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Salud reproductiva |
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Las nuevas tecnologías plantean inquietudes éticasLos proveedores deben tener en cuenta lo que más le conviene al cliente. |
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Las nuevas tecnologías que tienen que ver con la salud reproductiva prometen mejores servicios y atención, y mejor calidad de vida. Sin embargo, la nueva tecnología a menudo puede plantear problemas éticos imprevistos, incluido el potencial de abuso y mal uso. Una cuestión central es la de saber si los adelantos científicos van a estar disponibles en igual medida para los ricos y los pobres, y en naciones ricas y pobres. Otra inquietud ética es la forma en que se van a usar las tecnologías: por razones altruistas o para obtener ganancias. Entre las tecnologías de salud reproductiva relativamente nuevas disponibles de manera más generalizada figuran el uso de ultrasonografía para determinar el sexo del feto, nuevas formas de lograr anticoncepción a largo plazo o permanente, tratamientos para las personas que tienen el VIH/SIDA y el uso de la fecundación in vitro. Es posible que algunas de las nuevas tecnologías que tienen que ver con cuestiones de salud reproductiva no parezcan afectar a los países en desarrollo directamente. Sin embargo, estas nuevas ideas pueden configurar las políticas de investigación en materia de salud en países desarrollados como Estados Unidos, lo cual podría influir en servicios de salud pública o en políticas públicas de otros países. Por ejemplo, el debate actual en Estados Unidos relativo a permitir la investigación de células pluropotenciales embrionarias está estrechamente relacionado con el debate actual a nivel mundial acerca del aborto electivo y la fecundación in vitro, puesto que las células especializadas se extraen de embriones humanos que se van a destruir por otras razones. A medida que la política de investigación estadounidense se configura en cuanto a la investigación de células pluropotenciales embrionarias, las ideas en otros países relativas al aborto podrían cambiar. Y la decisión de permitir o prohibir la investigación de este tipo de células determinará el tiempo que tomará encontrar nuevas curas y tratamientos para varias enfermedades y trastornos, incluidas opciones que pueden ser mejores o más baratas para uso en los países en desarrollo. Los proveedores de servicios de salud reproductiva, los directores de clínicas y los encargados de elaborar políticas deben estar al tanto de los debates actuales de ética acerca de esas nuevas tecnologías. Como en el caso de cualquier tecnología existente, los proveedores de servicios de salud deben hacer todo lo posible para que las tecnologías del futuro se usen basándose en principios éticos, teniendo en cuenta lo que más le conviene al cliente. Selección del sexo En todo el mundo se ha utilizado la tecnología de ultrasonografía para obtener imágenes del feto en el útero, lo cual ha ayudado a diagnosticar trastornos genéticos. La ultrasonografía también puede revelar el sexo del feto, y algunas parejas han usado esta información para abortar fetos femeninos no deseados. El aborto es un procedimiento controvertido incluso en países donde éste es seguro y legal, y está disponible de manera generalizada. Cuando el aborto se utiliza para seleccionar el sexo, la controversia se intensifica. Varios estudios han demostrado que el aborto inducido se ha utilizado para este propósito. El Proyecto de Estudios de la Mujer de FHI observó que en la China, donde la política del gobierno limita a las parejas de las zonas urbanas a tener un solo hijo y a las parejas de las zonas rurales a dos hijos, sigue existiendo una fuerte preferencia por los hijos varones. Una encuesta realizada con residentes de seis condados en el norte de Anhui, el sur de Jiangsu y las provincias centrales de Yunnan reveló que algunas parejas opinaban que tener hijas era bueno, pero que era mejor tener hijos varones. «Si la mujer no tiene hijos varones el esposo no la quiere y será considerada de baja categoría», dijo una mujer de 25 años de edad. Una mujer mayor opinó: «Mi suegra decía que tener hijas rebaja a la mujer, y que tener un hijo varón hace que hasta la casa se vea más alta». En la China, muchas mujeres embarazadas usan la ultrasonografía para determinar el sexo del feto. El uso de la ultrasonografía para la selección del sexo es ilegal, pero los participantes del estudio de FHI confesaron que sí ocurre. Una mujer declaró: «La gente usa un aparato de ultrasonografía. Si el feto es femenino, no lo quieren. . . . No les importa cuánto dinero les cuesta; piensan que vale la pena [para determinar el sexo del feto].»1 Un estudio realizado por Population Council obtuvo resultados similares. Los investigadores entrevistaron a 820 mujeres de China central y observaron que casi la mitad de los embarazos habían sido objeto de una ultrasonografía para la selección del sexo. Aproximadamente la tercera parte de los 301 abortos inducidos se realizaron para abortar a un feto femenino. En el mismo estudio, los investigadores observaron que las parejas tenían más probabilidades de abortar cuando los hijos anteriores eran de sexo femenino y el feto de ese momento era femenino. Si el primer hijo era de sexo femenino, 92 por ciento de los segundos embarazos eran objeto de aborto si el feto era femenino. Si el primer hijo era varón, 5 por ciento de los segundos embarazos eran objeto de aborto si el feto era femenino. Sin embargo, cuando se preguntó a las mujeres acerca de los abortos para seleccionar el sexo, 92 por ciento de ellas dijeron que no creían que era correcto abortar fetos femeninos. Muchas de ellas explicaron que habían abortado porque se habían sentido presionadas por familiares; otras dijeron que tenían el deber de tener un hijo varón para la continuidad de la descendencia. «Tengo que tener un hijo varón, cualesquiera que sean las medidas que deba adoptar», dijo una mujer. Al analizar los resultados del estudio, los investigadores pidieron una aplicación más estricta de las leyes y políticas contra la selección del sexo. «La aplicación más enérgica de los reglamentos que prohíben la determinación prenatal del sexo y el aborto para la selección del sexo, y el monitoreo riguroso del uso de la ultrasonografía» en los hospitales y centros de planificación familiar pueden cambiar la situación, dijo el autor del estudio Chu Junhong.2 Algunas organizaciones y gobiernos han adoptado medidas para disminuir los abortos para la selección del sexo. El Gobierno de la India prohibió el aborto de fetos femeninos identificados durante pruebas genéticas prenatales.3 Una convención nacional de líderes religiosos condenó recientemente la selección del sexo. Sin embargo, la práctica continúa, y las cifras censales indican que el coeficiente de sexo masculino:femenino ha bajado a 1.000:793 en el estado de Punjab y a 1.000:820 en Haryana. Métodos a largo plazo Los métodos anticonceptivos a largo plazo son sumamente eficaces en la prevención del embarazo y requieren poca participación de parte de la usuaria, pero las clientas tienen que depender de los proveedores para obtenerlos y para dejar de usarlos. Por consiguiente, algunos promotores de la causa de la mujer han expresado preocupación acerca de la posibilidad de abuso y coerción relacionados con los métodos permanentes o a largo plazo existentes, como el DIU, los implantes y la esterilización, como también las nuevas opciones que se están elaborando. En la India, en los años 60 y 70, se animaba a los trabajadores de planificación familiar a que atrajeran a nuevos usuarios de anticonceptivos. En el estado de Tamil Nadu se obtuvo un número mayor de nuevas usuarias del DIU que en otros estados, pero las investigaciones revelaron que algunos trabajadores de salud insertaban habitualmente DIU en el postparto – a menudo sin que las mujeres lo supiesen o dieran su permiso. Algunas mujeres solicitaron tratamiento de sangrado inexplicado y calambres – efectos secundarios corrientes del DIU – aparentemente sin saber que estaban usando el DIU.4 En 1996, India aplicó una estrategia «sin cifras fijadas como objetivo» para la prestación de servicios de anticoncepción, diseñada para que las actitudes de los trabajadores de salud se centraran en la atención de calidad y redujeran la preocupación por el número de clientes atendidos. Uno de los métodos anticonceptivos más controvertidos es la esterilización. En varios países se han dado informes de esterilización coactiva. Las mujeres que se oponían a la esterilización eran encarceladas, y las que se negaban a que las esterilizaran eran amenazadas con suspenderlas de los programas de alimentos y leche si no se sometían al procedimiento.5 Entretanto, las investigaciones relativas a métodos no quirúrgicos de esterilización, como fármacos que bloquean las trompas de Falopio, han suscitado inquietudes. Entre las numerosas cuestiones éticas acerca de estas técnicas experimentales de esterilización es su potencial de uso sin el consentimiento o el conocimiento de la mujer. Los que apoyan dichas investigaciones dicen que esas nuevas ideas pueden mejorar el acceso a la anticoncepción y podrían salvar vidas al evitar muertes relacionadas con el embarazo.6 Puesto que la esterilización es permanente, los expertos en salud hacen hincapié en que la elección informada y el consentimiento informado son esenciales (véase La elección debe ser informada y voluntaria). Dado el potencial de abuso, algunos promotores de la salud han pedido a los investigadores que dejen de estudiar otros métodos experimentales a largo plazo, incluidos los imunoanticonceptivos o vacunas antifertilidad. Algunos grupos de salud de la mujer han propuesto que los programas de planificación familiar promuevan solamente métodos que son controlados por el usuario y que no dependen del proveedor, como los condones y los diafragmas. Organizaciones internacionales de salud, incluida la Organización Mundial de la Salud, han respondido diciendo que los hombres y las mujeres merecen tener una variedad de opciones anticonceptivas y servicios de calidad, y que las investigaciones relativas a una variedad de métodos de acción prolongada deben continuar.7 Tratamientos del VIH/SIDA La elaboración de medicamentos antirretrovirales ha aumentado la esperanza de vida de muchas personas que viven con el VIH/SIDA y ha reducido la incidencia de la transmisión de madre a hijo. Sin embargo, estos medicamentos suelen ser demasiado costosos para los gobiernos y las personas de los países en desarrollo. Los que promueven la lucha contra el SIDA dicen que las compañías farmacéuticas tienen la obligación de aumentar la disponibilidad de los medicamentos en zonas geográficas donde la necesidad es crítica. En 2001, la Asociación de Fabricantes Farmacéuticos de Sudáfrica y 39 compañías farmacéuticas internacionales terminaron una acción judicial de tres años en la que se disputaba una ley sudafricana que permitía al gobierno hacer caso omiso de la protección de patentes y fabricar el medicamento sin pagar a los dueños de la patente, si el gobierno lo considera apropiado. Aunque los activistas de la lucha contra el VIH/SIDA vieron esto como una victoria, algunos expertos han señalado que medicamentos de bajo costo no se pondrán ampliamente a disposición en Sudáfrica. Entretanto, ha ocurrido un conflicto en Brasil respecto al derecho de la nación a importar o fabricar formas genéricas de bajo costo de medicamentos para el VIH/SIDA. La esencia de este debate es una cuestión ética importante: si las tecnologías nuevas de salud costosas deben estar al alcance de las personas que no pueden pagarlas y, en caso afirmativo, quién debe pagarlas. Las mujeres y los hombres que son VIH positivos afrontan otras cuestiones éticas. Si ocurre un embarazo involuntario, ¿debe la mujer correr el riesgo de dar a luz a un hijo infectado por el VIH, o abortar? El doctor Willard Cates, Jr., presidente de FHI, considera que para ayudar a las mujeres infectadas por el VIH a hacer elecciones informadas acerca de la anticoncepción y pruebas de VIH – si están disponibles – las pruebas deben vincularse a los servicios de planificación familiar. Recomienda varias opciones: remisión a programas de planificación familiar si la mujer no desea quedar embarazada; educación relativa a servicios prenatales y de tratamiento de la infertilidad para las mujeres que desean quedar embarazadas, así como información acerca de medicamentos que pueden estar disponibles para prevenir la transmisión del VIH a los lactantes; y tratamiento antirretroviral para las mujeres que ya están embarazadas y desean continuar con su embarazo.8 Se debe informar a las mujeres que deciden usar la anticoncepción que los condones masculinos de látex pueden protegerlas a ellas y a sus compañeros contra el embarazo y la transmisión de otras infecciones de transmisión sexual (ITS), opina el doctor Cates. Y agrega: «Sin embargo, también se les debe recomendar que consideren si el compañero podrá o querrá usar condones sistemáticamente. También se debe informar a las mujeres acerca de la disponibilidad del condón femenino, y se les debe advertir que otros métodos ofrecen protección contra el embarazo pero no contra las ITS. Por último, se debe permitir a la mujer decidir cuál método va a usar». Otras tecnologías nuevas En naciones industrializadas, las «tecnologías de reproducción asistida» (TRA) consisten en el uso de equipo y exámenes costosos para ayudar a parejas infértiles a concebir un hijo. Una de estas tecnologías es la fecundación in vitro, en la cual el óvulo y el espermatozoide se unen fuera del cuerpo, y luego los óvulos fecundados se implantan en el útero. Aunque la técnica ha ayudado a muchas parejas a tener hijos saludables, también ha planteado cuestiones serias. ¿Deben estas tecnologías estar al alcance de las parejas casadas únicamente o también de mujeres solteras? ¿Se deber permitir a mujeres y hombres fértiles donar óvulos y espermatozoides para que las parejas infértiles puedan tener hijos? ¿Se debe pagar a estos donantes? Una vez que el óvulo ha sido fecundado, ¿es el grupo de células resultante una persona en potencia, o una persona con los mismos derechos que cualquier otra? La cuestión de la condición del embrión se ha tornado en el punto central de recientes debates acerca de la ética de la investigación de células pluropotenciales. Este tipo de células – las células «maestras» del cuerpo pueden producir millones de células genéticamente idénticas y transformarse en cualquier tipo de célula del cuerpo – pueden usarse para regenerar tejidos u órganos lesionados, o para encontrar nuevas curas para una variedad de trastornos y enfermedades. Este tipo de células pueden obtenerse de adultos, pero los científicos han dicho que las de embriones son más útiles y versátiles. Algunos críticos han señalado que obtener células de embriones equivaldría a destruir una vida humana, pero algunos científicos han argumentado que las células se obtendrían de embriones sobrantes creados en laboratorios para parejas infértiles que desean tener hijos. Los investigadores dicen que, dado que se crean más embriones que los que se implantan realmente, se pueden usar las células de los embriones para mejorar el tratamiento o la cura de la enfermedad de Alzheimer, diabetes y otras afecciones debilitantes. Además de afectar a la rapidez con que se pueden elaborar nuevas curas o tratamientos de salud más baratos, el resultado del debate de las células pluropotenciales en Estados Unidos también podría afectar a los países en desarrollo de otras maneras. Por ejemplo, si se prohibe la investigación de células pluropotenciales en Estados Unidos, ésta se podría llevar a cabo en otros países, tal vez en el mundo en desarrollo. Otra controversia de las tecnologías de reproducción asistida es la «reducción selectiva». Dado que se implantan varios embriones para aumentar las probabilidades de que la pareja tenga un hijo, pueden ocurrir múltiples nacimientos. Algunas parejas han elegido en su lugar la reducción selectiva – la destrucción de cierto número de embriones mediante la inyección de potasio en el primer trimestre de embarazo. Los científicos prevén que en el futuro podrán detectar los embriones humanos que tienen anormalidades cromosómicas y enfermedades genéticas antes de la implantación. También esperan poder modificar el material genético. Algunos científicos señalan que esto podría prevenir enfermedades como la diabetes, la hipertensión y la esquizofrenia, pero otros dicen que el procedimiento podría ser objeto de abuso por parte de padres que quieren tener hijos con características particulares, como el color de ojos y de pelo o mayor inteligencia.9 Una nueva técnica elaborada en el Instituto de Genética y FIV en Estados Unidos tal vez pueda garantizar el sexo de una criatura. La técnica consiste en aislar el espermatozoide que va a producir un embrión femenino (el espermatozoide que lleva el cromosoma X). La técnica, que actualmente se está evaluando en ensayos clínicos, tiene la ventaja de permitir a las parejas determinar el sexo de su hijo antes, y no después, de que el óvulo sea fecundado, y podría usarse para prevenir trastornos genéticos como la hemofilia o la distrofia muscular. Estas condåiciones son producidas por defectos del cromosoma X y afectan principalmente a los varones. Otros científicos han conjeturado que la nueva técnica podría usarse como instrumento para la selección del sexo. «A la larga, hay que preguntarse si se van a poder obtener estuches para la selección del sexo en una farmacia», opina Ian Craft, profesor de la Clínica de Fertilidad de Londres en el Reino Unido.10 – Barbara Barnett Barbara Barnett es candidata a un doctorado en periodismo en la Universidad de Carolina del Norte en Chapel Hill y anteriormente ocupó el cargo de escritora/editora científica principal para Network. Referencias
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