Los anticonceptivos orales (AO), cuando se usan en forma correcta y sistemática, forman parte de los métodos anticonceptivos reversibles más eficaces. Pero las tasas de embarazo notificadas durante el primer año de uso de los AO llegan a ser hasta del 32 por ciento.1 Puesto que se cree que un factor importante que contribuye a esos "fracasos" de los AO tiene que ver con las píldoras que no se toman, los investigadores están tratando de determinar en qué forma las rutinas diarias de las mujeres, las interpretaciones relativas a cómo tomarse las píldoras o el conocimiento sobre los AO influyen en el uso de las píldoras por parte de las mujeres. Esa información es necesaria para que los programas de planificación familiar puedan ayudar a las clientas a tomarse los AO en forma más sistemática.
Un lugar donde se ha explorado esta cuestión es la China. En ese país, la planificación familiar es casi universal entre la gente en edad reproductiva, y los AO son gratuitos y de amplia distribución. Sin embargo, la tasa de embarazo durante el primer año de uso de los AO ha sido alrededor del 11 por ciento,2 mucho más elevada que en muchos de los otros países. Los investigadores de la Escuela de Enfermería de la Universidad de Michigan, Ann Arbor, Michigan, EE.UU., y el Comité de Planificación Familiar de Hunan, el Instituto de Planificación Familiar de Hunan, y la Universidad de Beijing, en la China, han tratado de determinar por qué ocurre esto.3
En el estudio se incluyeron a cinco mujeres de las zonas urbanas y cinco de las zonas rurales que estaban casadas y usaban No. 1, una marca china de anticonceptivos orales combinados que contiene 35 µg de etinil estradiol y 600 µg de noretindrona. A todas las mujeres se les dijo que se tomaran una píldora diaria durante 22 días consecutivos. No había píldoras placebo y las mujeres debían volver a tomarse las píldoras al quinto día de la menstruación. Durante tres ciclos se dio a las mujeres un paquete de píldoras especial que tenía una computadora adentro para registrar la hora y la fecha en que se administraba cada píldora.
Durante las entrevistas personales a fondo, se pidió a cada mujer que diera una cuenta detallada de los acontecimientos inusuales que habían ocurrido en cada uno de sus ciclos, incluso enfermedades, ausencia del hogar, visitantes que se quedaban a pasar la noche, u otras interrupciones en las rutinas del hogar o el trabajo. A cada mujer se le mostraron también los datos que había registrado la computadora sobre el uso de la píldora, y cuando la mujer no se la había tomado o había dejado de tomársela por un tiempo prolongado se le pidieron explicaciones.
Los datos grabados por la computadora indicaron, notablemente, que ninguna de las mujeres que había permanecido en el estudio durante los tres ciclos se había tomado todas las píldoras en los días indicados. Según la Organización Mundial de la Salud, las mujeres pueden correr un mayor riesgo de embarazo si dejan de tomar seguidamente incluso dos píldoras activas (según la fecha en el ciclo en que dejaron de tomarlas) o si extienden por más de siete días el período en que no tienen que tomarse las píldoras.4 Cuatro mujeres dejaron de tomar por los menos dos píldoras consecutivas durante el estudio; tres de las mismas mujeres también tuvieron un período demasiado largo sin píldoras. Aunque no se notificaron embarazos, los investigadores consideraron que tres de las 10 mujeres corrieron un mayor riesgo de embarazo.
El análisis señaló tres razones principales por las que píldoras no se tomaron: cambios en la rutina diaria, ausencia del esposo y presencia de sangrado. Según las investigaciones, las mujeres confundían a veces el manchado con la menstruación y con frecuencia no se tomaban las píldoras si experimentaban sangrado. Los datos también indicaron que las usuarias de las zonas rurales se tomaban las píldoras en forma más sistemática que las de las zonas urbanas. Los investigadores plantearon la hipótesis de que ello se debía a que las usuarias de las zonas rurales tenían una vida más rutinaria.
Basándose en sus datos, los investigadores sugirieron varias estrategias, que todavía deben evaluarse, para mejorar el uso sistemático de los AO en la China:
Se podrían elaborar materiales educativos para recalcar la importancia que tiene el uso sistemático de los AO, incluso cuando el esposo se ausenta de la casa por un tiempo.
Se podrían modificar las instrucciones relativas a la toma de las píldoras y decirles a las mujeres que se tomen diariamente una píldora activa durante 22 días, que dejen de tomárselas durante 6 días y que cuando hayan transcurrido los 6 días vuelvan a tomárselas, hayan tenido o no menstruación. Esto crearía un ciclo de 28 días más rutinario y eliminaría todo vínculo entre la toma de las píldoras y la menstruación, y de ese modo las mujeres ya no tendrían que interpretar el significado del sangrado.
La mención a la menstruación se podría eliminar de las instrucciones relativas a la toma de la píldora para disipar más el mito de que las píldoras no se pueden tomar en los días en que hay sangrado.
Bangladesh ofrece otra buena oportunidad de estudiar los comportamientos relacionados con la toma de la píldora. Casi la mitad de las usuarias de anticonceptivos en Bangladesh toman la píldora,5 pero según los estudios muchas de ellas no siguen procedimientos correctos al tomarse las píldoras.6 Un estudio reciente realizado por la Universidad de Nueva Inglaterra en Australia, Ipas en Carolina del Norte, EE.UU., y la Universidad de Dhaka en Bangladesh tenía como objetivo determinar cuáles eran los indicadores del uso poco sistemático de los AO en las zonas rurales de Bangladesh.7
De unas 1.400 usuarias de AO atendidas por trabajadores públicos de planificación familiar, el estudio incluyó a 801 que fueron encuestadas entre 1995 y 1996 respecto a la adherencia a los regímenes de uso de la píldora anticonceptiva oral. Las mujeres que participaron en el estudio habían estado usando, por lo menos durante seis meses, los paquetes de píldoras para un período de 28 días que contenían 21 píldoras activas y siete píldoras placebo o de hierro.
Se registraron los informes que dio cada mujer sobre el comportamiento relacionado con la toma de la píldora. Esta toma se consideraba poco sistemática si la mujer había dejado de tomar una o más píldoras activas en los últimos seis meses de uso de los AO. También se analizaron varios factores como posibles indicadores del uso poco sistemático; entre ellos, religión, lugar de residencia, acceso a la radio o la televisión, duración del uso de los AO, efectos secundarios, conocimiento de las contraindicaciones y visitas por parte de un trabajador de planificación familiar en los últimos seis meses.
La mitad de las mujeres dijeron que habían dejado de tomar por lo menos una píldora activa en los últimos seis meses, pero es posible que un porcentaje incluso más elevado haya usado los AO en forma poco sistemática. La investigación que realizó FHI en 1996, cuando comparó los datos notificados por las mujeres mismas sobre el comportamiento relativo a la toma de la píldora con los datos registrados por computadora (como los que se usaron en el estudio en la China) ha demostrado que en los informes autonotificados muchas mujeres subestimaron el número de píldoras que no se habían tomado.8
Los datos también indicaron que había cuatro factores que hacían aumentar considerablemente los riesgos que corría una mujer al no usar sistemáticamente los AO: falta de conocimientos sobre las contraindicaciones de uso de los AO, ninguna visita de un trabajador de planificación familiar en los últimos seis meses, la religión islámica y la falta de acceso a la radio y la televisión. La falta de conocimientos sobre las contraindicaciones fue el indicador más importante respecto al uso poco sistemático. Según los investigadores, este hallazgo sugiere que, en general, "entre las mujeres menos informadas puede haber una tendencia a no usar las píldoras sistemáticamente, y que un mayor acceso a información más completa podría ayudar a reducir esa tendencia".
Para que aumentara el uso sistemáticamente de los AO en las zonas rurales de Bangladesh, los autores hicieron las siguientes recomendaciones, que — aunque no se habían evaluado en Bangladesh o en otros lugares — se pueden aplicar a entornos rurales en otros países:
La capacitación normal en el empleo sobre temas relativos al uso de los AO se debería ofrecer a los proveedores. Todas las posibles usuarias de AO deberían recibir asesoramiento sobre las contraindicaciones y los efectos secundarios posibles del uso de los AO, como también sobre el uso correcto de los mismos.
Se necesita un contacto periódico entre los proveedores de servicios y las clientas en las zonas rurales. Recientemente, el programa de planificación familiar de Bangladesh pasó de un sistema de prestación domiciliario a un sistema de prestación de servicios en un consultorio, en un lugar fijo, que debe ser promovido para que las mujeres sean más conscientes de los consultorios y los usen con más frecuencia.
Por razones sociales o religiosas, la movilidad de algunas musulmanas dentro de sus comunidades es limitada, lo cual puede reducir su contacto con los proveedores de servicios. Ya que muchas musulmanas no salen de la casa sin un acompañante del sexo masculino, si se hace participar a los hombres en las decisiones de salud reproductiva de las mujeres — y se aconseja a hombres y mujeres por igual — se podría facilitar la observancia de los regímenes de AO.
Hay que revisar los materiales de comunicación sobre el cambio de comportamiento, y se podrían ajustar los programas de los medios de información, para incluir información sobre el comportamiento de las usuarias, por ejemplo instrucciones sobre cómo tomarse las píldoras correctamente y qué hacer cuando se dejan de tomar. Asimismo, las instrucciones deberían reforzar la importancia de tomarse las píldoras todos los días.
— Kerry L. Wright
Referencias
Jejeebhoy S. Measuring contraceptive use-failure and continuation: an overview of new approaches. In Bogue DJ, Arriaga EE, Anderton DL, eds. Readings in Population Research Methodology. New York, NY: United Nations Fund for Population Activities, 1993; Fu H, Darroch JE, Haas T, et al. Contraceptive failure rates: new estimates from the 1995 National Survey of Family Growth. Fam Plann Perspect 1999;31(2):56-63.
Wang SX, Wing SG, Hang M. A study on the effects of common contraception measures in China. Popul Res 1991;29:1 [In Chinese].
Oakley D, Yu M-Y, Zhang Y-M, et al. Combining qualitative with quantitative approaches to study contraceptive pill use. J Women's Health 1999;8(2):249-57.
World Health Organization. Selected Practice Recommendations for Contraceptive Use. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 2002.
National Institute of Population Research and Training, Mitra and Associates, and ORC Macro International Inc. Bangladesh Demographic and Health Survey 1999-2000. Dhaka, Bangladesh, and Calverton, MD: National Institute of Population Research and Training, Mitra and Associates, and ORC Macro International Inc., 2001.
Mitra SN, Lerman C, Islam S. Bangladesh Contraceptive Prevalence Survey, 1991Key Findings. Dhaka, Bangladesh: Mitra and Associates, 1992; Larson A, Islam S, Mitra SN. Pill Use in Bangladesh: Compliance, Continuation, and Unintentional Pregnancies. Report of the 1990 Pill Use Study. Dhaka, Bangladesh: Mitra and Associates, 1991.
Khan MA, Trottier DA, Islam MA. Inconsistent use of oral contraceptives in rural Bangladesh. Contraception 2002;65(6):429-33.
Potter L, Oakley D, de Leon-Wong E, et al. Measuring compliance among oral contraceptive users. Fam Plann Perspect 1996;28(4):154-58.
El 'inicio rápido' de las píldoras es prometedor
El inicio del uso de anticonceptivos orales (AO) bajo la supervisión de un proveedor de atención de salud durante la primera visita a la clínica, sea cual sea el momento del ciclo menstrual de la mujer — un método de iniciación llamado "inicio rápido" — puede hacer aumentar las tasas de continuación de uso de los AO sin hacer aumentar los efectos secundarios menstruales.
Generalmente, el uso de AO se ha iniciado durante la menstruación o poco después de ésta, en parte para cerciorarse de que la mujer no está embarazada cuando comienza a tomarse las píldoras. Sin embargo, la espera hasta que llegue la menstruación para empezar a usar los AO puede que sea riesgosa si las mujeres pierden motivación, están confundidas respecto a cuándo empezar a tomarse la píldoras o quedan embarazadas mientras esperan la menstruación. En realidad, hasta la cuarta parte de las mujeres que esperan para empezar a usar los AO posiblemente nunca lleguen a tomarse ni siquiera la primera píldora.1 La doctora Carolyn Westhoff, profesora de obstetricia y ginecología de la Universidad de Columbia en Nueva York, EE.UU., y una de las personas que elaboraron el método de inicio rápido dicen: "Pensamos que si la clienta empieza a tomarse la píldora mientras está en la clínica, cuando ha acudido a ésta para que se la proporcionen, podrían solucionarse en parte todas estas cuestiones".
Una objeción común contra el inicio rápido es que es posible que una mujer que empiece a tomarse las píldoras en la mitad del ciclo esté embarazada. Pero el embarazo puede descartarse mediante una prueba sencilla de orina para determinar si hay embarazo. Cuando no se dispone de ese tipo de pruebas, se puede usar la lista de verificación sencilla de seis preguntas que elaboró FHI (basándose en criterios elaborados por la USAID y la OMS) para ayudar a los proveedores a estar razonablemente seguros de que una mujer no está embarazada. La lista de verificación está disponible en inglés, español y francés. Además, las investigaciones han demostrado que el uso de AO durante el principio del embarazo no perjudica al feto.2
La doctora Westhoff y sus colegas evaluaron recientemente en clínicas de planificación familiar en Nueva York las tasas de continuación de tres meses de uso de AO en 227 hispanas, 58 de las cuales usaron el método de inicio rápido para empezar a usar los AO y 169 que pensaban comenzar a usarlos en otro momento después de salir de la clínica.3 Teniendo en cuenta todas las variables asociadas con la continuación de uso, las mujeres que se tomaron la primera píldora en la clínica tenían tres veces más probabilidades de empezar el segundo paquete que las mujeres que pensaban empezar las píldoras después.
Investigadores de la Facultad de Medicina de Case Western Reserve, Cleveland, Ohio, EE.UU., y el Hospital General de Allegheny, Pittsburgh, Pensilvania, EE.UU., realizaron otro estudio del método de inicio rápido en el que participaron casi 200 mujeres de 22 y menos años de edad.4 Aproximadamente tres cuartas partes de las que empezaron con el inicio rápido, comparadas con apenas un poco más de la mitad de las jóvenes a quienes se les había indicado que comenzaran a tomarse las píldoras el primer domingo después de la siguiente menstruación, seguían tomándose los AO al cabo de tres meses. El estudio también demostró que no había diferencias entre los grupos en cuanto a náuseas, vómito o sangrado intermenstrual al cabo de un año desde el comienzo del uso de los AO. La doctora Westhoff y sus colegas también llevaron a cabo un ensayo aleatorizado para comparar específicamente las características de sangrado de las mujeres que usaron el método de inicio rápido con las de las mujeres que habían usado un método de inicio tradicional, y observaron que no había diferencias entre los grupos en cuanto al número de días de sangrado o manchado, ni en la duración de los episodios de sangrado y manchado.5
Aunque todos estos estudios se han efectuado en Estados Unidos, la doctora Kavita Nanda, directora médica asociada de FHI, informa que ella y otros investigadores colegas, están evaluando sitios posibles para un estudio que se va a realizar próximamente para examinar las tasas de continuación de uso y las características de sangrado de las mujeres en países en desarrollo, que usan el método de inicio rápido comparado con el inicio tradicional empleando una estrategia de suministro por adelantado.
El suministro por adelantado de AO — suministrar a las mujeres que no están menstruando uno o más paquetes de píldoras para que se los llevan a su casa y comiencen a tomarse las píldoras cuando les llegue la menstruación — es la alternativa habitual que reemplaza el método del inicio rápido. Pero incluso el suministro por adelantado no está disponible en muchos países. El doctor John Stanback, asociado principal de FHI quien ha estudiado el suministro por adelantado de AO en África al sur del Sahara,6 opina: "El método del inicio rápido tiene un gran potencial en el mundo en desarrollo. Pero también tenemos que cerciorarnos de que los proveedores saben que el suministro por adelantado es una alternativa segura, por ejemplo, cuando el embarazo no puede excluirse o para las mujeres que desean esperar hasta la siguiente menstruación para empezar a tomarse las píldoras".
— Kerry L. Wright
Referencias
Oakley D, Sereika S, Bogue EL. Oral contraceptive use after an initial visit to a family planning clinic. Fam Plann Perspect 1991;23(4):150-54.
Bracken MB. Oral contraception and congenital malformations in offspring: a review and meta-analysis of prospective studies. Obstet Gynecol 1990;76(3 Pt 2):552-57.
Westhoff C, Kerns J, Morroni C, et al. Quick Start: a novel oral contraceptive initiation method. Contraception 2002;66(3):141-45.
Lara-Torre E, Schroeder B. Adolescent compliance and side effects with Quick Start initiation of oral contraceptive pills. Contraception 2002;66(2):81-85.
Westhoff C, Morroni C, Kerns J, et al. Bleeding patterns after immediate versus conventional contraceptive initiation: a randomized controlled trial. Fertil Steril 2003;79(2):322-29.
Stanback J, Janowitz B. Provider resistance to advance provision of oral contraceptives in Africa. J Fam Plann Reprod Health Care 2003;29(1):35-36.
El hábito de tomarse la píldora diariamente es importante
Las investigaciones han demostrado que en varios países desarrollados, la falta del hábito de tomarse la píldora diariamente y la falta de conocimientos por parte de las clientas acerca del uso de anticonceptivos orales (AO) contribuyen al incumplimiento de las pautas de administración de las píldoras.
Los hallazgos indican que los proveedores pueden desempeñar una función importante en el aumento del cumplimiento del uso de AO al ayudar a las clientas a establecer un hábito de toma diaria de las píldoras, a comprender las instrucciones del uso de AO y a saber dónde obtener más información relativa a estos anticonceptivos en caso de que tengan un problema o una pregunta. La necesidad de mejorar el cumplimiento del uso de los AO es clara; se ha calculado que el incumplimiento con las pautas de administración de los AO contribuye al 15 por ciento de más de un millón de embarazos no planificados que ocurren cada año en Estados Unidos solamente.1
Para determinar las variables asociadas con la falta de cumplimiento con el uso de AO, investigadores de Health Decisions, Inc., y la Universidad de Carolina del Norte, Chapel Hill, Carolina del Norte, EE.UU., llevaron a cabo una encuesta en las zonas urbanas de Dinamarca, Francia, Italia, Portugal y el Reino Unido con unas 6.500 mujeres que habían usado AO alguna vez.2 Desde 1995 hasta 1996, los investigadores de esas instituciones y la Federación de Planificación de la Familia de Estados Unidos, Nueva York, NY, EE.UU., también distribuyeron cuestionarios (en parte para determinar características que influyen en el uso sistemático de los AO) entre casi 1.000 mujeres estadounidenses que estaban empezando a usar los AO o que habían dejado de usar otro método para usar este tipo de anticonceptivos.3 En ambos estudios, el factor predictivo más fuerte de incumplimiento con el uso de AO fue la falta de hábito de tomarse la píldora diariamente. Las mujeres que no tenían un hábito establecido tenían de tres a cinco veces más probabilidades de no tomarse las píldoras que las que tenían dicho hábito. Los estudios también observaron que las mujeres que entendían parte de la información impresa que venía con los paquetes de AO o que no la entendían tenían por lo menos el doble de probabilidades de usar las píldoras de manera no sistemática que las que habían comprendido completamente las instrucciones. Otros factores predictivos del incumplimiento del uso de AO (aunque no fueron tan fuertes como los otros) incluían la insatisfacción con el asesoramiento relativo a los AO y la presencia de efectos secundarios como el crecimiento de vello, sensibilidad mamaria anormal, náuseas y problemas de sangrado.
Posteriormente, los investigadores propusieron varias formas en que los proveedores pueden ayudar a mejorar el cumplimiento del uso de AO:4
Ayudar a cada mujer a considerar las opciones de anticonceptivos que tiene según sus necesidades e inquietudes individuales.
Hacer hincapié en la importancia del hábito diario de tomarse las píldoras.
Hacer hincapié en que la mayoría de los efectos secundarios de los AO — especialmente el manchado y el sangrado — son transitorios.
Disipar la información errónea acerca de los AO, y hablar de los beneficios no anticonceptivos que los AO tienen para la salud.
Demostrar el uso correcto del AO particular recetado.
Proponer un método anticonceptivo de respaldo (y proporcionar unos cuantos condones).
Decir a las clientas cómo obtener más información relativa a los AO y su uso, en caso de que surjan problemas o preguntas después.
Hacer un seguimiento de las clientas para determinar si hay incumplimiento de las pautas de toma de las píldoras. Por ejemplo, cuando las clientas llaman por teléfono o acuden a la clínica para decir que tienen manchado, ello puede ser signo de uso no sistemático de AO y puede ser una oportunidad para repasar las instrucciones de cómo tomarse las píldoras.
— Kerry L. Wright
Referencias
Rosenberg MJ, Waugh MS, Long S. Unintended pregnancies and use, misuse and discontinuation of oral contraceptives. J Reprod Med 1995;40(5):355-60.
Rosenberg MJ, Waugh MS, Meehan TE. Use and misuse of oral contraceptives: risk indicators for poor pill taking and discontinuation. Contraception 1995;51(5):283-88.
Rosenberg MJ, Waugh MS, Burnhill MS. Compliance, counseling and satisfaction with oral contraceptives: a prospective evaluation. Fam Plann Perspect 1998;30(2):89-92.
Rosenberg M, Waugh MS. Causes and consequences of oral contraceptive noncompliance. Am J Obstet Gynecol 1999;180(2 Pt 2):276-79.
