¿Ofrece la circuncisión protección contra el VIH?

En algunos países, los hombres están pidiendo que los circunciden por que han oído decir que el procedimiento puede reducir el riesgo de infección por el VIH. Sin embargo, aunque hay pruebas que respaldan su creencia, tal vez no sea apropiado promover la circuncisión como una forma de prevenir la propagación del VIH.

Si los funcionarios de salud recomiendan la circuncisión para reducir los riesgos por el VIH, algunos hombres podrían suponer erróneamente que la circuncisión ofrece una protección excelente contra el VIH. Como resultado de ello, muchos de ellos podrían adoptar comportamientos sexuales de riesgo, por ejemplo no usar condones, tener varios compañeros sexuales o tener relaciones sexuales con compañeros de alto riesgo. El efecto general podría hacer aumentar la propagación del VIH.

Así mismo, la circuncisión realizada por personas no capacitadas y en condiciones antihigiénicas podrían causar complicaciones graves y duraderas, o incluso la muerte. Los hombres que decidan someterse al procedimiento quirúrgico para eliminar el prepucio deberían recurrir a personal médico calificado que lo haga en condiciones higiénicas.

El doctor Timothy Farley del Programa de Investigación, Desarrollo y Capacitación en Investigación en Reproducción Humana, de la Organización Mundial de la Salud en Ginebra, opina: «Nuestra postura actual es que las pruebas de que la circuncisión masculina o femenina proteja contra la transmisión del VIH en ambientes de alto riesgo son razonablemente convincentes. Pero no hay pruebas de que la promoción de la circuncisión entre los muchachos o los hombres reduzca verdaderamente la incidencia de infección por el VIH, y existe una verdadera posibilidad de que pueda socavar otras estrategias de prevención del VIH».

El doctor Michel Caraël, jefe del equipo de prevención del VIH en Ginebra en el Programa Conjunto de las Naciones Unidas para el VIH/SIDA, está de acuerdo y afirma: «Es preciso que la comunidad internacional en el campo de las investigaciones participe activamente en la investigación ulterior de la asociación entre la circuncisión y la prevención del VIH, pero es demasiado pronto para hacer recomendaciones normativas precisas en torno a esta cuestión».

Según parece, en algunos países africanos los hombres quieren la circuncisión para reducir los riesgos del VIH. Actualmente en Nigeria, «hay una mayor demanda de circuncisión masculina como estrategia de prevención del VIH», confirma el doctor Ernest Ekong, médico de salud pública del Hospital de la Base Militar en Yaba Lagos, Nigeria. En Sudáfrica, muchos hombres están visitando los consultorios locales o a los generalistas para que los circunciden por razones de salud, y son las esposas quienes suelen hacerles la cita.¹

El porcentaje de hombres que en el mundo entero están circuncidados por razones religiosas, culturales, médicas o de otra índole se sitúa alrededor del 20%.²

En todo el mundo en desarrollo, sólo un pequeño porcentaje de circuncisiones masculinas se realiza en condiciones asépticas por personal médico calificado. Las tasas de morbilidad resultantes de la circuncisión son elevadas. En un estudio prospectivo realizado en Nigeria y Kenia, entre 1981 y 1998, el 11% de las 249 circuncisiones realizadas en condiciones asépticas por un cirujano calificado dieron lugar a complicaciones, aunque ninguna de éstas produjo la muerte ni la amputación. En el mismo estudio, uno de los 50 pacientes que habían sido tratados por complicaciones tras las circuncisiones realizadas por otros cirujanos (en su mayoría circuncidadores tradicionales que no habían recibido capacitación médica) murió a causa de la infección. Otros siete pacientes de esos 50 sufrieron pérdida completa o parcial del pene. Así mismo, los musulmanes de Uganda notificaron en una encuesta que el mismo instrumento cortante no esterilizado se había utilizado en múltiples procedimientos de circuncisión masculina, lo cual constituye un gran factor de riesgo de transmisión del VIH.³

Incluso los profesionales de la salud posiblemente no estén preparados para realizar circuncisiones sin riesgos. Una evaluación de la aceptabilidad de la circuncisión masculina entre los hombres y las mujeres Luo en la provincia de Nyanza, Kenia, y de la viabilidad de ofrecer el procedimiento en condiciones asépticas en ese lugar indicó que sólo uno de cada ocho centros de salud tenían suficientes materiales e instrumentos para realizar una circuncisión sin riesgos.⁴

Pruebas contradictorias

Algunos científicos argumentan que la promoción de la circuncisión por razones de salud no sólo está justificada, sino que debía haberse hecho hace tiempo. Alrededor de 30 estudios indican que los hombres circuncidados tienen menos probabilidades que los no circuncidados de infectarse con el VIH.⁵ Un estudio prospectivo reciente que indica que la circuncisión protege contra la infección por el VIH se realizó en Rakai, Uganda. En el caso de 187 parejas en las que las mujeres era VIH-positivas y sus compañeros no estaban infectados, no hubo nuevas infecciones a lo largo de 30 meses en 50 hombres circuncidados, pero se produjeron 40 infecciones nuevas en los 137 hombres no circuncidados.⁶ Otro estudio reciente en el que participaron unos 8.000 hombres y mujeres, en Yaoundé, Camerún, y Cotonou, Benín ­donde las tasas de prevalencia del VIH en los hombres sexualmente activos son bajas y se sitúan alrededor del 4% ­ reveló que casi todos los hombres están circuncidados. En Kisumu, Kenia, y Ndola, Zambia -- donde las tasas de prevalencia del VIH son muy elevadas (del 22% y 26%, respectivamente) -- la circuncisión es mucho menos común (27% y 8%, respectivamente).⁷ Otro estudio prospectivo reciente del efecto de la circuncisión en la transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual, realizado entre 750 camioneros kenianos, reveló que las tasas de infección por el VIH eran cuatro veces mayores en los hombres no circuncidados que en los circuncidados.⁸

Algunos observadores también señalan que las variaciones en las prácticas de la circuncisión pueden ayudar a explicar por qué los países y las regiones tienen tasas de infección por el VIH diferentes. En las zonas donde la circuncisión es común, las tasas de infección por el VIH tienden a ser bajas. En Norteamérica, donde alrededor del 80 por ciento de los hombres han sido circuncidados, sólo una fracción del 1% de la población es VIH-positiva. En África Occidental, otra zona donde la circuncisión está generalizada, las tasas de infección entre los hombres de 15 a 49 años de edad son apenas de 1% a 5%. Pero en África Oriental y Meridional, donde típicamente menos del 20% de los hombres están circuncidados, las tasas de infección por el VIH oscilan entre 15% y 25%.⁹ La propagación del VIH en Tailandia y Camboya también se ha atribuido en gran parte a las bajas tasas de circuncisión masculina.¹⁰

Sin embargo, otros científicos señalan que por lo menos cinco estudios han revelado que la circuncisión no desempeña ningún papel protector y uno ha revelado que la circuncisión hace aumentar el riesgo de infección por el VIH. Existen discrepancias. ¿Por qué, por ejemplo, son más bajas las tasas de VIH en Europa, donde los hombres suelen estar circuncidados? ¿Por qué son elevadas en algunos lugares, como Etiopía, donde los hombres suelen no estar circuncidados?

El doctor Asheber Gaym, de la Universidad de Addis Abeba, Etiopía, opina: «Hubiera sido una coincidencia feliz si la circuncisión, que se practica ampliamente en este país, protegiera contra la infección por el VIH. Lamentablemente, a pesar de la aplicación casi universal de este procedimiento, la pandemia del VIH se está propagando rápidamente en nuestro país».

Algunas de esas incongruencias pueden explicarse por el comportamiento. Es posible, por ejemplo, que algunos hombres circuncidados tengan prácticas culturales, religiosas o de higiene que reducen el riesgo que corren de contraer la infección por el VIH. Éstos incluyen los hombres musulmanes, cuya religión les prohibe beber alcohol (que se asocia con relaciones sexuales de alto riesgo con trabajadoras del sexo y con la falta de uso de condones). Entre otras prácticas musulmanas que tal vez ayuden a reducir la transmisión del VIH figuran los matrimonios polígamos (que limitan las actividades sexuales con mujeres fuera de la familia de varias esposas) y el lavado de los genitales después del coito antes de orar. Aunque la circuncisión se asoció fuertemente con una reducción de la transmisión del VIH en el estudio reciente de Uganda, la práctica no protegió de manera notable a los hombres no musulmanes.¹¹ También es probable que la diversa prevalencia de infecciones de transmisión sexual en las poblaciones desempeñe una función. Además, es posible que muchos otros factores aparte de la circuncisión sean responsables de las tasas claramente altas o bajas de infección por el VIH observadas en poblaciones particulares. La mayoría de los expertos están de acuerdo en que sólo estudios rigurosos, aleatorios y controlados podrán determinar claramente las funciones que los factores biológicos y conductuales desempeñan en la cuestión.

También se requiere más investigación para determinar si la circuncisión masculina hace reducir el riesgo de transmisión del VIH de hombres infectados a mujeres no infectadas. El único estudio que aborda esta cuestión observó que la circuncisión quizás reduzca la transmisión de hombres VIH-positivos que tienen cargas virales relativamente bajas.¹²

Algo que viene a complicar más el debate son los datos que indican que, a fin de prevenir la infección por el VIH, la circuncisión debe realizarse a una edad temprana. En un estudio llevado a cabo en Uganda con 6.821 hombres, las tasas de prevalencia de la infección por el VIH fueron de 14% y 16% respectivamente en los hombres que fueron circuncidados a los 21 años de edad y más. Pero la tasa de prevalencia disminuyó a sólo 10% en los hombres que fueron circuncidados entre los 13 y los 20 años de edad, y a 7% en los hombres circuncidados a los 12 años de edad o menos.¹³

Éstos y otros datos indican que la circuncisión como estrategia de prevención de la infección por el VIH puede ser eficaz sólo si se realiza antes de que los niños lleguen a la pubertad o cuando son lactantes. Sin embargo, estas circuncisiones no serían beneficiosas de inmediato en cuanto a la prevención de la infección por el VIH y tendrían que realizarse sin consentimiento informado, lo cual plantea cuestiones éticas que están lejos de resolverse.

En particular, se ha observado que la circuncisión neonatal protege contra el cáncer peneal in situ y el cáncer peneal invasor.¹⁴ Los hombres no circuncidados tal vez tengan más probabilidades de desarrollar cáncer peneal porque, al parecer, corren un mayor riesgo de infectarse con el virus del papiloma humano (VPH). En un estudio de 38 hombres argentinos que sufrían de cáncer peneal, la mayoría de los casos de cáncer estaban relacionados con el VPH.¹⁵ Y en Bali se ha calculado que más del 75% de los cánceres genitales contienen VPH. En 1986 el cáncer cervicouterino, que a menudo se asocia con la infección por el VPH, era el cáncer más frecuente en las mujeres de Bali. El cáncer peneal era el segundo tipo de cáncer más frecuente en los hombres de Bali, pocos de los cuales han sido circuncidados.¹⁶

-- Kim Best

Referencias

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9. Halperin.
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12. Gray RH, Kiwanuka N, Quinn TC, et al. Male circumcision and HIV acquisition and transmission: cohort studies in Rakai, Uganda. AIDS 2000;14(15):2371-81.
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La eliminación de células especializadas puede explicar el efecto protector

¿Cómo puede la circuncisión masculina proteger contra la infección por el VIH? Algunas pruebas indican que hay una explicación de carácter biológico. Se cree que la mayoría de los casos de infección primaria por el VIH en las mujeres ocurren cuando el VIH se fija en los receptores de células específicas en la vagina, llamadas células de Langerhans. Hay células análogas que se encuentran en abundancia en la superficie interior del prepucio y de la uretra en los hombres. Es posible el VIH entre a través de las células de Langerhans en el cuerpo del hombre durante el coito,1 cuando el prepucio deja descubierto el glande y su superficie interna queda expuesta a las secreciones vaginales. Se ha demostrado que las células de Langerhans constituyen el tipo de célula de mayor superficie que participa en la transmisión de la infección por el VIH al tejido linfático,2 donde a la larga produce una infección mortal. Además, el frenillo altamente vascular (el repliegue delgado que conecta la parte interior del prepucio con la parte inferior del glande en los hombres no circuncidados) es especialmente susceptible durante el coito a roturas y abrasiones que facilitan la entrada del VIH en el cuerpo. Sin higiene adecuada, las bacterias y los virus se pueden acumular debajo del prepucio. Aunque se sabe poco respecto a la relación entre la higiene del pene y la infección por el VIH, la acumulación de agentes patógenos, transmitidos sexualmente, debajo del prepucio puede explicar en parte por qué los hombres no circuncidados corren un mayor riesgo de adquirir una infección y lesiones afines que los hombres circuncidados. El tener una infección de transmisión sexual agrava el riesgo de contraer la infección por el VIH. Según estudios realizados en África, los hombres infectados por el VIH tienen más probabilidades de tener un historial de úlceras genitales que los hombres no infectados. En un estudio, las probabilidades de que los hombres con chancroide llegaran a infectarse con el VIH eran cinco veces mayores que las de los hombres sin chancroide.3 Otro estudio, en el que 24 de 293 hombres (8%) se infectaron por el VIH, reveló que casi todas las infecciones ocurrían en los hombres que no estaban circuncidados o que tenían úlceras genitales.4 Algunos expertos consideran que los hombres no circuncidados y que tienen úlceras genitales podrían constituir el grupo principal de propagación de la epidemia en algunas poblaciones.5 -- Kim Best Referencias Szabo R, Short R. How does male circumcision protect against HIV infection? BMJ 2000;320:1592-94; Hussain LA, Lehner T. Comparative investigation of Langerhans' cells and potential receptors for HIV in oral, genitourinary and rectal epithelia. Immunology 1995;85(3):475-84. Blauvelt A, Glushakova S, Margolis LB. HIV-infected human Langerhans' cells transmit infection to human lymphoid tissue ex vivo. AIDS 2000;14(6):647-51. Jessamine PG, Plummer FA, Ndinya Achola JO, et al. Human immunodeficiency virus, genital ulcers and the male foreskin: synergism in HIV-1 transmission. Scandinavian J Infect Dis Supplementum 1990;69:181-86. Cameron DW, Simonsen JN, D'Costa LJ, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989;2(8660):403-7. O'Farrell N, Egger M. Circumcision in men and the prevention of HIV infection: a 'meta-analysis' revisited. Int J STD AIDS 2000;11(3):137-42; O'Farrell N, Hoosen AA, Coetzee KD, et al. Genital ulcer disease: accuracy of clinical diagnosis and strategies to improve control in Durban, South Africa. Genitourin Med 1994:70(1):7-11.