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Salud reproductiva |
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Retos Clínicos |
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El uso de AOC y migrañas Una madre de 28 años de edad que tiene dos hijos y sufre de dolores de cabeza frecuentes ha viajado durante dos horas para llegar a la clínica de planificación familiar. Desea un método anticonceptivo que le ayude a postergar el nacimiento de otro hijo y está considerando el uso de anticonceptivos orales combinados (AOC). Tiene un trabajo fijo que requiere un horario regular y cree que podría tomarse las píldoras sistemáticamente cada mañana antes del trabajo. Sus amigas le han dicho que los AOC no causan sangrado irregular que pueda interferir con su trabajo. ¿Sería recomendable el uso de AOC en su caso? A menos que tenga factores de riesgo de derrame cerebral, una mujer que sufra de dolores de cabeza que no son migrañas puede comenzar a usar los AOC sin peligro. No obstante, es importante distinguir los dolores de cabeza intensos de las migrañas, y evaluar cualquier dolor de cabeza con aura (síntomas visuales, auditivos, olfatorios o de otro tipo antes del inicio del dolor) o cambios marcados de los dolores de cabeza. Por consiguiente, antes de recetar AOC, se deben explorar la causas probables del dolor de cabeza de la mujer y hacerse un diagnóstico. Entretanto, se le deben ofrecer anticonceptivos no hormonales como condones. Las mujeres con antecedentes de migraña y uso de AOC tienen de dos a cuatro veces más probabilidades de sufrir un derrame cerebral que las mujeres con antecedentes de migraña solamente, según estudios de casos y controles que han examinado el uso de AOC, antecedentes de migraña y riesgo de derrame cerebral.1 Los criterios de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud establecen que las mujeres que padecen migrañas pueden usar AOC sin peligro, siempre y cuando no sufran de síntomas neurológicos focales y sean menores de 35 años de edad.2 Pero el uso de AOC no se recomienda a las mujeres que tienen 35 años de edad o más y que sufren de migrañas (incluso las que no tienen síntomas neurológicos focales). Ninguna mujer que experimenta migrañas con síntomas neurológicos focales (como por ejemplo aura) debe usar AOC. Uso del DMPA por adolescentes Una estudiante de 17 años de edad que tiene relaciones sexuales desea un anticonceptivo discreto y conveniente. Después del asesoramiento, elige el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), inyectable de sólo progestina. El método le interesa porque es sumamente eficaz y requiere sólo cuatro visitas a la clínica cada año. ¿Pero será el DMPA apropiado para esta clienta joven? Las mujeres menores de 18 años de edad pueden usar el DMPA sin peligro, dado que las ventajas de usar el método superan los riesgos, según los criterios médicos de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, en las usuarias del DMPA ocurre desmineralización ósea, especialmente en las menores de 21 años de edad.3 El grado de pérdida ósea de la columna y el fémur proximal depende de la duración del uso; la pérdida ósea ocurre ya en los primeros tres meses de uso y aumenta a los 15 años de uso o más.4 Estudios bioquímicos de resorción y formación óseas han confirmado la existencia de una asociación entre el uso del DMPA y la pérdida ósea.5 Un fuerte aumento de la densidad ósea, especialmente en la columna, ocurre después de dejar de usar el método,6 pero es posible que no haya recuperación completa en todos los huesos. Los años de la adolescencia constituyen el período de deposición ósea máxima, y la reducción de la deposición mineral durante este intervalo puede tener efectos a largo plazo. La preocupación es que las mujeres que han usado el DMPA durante la adolescencia pueden llegar a la menopausia con un déficit óseo y, por lo tanto, pueden tener más probabilidades de sufrir fracturas que las que no han usado este método anticonceptivo. No obstante, el DMPA tiene varias ventajas para las adolescentes. Su uso es discreto. Asimismo, ofrece protección contra el embarazo a largo plazo, conveniencia, alta eficacia y bajo costo.7 Las desventajas del embarazo en la adolescencia no planificado probablemente superan el riesgo posible de pérdida ósea. Sin embargo, se debe informar a esta clienta que el DMPA no la protegerá contra las infecciones de transmisión sexual (ITS). Si corre riesgo de contraer ITS/VIH, debe usar sistemáticamente — además del DMPA — un condón para protegerse contra las ITS. Qué hacer cuando la mujer olvida tomarse los AOC Una mujer soltera de 24 años de edad acude a la clínica de planificación familiar para pedir consejo. Ha estado usando anticonceptivos orales combinados (AOC) regularmente. Pero hace tres días, viajó fuera de la ciudad para visitar a su hermana y olvidó llevarse los AOC consigo. Durante ese período, tuvo relaciones sexuales sin protección y ahora está preocupada de haber quedado embarazada. Hable de las opciones de lo que puede hacerse en este caso. Las probabilidades de que ocurra embarazo dependen no sólo del número de píldoras que no se han tomado (en este caso, tres) sino también del momento en que dichas píldoras no se tomaron. Si esta mujer no se tomó tres de las primeras siete píldoras activas (hormonales) de un paquete (días 1-7), correrá el riesgo de embarazo y se le debe ofrecer anticoncepción de emergencia como una opción que puede prevenir la mayoría de los embarazos cuando se administra correctamente. Debe abstenerse de tener relaciones sexuales o usar protección anticonceptiva adicional durante los próximos siete días.
Las recomendaciones para reanudar la toma habitual de píldoras son las mismas ya sea que la mujer haya dejado de tomarse tres de las primeras siete píldoras activas de un paquete (días 1-7), tres de las siete píldoras activas del medio de un paquete (días 8-14) o tres de las últimas siete píldoras activas de un paquete (días 15-21). Debe tomarse la primera píldora que no se había tomado lo más pronto posible (y desechar las otras dos píldoras que no se había tomado). Luego se debe tomar la siguiente píldora a la hora acostumbrada (incluso si tiene que tomarse dos píldoras el mismo día o a la misma hora) y seguir tomando las píldoras restantes diariamente. (Si no se tomó tres de las últimas siete píldoras activas de un paquete, debe desechar las píldoras inactivas y empezar a tomarse inmediatamente el siguiente paquete de píldoras.)8 Agentes hormonales y la hipertensión Una mujer de 34 años de edad que tuvo su segundo hijo hace nueve semanas acude a la clínica de planificación familiar porque desea postergar el nacimiento del tercer hijo. Experimentó preeclampsia grave durante el embarazo y la presión arterial ahora es de 165/115 mm Hg. Esta medida de presión elevada se confirmó repetidamente en intervalos de varias semanas. Usó un dispositivo intrauterino en el pasado pero dejó de usarlo porque éste le hacía aumentar el sangrado menstrual. Piensa que los diafragmas y los espermicidas son desagradables y a su esposo no le gustan los condones. ¿Puede usar anticonceptivos hormonales? Cada vez hay más pruebas de que, entre las mujeres con antecedentes de hipertensión, las usuarias de anticonceptivos orales combinados (AOC) tienen un riesgo más elevado de sufrir eventos cardiovasculares adversos, como derrame cerebral y ataque cardíaco, que las no usuarias.9 A medida que aumenta la presión arterial, el riesgo también aumenta. Dado que la presión arterial de esta clienta es bastante elevada (superior a 160/100 mm Hg), no debe usar AOC ni anticonceptivos inyectables combinados, según los criterios médicos de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud. Generalmente no se recomienda el uso del inyectable sólo de progestina acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA), pero las píldoras sólo de progestina y los implantes subdérmicos generalmente se pueden usar. Respecto a las mujeres que tienen múltiples factores de riesgo de enfermedades cardiosvasculares –como hipertensión (presión arterial superior a 140/90 mm Hg), tabaquismo, más edad, antecedentes de enfermedades cardiovasculares y diabetes– generalmente se aplican las mismas recomendaciones descritas arriba.10 Se debe medir la presión arterial, si es posible, antes de que se inicie el uso de métodos hormonales combinados. La ventaja de hacer esto se ha demostrado en varios estudios, incluido un estudio multicéntrico de colaboración de la Organización Mundial de la Salud en el que participaron usuarias de AOC de baja dosis en países en desarrollo y desarrollados. En esos estudios, los riesgos de derrame cerebral isquémico y ataque cardíaco eran más elevados en las mujeres a quienes no se les había determinado la presión arterial antes de empezar a usar los AOC (medida que hubiera permitido excluir a las mujeres que padecían hipertensión), comparados con los de las mujeres a quienes se les había determinado la presión arterial.11 Sin embargo, si la presión arterial no se puede determinar, no se les debe negar el uso de métodos hormonales a las mujeres. Esto es porque el riesgo absoluto de cualquier evento cardiovascular adverso en las mujeres en edad reproductiva es bajo; incluso en las mujeres hipertensivas de 20 a 24 años de edad que usan AOC, se calcula que dichos eventos adversos son de sólo 312 por un millón de años-mujer.12 Tal riesgo es menor que el que se asocia con el embarazo y el parto que han resultado de la falta de uso de la anticoncepción, particularmente en muchos entornos donde los recursos son limitados. Cabe señalar, sin embargo, que la presión arterial de esta mujer es peligrosa por ser demasiado elevada y merece evaluación y tratamiento inmediatos. Los AOC y el acné Una clienta de 18 años de edad solicita anticoncepción en una clínica de planificación familiar. Después de recibir asesoramiento de planificación familiar, opta por los anticonceptivos orales combinados (AOC), principalmente por su conveniencia. La clienta, usted nota, tiene un fuerte acné facial. Ella le explica que empezó a tener acné hace unos tres meses y ya estaba considerando acudir a un médico para que le aconsejara un tratamiento. ¿Serían aconsejables los AOC para la anticoncepción y podrían estos ser útiles también para controlar el acné? Los AOC de dosis baja no sólo sirven para la anticoncepción sino que también reducen el acné, problema dermatológico común para los adolescentes que puede dejar cicatrices psicológicas y físicas. El acné puede tratarse al reducir los efectos del andrógeno en el cuerpo,13 ya sea directamente (con un antiandrógeno) o indirectamente (con estrógeno). El estrógeno reduce la disponibilidad de andrógeno libre activo al aumentar la globulina que se une a hormonas sexuales en la sangre, y varios ensayos aleatorizados y controlados han observado que, comparados con placebos, los AOC mejoran el acné.14 Del mismo modo, combinaciones de estrógenos de baja dosis y progestinas como la ciproterona o la drospirenona son eficaces para el tratamiento del acné y para proporcionar anticoncepción al mismo tiempo.15 Las preguntas anteriores fueron respondidas por el doctor David Grimes, vice presidente de asuntos biomédicos de FHI y el doctor Ayodele Arowojolu, investigador clínico becario de FHI en tecnología anticonceptiva y quien tiene licencia de ausencia de su cargo de catedrático/consultor principal en obstetricia y ginecología del Colegio de Medicina, Universidad de Ibadán, Nigeria. El programa de becas de FHI, con sede en Research Triangle Park, Carolina del Norte, E.E.UU., tiene como meta aumentar el número de investigadores clínicos cualificados en tecnología anticonceptiva en todo el mundo, y establecer una relación de colegas entre FHI y las instituciones patrocinadoras de los becarios. Referencias
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