Es dudoso que el N-9 proteja contra el VIH

Dos organizaciones de salud pública están recomendando que las mujeres que corren alto riesgo no deben usar el espermicida anticonceptivo nonoxinol-9 (N-9) como medio de protección contra el VIH.

Los Centros de Estados Unidos para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) y el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), con sede en Ginebra, recomendaron recientemente que las mujeres no deben usar espemicidas de N-9 para prevenir la transmisión del VIH. Los CDC también recomiendan que el N-9 no debe usarse como barrera protectora contra la transmisión del VIH durante el coito anal.¹

Esto significa que los proveedores deben dejar de aconsejar que consideren el uso de espermicidas de N-9 para prevenir la transmisión del VIH a las personas que no pueden usar un condón. Los proveedores deben informar a los usuarios de condones que usar un condón lubricado con N-9 es mejor que no usar condón en absoluto, pero que el N-9 tal vez no ofrezca ninguna protección adicional contra el VIH. Los condones sin N-9 pueden ser una mejor opción para la prevención del VIH.

Las recomendaciones reflejan las conclusiones de un estudio reciente efectuado por ONUSIDA y Columbia Laboratories, con sede en Estados Unidos. En este estudio, los datos preliminares indicaron que el N-9 no era eficaz contra la infección por el VIH y que tal vez pudiera haber facilitado la transmisión de este virus. Los CDC y ONUSIDA siguen analizando sus directrices de salud pública relativas al uso del N-9 para la prevención del VIH y del embarazo en poblaciones que corren un alto riesgo de infección por el VIH.

El estudio patrocinado por el ONUSIDA, en el que participaron 991 prostitutas de Benin, Sudáfrica, Tailandia y Costa de Marfil, demostró que un gel de N-9 de dosis baja (52,5 mg) era considerablemente menos eficaz en la protección de las mujeres contra el VIH que el placebo, humectante vaginal llamado Replens. A todas las mujeres se les dio asesoramiento relativo al VIH y condones, y se les animó a que hicieran que sus compañeros usaran condones. Sin embargo, 59 de las 500 mujeres que usaron el gel de N9 contrajeron el VIH, comparadas con 41 de las 500 mujeres del grupo que recibió el placebo. Las mujeres expuestas al espermicida de N-9 también tuvieron más probabilidades de sufrir lesiones genitales, que se cree que hacen aumentar el riesgo de transmisión del VIH.²

El doctor Joseph Perriëns, director de la labor en materia de microbicidas de ONUSIDA, opina: «Sabemos que el N-9 no es la solución [para la prevención del VIH]; por lo cual necesitamos seguir buscando» un microbicida eficaz para prevenir la transmisión del VIH.

Entretanto, las personas deben saber que el uso de un condón masculino de látex cada vez que tienen actos sexuales vaginales, orales o anales constituye la manera más eficaz de reducir el riesgo de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluido el VIH. Deben usar condón durante el acto sexual si corren cualquiera de los siguientes factores de riesgo: si tienen un compañero sexual nuevo, o si el compañero tiene relaciones sexuales con otra persona; si ellos o el compañero contrae cualquier ITS o el VIH/SIDA; o si ellos o su compañero comparten con otros agujas para inyectarse drogas.

Preguntas pendientes

La doctora Penelope Hitchcock en Estados Unidos, jefa de la Rama de Enfermedades de Transmisión Sexual del Instituto Nacional de Estados Unidos de la Alergia y Enfermedades Infecciosas (NIAID), dice: «Dados los resultados del ensayo de ONUSIDA, es apropiada la forma en que la gente está manifestando cautela. Es evidente que el N-9 puede irritar la vagina y cada vez somos más conscientes de que las lesiones vaginales pueden hacer a las mujeres vulnerables a la infección por el VIH».

A pesar de que un estudio anterior llevado a cabo por FHI en Camerún no reveló ninguna diferencia en las tasas de transmisión del VIH en las mujeres que usaron una lámina anticonceptiva vaginal de dosis baja de N-9 (72 mg) y las que recibieron una lámina placebo, las tasas de lesiones genitales en las mujeres que usaron N-9 fueron superiores a las de las que usaron placebo.³ En otro estudio, el uso de una esponja anticonceptiva que contenía 1.000 mg de N-9 se relacionó con el aumento de la incidencia de úlceras genitales y la infección por el VIH.⁴

No obstante, algunos expertos no han perdido la esperanza de que el N-9 pueda servir de agente profiláctico. En primer lugar, señalan, es posible que más mujeres que usaron el N-9 en el ensayo del ONUSIDA contrajeron el VIH que las que usaron el placebo humectante vaginal porque el humectante mismo puede haber tenido un efecto protector. Al impedir que la vagina se secara puede haberse reducido el traumatismo vaginal y las lesiones durante el acto sexual.

Así mismo, es necesario analizar más y de manera más detallada los datos del ensayo del ONUSIDA. «Se ha publicado sólo un análisis preliminar de los datos del ensayo del ONUSIDA», dice la doctora Hitchcock. Por ejemplo, los científicos no han analizado el grado de exposición al N9 de las mujeres que contrajeron la infección por el VIH.

Es posible que todavía se pueda demostrar que los espermicidas de N-9 protegen contra el VIH en las mujeres que usan el producto con poca frecuencia. La irritación o ulceración vaginal que causa el N-9 se relaciona con la concentración de N-9 por dosis y la frecuencia de uso. Las concentraciones más bajas y el uso menos frecuente causan menos irritación o ulceración, o no causan estos problemas.⁵

Todos los estudios de la eficacia del espermicida de N-9 contra la transmisión del VIH se han realizado con trabajadoras del sexo que corren alto riesgo. La doctora Hitchcock dice que la realización de tales ensayos se ha considerado esencial «a fin de encontrar una respuesta en un tiempo razonable con un número razonable de personas. Debemos efectuar estudios en poblaciones que corren un alto riesgo y en las que el producto sometido a prueba quizás ofrezca el mayor beneficio, y posiblemente que plantee el mayor riesgo. El dilema está en que los resultados de un ensayo con mujeres que corren un alto riesgo y que usan el producto con frecuencia tal vez no indiquen la medida en que el producto protege a las mujeres que corren un bajo riesgo y que tal vez usen el producto con mucha menos frecuencia». Por ejemplo, es menos probable que la exposición infrecuente al espermicida de N-9 produzca irritación vaginal que la exposición a dicho producto varias veces al día.

Los resultados obtenidos de ensayos realizados con trabajadoras del sexo también son difíciles de interpretar debido a las prácticas sexuales de estas mujeres, dice la doctora Zeda Rosenberg de FHI, directora científica de la Red de Ensayos de Prevención del VIH (HPTN), proyecto de investigación en el que participan FHI y otras organizaciones para evaluar las intervenciones de prevención del VIH, incluidos los microbicidas experimentales. Y declara: «Si bien es cierto que las trabajadoras del sexo posiblemente logren negociar el uso del condón y de microbicidas con sus clientes, tienden a no usar estos productos con sus compañeros principales. Por consiguiente, es posible que mientras trabajan experimenten irritación vaginal relacionada con el condón o el microbicida, la cual hace que aumente el riesgo que corren de contraer la infección por el VIH cuando tienen relaciones sexuales sin protección con un compañero principal infectado».

Por estas razones, someter a prueba la eficacia del N-9 como microbicida contra el VIH en las mujeres que usan el producto con poca frecuencia pero que siguen corriendo un alto riesgo de infección, «podría ser útil,» afirma la doctora Rosenberg.

Estado de los ensayos del N-9

Por cuestiones de seguridad, FHI y las otras organizaciones que participan en la HPTN han dejado de someter a prueba el N-9 como agente para la prevención del VIH. La HPTN no llevará a cabo como se había previsto un estudio propuesto de un gel de N-9 de dosis alta (100 mg) en unas 4.500 mujeres VIH-negativas en Malawi y Zimbabwe.

Un estudio del N-9 llevado a cabo en Camerún por el Programa Atención y Salud, organismo no gubernamental, y FHI evaluó la eficacia de un gel de N-9 de dosis alta (100 mg) contra la transmisión de hombre a mujer de gonorrea y clamidiasis en 1.000 mujeres que corrían un alto riesgo. (El uso del espermicida N-9 en voluntarias que participaron en el estudio se había casi terminado cuando se publicaron los resultados del ensayo del ONUSIDA.) No hay pruebas de que el N-9 usado relativamente con poca frecuencia, como fue el caso en este estudio, haga aumentar el riesgo de infección por el VIH.

Entretanto, FHI está realizando un estudio aleatorio y controlado en Estados Unidos para evaluar más la eficacia anticonceptiva y el uso sistemático de los productos espermicidas de N-9 en diversas dosis y formulaciones. En este ensayo participan mujeres que corren un bajo riesgo de infección por el VIH, a diferencia de la población de alto riesgo del estudio del ONUSIDA. Así mismo, las participantes del estudio de eficacia son monógamas. La doctora Elizabeth Raymond de FHI, obstetra y ginecóloga que es la investigadora principal del estudio, opina: «Sin embargo, creemos que es apropiado informar a las mujeres de nuestro ensayo acerca de los resultados del ensayo del ONUSIDA. Para las mujeres que participan actualmente, hemos publicado una hoja informativa para darles a conocer los resultados y hacer hincapié en la necesidad de adoptar medidas de precaución en situaciones de alto riesgo de ITS/VIH. Para las participantes futuras, hemos modificado el formulario de consentimiento informado actual para que incluya más información acerca de los espermicidas y el VIH».

Las inquietudes provocadas por el estudio el ONUSIDA han despertado una necesidad urgente de someter a prueba ciertos candidatos de microbicidas experimentales. Algunos productos que actualmente están en la fase avanzada de pruebas de seguridad en las mujeres podrían pasar más rápidamente a la fase de evaluación combinada de seguridad y eficacia.

Ninguno de los agentes microbicidas que se están examinando para someterlos a la fase avanzada de prueba de eficacia tiene probabilidades de causar la irritación vaginal relacionada con el N-9. Algunos de ellos no son anticonceptivos. La doctora Hitchcock opina: «Esto es muy importante, puesto que todas las mujeres del mundo necesitan tener una forma de quedar embarazadas sin correr el riesgo de contraer la infección por el VIH».

-- Kim Best

Referencias

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2. Van Damme L, Laga M. Vaginal microbicides, an update. The XIII World Conference on HIV/AIDS, Durban, South Africa, July 9-14, 2000.
3. Roddy RE, Zekeng L, Ryan KA, et al. A controlled trial of nonoxynol 9 film to reduce male-to-female transmission of sexually transmitted diseases. N Engl J Med 1998;339(8):504-10.
4. Kreiss J, Ngugi E, Holmes KK, et al. Efficacy of nonoxynol-9 contraceptive sponge use in preventing heterosexual acquisition of HIV in Nairobi prostitutes. JAMA 1992;268(4):477-82.
5. Roddy RE, Cordero M, Cordero C, et al. A dosing study of nonoxynol-9 and genital irritation. Int J STD AIDS 1993;4(3):165-70; Martin HL, Stevens CE, Richardson BA, et al. Safety of a nonoxynol-9 vaginal gel in Kenyan prostitutes: a randomized clinical trial. Sex Trans Dis 1997;24(5):279-83; Martin HL Jr, Richardson BA, Stevens CE, et al. Evaluation of a low dose nonoxynol-9 gel for the prevention of sexually transmitted diseases, Abstract No. 33610. Int Conf AIDS 1998;12:29.

El coito anal plantea graves riesgos de infección por el VIH y de ITS

En algunas culturas, el coito anal heterosexual se ha practicado por muchas razones, entre ellas por placer, curiosidad, para prevenir el embarazo, preservar la virginidad y evitar contacto con la sangre menstrual.1 Los datos de encuestas de países desarrollados y en desarrollo indican que entre 10% y 50% de los adultos y los adolescentes que tienen relaciones sexuales en la población general han tenido coitos anales heterosexuales.2 La mayoría de estas personas no usan condones para protegerse contra enfermedades. Tener coito anal sin protección y ser el miembro receptor de la pareja plantea más riesgos de contagio sexual del VIH para las mujeres que el coito vaginal sin protección. 3 También se asocia con infecciones de transmisión sexual (ITS) anorectal, hepatitis B y cáncer y lesiones relacionadas con el virus del papiloma humano (VPH) en las mujeres.4 El doctor Daniel Halperin, profesor adjunto en el Centro para la Prevención del SIDA (CAPS) y Antropología Médica de la Universidad de California, quien ha investigado este tema, opina: «No sólo es probable que la prevalencia de la práctica de este tabú cultural se subestime en los informes dados por los entrevistados mismos en encuestas, sino que al parecer, en América del Norte, América Latina y también en algunas partes de Asia Meridional, África y otras regiones, una proporción notable de hombres y mujeres sexualmente activos subestiman en gran medida los riesgos que dicha práctica plantea para la salud. «La idea de que sólo la transmisión vaginal del VIH causa SIDA heterosexual se perpetúa por el hecho de que los programas de prevención de la infección por el VIH/SIDA dirigidos a la población en general no abordan específicamente el coito anal. A esta práctica sexual que típicamente se estigmatiza y se oculta se le debe dar más hincapié en los programas de prevención del SIDA/ITS, de asistencia de salud para las mujeres y otros programas de promoción de la salud.» El doctor Halperin agrega que generalmente los condones se usan con menos frecuencia durante el coito anal que durante el vaginal. En estudios llevados a cabo en el mundo en desarrollo, aproximadamente entre 70% y 90% de las personas que realizan coitos anales heterosexuales notifican que nunca usan condones o que no los usan sistemáticamente durante el acto sexual. La misma tendencia de bajo uso de condones durante el coito anal se ha documentado en estudios efectuados en Estados Unidos.5 Falta de protección El bajo uso de condones durante el coito anal heterosexual se explica en parte por la preocupación de que el condón masculino tiene más probabilidades de romperse o deslizarse durante el coito anal que durante el vaginal. Es difícil interpretar los cálculos de las tasas de rotura y deslizamiento del condón relacionadas con el uso anal. Pero, a menos que se use lubricante, el coito anal se ha asociado con un riesgo mucho mayor de deslizamiento del condón que el coito vaginal.6 Al mismo tiempo, los estudios indican sistemáticamente que las personas que tienen menos experiencia con el uso de condones notifican más roturas y deslizamientos de los condones,7 y las mujeres heterosexuales generalmente tienen considerablemente menos experiencia con el uso de condones durante el coito anal que durante el vaginal. Teniendo en cuenta estas inquietudes relativas a los condones, los investigadores están cada vez más interesados en determinar si los microbicidas rectales de uso tópico podrían proteger contra la transmisión del VIH durante el coito anal. Se ha demostrado que el uso vaginal de productos espermicidas de nonoxinol-9 (N-9) no es eficaz contra la transmisión del VIH y que incluso es posible que la facilite; por consiguiente, es probable que el uso de estos productos entrañe riesgos y no se recomienda. 8 Los investigadores de Population Council, con sede en Nueva York, también han observado que el uso rectal de lubricantes que pueden obtenerse en el comercio y que contienen dosis entre moderadas y bajas de N-9 produce esfacelación de áreas extensas de la superficie rectal. Esta situación puede hacer aumentar el riesgo de infección por el VIH/ITS.9 El doctor David Phillips, científico principal de Population Council, dice: «Los resultados de nuestro estudio fueron alarmantes, aunque deben realizarse más investigaciones para confirmarlos. Seguimos pensando en el N-9 porque todavía se puede obtener y la gente lo sigue usando por vía rectal. Sin embargo, yo no recomendaría el uso rectal de este producto». Y advierte que, entretanto, otros lubricantes para uso durante el coito anal que se están comercializando no están regulados, no se han sometido a prueba y pueden irritar el tejido rectal, por lo menos en la misma medida que el N-9. -- Kim Best Referencias Halperin DT. Heterosexual anal intercourse: prevalence, cultural factors, and HIV infection and other health risks, part I. AIDS Patient Care STDs 1999;13(12):717-30; Voeller B. AIDS and heterosexual anal intercourse. Arch Sex Behav 1991;20(3):233-76. Laumann EO, Gagnon JH, Michael RT, et al. The Social Organization of Sexuality: Sexual Practices in the United States. (Chicago: University of Chicago Press, 1994)98-99,107-9; Hein K, Dell R, Futterman D, et al. Comparison of HIV+ and HIV- adolescents: risk factors and psychosocial determinants. Pediatrics 1995;95(1):96-104; Kotloff K, Tacket C, Wasserman S, et al. A voluntary serosurvey and behavioral risk assessment for human immunodeficiency virus infection among college students. 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