Anticoncepción hormonal e ITS

Se sigue investigando una posible relación.

El posible efecto del uso de anticonceptivos hormonales en la aparición o la transmisión de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el VIH, sigue siendo una cuestión importante de investigación. Sin embargo, los conocimientos actuales relativos a una relación potencial son insuficientes para cambiar las prácticas de planificación familiar.

Según los criterios médicos de la OMS de elegibilidad para el uso de anticonceptivos, no existe ninguna restricción para el uso de ningún método anticonceptivo hormonal para las personas que tienen en ese momento una ITS, que corren un riesgo mayor de contraer ITS (por ejemplo, por tener varios compañeros sexuales o un compañero sexual que tiene varios compañeros sexuales), que corren un riesgo elevado de infección por el VIH, que son VIH-positivas o tienen SIDA.¹ Sin embargo, los anticonceptivos hormonales no parecen proteger contra la infección por el VIH u otras ITS. Por consiguiente, al tiempo que promueven la anticoncepción hormonal para la planificación familiar cuando sea apropiado, los proveedores deben recomendar a las usuarias de anticonceptivos hormonales que también corren un riesgo elevado de contraer la infección por el VIH/ITS, que usen un condón durante cada acto sexual.

En enero de 2003 se llevó a cabo en Washington, DC, EE.UU., un análisis de cuestiones relacionadas con el uso de anticonceptivos hormonales por parte de mujeres infectadas por el VIH o que corren riesgo de infectarse. Patrocinada por el Instituto Nacional para la Salud Infantil y el Desarrollo Humano de Estados Unidos (NICHD), la reunión se organizó para abordar la necesidad de recibir una guía en cuanto a la prevención del embarazo, regulación de la fertilidad y uso de hormonas, que tienen las mujeres infectadas por el VIH y las que corren riesgo. En la reunión se determinó la necesidad de comprender mejor lo siguiente:

• Las posibles interacciones entre la anticoncepción hormonal y el tratamiento antirretroviral
• Toda relación entre la anticoncepción hormonal y la progresión de la enfermedad causada por el VIH
• Efectos posibles de la anticoncepción hormonal en la infectividad de las mujeres VIH-positvas
• Idoneidad de los métodos no hormonales para las mujeres infectadas por el VIH o que corren riesgo.

Entretanto, las investigaciones se han centrado en los siguientes riesgos:

Uso de hormonas y la aparición de la infección por el VIH: Se han llevado a cabo dos análisis detallados de numerosos estudios relativos al riesgo de aparición de la infección por el VIH en las mujeres que usan anticonceptivos hormonales. Uno de ellos observó una relación entre el uso de anticonceptivos orales (AO) y la aparición de la infección por el VIH,² pero el otro no.³ Los autores de los análisis, sin embargo, señalaron que la calidad de dichos estudios era deficiente en general⁴ y que los resultados eran incongruentes.⁵

Pocos estudios relativos al uso de anticonceptivos hormonales y la aparición de la infección por el VIH han sido prospectivos (en los cuales se reducirían las probabilidades de sesgo), y la mayoría han tenido fallas metodológicas. No obstante, investigadores de FHI e instituciones colaboradoras están llevando a cabo un estudio prospectivo amplio relativo a la relación entre el uso de AO combinados o el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) y la aparición de la infección por el VIH, y los resultados se obtendrán en 2004. El estudio, financiado por el NICHD, se está efectuando en Uganda, Tailandia y Zimbabwe con unas 6.200 mujeres VIH-negativas, de 18 a 35 años de edad usuarias de AO combinados, usuarias del DMPA y mujeres que no usan la anticoncepción hormonal. A las participantes del estudio se les hace la prueba para el VIH cada 12 semanas hasta que se infectan o han sido objeto de un seguimiento de 15 a 24 meses. El estudio también se ha diseñado para determinar si la presencia de ITS que no sea la infección por el VIH influye en la tasa de aparición de la infección por el VIH en las usuarias de anticonceptivos hormonales comparadas con las no usuarias.

Uso de hormonas y la aparición de otras ITS: Los investigadores están estudiando el efecto del uso de anticonceptivos hormonales en la aparición de ITS (que no sean la infección por el VIH), las cuales puede tener consecuencias graves para la salud, por ejemplo infertilidad, ciertos tipos de cáncer y otras enfermedades crónicas. La presencia de ITS (particularmente las que causan úlceras genitales) también hace aumentar la infectividad del VIH y la susceptibilidad a la infección causada por este virus.⁶ Un estudio prospectivo de cohortes en el que participaron 948 trabajadoras del sexo comercial de Kenia observó que el uso de anticonceptivos hormonales orales o inyectables estaba asociado con susceptibilidad a las ITS. Las usuarias de AO corrían mayor riesgo de contraer clamidiasis y -candidiasis vaginal que las mujeres que no usaban anticoncepción hormonal, mientras que las mujeres que usaban el DMPA tenían un riesgo considerablemente mayor de contraer clamidiasis.⁷

Entretanto, en un estudio prospectivo en el que participaron 1.000 mujeres estadounidenses (484 usuarias de AO, 151 usuarias de DMPA y 368 controles), investigadores de FHI e instituciones colaboradoras observaron que el uso del DMPA — pero no el de AO — se asociaba significativamente con el riesgo de clamidiasis e infección gonocócica.⁸ Un subestudio de esta investigación más amplia observó que el uso del DMPA estaba asociado con el riesgo de contraer el virus del papiloma humano (VPH) oncogénico. En cambio, el uso de AO se asoció con una disminución de la persistencia de infección por el VPH oncogénico.⁹ La infección por el VPH oncogénico es inquietante porque se asocia con mayores tasas de cáncer cervicouterino.

Las usuarias de AO también registraron una incidencia considerablemente inferior de infección por el VPH que las no usuarias que participaron en un estudio prospectivo que incluyó, al inicio del estudio, a 105 mujeres estadounidenses VPH-negativas de 13 a 21 años de edad que acudían a clínicas de planificación familiar.¹⁰ Sin embargo, una vez que la infección por el VPH persistente se ha establecido, parece que los AO no ofrecen ninguna protección contra la progresión al cáncer cervicouterino, y puede que incluso la facilite.¹¹ Un análisis combinado de datos procedentes de ocho estudios de casos y controles realizados por la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer reveló que el uso prolongado de AO (de cinco a nueve años) en mujeres infectadas por el VPH se asociaba con una triplicación del riesgo de cáncer cervicouterino. El uso durante 10 años o más se asociaba con una cuadruplicación del riesgo de este tipo de cáncer.¹²

Uso de hormonas y la transmisión del VIH: Existe preocupación porque hay un riesgo teórico de que el uso de anticonceptivos hormonales por parte de mujeres infectadas por el VIH puede hacer aumentar la cantidad de VIH arrojados y con ello aumentar la transmisión a compañeros no infectados. Un estudio transversal que examinó las secreciones cervicouterinas y vaginales de 318 mujeres infectadas por el VIH que acudían a clínicas de ITS de Mombasa, Kenia, reveló que la cantidad de VIH arrojados por células infectadas por este virus se asociaba de manera significativa con el uso del DMPA y con AO de dosis baja y dosis alta.¹³ Pero un estudio prospectivo en el que participaron mujeres VIH-positivas que acudían a una clínica de planificación familiar de Mombasa (101 de las cuales decidieron usar el DMPA; 52, AO combinados de dosis baja; siete, AO combinados de dosis alta; y 50, AO sólo de progestina) no detectó un aumento del volumen de VIH cervicouterinos arrojados por células infectadas por éste ni libres de VIH al cabo de uno y dos meses desde el inicio del uso de la anticoncepción hormonal, comparado con el período antes del inicio.¹⁴

Para aclarar más la cuestión, los investigadores de FHI están llevando a cabo en Zimbabwe y Uganda un estudio prospectivo, financiado por el NICHD, acerca del efecto del uso de AO combinados o del DMPA en el volumen de VIH genitales arrojados en 140 mujeres con infección por el VIH aguda o temprana. Las mujeres, quienes se compararán con mujeres infectadas por el VIH que no usan la anticoncepción hormonal, serán objeto de un seguimiento cada 12 semanas hasta que hayan transcurrido cuatro años. Se espera tener resultados preliminares en 2004.

También es motivo de preocupación determinar si el uso de anticonceptivos hormonales en un momento cercano al momento en que se ha contraído la infección por el VIH influye en la progresión de la enfermedad. Un estudio realizado con 115 trabajadoras del sexo comercial VIH-positivas observó que las que usaban anticonceptivos hormonales cerca del momento en que contrajeron la infección por el VIH tenían más probabilidades de estar infectadas por cepas múltiples del virus que las mujeres que no usaban hormonas. La infección por cepas múltiples tal vez se asocie con una progresión más rápida de la infección por el VIH.¹⁵ Análoga-mente, en un estudio prospectivo de cohortes de la aparición de la infección por el VIH en 1.337 trabajadoras del sexo comercial de Mombasa — 230 de las cuales contrajeron la infección por el VIH durante el seguimiento — el uso del DMPA y la presencia de enfermedades ulcerosas genitales en el momento de la infección por el VIH se asociaban con un punto de sedimentación de la carga viral más elevado (el nivel de sangre en el cual el VIH se sedimenta, aproximadamente seis meses después de la infección inicial). Cuanto más alto es el punto de sedimentación de la carga viral, más rápido es el deterioro del sistema inmunitario a causa de la infección. Por consiguiente, este resultado de las investigaciones indica que el uso del DMPA y las enfermedades ulcerosas genitales pueden acelerar la evolución natural de la infección por el VIH.¹⁶

— Kim Best

Referencias

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5. Stephenson; Wang.
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