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Salud reproductiva |
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Estudios de casos |
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Nota del Editor: Se han seleccionado las siguientes cuestiones éticas planteadas en artículos de revistas científicas y fuentes similares. Algunas están basadas en acontecimientos reales y otras son hipotéticas. Obligaciones conflictivas Es posible que los médicos que tratan a los pacientes infectados por el VIH y que también sirven de investigadores para los ensayos clínicos de los tratamientos del VIH se den cuenta de que esas dos funciones a veces entran en conflicto y que plantean problemas éticos. En Australia, un pequeño grupo de médicos – seis de medicina general y cuatro de hospital – fueron entrevistados en el transcurso de un ensayo clínico de una vacuna contra el VIH, acerca de las tensiones que producía ser a la vez profesionales médicos e investigadores en el contexto de la medicina relativa al VIH. A veces, los intereses del paciente y los objetivos de la investigación entraban en conflicto. En calidad de profesional, la prioridad del médico es ocuparse del bienestar inmediato de sus pacientes. En calidad de investigador, la prioridad del médico es definir los posibles beneficios de los medicamentos experimentales y sopesarlos frente a los posibles efectos perjudiciales. La forma usual de hacer lo último es mediante un ensayo clínico aleatorizado doblemente encubierto y con placebo donde ni los médicos ni los pacientes saben si los pacientes están recibiendo un tratamiento experimental o un placebo. Esos ensayos ofrecen esperanza, especialmente a las personas cuya salud se está deteriorando. Uno de los médicos observó que entre los pacientes existe la creencia de que «los ensayos no son ensayos sino que constituyen el acceso a terapias nuevas e innovadoras». Pero el deber ético de un médico es explicar claramente que la participación en el ensayo es un experimento, que el nuevo tratamiento puede ser eficaz, pero que de ninguna forma está garantizado. En realidad, el producto experimental puede resultar ineficaz o más tóxico de lo previsto. Asimismo, algunos pacientes trataron de pasarse de un ensayo a otro más nuevo para obtener el tratamiento más reciente. Los médicos no alentaron ese proceder. Pero, en calidad de médicos, consideraban que sus pacientes eran su responsabilidad primordial. Algunos admitieron que a veces habían sacado a los pacientes de un ensayo en curso y los habían inscrito en otro «por el bienestar de los pacientes». En general, parecía que los médicos querían ser buenos científicos. Pero a veces se sentían abrumados por las necesidades inmediatas y los deseos de sus pacientes; y todos los médicos que fueron entrevistados terminaron por dar prioridad a los intereses inmediatos de sus pacientes y no a los resultados del ensayo.1 – Kim Best El derecho a No saber Durante la investigación para encontrar formas de prevenir la transmisión del VIH de una madre infectada a su recién nacido, a las mujeres embarazadas voluntarias que tuvieron pruebas positivas del VIH se les recomendó que informaran a sus compañeros que estaban infectadas por el VIH. No obstante, algunas mujeres que lo hicieron fueron echadas de sus hogares o golpeadas. Después de dar su consentimiento informado, las voluntarias del estudio de tres años recibieron la prueba del VIH y asesoramiento antes y después de la prueba. En el caso de las mujeres que tuvieron pruebas positivas del VIH, la finalidad del asesoramiento era ayudarlas a hacer frente a la enfermedad, prepararlas para el futuro y evitar los comportamientos de riesgo. Además de recomendarles que informaran a sus compañeros, a las mujeres VIH positivas se les pidió que los llevaran al consultorio para recibir más asesoramiento. Durante los dos primeros años, 243 mujeres VIH positivas participaron en el estudio y 66 de ellas compartieron con sus compañeros los resultados del examen. Veintiuna de las 66 regresaron con sus compañeros para el examen y el asesoramiento (sólo cinco de los hombres eran VIH negativos). Pero, por haber revelado su condición a sus compañeros, 11 mujeres fueron echadas de sus hogares o sustituidas por otra esposa, siete fueron golpeadas y una se suicidó. Los investigadores, alarmados por la violencia contra las mujeres, modificaron su política de asesoramiento. En el último año del estudio, las mujeres incluidas en la investigación siguieron recibiendo información acerca del VIH pero no se les dio ninguna cita para recibir los resultados del examen. En vez de ello, se les dijo que podían pedir los resultados si querían saberlos; y sólo 109 de las 311 mujeres que tuvieron un examen VIH positivo lo hicieron. Los científicos razonaron que la modificación hacía que el método fuese más seguro y más ético, ya que ayudaba a proteger a las mujeres contra la violencia o el estigma. Por otra parte, al no requerir que las mujeres se enteraran de su estado respecto al VIH, es posible que algunas pacientes VIH positivas que desconocían su estado propagaran la enfermedad. Los autores del estudio razonaron que la mayoría de las mujeres del estudio (cerca del 80 por ciento) tenían relaciones estables y, supuestamente, eran fieles a sus compañeros; y que éstos, posiblemente, ya estaban infectados. En el caso de estas mujeres, recomendarles que informaran a sus compañeros que estaban infectadas por el VIH podría simplemente hacer que los hombres abusaran de ellas, tomaran a otra esposa y siguieran propagando la enfermedad.2 – Ellen Devlin Las PAE en caso de necesidad Las píldoras anticonceptivas de emergencia (PAE) se deberían incluir habitualmente en los anticonceptivos que los proveedores mencionan al hablar con sus clientas, incluidas las adolescentes, afirman algunos investigadores médicos de la Universidad de Chicago, Illinois.3 Los investigadores ofrecen la siguiente ilustración hipotética, en la cual no hablar de las PAE puede hacer más daño que bien: La señorita López es una adolescente de 16 años de edad que ha tenido relaciones sexuales desde hace un año aproximadamente y comenzó a usar las píldoras anticonceptivas hace unos seis meses. Trata de tomarse las píldoras con regularidad, pero admite que a veces se le olvida. Dice que si llegase a quedar embarazada, no abortaría porque cree que el aborto es inmoral. Al decidir si se informa a la señorita López acerca de las PAE antes de que las necesite, surgen varias cuestiones de ética. Puesto que ella todavía no es una persona adulta, es posible que legalmente no sea suficientemente mayor para tomar ella misma una decisión informada acerca de las PAE. Por otra parte, puesto que los adolescentes tienden a usar la anticoncepción esporádicamente, al proveedor le podría preocupar que al informarle acerca de las PAE la haría descuidar su régimen anticonceptivo oral; con lo cual, correría un mayor riesgo de embarazo no pleaneado. Pero, los investigadores afirmaron que el uso previo de las píldoras anticonceptivas por parte de la señorita López indica que es bastante responsable, y parece poco probable que de repente cambie de comportamiento. (No hay pruebas de que las mujeres que tienen conocimientos acerca de la anticoncepción de emergencia sean menos capaces de usar una forma regular de control de la natalidad.) Asimismo, es precisamente por el uso irregular de la anticoncepción que las adolescentes como ella se pueden beneficiar al ser informadas acerca de las PAE antes de que las necesiten. Los investigadores señalaron que una última razón convincente para informar a la señorita López acerca de la anticoncepción de emergencia es «Su convicción de que el aborto es inmoral. Para esta paciente y otras que no consideran que el aborto es compatible con sus creencias morales, saber que la anticoncepción de emergencia funciona como un anticonceptivo y no como un abortifaciente ofrece otra oportunidad de evitar un embarazo no deseado después de una relación sexual sin protección». – Kim Best Cuándo se debe intervenir En los estudios diseñados para detectar problemas de la prestación de servicios de salud reproductiva, los investigadores tal vez visiten lugares de prestación y observen atención de mala calidad que, por razones éticas, parece requerir intervención. Por ejemplo, un proveedor puede dejar caer en el piso un dispositivo intrauterino, recogerlo y, sin esterilizarlo, proceder a insertarlo en la mujer. El observador, en este caso, tal vez decida no actuar, ya que su intervención podrían influir en los resultados de la investigación. Pero la seguridad de cualquier clienta que, obviamente, corre riesgo, pesa más que las necesidades de investigación; y, en este caso, el observador debe intervenir para proteger a la clienta, escribir a los autores del folleto del Population Council respecto al uso del análisis de situaciones para evaluar los servicios de salud reproductiva y de planificación familiar.4 Como se afirmó en la Declaración de Helsinki, «en la investigación médica con participantes humanos, las consideraciones relativas a su bienestar deben tener prioridad sobre los intereses de la ciencia y la sociedad».5 Un caso así es relativamente raro. Pero las cuestiones éticas motivo de inquietud siempre pueden surgir cuando los observadores ven problemas menos graves relativos a la calidad de los servicios. De hecho, los observadores generalmente se dan cuenta de errores, lapsos e información errónea, y los entrevistadores suelen enterarse de que a los clientes no se les da información esencial relativa al método anticonceptivo seleccionado. En tales casos, ¿deben intervenir los observadores? Los autores del folleto del Population Council llegaron a la siguiente conclusión: «Claramente, si se hace [en cada situación de prestación de servicios] sería una gran intromisión y perjudicaría la relación con el personal de tal forma que impediría la posibilidad de recopilar información útil para los programas y la toma de decisiones y, por consiguiente, reduciría enormemente la posibilidad de hacer las mejoras necesarias». Ante los dilemas éticos que los observadores pueden afrontar en estos casos, los autores del Population Council recomiendan la elaboración de una lista de situaciones que podrían requerir cierta forma de intervención, la cual sería examinada con las autoridades locales pertinentes antes de iniciar esos estudios. – Kim Best Respeto En muchos entornos culturales, la falta de protocolos y de normas éticas claras para uso en la educación médica y la práctica clínica – junto con la alta posición de que gozan los médicos – puede hacer que los proveedores hagan caso omiso de la autonomía de la mujer y comprometan su derecho a recibir un tratamiento justo en cuestiones de salud reproductiva. Por ejemplo, un estudio realizado en 1997 y 1998 en el hospital docente de una de las principales facultades de medicina de El Cairo, demostró que la autonomía de la mujer y su derecho a la información se habían desdeñado en el proceso docente.6 El siguiente diálogo, observado durante el estudio, sirve de ilustración:
Además de menospreciar a las mujeres, los estudiantes y el personal médico las excluyen comúnmente de las conversaciones relativas a su salud hablando en inglés, un idioma que no entienden las pacientes. El estudio reveló que a las mujeres, tratadas frecuentemente como instrumentos de aprendizaje, se les negaba el derecho a participar y compartir sus conocimientos, como se ilustra a continuación:
En realidad, esta mujer tenía una infección del aparato reproductor. Deseaba decirle al médico que no usa ni quiere usar la anticoncepción porque está amamantando y no tiene menstruación durante la lactancia. En vez de ello, el médico se negó a escucharla e insistió en que regresara para que le colocaran un dispositivo intrauterino, a pesar de la infección. El proyecto investigó en qué forma la instrucción clínica en obstetricia y ginecología influía en el concepto que los estudiantes tenían de los derechos y la salud reproductiva de las mujeres, y se centró en las interacciones entre las pacientes y los médicos de sexo masculino. Los estudiantes de quinto año y sus instructores fueron observados durante 100 visitas docentes clínicas. La investigación también incluyó entrevistas con 50 estudiantes de medicina y 14 de sus instructores. Los integrantes del Grupo de Trabajo sobre Salud Reproductiva del Population Council y otros colegas emprendieron el estudio, que fue financiado con una donación de la Dutch Overseas Development Corporation. Los estudiantes de medicina egipcios que fueron observados y entrevistados en este estudio frecuentemente no recibían instrucción o recibían instrucción inadecuada relativa al consentimiento para los exámenes y procedimientos de salud reproductiva. Tampoco dieron a sus pacientes información relativa a los exámenes físicos realizados por los médicos docentes o durante las visitas clínicas en que sus historias clínicas se podrían presentar. Se esperaba que las pacientes fueran pasivas y se creía que eran incapaces de entender sus propias condiciones de salud y de enfermedad. Tres de cada cuatro estudiantes entrevistados pensaban que las mujeres eran indecisas y que necesitaban ayuda para tomar decisiones (especialmente acerca de la anticoncepción), y casi dos de cada tres estudiantes pensaban que las mujeres serían incapaces de entender información compleja. Lo más importante de todo fue que en el 87 por ciento de los casos examinados en las visitas clínicas, a las pacientes no se les dijo cuál era el diagnóstico, aunque un porcentaje similarmente elevado recibió seguimiento y tratamiento. El estudio demostró que la instrucción explícita relativa a la ética de la práctica clínica y los derechos de las pacientes no es común. La mayoría de los estudiantes aprendían observando la forma en que el personal docente interactuaba con las pacientes. Con frecuencia, esto hacía que los estudiantes creyeran que la intervención médica era su misión primordial, y que la interacción respetuosa con las pacientes no era importante. – Kim Best y la doctora Hania Sholkamy La doctora Hania Sholkamy es profesora asistente en American University en El Cairo, Egipto. Referencias
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