hecho la USAID de SoloShot FX y DMPA incluyen un contenedor especial en el que pueden desecharse jeringas, agujas y otros materiales contaminados. En particular, SoloShot FX produce menos contaminación que las jeringas corrientes cuando se queman (después de desecharse), puesto que no contiene pistón con sello de goma negra.
Otro dispositivo de este tipo, también elaborado por PATH con apoyo de la USAID y producido y distribuido para el comercio por BD (Becton, Dickinson and Company), con sede en EE.UU., se llama Uniject. Este dispositivo de plástico contiene hormonas, una aguja y una jeringa junto con una pequeña bolsa sellada. Esta disposición hace que Uniject sea fácil de transportar fuera de un entorno clínico y particularmente fácil de administrar, incluso por personal paramédico o personal capacitado no médico. Como el SoloShot FX, el Uniject se diseñó especialmente para que no pueda volverse a llenar o usar de nuevo. Una característica adicional e importante del Uniject es que ya viene lleno con una sola dosis de hormonas, de modo que siempre se administra la dosis correcta.
Estos nuevos dispositivos para inyectar anticonceptivos resuelven varias inquietudes y barreras relativas al uso de anticonceptivos inyectables, que usan más de 12 millones de mujeres en todo el mundo. En primer lugar, en algunos entornos de escasos recursos o donde los suministros de anticonceptivos son limitados, a veces se vuelven a utilizar agujas — lo cual puede hacer que las clientas corran el riesgo de contraer infecciones transmitidas por la sangre, como la infección por el VIH. El uso de dispositivos de inyección de uso único puede reducir este problema a un mínimo en los programas de distribución en clínicas y comunidades. En segundo lugar, para muchas mujeres el transporte para acudir a las clínicas y recibir inyecciones es difícil y costoso.2 Pero los trabajadores comunitarios podrían administrar más fácilmente inyecciones si tuvieran acceso al Uniject. "Vemos que hay métodos como Uniject que aumentan la capacidad de beneficiar a los clientes mediante actividades de extensión — clientes a quienes no se podría beneficiar de otra manera", opina Steve Brooke, funcionario principal de programas, desarrollo comercial y comercialización de PATH.
Con el apoyo y la asistencia técnica de la Organización Mundial de la Salud y PATH, la Universidade Estadual de Campinas (UNICAMP), el Centro de Pesquisas das Doenças Materno-infantis de Campinas (CEMICAMP), Intrah y colegas evaluaron en Brasil la administración del inyectable mensual combinado Cyclofem usando el Uniject comparado con jeringas corrientes. Un estudio en el que participaron 20 enfermeras registradas y auxiliares y 135 usuarias de inyectables de cinco clínicas de salud reproductiva en ese país reveló que las enfermeras podían administrar fácilmente el Cyclofem con el dispositivo Uniject.3 Noventa por ciento de las enfermeras dijeron que el dispositivo era fácil de activar y usar, y todas dijeron que era fácil de almacenar y transportar.
El mismo estudio brasileño reveló tasas elevadas de aceptabilidad en las usuarias. Las mujeres que participaron en el estudio notificaron poco dolor durante las inyecciones, y casi todas dijeron que recibirían otra inyección con Uniject. Otro estudio del Brasil demostró que incluso la autoadministración era factible y aceptable para algunas mujeres. Más del 90 por ciento de 56 usuarias de inyectables pudieron autoadministrarse el Uniject/Cyclofem correctamente, y la mitad de ellas dijeron que deseaban seguirse inyectando el anticonceptivo ellas mismas.4
Organismos del sector público han realizado un estudio similar en México, cuyos resultados están pendientes. Entretanto, la compañía mexicana Aplicaciones Farmaceúticas ha obtenido aprobación de reglamentación para vender el Uniject/Cyclofem en los sectores público y privado. La compañía prevé hacerlo tan pronto como esté segura de que el proceso de fabricación de gran volumen podrá responder de manera confiable a la demanda del producto, declara Brooke, de PATH. La compañía Pharmacia, con sede en EE.UU., también está considerando la factibilidad del Uniject como sistema de administración para el DMPA. Entretanto, la USAID está apoyando la aplicación del Uniject para la administración del Cyclofem o el DMPA, y espera empezar a someter a prueba este método en 2003.
— Kerry L. Wright y Kathleen Henry Shears
Referencias
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Bahamondes, Marchi, Nakagava.
La percepción de 'humedad' puede influir en la aceptabilidad de los inyectables
Se ha observado en dos estudios llevados a cabo en Sudáfrica que existe la percepción de que el uso de inyectables sólo de progestina puede hacer aumentar la humedad vaginal.1 En los dos estudios de los efectos secundarios y las razones que dieron las usuarias de inyectables sólo de progestina para explicar porqué habían dejado de usar el método en ese país (donde, a principios de los años 90, el método representaba hasta un 80 por ciento del uso de anticonceptivos2), los trastornos menstruales fueron los efectos secundarios que se mencionaron con más frecuencia. Pero la humedad surgió como otro efecto secundario comúnmente percibido — e indeseable — en un entorno donde se practica el "sexo seco", como ocurre en varias partes de África central y meridional.3
Cabe señalar, sin embargo, que esta idea no está apoyada por pruebas científicas. No se ha documentado una asociación entre el uso de inyectables sólo de progestina y un aumento de la humedad vaginal. En realidad, se esperaría que el uso de inyectables sólo de progestina haría bajar las concentraciones de estrógeno en las usuarias y, como resultado de ello, tal vez disminuiría la humedad vaginal.4 Tampoco se sabe si las infecciones vaginales no relacionadas con la anticoncepción, como la vaginosis bacteriana o la tricomoniasis, contribuyen a la percepción de mayor humedad. Hasta que no se disponga de dicha información, todo vínculo entre la humedad vaginal y los anticonceptivos inyectables sólo de progestina sigue siendo especulación.
No obstante, los proveedores deben ser conscientes de que la idea de que existe una asociación con la humedad vaginal puede influir en la aceptabilidad de los inyectables sólo de progestina y podría llevar a la discontinuación de uso del método. En el primer estudio, realizado en el distrito rural de KwaZulu-Natal, aproximadamente un quinto de las 187 usuarias de inyectables sólo de progestina notificaron humedad vaginal como un efecto secundario y dijeron que eso era lo que menos les gustaba del método anticonceptivo. Tanto los hombres como las mujeres que participaron en charlas de grupos de enfoque integrados por unas 100 usuarias y no usuarias asociaron el uso de inyectables con humedad vaginal y falta de deseo sexual por parte de las mujeres, y muchos participantes del sexo masculino consideraron que estas dos características se debían a promiscuidad de la mujer.5 En el segundo estudio, efectuado en una clínica de planificación familiar de Soweto, Johannesburg, una quinta parte de 189 usuarias nuevas de inyectables sólo de progestina mencionaron por lo menos una vez el flujo vaginal como un efecto secundario percibido. Casi todas las mujeres dijeron que les molestaba el flujo, el cual describieron como "acuoso", y tres de las mujeres dijeron que éste era la razón principal por la que habían dejado de usar el método.6
— Kerry L. Wright
Referencias
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