¿Serán aceptables los microbicidas vaginales?

La investigación cualitativa explora las opiniones y preferencias de mujeres y hombres.

Al elaborar un microbicida vaginal para proteger contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la infección por el VIH, los científicos deben considerar no sólo la eficacia inherente de todo producto potencial sino también si los hombres y las mujeres lo van a usar y, si lo hacen, si tal uso va a ser sistemático. Por esta razón, los investigadores están empleando métodos de investigación cualitativa, como por ejemplo entrevistas a fondo y charlas de grupos focales, para determinar si hay probabilidades de que los hombres y las mujeres acepten tal producto.

«La aceptabilidad va a influir en el uso, el cual a su vez influirán en la eficacia general de cualquier microbicida que se elabore,» dice la doctora Cynthia Woodsong, científica principal de FHI. Ella está dirigiendo el componente cualitativo de un estudio de la aceptabilidad del microbicida vaginal entre clientas y clientes adultos y adolescentes de una clínica de ITS y una clínica de planificación familiar de Carolina del Norte, EE.UU.

Con la elaboración de microbicidas vaginales, las mujeres pueden tener un método que ellas mismas pueden controlar para protegerse contra las ITS. Pero, para ser eficaces, «las mujeres deben usar los microbicidas sistemática y correctamente durante un período prolongado de tiempo; por consiguiente, será importante hacer todo lo posible para que las opiniones de las mujeres se consideren seriamente en el diseño, el empaque y la promoción de dichos productos,» opina la doctora Zeda Rosenberg, funcionaria ejecutiva principal de la Asociación Internacional para Microbicidas, anteriormente con sede en FHI. La doctora Rosenberg agrega: «La investigación cualitativa puede ayudarnos a comprender las inquietudes de las mujeres y tal vez aclarar un poco los factores conductuales que influirán en la decisión de una mujer de usar o no usar un producto microbicida».

Los investigadores han señalado que un microbicida menos eficaz usado con más frecuencia podría en realidad dar más protección que un producto más eficaz (como los condones) usado con menos frecuencia. Los analistas han observado, por ejemplo, que un método que tiene una eficacia de 30 por ciento y que se usa el 60 por ciento del tiempo daría más protección que un método que tiene una eficacia de 90 por ciento pero que se usa sólo el 20 por ciento del tiempo.¹

«Si un producto no es aceptable, algunas personas no lo usarán sea cual sea su eficacia», opina la doctora Woodsong, cuyo estudio en EE.UU. trata de determinar la aceptabilidad de dos lubricantes de venta sin receta médica: un gel y un supositorio. Estos productos no contienen ingredientes activos para proteger contra las ITS, pero tienen propiedades físicas parecidas a las de los microbicidas vaginales que se están elaborando. Financiado por el Instituto Nacional de Salud Infantil y Desarrollo Humano de los Estados Unidos, el estudio se está llevando a cabo en colaboración con el Research Triangle Institute, cuya sede es en EE.UU.

El estudio comenzó con entrevistas a fondo en las que participaron 26 miembros del personal — médicos, enfermeras, consejeros, traductores y recepcionistas — para determinar las percepciones del personal en cuanto a las cuestiones de las clientas que probablemente influirían en el uso de un microbicida vaginal. Esta información cualitativa ayudó a los investigadores a formular preguntas para charlas de grupos focales y entrevistas a fondo llevadas a cabo más tarde con 134 clientes: 69 mujeres que habían probado los dos lubricantes vaginales con sus compañeros y 65 hombres, algunos de los cuales eran compañeros de las mujeres del estudio. A estos hombres y mujeres (63 afroestadounidenses, 34 hispanos y 37 caucasianos) se les preguntó qué opinión tenían de los lubricantes vaginales y del uso potencial de futuros microbicidas vaginales hipotéticos. Los datos recopilados en esta fase formativa se usarán más tarde durante la fase de medición y puesta a prueba del estudio.²

La doctora Woodsong señala: «se expresó cierto interés en tener un producto que contribuyera al acto sexual produciendo una sensación de cosquilleo, o que tuviera un sabor u olor agradable». Sin embargo, la mayoría de los participantes dijeron que preferían un producto que no tuviera color, olor, sabor ni textura notable durante o después del acto sexual. Los participantes observaron que los productos deben tener un empaque discreto y ser poco costosos para que se usen regularmente.

Aunque la mayoría de los participantes del estudio consideraron que la idea del uso de un microbicida era aceptable, describieron situaciones en las que el uso podría ser difícil. La doctora Woodsong opina: «Las personas que tenían relaciones casuales reconocieron que corrían un riesgo de contraer ITS y pensaban que el uso de un producto para prevenir las ITS, como un microbicida vaginal, sería una buena idea. Pero los hombres y las mujeres dijeron que era menos probable que usaran un microbicida si tenían relaciones a largo plazo o si estaban casados. En esta situación, el uso de un microbicida implicaría que eran infieles o que sospechaban que el compañero o compañera era infiel».

Uso clandestino

Muchos expertos sostienen que la elaboración de un microbicida vaginal podría permitir a las mujeres protegerse ellas mismas contra las ITS sin que lo sepa su compañero. Pero los estudios multinacionales de aceptabilidad han detectado opiniones diferentes acerca del uso oculto de dichos productos vaginales. En un estudio cualitativo realizado por el Population Council, con sede en Nueva York, acerca de la aceptabilidad de tres espermicidas de nonoxinol-9 (N-9) que usaron 145 mujeres de Côte d'Ivoire, Zimbabwe, Tailandia y Estados Unidos, aproximadamente tres cuartas partes de las mujeres que participaron en charlas de grupos focales y en entrevistas estructuradas dijeron que preferían decirle a su compañero que estaban usando el espermicida, durante el estudio y en futuras situaciones hipotéticas.³

Según investigaciones en las que FHI ha colaborado, a veces las características de un producto vaginal, como las propiedades lubricantes, pueden influir en si las mujeres creen que podrán usarlo clandestinamente.⁴ El estudio empleó charlas de grupos focales y diarios que llevaron las participantes del estudio para evaluar la aceptabilidad y el uso de un posible microbicida vaginal entre mujeres que corrían bajo riesgo de ITS y entre sus compañeros en Malawi, Tailandia, India, Zimbabwe y Estados Unidos. Después de usar el producto, la mayoría de las mujeres y sus compañeros de los cinco países dijeron que el uso clandestino sería imposible por la «humedad» o la «untuosidad» del producto.

Otra investigación cualitativa, llevada a cabo por el Population Council y que consistió en 12 charlas de grupos focales con taxistas y campesinos de Zimbabwe, México y Estados Unidos, reveló varios grados de incomodidad del compañero respecto a la idea del uso oculto de microbicidas vaginales.⁵ El grupo de participantes del estudio estaba integrado por 19 taxistas urbanos y 16 campesinos de Zimbabwe; 21 taxistas urbanos y 20 campesinos de México; y 16 taxistas suburbanos y 14 campesinos de Estados Unidos. En las charlas de grupos focales del estudio:

• Los taxistas de Zimbabwe reconocieron que sus compañeras podrían ocultar el uso de microbicidas, pero dijeron que se enojarían si se enteraran de ello.

• Los taxistas mexicanos estuvieron de acuerdo en que las mujeres no debían tener que pedir permiso al esposo para usar microbicidas para protegerse contra las ITS, pero dijeron que se necesitaría tener permiso del compañero si el producto se usaba también como anticonceptivo.

• Los campesinos mexicanos consideraban que las mujeres necesitaban tener permiso del compañero para usar microbicidas independientemente de la razón del uso.

• Los taxistas y los campesinos estadounidenses dijeron que sus compañeras no necesitarían su permiso para usar microbicidas si estos no causaban efectos secundarios en el hombre, pero señalaron que les gustaría que sus compañeras les dijeran si los usaban.

Muchos de los hombres de este estudio deseaban participar en la decisión del uso de un microbicida vaginal. Un estudio relativo a la aceptabilidad de microbicidas realizado con una muestra aleatoria de 243 hombres sudafricanos reveló resultados similares.⁶ A los participantes del estudio, que habían sido reclutados de clínicas de ITS de Durban, de una universidad de Pretoria y de la población general de Cape Town y Durban, se les mostró la textura del gel microbicida y la cantidad que probablemente se aplicaría en la vagina de la mujer antes del acto sexual. Durante las entrevistas realizadas después de la demostración, más del 80 por ciento de los hombres dijeron que deseaban que su pareja les informara que había decidido usar un microbicida vaginal. La mayoría de ellos también deseaban participar en la decisión de usarlo, y agregaron que estarían dispuestos a pagar el costo del producto.

Diferencias culturales

La elaboración y la introducción de microbicidas vaginales apropiados desde el punto de vista cultural requiere una comprensión de los factores sociales y psicológicos que influyen en las negociaciones sexuales de una pareja y en los comportamientos de reducción de riesgos en una cultura en particular. Para este fin, investigadores de FHI están realizando investigación formativa que incluye entrevistas a fondo con 30 mujeres y 15 compañeros de sexo masculino en Pune, India, para explorar la manera en que las mujeres y los hombres forman las percepciones acerca del riesgo de contraer la infección por el VIH e ITS; la manera en que la dinámica de la relación influye en la capacidad de las mujeres de negociar las relaciones sexuales, el uso del condón y el uso potencial de microbicidas; y las situaciones en que las mujeres no reducen los comportamientos que ponen en peligro su salud reproductiva y las razones por las que no lo hacen. Los resultados de esta primera etapa de la investigación se usarán para elaborar medidas, apropiadas desde el punto de vista cultural, de los factores que influyen en la aceptabilidad y el uso de microbicidas. Estas medidas se integrarán después en una evaluación de la aceptabilidad y el uso sostenido de microbicidas.⁷

Elizabeth Tolley, asociada principal de investigación de FHI y coordinadora del estudio, que se está llevando a cabo en colaboración con el Instituto Nacional de Investigación del SIDA, con sede en la India, y la Red de Ensayos de Prevención del VIH, con sede en EE.UU., dice: «Existen pocas investigaciones que nos ayuden a entender si se usarían los microbicidas vaginales y cómo se usarían, en particular las parejas casadas de clase media y baja de la India. Las mujeres en este tipo de uniones tienen menos poder para negociar los comportamientos de reducción de riesgos, como el uso del condón o de microbicidas, que las trabajadoras del sexo comercial que tienen relaciones de alto riesgo».

La investigación de aceptabilidad también pone de relieve la necesidad de elaborar muchos tipos de microbicidas vaginales para responder a diferentes necesidades y condiciones en todo el mundo. Por ejemplo, la investigación de aceptabilidad realizada con hombres de Zimbabwe, México y Sudáfrica reveló fuertes preferencias respecto a la elaboración de microbicidas sin propiedades anticonceptivas.⁸ Esto contrasta con los resultados formativos del estudio de aceptabilidad de EE.UU., en el que los hombres y las mujeres preferían microbicidas que podían proteger contra el embarazo y contra las ITS.

Lo ideal es que los productos microbicidas vaginales incluyan los que proporcionan lubricación vaginal y también los que no la proporcionan. El estudio formativo de EE.UU. observó que a muchos hombres y mujeres que participaron en el estudio les gustaba la lubricación adicional que proporcionaban los productos vaginales. Pero, en Zimbabwe y Sudáfrica, donde el acto sexual «seco» se considera más placentero y saludable que el «húmedo», los hombres que participaron en el estudio han expresado inquietud respecto a que los microbicidas puedan producir lubricación vaginal excesiva.⁹ De manera similar, las cualidades lubricantes de tres productos vaginales que se sometieron a prueba en un estudio de aceptabilidad que realizó en 2000 FHI junto con Abt Associates Inc., con sede en EE.UU., entre 83 mujeres estadounidenses y puertorriqueñas que corrían un riesgo elevado de contraer el VIH, fueron inaceptables para algunos compañeros de las participantes del estudio de San Juan, Puerto Rico. Las objeciones dadas por el compañero que citaron las puertorriqueñas en las entrevistas fueron que los productos eran demasiado «untuosos», disminuían la fricción o la sensación durante el acto sexual o impedían la espontaneidad sexual.¹⁰ Se ha señalado que el uso de microbicidas junto con el diafragma puede ofrecer a las mujeres mayor protección contra el VIH y las ITS que el uso de microbicidas solamente. De ser así, el uso regular y sistemático de microbicidas dependerá en la misma medida de la aceptabilidad del diafragma como de la aceptabilidad de los microbicidas. Por esta razón, FHI está ayudando a investigadores del Programa CONRAD, con sede en EE.UU., en un estudio cualitativo para determinar la capacidad y el deseo de trabajadoras del sexo comercial brasileñas de usar adecuada y sistemáticamente un diafragma (con un lubricante) en sus relaciones sexuales comerciales y personales. «Si las mujeres no están dispuestas a usar un diafragma, no se justifica promover su uso con un microbicida», opina Lorie Broomhall, asociada principal de FHI y coordinadora del proyecto. Se están reclutando 45 trabajadoras del sexo de Campinas, suburbio de São Paulo, para que participen en el estudio, que se está efectuando en colaboración con el Centro de Pesquisas Materno-Infantis de Campinas (CEMICAMP) en la Universidad de Campinas.

Placer sexual y condones

La investigación cualitativa revela que para que los microbicidas se usen regularmente, estos no deben interferir con el placer sexual. De hecho, algunas mujeres de Côte d'Ivoire, Zimbabwe, Tailandia y Estados Unidos que participaron en el estudio de aceptabilidad del espermicida N-9 dijeron que preferían estudios de espermicidas que aumentaban el placer sexual. Y algunas participantes notificaron que disfrutaban ciertos productos porque ellas, o sus compañeros, percibían el producto como «erótico».¹¹

Los resultados cualitativos también revelan que los proveedores de atención de salud afrontarán un reto continuo si los microbicidas se ponen a la disposición de los clientes y cuando estén a la disposición. Posiblemente los microbicidas de primera generación tengan una eficacia de sólo 30 por ciento, lo cual hace que el uso de condones siga siendo necesario para obtener protección adecuada contra infecciones. Pero muchos hombres notifican que los condones les desagradan. Por ejemplo, se observó que a más de la mitad de 243 hombres sudafricanos no les gustaban los condones cuando se les preguntó acerca de su uso en un estudio de aceptabilidad de los microbicidas.¹² Las razones por las que les disgustaban los condones que dieron con más frecuencia fueron que causaban una «pérdida de confianza» entre los integrantes de la pareja y que eran antinaturales e incómodos. Sin embargo, los proveedores de microbicidas vaginales que se elaboren deberán seguir promoviendo los condones como el mejor método de protección contra las ITS, incluida la infección por el VIH, y al mismo tiempo informar a los clientes acerca de las limitaciones de la eficacia de los microbicidas.

— Emily J. Smith

Referencias

1. Watts CH, Thompson WA, Heise LL. The impact of microbicides for HIV prevention: results of a mathematical modeling exercise. 12th World AIDS Conference, Geneva, Switzerland, June 28-July 3, 1998.
2. Woodsong C, Koo H. A holistic model of microbicide acceptability. Microbicides 2002, Antwerp, Belgium, May 12-15, 2002.
3. Coggins C, Elias C, Atisook R, et al. A Study of Women's Preferences Regarding the Formulation of Over-the-Counter Vaginal Spermicides. Critical Issues in Reproductive Health Series. New York, NY: Population Council, 1998.
4. Bentley M, Morrow K, Fullem A, et al. Acceptability of novel, microbicide BufferGel during a Phase I safety trial in Thailand, India, Zimbabwe, and Malawi. AIDS 2001;15(suppl 1):S30; Bentley M, Morrow K, Fullem A, et al. Acceptability of a novel vaginal microbicide during a safety trial among low-risk women. Fam Plann Perspect 2000;32(4):184-88.
5. Coggins C, Blanchard K, Friedland B. Men's attitudes towards a potential vaginal microbicide in Zimbabwe, Mexico and the USA. Reprod Health Matters 2000;8(15):132-41; van de Wijgert J, Khumalo-Sakutukwa G, Coggins C, et al. Men's attitudes toward vaginal microbicides and microbicide trials in Zimbabwe. Int Fam Plann Perspect 1999;25(1):15-20.
6. Ramjee G, Gouws E, Andrews A, et al. The acceptability of a vaginal microbicide among South African men. Int Fam Plann Perspect 2001;27(4):164-70.
7. Tolley E. Pilot study on acceptability of vaginal microbicides: development and validation of acceptability measures. Study protocol. Unpublished paper. Family Health International, 2002.
8. Coggins, Blanchard, Friedland; Ramjee.
9. Coggins, Blanchard, Friedland; Ramjee.
10. Hammett T, Mason T, Joanis C, et al. Acceptability of formulations and application methods for vaginal microbicides among drug-involved women: results of product trials in three cities. Sex Transm Dis 2000;27(2):119-26.
11. Coggins, Elias, Atisook.
12. Ramjee.