Protección de la fertilidad

Los anticonceptivos no plantean ningún peligro, pero las ITS sí.

Ser madre constituye el pasaporte para llegar a la edad adulta en muchos lugares del mundo. La maternidad trae consigo el orgullo de continuar el linaje de la familia, la camaradería que se establece al compartir experiencias con otras mujeres adultas de la comunidad relativas a la crianza de los hijos y a menudo mejores perspectivas de estabilidad marital a largo plazo y seguridad económica.

La doctora Priscilla Ulin, consultora de personal directivo de FHI, quien desempeñó el cargo de directora adjunta del Proyecto de Estudios de la Mujer de FHI, labor multinacional que se llevó a cabo entre 1993 y 1998 para estudiar las repercusiones de la planificación familiar en la vida de la mujer,¹ opina: «En algunas culturas, la mujer logra la condición plena de adulta sólo cuando es madre. Los resultados del Proyecto de Estudios de la Mujer indican claramente que, en gran parte del mundo, las mujeres tienen un fuerte deseo de comprobar su fertilidad y proteger su capacidad de tener hijos».

Pero la salud y el bienestar de una mujer, y los de su familia, tal vez dependan de su capacidad de aplazar el nacimiento de su primer hijo o espaciar los nacimientos de sus hijos. «Y a pesar de que a menudo las mujeres son conscientes de los beneficios de la planificación familiar, los temores erróneos de que los anticonceptivos — particularmente los métodos hormonales y los dispositivos intrauterinos (DIU) — podrían causar infertilidad a veces hacen que no adopten un método anticonceptivo sumamente eficaz o que dejen de usarlo», declara la doctora Ulin.

Los proveedores que trabajan con clientas que tienen la edad en que hay más probabilidades de procrear deben tener en cuenta dichos temores, y procurar disipar mitos relativos a la asociación entre el uso de anticonceptivos y la infertilidad. Deben informar a las mujeres que valoran mucho su fertilidad acerca de la manera de protegerse contra las infecciones de transmisión sexual (ITS), algunas de las cuales pueden producir enfermedad pélvica inflamatoria (EPI), causa común de infertilidad (véase Las graves consecuencias de la infertilidad). Al mismo tiempo, los proveedores deben saber que las metas de fertilidad, los comportamientos sexuales y las necesidades de anticoncepción y protección contra las ITS de las mujeres cambian a lo largo de su vida reproductiva.

Etapas de la vida reproductiva

La vida reproductiva de la mujer, que típicamente dura casi cuatro decenios, puede dividirse en etapas, según la doctora Jacqueline Darroch, del Instituto Alan Guttmacher, con sede en Estados Unidos, quien ha definido cinco etapas²:

1. Entre la menarquia y el primer acto sexual
2. Entre el primer acto sexual y el matrimonio
3. Entre el matrimonio y el primer nacimiento
4. Entre el primer nacimiento y el momento en que tiene el número de hijos deseado
5. Entre el momento en que tiene el número de hijos deseado y la menopausia

(Las mujeres no necesariamente pasan por estas etapas en orden secuencial. También es posible que omitan etapas o regresen a etapas anteriores.)

Cada etapa se caracteriza por diferentes prioridades relativas a la anticoncepción y la protección contra las ITS. Por ejemplo, en la segunda etapa — desde el momento en que tiene el primer acto sexual y el momento en que contrae matrimonio — es posible que una mujer soltera tenga varios compañeros sexuales. Tal vez desee aplazar la procreación al tiempo que protege su fertilidad, pero posiblemente corra más riesgo que las mujeres que se encuentran en otras etapas de tener un embarazo no planificado y de contraer una ITS. Esto se debe en gran parte a que es más probable que sus encuentros sexuales sean imprevisibles y que el uso de condones y otros anticonceptivos no sea sistemático. Una encuesta representativa a nivel nacional en la que participaron 2.465 mujeres de Zimbabwe de 15 a 49 años de edad indica que el uso de anticonceptivos durante la segunda etapa reproductiva tiende a ser bajo. Sólo el 15 por ciento de las que respondieron la encuesta que tenían 30 o menos años de edad notificaron haber usado anticoncepción en el primer encuentro sexual, que generalmente ocurrió antes del matrimonio, según las investigaciones que realizó el Proyecto de Estudios de la Mujer, dirigido por FHI y la Universidad de Zimbabwe. Respecto a este grupo, la tasa de uso de anticonceptivos siguió siendo bajo — sólo 11 por ciento — cuando las mujeres contrajeron matrimonio.³

Durante la tercera etapa reproductiva, es posible que una mujer recién casada desee aplazar el nacimiento de su primer hijo al tiempo que preserva su fertilidad. Un número cada vez mayor de mujeres de Marruecos, por ejemplo, están aplazando la procreación después del matrimonio, según un estudio de 2001 basado en una encuesta nacional de 1995 en la que participaron 4.753 mujeres. Los investigadores indicaron que dichos aplazamientos de la procreación tal vez se relacionen con los costos cada vez más elevados de la vivienda: un número cada vez mayor de parejas marroquíes están empezando su vida matrimonial en el hogar de sus padres en vez de establecer sus propios hogares.⁴

En la cuarta etapa, es posible que una mujer desee espaciar los nacimientos de sus hijos al tiempo que preserva su fertilidad. Se espera que la preocupación relativa a las ITS es baja durante los años en que tiene más probabilidades de procrear, pero sólo si los integrantes de la pareja son monógamos. Desde el primer acto sexual de una mujer hasta el momento en que tiene el número de hijos deseado, los proveedores deben considerar si ella necesita protegerse contra las ITS pues una infección de este tipo contraída en una etapa puede afectar a la fertilidad de la mujer en etapas posteriores de su vida reproductiva.

El doctor Samuel Sinei, catedrático de obstetricia y ginecología de la Universidad de Nairobi en Kenia, opina: «En toda África, los proveedores dedican gran parte del tiempo a abordar problemas de infertilidad. Las mujeres infértiles tienen matrimonios más inestables y a menudo terminan divorciándose. Cuando esto ocurre, generalmente no tienen la capacidad económica de sobrevivir por sí mismas. Muchas se vuelven prostitutas, lo cual puede hacer que contraigan ITS, incluido el VIH. Esto es lamentable, especialmente porque la infertilidad con frecuencia se puede prevenir. Gran parte de los casos de infertilidad se debe a ITS que las mujeres contraen en los últimos años de la adolescencia. Cuando llegan a la edad adulta plena, ya son infértiles.»

El doctor Sinei subraya: «Por esta razón, los proveedores deben informar a las mujeres acerca de la manera de preservar su fertilidad. Una manera sería promoviendo el uso del condón con el razonamiento de que éste puede ayudar a preservar la fertilidad. Esto puede motivar a las parejas a usar condones regularmente».

El condón y la fertilidad

Cuando se usa sistemática y correctamente, el condón es un anticonceptivo eficaz. También protege contra la infección por el VIH y la gonorrea, y se cree que protege contra otras ITS que pueden causar infertilidad.⁵ La gonorrea y la clamidia no tratadas se asocian con disminución de la fertilidad e infertilidad en hombres y mujeres.⁶ Éstas y otras ITS — particularmente el herpes y la sífilis — también se asocian con resultados adversos del embarazo, incluidos aborto espontáneo, parto prematuro y muerte fetal.⁷ Por esta razón, los proveedores deben considerar el riesgo de ITS e infección por el VIH de cada clienta (que se determina basándose en la prevalencia de ITS en la comunidad y los comportamientos de riesgo particulares de la mujer) y, si dicho riesgo es considerable, promover el uso del condón. Se debe animar a las mujeres que corren riesgo a que usen el condón para la prevención de enfermedades incluso si están usando otro método anticonceptivo.

Los proveedores deben hacer hincapié en el uso sistemático y correcto del condón. Las probabilidades que tiene una mujer de contraer gonorrea o sífilis de un compañero infectado son de aproximadamente 50 por ciento en cada acto sexual sin protección.⁸ Las probabilidades que tiene de contraer gonorrea de un compañero infectado son aproximadamente dos veces superiores al riesgo de quedar embarazada en un acto sexual sin protección, incluso cuando es más fértil. (Las probabilidades de contraer clamidiasis o ITS virales, especialmente la infección por el VIH, en cada acto sexual sin protección pueden ser algo menores.⁹)

El doctor Ward Cates, presidente del Institute for Family Health, división de FHI, señala que la promoción del uso del condón en situaciones de alto riesgo podría conducir a un uso más sistemático que el asesoramiento para que los clientes usen el condón en todos los encuentros sexuales. «Asesorar a las mujeres para que usen el condón en cada encuentro sexual puede parecerles demasiado poco realista y hacer que abandonen por completo el uso del condón, mientras que promover su uso en situaciones de alto riesgo, a la larga puede conducir a más actos sexuales protegidos».

Algunos investigadores han indicado que la promoción del uso de anticonceptivos — en el mejor de los casos el condón — junto con la reanudación temprana de las relaciones sexuales después del parto puede hacer reducir las relaciones extramaritales sin protección del hombre durante este período, y con ello proteger a la esposa contra ITS que ponen en peligro la fertilidad. En Côte d'Ivoire, la creencia de que el esperma puede envenenar la leche materna hace que muchas parejas no reanuden las relaciones sexuales poco después del nacimiento de un hijo. Pero los hombres que practicaban ese tipo de abstinencia postnatal tenían el doble de probabilidades de tener relaciones sexuales extramaritales sin protección que los hombres que no lo hacían, según observó un estudio de 2001 basado en la Encuesta Demográfica y de Salud de Côte d'Ivoire de 1994. Los investigadores señalaron que el condón podía promoverse con la idea de que podía proteger contra el envenenamiento de la leche materna.¹⁰ Un estudio realizado en 2002 en Nigeria reveló creencias similares acerca del envenenamiento de la leche materna con el esperma y características de comportamiento similares en hombres nigerianos durante el embarazo de la compañera y el período de abstinencia en el postparto.¹¹

Métodos hormonales y la fertilidad

Los anticonceptivos hormonales se encuentran entre los anticonceptivos más eficaces disponibles, pero las preocupaciones acerca de su efecto en la fertilidad pueden hacer que algunas mujeres no los usen. Casi la mitad de 498 estudiantes universitarias nigerianas creían que los anticonceptivos orales (AO) podían hacer daño al útero, y 41 por ciento creía que estos podían causar infertilidad, según un estudio realizado en 1993. Estos temores erróneos tal vez no permitieron que las estudiantes se animaran a adoptar este método, puesto que tres cuartos expresaron una falta de deseo de hacerlo.¹² Cuarenta mujeres canadienses-chinas reclutadas de dos clínicas de aborto canadienses para que participaran en un estudio en 2002 con miras a determinar las barreras que se oponen al uso de AO notificaron temores similares. Un temor común era que las píldoras podían causar infertilidad permanente.¹³ Incluso algunos proveedores temen erróneamente que los métodos hormonales como el acetato de medroxiprogesterona de depósito (DMPA) pueden causar infertilidad, según una encuesta realizada entre 1993 y 1995 con más de 1.000 clínicos de Europa del norte y Estados Unidos.¹⁴

El uso de métodos hormonales no pone el peligro la fertilidad. Sin embargo, estos métodos pueden causar perturbaciones del sangrado menstrual que pueden hacer que las mujeres se pregunten si su fertilidad corre peligro. Los proveedores deben calmar a las clientas haciéndoles saber que esos efectos secundarios son previsibles y normales, y que ni su salud ni su fertilidad corren peligro. En realidad, estudios han revelado que la fertilidad regresa rápidamente después de dejar de usar métodos hormonales. (Las excepciones son los inyectables sólo de progestina DMPA y enantato de noretisterona [NET-EN]. El regreso de la fertilidad puede tardarse entre seis y 10 meses a partir de la fecha de la última inyección, pero la fertilidad no sufre daño permanente.) Un estudio llevado a cabo en 1997 y en el que participaron 70 brasileñas, chilenas, colombianas y peruanas que usaban el inyectable combinado Cyclofem que se aplica una vez al mes observó que la fertilidad había vuelto al mes de haber dejado de usar el método, y que más de la mitad de las mujeres habían quedado embarazadas seis meses después de dejar de usar el método. Ochenta y tres por ciento de ellas quedaron embarazadas después de un año de haber dejado de usar el método y 94 por ciento de esos embarazos dieron lugar a nacimientos vivos. La fertilidad regresó tan rápido que los investigadores han recomendado que los proveedores informen al respecto a las usuarias de Cyclofem para prevenir embarazos no planificados poco después de dejar de usar el método.¹⁵

La ovulación también regresa poco después de dejar de usar los AO. «El regreso es más rápido con las píldoras de dosis bajas de hoy día que con las de dosis más altas que se usaban anteriormente», señala el doctor David Grimes, vicepresidente de asuntos biomédicos de FHI. En efecto, la fertilidad puede regresar demasiado pronto si la usuaria deja de usar las píldoras u olvida tomárselas. Un estudio de 1995 observó que las mujeres que no se habían tomado una o más píldoras por ciclo tenían casi tres veces más probabilidades de tener un embarazo no planificado que las mujeres que se habían tomado las píldoras sistemáticamente.¹⁶

El DIU y la fertilidad

El DIU es un anticonceptivo reversible sumamente eficaz que usan más de 106 millones de mujeres en todo el mundo.¹⁷ Dado que puede usarse sin peligro durante 10 o más años, también es un método económico.

Algunas mujeres asocian erróneamente el DIU con la EPI y la infertilidad posterior, pero el uso del DIU de cobre (el tipo de DIU más común que se inserta actualmente) en sí no plantea ningún riesgo considerable para la fertilidad de la mujer.¹⁸ En realidad, son las bacterias las culpables del desarrollo de la EPI y la infertilidad asociada con ésta.¹⁹ Si una mujer tiene una ITS en el momento en que se le inserta un DIU, en el proceso de inserción del DIU se pueden introducir del cuello uterino al útero y las trompas de Falopio bacterias causantes de ITS, lo cual puede producir EPI más adelante. Por esta razón, los proveedores deben tratar de determinar cuáles mujeres tienen infecciones cervicouterinas o las que tienen más riesgo de contraer dichas infecciones. Los criterios médicos de elegibilidad de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para el uso seguro de anticonceptivos establecen que la presencia de una ITS en el momento en que se considera la inserción del DIU es una contraindicación para el uso del dispositivo, como lo es toda infección pélvica anterior o ITS que no ha estado curada como mínimo durante tres meses. Los criterios de la OMS también establecen que el uso del DIU generalmente no se recomienda para las mujeres que corren mayor riesgo de ITS, a menos que otros métodos más apropiados no estén disponibles o no sean aceptables.²⁰ Las investigaciones indican, sin embargo, que incluso cuando hay infección en el momento de la inserción del DIU, sólo un pequeño porcentaje de mujeres desarrolla EPI posteriormente.²¹

Si bien es cierto que el riesgo de infección después de la inserción del DIU es reducido si se examina a las mujeres cuidadosamente y el DIU se inserta correctamente en un entorno antiséptico, los proveedores deben conocer los signos de infección de EPI y enseñar a las usuarias a reconocer y notificar cualquier síntoma de infección. Las pacientes que padecen EPI pueden sufrir dolor en la parte baja del abdomen, escalofríos y fiebre, trastornos menstruales, flujo cervicouterino con pus y sensibilidad anormal en el cuello uterino. Deben ser tratadas con antibióticos lo más pronto posible, y los compañeros sexuales deben ser examinados y tratados apropiadamente.²²

Al mismo tiempo, otras creencias erróneas acerca del DIU siguen existiendo. Los mitos y los temores fueron las barreras más importantes para el uso del DIU que notificaron 30 proveedores de clínicas del Ministerio de Salud de El Salvador que fueron entrevistados por investigadores de FHI en 1999. Uno de los temores relacionados con la fertilidad más comunes era la creencia de que el DIU podía incrustarse en el útero de la mujer.²³ Aunque esto es posible, rara vez ocurre. «La leve mella en el recubrimiento del útero producida por esto debe desaparecer al extraerse el DIU y no debe tener ningún efecto posterior en la fertilidad de la mujer», dice el doctor Grimes.

Las investigaciones han revelado que las mujeres que entienden que el uso del DIU en sí no plantea un peligro para la fertilidad pueden usar el método con confianza para aplazar, espaciar o limitar los nacimientos.²⁴ Una de las 18 usuarias del DIU que participaron en una charla de un grupo de enfoque durante el estudio del DIU que realizó FHI en El Salvador, declara: «Lo usé durante dos años, o tal vez más. Me lo insertaron y no sentí nada que me molestara, ni hilos que salieran ni nada. Cuando decidí que me lo extrajeran fue porque quería tener otro hijo».

Este estudio también observó que los proveedores que disipan los mitos de infertilidad acerca del DIU también ayudan a las mujeres a hacer elecciones de anticoncepción informadas. Como explicó una usuaria: «Asistí a una charla en la que dijeron que existía la posibilidad de que la mujer quedara embarazada [durante el uso del DIU]. El bebé podía nacer con el DIU y había que operarlo. Hablé con el médico al respecto y me dijo: 'No, eso es imposible'». En ese momento, la mujer dijo que había decidido hacerse insertar el DIU.

— Emily J. Smith

Referencias

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Las graves consecuencias de la infertilidad

La infertilidad en el mundo en desarrollo es un fenómeno generalizado que afecta a hombres y a mujeres por igual. Las tasas de infertilidad difieren notablemente de una región a otra en el mundo, incluso dentro de los países. Pero pueden ser considerables. En algunas regiones de África, por ejemplo, se calcula que hasta una tercera parte de las parejas son infértiles.1 Las investigaciones indican que en muchos casos la causa de la infertilidad de la pareja proviene en parte o totalmente del hombre,2 pero a menudo son las mujeres quienes cargan con la culpa de la incapacidad de la pareja de tener hijos. La infertilidad es un problema devastador para las mujeres de muchas culturas del mundo. En la zona rural de México, generalmente la comunidad estigmatiza a la mujer que no puede concebir, y la llama «mula» o «inútil.»3 En Etiopía, un estudio de una muestra de la población en el que participaron 6.179 mujeres casadas reveló que el 95 por ciento de las mujeres que no tenían un hijo en el primer matrimonio se divorciaban en el curso de 20 años, y la gran mayoría de dichos divorcios ocurrían en los primeros cinco años de matrimonio. En cambio, sólo el 23 por ciento de las que tenían un hijo en su primer matrimonio se divorciaban en el curso de 20 años. Si bien es cierto que el divorcio en Etiopía no acarrea el estigma social que conlleva en otros lugares, la condición económica de la mujer y la de su familia a menudo resulta perjudicada a causa de éste.4 La infertilidad también puede hacer que las mujeres tengan relaciones extramaritales con la esperanza de concebir, y este comportamiento las hace correr un riesgo elevado de contraer ITS, incluido el VIH. Un estudio realizado en 1997 con diversos miembros del grupo étnico Macua del norte de Mozambique observó que casi 34 mujeres que se consideraban infértiles habían tenido relaciones extramaritales con la esperanza de quedar embarazadas.5 — Emily J. Smith Referencias Ericksen K, Brunette T. Patterns and predictors of infertility among African women: a cross-national survey of twenty-seven nations. Soc Sci Med 1996;42(2):209-20. Cates W, Farley TM, Rowe PJ. World-wide patterns of infertility: is Africa different? Lancet 1985;2(8455):596-98. Castañeda X, García C, Langer A. Ethnography of fertility and menstruation in rural Mexico. Soc Sci Med 1996;42(1):133-40. Tilson D, Larsen U. Divorce in Ethiopia: the impact of early marriage and childlessness. J Biosoc Sci 2000;32(3):355-72. Gerrits T. Social and cultural aspects of infertility in Mozambique. Patient Edu Couns 1997;31(1):39-48.