Adelantos en anticoncepción hormonal

Con el tiempo, los métodos se han vuelto más seguros, más aceptables, más fáciles de usar y más diversos.

Los investigadores han estado modificando las formulaciones y los sistemas de administración para los anticonceptivos hormonales — que utilizan más de 100 millones de mujeres en todo el mundo¹ — para elaborar nuevas versiones que sean más seguras, más aceptables y más fáciles de usar. Nuevos productos están ahora entrando en el mercado, algunos sólo en el mundo desarrollado y otros también en los países en desarrollo.

La doctora Miriam Zieman, experta en planificación familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad Emory, en Atlanta, Georgia, EE.UU., quien ha estudiado ampliamente uno de los nuevos sistemas de administración, opina: "Los nuevos métodos están entrando en el mercado, lo cual quiere decir que hay más opciones. Esperamos que más opciones den lugar a mayor aceptabilidad de los métodos, satisfacción de las clientas, uso sistemático, continuación del uso y, en definitiva, menos embarazos no deseados".

Uno de los cambios importantes en la anticoncepción hormonal desde que los anticonceptivos orales combinados (AOC) se introdujeron a principios de los años 60, ha sido la elaboración de formulaciones hormonales de baja dosis para hacer disminuir los efectos secundarios, dice el Dr. Malcolm Potts, presidente emérito de FHI y profesor de población y planificación familiar en la Universidad de California, en Berkeley, EE.UU.

Los AOC de dosis elevada disponibles en los años 60 y 70 contenían hasta 50-150 µg de estrógeno y 10 mg de progestina y, según informes, tenían que ver con riesgos de graves efectos secundarios cardiovasculares, incluida la trombosis venosa (coágulo sanguíneo en una vena), ataque al corazón y derrame cerebral. Pero, el doctor Potts señala: "esos riesgos seguían siendo menores que los relacionados con los embarazos no deseados y mucho menos que otros riesgos que todos nosotros corremos diariamente".

Actualmente, la mayoría de los países distribuyen generalmente píldoras de baja dosis que contienen 35 µg de estrógeno o menos y 400 µg de progestina o menos (de las cuales hay varios tipos). Según un informe de un comité de expertos de la Organización Mundial de la Salud en enfermedades cardiovasculares y anticoncepción hormonal con esteroides, las mujeres que usan AOC de baja dosis y que no fuman, que no padecen hipertensión arterial y no sufren de diabetes, no corren un riesgo mayor de ataque al corazón ni derrame cerebral en comparación con las que no son usuarias.² Las mujeres sanas que usan AOC de baja dosis sí corren un riesgo de tres a seis veces mayor de trombosis venosa que las mujeres sanas que no usan los AOC, pero el riesgo absoluto sigue siendo mínimo.³ Las investigaciones adicionales han demostrado que ciertos tipos de progestinas pueden hacer aumentar ligeramente el riesgo de trombosis venosa y otras complicaciones cardiovasculares en las usuarias de AOC.⁴

Reducir más el estrógeno

Hoy día, las píldoras que contienen 20 µg de estrógeno o menos se pueden conseguir en varios países, entre ellos Chile, India, Malasia, Nueva Zelandia y Estados Unidos y Puerto Rico. Las investigaciones indican que esas píldoras están relacionadas con una disminución de la mayoría de los efectos secundarios cuando se comparan con las píldoras de contenido más elevado de estrógeno. Por ejemplo, en un estudio estadounidense realizado entre 1998 y 1999 con la participación de 463 mujeres que usaban píldoras con 20 µg en vez de 35 µg de estrógeno, la frecuencia de los efectos secundarios comunes como hinchazón, sensibilidad mamaria anormal y náuseas se reducía aproximadamente en un 50 por ciento en las usuarias de las píldoras de 20 µg.⁵

Una desventaja posible al disminuir las dosis de estrógeno es la pérdida del control del ciclo menstrual. Hay grandes diferencias entre los informes relativos a los trastornos menstruales;⁶ pero, en general, los AOC que contienen bajas dosis de estrógeno parecen causar más trastornos menstruales.⁷ No obstante, en lo referente a todos los AOC, los trastornos de manchado y sangrado son más frecuentes durante los primeros ciclos de uso, y después suelen disminuir o desaparecer⁸. Si una mujer que usa AOC que contienen 20 µg de estrógeno tiene en efecto problemas de manchado o sangrado persistente, los proveedores pueden considerar el cambio a píldoras que contengan 30 µg a 35 µg de estrógeno.⁹ Las investigaciones también demuestran que al cambiar el tipo de progestina y el régimen de la dosis se puede mejorar el control del ciclo.¹⁰

¿Qué son los análisis Cochrane? Los análisis Cochrane son análisis sistemáticos basados en pruebas que publica la Biblioteca Cochrane para facilitar información de la más alta calidad acerca de temas médicos particulares a los proveedores de atención de salud, clientes, administradores y proveedores de fondos. FHI es uno de los contribuyentes del grupo colaborador internacional que produce análisis relativos a la regulación de la fertilidad. Si desea más información relativa a la Biblioteca Cochrane y los análisis Cochrane visite el sitio http://www.thecochranelibrary.com.

Hace falta más información para entender plenamente el efecto de los AOC que contienen 20 µg de estrógeno, afirma el doctor David Grimes, vicepresidente de asuntos biomédicos en FHI. Con ese fin, María Gallo, asociada en investigaciones de FHI, la doctora Kavita Nanda, directora médica asociada de FHI, y algunos colegas están redactando un análisis Cochrane en el que comparan la eficacia anticonceptiva, las tasas de discontinuación, las características de sangrado y los efectos secundarios relacionados con las píldoras que contienen 20 µg de estrógeno y las que contienen más de esa cantidad. Los resultados del análisis están previstos para el año 2003.

Facilitar más el uso

Las píldoras AOC son una forma tradicional de administrar hormonas anticonceptivas, pero dos sistemas novedosos para administrar las mismas hormonas (estrógeno y progestina) fueron aprobados por la Administración de los Estados Unidos de Alimentos y Medicamentos en 2001 y ya se pueden obtener en dicho país. Las características de ambos sistemas — un parche anticonceptivo transdérmico semanal y un anillo vaginal que dura tres semanas — pueden hacer que para las mujeres sea más fácil usarlos en forma correcta y sistemática. Ello puede mejorar el cumplimiento, lo cual es un problema en muchas usuarias de AOC. (Véanse los artículos en las páginas 8 y 11.)

El anticonceptivo transdérmico, llamado Ortho Evra y elaborado por Ortho-McNeil Pharmaceutical Inc., con sede en los EE.UU., es un parche de 20 centímetros cuadrados que se puede poner en el abdomen, el torso superior, la parte exterior del brazo o la nalga, donde libera continuamente bajas dosis de estrógeno y progestina a través de la piel hasta llegar al flujo sanguíneo. Se usa un parche durante una semana, luego se quita y se sustituye por otro. Después de tres semanas de uso sigue una semana sin parche que es cuando ocurre la menstruación (este intervalo es muy parecido al que ocurre con la mayoría de los AOC en el que se deja de tomar la píldora).

El anillo vaginal, llamado NuvaRing y elaborado por Organon, Inc., con sede en los EE.UU., es un anillo flexible y transparente un poco más pequeño que el diafragma y se inserta en la vagina, donde libera continuamente bajas dosis de estrógeno y progestina. Cada anillo se usa durante tres semanas seguidas y luego se quita. Después de una semana sin anillo (cuando ocurre la menstruación) la clienta se inserta otro anillo.

La doctora Zieman, autora de varios estudios recientes relativos al parche Ortho Evra, dice: "Lo bueno de estos nuevos métodos es que no requieren atención diaria y, a diferencia de los implantes o dispositivos intrauterinos, el parche anticonceptivo transdérmico y el anillo vaginal son controlados por la usuaria".

Los investigadores en FHI están finalizando un análisis Cochrane que compara el parche Ortho Evra y el anillo NuvaRing con los AOC. Los ensayos controlados aleatorizados de los Estados Unidos, Canadá, Europa y Sudáfrica han demostrado que la eficacia anticonceptiva, el control del ciclo, las contraindicaciones y las características de efectos secundarios son generalmente comparables entre el parche anticonceptivo y las píldoras AOC de baja dosis. Sin embargo, las usuarias de los parches tienen más probabilidades de notificar malestar mamario y han notificado eventos adversos adicionales de reacciones en el lugar de aplicación y, en raras ocasiones, se les ha despegado el parche.¹¹

No se han realizado ensayos controlados aleatorizados para comparar el anillo NuvaRing con los AOC. Los ensayos no aleatorizados extensos indican que la eficacia y los efectos secundarios del anillo NuvaRing se pueden comparar con los de los AOC, aunque las usuarias del NuvaRing notifican con más frecuencia casos de vaginitis, flujo vaginal e irritación vaginal.¹⁴ Al igual que las usuarias del parche Ortho Evra, las usuarias del NuvaRing pueden tener tasas de cumplimiento más elevadas que las usuarias de los AOC (92 por ciento frente a 75 por ciento en un grupo de estudios comparativos).¹⁵

Una ventaja posible del NuvaRing con respecto a otros métodos hormonales de baja dosis, incluido el parche Ortho Evra, es el efecto que ejerce sobre el control del ciclo. El anillo contiene sólo 15 µg de estrógeno, pero los estudios indican que esta baja dosis de estrógeno no está relacionada con el mayor sangrado intermenstrual. Cerca de dos terceras partes de unas 100 usuarias del anillo vaginal, en comparación con menos de la mitad de unas 100 usuarias de los AOC, notificaron que tuvieron las características de sangrado esperado durante todos sus ciclos.¹⁶ Es posible que ese buen control del ciclo se deba al uso correcto del método o, según los autores, al hecho de que el anillo libera continuamente hormonas, lo cual impide las fluctuaciones diarias en niveles hormonales que ocurren durante el uso de los AOC.

Los productos novedosos como el parche Ortho Evra y el anillo NuvaRing son adelantos que interesarán a algunas mujeres. Pero, señala el doctor Potts, el costo puede impedir que esos productos tengan un impacto mundial en un futuro cercano. (Actualmente, en los Estados Unidos, el parche o el NuvaRing pueden costar mensualmente casi el doble que los AOC¹⁷). Y afirma: "A nivel mundial, lo que necesitamos son enormes cantidades de píldoras anticonceptivas baratas y de baja dosis que las mujeres sepan usar en forma correcta y sistemática".

— Kerry L. Wright

Referencias

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2. World Health Organization. Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception: Report of a WHO Scientific Group. WHO Technical Report Series 877. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1998.
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4. Vandenbroucke; Kovacs P. The risk of cardiovascular disease with second- and third-generation oral contraceptives. Medscape Women's Health eJournal 2002;7(4). Disponible: http://www.medscape.com/viewarticle/439354. (Se debe registrar primero en Medscape.com.)
5. Rosenberg MJ, Meyers A, Roy V. Efficacy, cycle control, and side effects of low- and lower-dose oral contraceptives: a randomized trial of 20 µg and 35 µg estrogen preparations. Contraception 1999;60(6):321-29.
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8. Endrikat; Rosenberg, Long.
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Otra opción diferente del Norplant pronto formará parte de una gama de métodos

Desde que Norplant se introdujo en los años 80, investigadores han trabajado para simplificar este implante anticonceptivo sumamente seguro y eficaz que consiste en seis cápsulas de 3 cm que liberan levonorgestrel.1 Lograron elaborar en los años 90 lo que ahora tiene la marca registrada de Jadelle y que consiste en un implante que tiene sólo cuatro cápsulas que liberan levonorgestrel. Ahora, Jadelle está empezando a introducirse en el mundo en desarrollo como otra opción aparte del Norplant, y que podría llegar a remplazarlo. La mayor diferencia práctica entre los dos implantes es que Jadelle es más fácil de insertar y extraer, ventaja para los clientes y para los proveedores. "Nos dimos cuenta de que era bastante complicado extraer e insertar seis cápsulas, y por eso esperábamos poder elaborar implantes más eficaces", opina Irving Sivin, científico principal que trabaja con el programa de elaboración de implantes del Population Council, con sede en Nueva York. El Population Council elaboró el Jadelle y también el Norplant, que actualmente está aprobado en más de 60 países, incluidos los Estados Unidos. A los clínicos que usan técnicas estándar para extraer el Norplant o el Jadelle, el Jadelle les tomó sólo la mitad del tiempo para extraerlo (con una media de aproximadamente 5 minutos respecto al Jadelle frente a 10 minutos respecto al Norplant).2 Al ahorrar tiempo de este modo, opina Sivin, es posible que los proveedores tengan más oportunidades para aconsejar o ayudar de otro modo a las clientas. Jadelle también se asocia con menos complicaciones causadas por la inserción y la extracción. En un estudio llevado a cabo con unas 1.000 mujeres que usaban el Norplant o el Jadelle, 15 por ciento de las usuarias del Norplant tuvieron algún tipo de complicación por la extracción (por ejemplo, contusiones, dolor, rotura de implantes o incisiones múltiples), comparado con sólo 7 por ciento de las usuarias del Jadelle.3 El método Jadelle ha sido aprobado en varios países europeos, Tailandia e Indonesia. En 2002 la Federación Internacional de Planificación de la Familia agregó el método a su lista de productos. La USAID todavía no lo ha agregado a su lista de productos, pero trabajará con el fabricante para establecer un precio para el sector público. Entretanto, el Population Council está organizando actividades con PROFAMILIA en la República Dominicana para determinar las preferencias de las clientas, los materiales educacionales y la capacitación que los proveedores necesitan para programas de planificación familiar que ya proporcionan el Norplant para que empiecen a ofrecer gradualmente el Jadelle. — Kerry L. Wright Referencias Croxatto HB. Progestin implants for female contraception. Contraception 2002;65(1):15-19; Sivin I, Moo-Young A. Recent developments in contraceptive implants at the Population Council. Contraception 2002;65(1):113-19. Sivin I, Campodonico I, Kiriwat O, et al. The performance of levonorgestrel rod and Norplant contraceptive implants: a five-year randomized study. Hum Reprod 1998;13(12):3371-78. Sivin, Campodonico, Kiriwat. Sivin, Campodonico, Kiriwat.